Artikelen

Rb Oost-Brabant 230414 borstverkleining; zkh aansprakelijk voor weghalen te veel borstweefsel, niet voor optreden vetnecrose; comparitie mbt schade

Hoofdcategorie: Aansprakelijkheid voor operatiefouten
Categorie: Cosmetische of plastische chirurgie

Rb Oost-Brabant 230414 borstverkleining; zkh aansprakelijk voor weghalen te veel borstweefsel, niet voor optreden vetnecrose; comparitie mbt schade 
- niet vastgesteld dat patiënte van operatie had afgezien als zij de risico's wist; mogelijk enige schade door onthouding keuzemogelijkheid

2. De verdere beoordeling 

2.1. De rechtbank heeft in het tussenvonnis van 30 januari 2013 hoogleraar plastische chirurgie prof. dr. Van der Lei (hierna: Van der Lei) tot deskundige benoemd en aan hem de vragen voorgelegd zoals weergegeven in dat tussenvonnis. Van der Lei heeft op 25 september 2013 gerapporteerd. Voor de letterlijke weergave van de antwoorden van Van der Lei verwijst de rechtbank naar zijn rapport. Daar waar nodig zal de rechtbank in het hierna volgende uit het rapport citeren. 

Tijdens de operatie 

2.2. Wat betreft het handelen van dr. C tijdens de operatie schrijft Van der Lei bij zijn antwoord op de vragen 1 en 2 het volgende. 
"( ... ) Daarnaast is het zo dat mensen met enorm hangende borsten (zoals bij mevrouw A het geval was gezien de foto's die in het dossier ter beschikking zijn van vóór de operatie) vaak een strakkere maat bh omtrek dragen om het hangen verder tegen te gaan, waardoor de cup maat (F,G) veel hoger in "maat" uitvalt dan hij daadwerkelijk is (in verhouding tot het lijf; immers het verschil tussen de gedragen omtrekmaat en de omtrek over de borsten neemt dan toe en daarmee de cupmaat). Dit laatste is zeker het geval geweest bij mevrouw A, kijkend naar haar foto's: voor haar postuur hingen de borsten wel fors, maar waren ze qua volume zeker niet fors te groot: er is bij haar niet goed geschat (waarschijnlijk) dat vooral het hangen van haar borsten haar klachten verklaren in plaats van relatief teveel gewicht. Gezien de foto's van mevrouw Avoor de operatie in verhouding tot haar postuur zou haar "echte" cupmaat veel eerder een 95 of 100 B cup of C cup zijn geweest (wat overigens dus hetzelfde is als een 85 F G cup). Er had bij de operatie, om haar klachten op te lossen en rekening houdend met de wens van mevrouw A om een goede balans tussen lijf en borsten te houden, veel minder borstweefsel verwijderd moeten worden: dat is ook wat professor Spauwen in een eerder rapport ( ... ) heeft bedoeld met de opmerking dat er dus te weinig rekening is gehouden met dit hangaspect (ptosis)in plaats van vast te stellen dat er daadwerkelijk te veel gewicht was. Concluderend is er dus teveel borstweefsel verwijderd omdat er onvoldoende rekening is gehouden met het postuur van mevrouw A. Het gevolg hiervan is dus dat bij mevrouw A te kleine borsten zijn overgebleven, een blijvend gevolg." 

Bij het antwoord op vraag 4 schrijft Van der Lei: 
"Ten aanzien van de operatie is technisch naar zeer grote zekerheid grenzende waarschijnlijkheid niets verkeerd uitgevoerd; wel is er veel te veel borstweefsel verwijderd waarschijnlijk vanwege volkomen verkeerd ingeschatte "daadwerkelijke echte grootte van de borsten" rekening houdend met lichaamsverhouding en omtrekmaten en alleen afgaande op de in de anamnese (vraaggesprek op de polikliniek met de patiënte) gemelde F of G cup." 

2.3. A kan zich in de hiervoor weergegeven conclusie van Van der Lei vinden, aangezien die haar stelling dat dr. C teveel borstweefsel heeft verwijderd, bevestigt. Het ziekenhuis reageert op de bevindingen van Van der Lei op dit punt met de stelling dat dr. C destijds een zeer ervaren plastisch chirurg was en bij haar beoordeling en behandeling rekening heeft gehouden met de wens om te streven naar een cupmaat C en dat zij in dat opzicht niet in haar inspanningsverplichting tekort is geschoten. Dat te kleine borsten zijn overgebleven betekent volgens het ziekenhuis niet per definitie dat dr. C in haar zorgplicht als redelijk handelend en redelijk bekwaam plastisch chirurg tekort is geschoten. Dit volgt de rechtbank niet. Aan Van der Lei is gevraagd aan te geven of naar zijn oordeel dr. C onzorgvuldig heeft gehandeld in die zin dat zij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden in 2003 verwacht had mogen worden. Wanneer Van der Lei in antwoord daarop gemotiveerd aangeeft dat in het onderhavige geval te veel borstweefsel is verwijderd, had het op de weg van het ziekenhuis gelegen om aan te geven waarom dat gegeven in dit geval geen onzorgvuldig handelen oplevert. Dat heeft het ziekenhuis niet gedaan. Het enkele verwijzen naar de ervaring van dr. C is onvoldoende. Dat prof. Van de Hulst in zijn rapport schrijft dat geen exorbitant hoog volume borstweefsel is gereseceerd in relatie tot de habitus van A leidt niet tot een ander oordeel, nu de rechtbank al heeft geoordeeld dat het rapport van Van der Hulst niet bruikbaar was (en er vervolgens een nieuwe deskundige; Van der Lei, is benoemd). Ook de omstandigheid dat Van der Lei volgens het ziekenhuis niet heeft onderkend dat dr. C conform de gangbare procedures A heeft afgetekend in zittende houding leidt zonder nadere toelichting, die ontbreekt, evenmin tot een ander oordeel, nog daargelaten dat uit het rapport van Van der Lei niet blijkt dát hij voormeld gegeven niet heeft onderkend. 

2.4. De slotsom is dat de rechtbank de conclusie van Van der Lei dat dr. C te veel borstweefsel heeft verwijderd, overneemt. De rechtbank is van oordeel dat dr. C op dit punt niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden in 2003 verwacht had mogen worden. Dr. C - en daarmee het ziekenhuis - is aansprakelijk voor de als gevolg daarvan door A geleden schade. 

2.5. Voor wat betreft de allergie voor pleisters schrijft Van der Lei dat de vermeende allergie niet enorm veel nadelige invloed heeft gehad op het gecompliceerde beloop bij A. De aangebrachte pleisters hebben wel geleid tot blaren, hetzij door de gestelde allergie, hetzij door te strak zitten, maar dat leidt volgens Van der Lei nooit tot de opgetreden vetnecrose. A herhaalt in haar conclusie na deskundigenbericht de bevindingen van Van der Lei op dit punt, zonder daar gevolgtrekkingen aan te verbinden. Het ziekenhuis sluit zich aan bij de bevindingen van Van der Lei. De rechtbank ziet ook geen aanleiding om aan de deskundige mening van Van der Lei op dit punt te twijfelen. Zoals Van der Lei schrijft zijn de nadelige gevolgen voor A beperkt gebleven en blijkt uit zijn rapport niet dat sprake is van blijvende gevolgen. De rechtbank is het met het ziekenhuis eens dat is gesteld noch gebleken dat de blaarvorming tot rechtens relevante schade heeft geleid, nog los van het antwoord op de vraag of het ziekenhuis op dit punt enig verwijt valt te maken. Er bestaat dus geen aanleiding meer om A op te dragen te bewijzen dat zij heeft gemeld dat zij allergisch is voor pleisters in het algemeen.zoals in het tussenvonnis van 3 maart 2010 nog als mogelijke verdere stap in de procedure door de rechtbank is genoemd (r.o. 4.4.7). 

Voor de operatie / causaal verband tussen schending informatieplicht en schade 

2.6. Van der Lei schrijft met betrekking tot het risico op de bij A opgetreden complicatie het volgende (antwoord op vraag 3a): 
"Het optreden van vetnecrose bij een borstverkleining. een vorm van een wondgenezing stoornis, ligt in de orde van 1-3%. Roken verhoogt altijd het risico op het optreden van wondgenezing stoornissen: in de literatuur meldt men een verhoogd risico variërend van 2,3x (Bikhchandani 2007), 3x (Schumacher 2005) en zelfs 3.8x (Gravante 2008) op het gebied van wondgenezing stoornissen. ( ... )" 

Partijen hebben dit oordeel van Van der Lei niet weersproken. Van der Lei verwijst naar literatuur, die bij het rapport is gevoegd. Uitgaande van het meest ongunstige geval stelt de rechtbank gelet op het vorenstaande vast dat de (verhoogde) kans op vetnecrose bij rokers 3 x 3,8 = 11,4% bedraagt. 

2.7. Van der Lei kent geen risico verhogende factor toe aan het overgewicht van A. Op het punt van het overgewicht schrijft Van der Lei op pagina 3 van zijn rapport het volgende. 
"3. De enigszins mogelijk extra risico factor van fors overgewicht komt minder duidelijk naar voren in de literatuur: in het algemeen wordt gesteld dat de BMI van een patiënt (mate van overgewicht) alleen niet de basis moet zijn voor het wel ofniet uitvoeren van een borstverkleining, omdat de "enigszins beperkte" toename op complicaties bij toenemend overgewicht vooral van toepassing is op zogenaamde kleinere complicaties en het uiteindelijk resultaat (fysiek en qua uiterlijk) niet nadelig beïnvloedt (Shah 2010). Er wordt zelfs gemeld dat het net zo veilig is grote borstverkleiningen uit te voeren bij patiënten met morbide overgewicht (wat het geval was van mevrouw A) als bij ieder ander (Roehl 2008). Wel zijn er sommige problemen die vaker optreden, maar hebben niet zo'n nadelig effect, dat hiermee als zodanig rekening moet worden gehouden (Setala 2009). Echter een recentere analyse van Chen (2011) laat wel weer veel meer complicaties zien bij borstoperaties in het algemeen bij te zware patiënten. Tot slot is bekend dat ook grotere borstverkleiningen (wat ongelukkigerwijze bij deze patiënte gebeurt is en eigenlijk gezien haar lichaamsverhoudingen niet had gemoeten) meer kans op complicaties met zich meebrengt. Het extra nadelig gevolg wat ontstaan is bij mevrouw A als gevolg van de opgetreden complicatie vetnecrose is een gecompliceerd postoperatief beloop met extra poli bezoeken, reizen, kosten, na correcties etc. en een uiteindelijke asymmetrie tussen beide borsten. Dat de borsten te klein zijn geworden is een gevolg van de te groot uitgevoerde verkleining." 

Van der Lei heeft het hiervoor weergegeven oordeel onderbouwd met verwijzingen naar literatuur die bij zijn rapport is gevoegd. De meerderheid van de aangehaalde studies concludeert dat van extra nadelige effecten geen sprake is. Op grond van het vorenstaande, wat door partijen ook niet is weersproken, kan de rechtbank niet anders dan concluderen dat het overgewicht van A weliswaar de kans op complicaties mogelijk enigszins heeft vergroot, maar dat niet kan worden vastgesteld dat dit grote nadelige gevolgen, in de zin van het optreden van vetnecrose, heeft gehad. De rechtbank begrijpt dat het weghalen van (te)veel weefsel een nadelige invloed kan hebben op het ontstaan van vetnecrose, maar Van der Lei weidt daar verder niet over uit. Mede gelet op hetgeen de rechtbank heeft overwogen in het tussenvonnis van 3 maart 2010 onder r.o. 4.5.2. laat de rechtbank dit punt rusten. 

2.8. Gevraagd naar hoe de situatie zich zou hebben ontwikkeld als A van de operatie zou hebben afgezien, schrijft Van der Lei op pagina 5 dat de opgetreden complicaties zich dan niet zouden hebben voorgedaan. Dat is logischerwijs uiteraard het gevolg van het afzien van de operatie. Bedoeld was echter dat Van der Lei zou aangeven welke klachten A zonder de operatie zou hebben gehad. Bij gebrek aan een antwoord van Van der Lei op de vraag, zal de rechtbank ervan uitgaan dat de klachten die voor A aanleiding waren om de operatie te ondergaan, zonder de operatie ten minste zouden hebben voortbestaan op hetzelfde niveau. De rechtbank overweegt daartoe dat A zich in oktober 2000 bij de huisarts heeft gemeld, dat zij op 1 maart 2001 is gezien door dr. C en dat de operatie pas bijna twee jaar nadien, op 6 januari 2003 heeft plaatsgevonden. Uit de omstandigheid dat A na dat tijdsverloop nog steeds de operatie wenste te ondergaan leidt de rechtbank af dat de klachten in ieder geval niet waren verminderd. Het ligt daarom niet voor de hand dat de klachten zonder de operatie zouden zijn verminderd. Aanwijzingen die op het tegendeel duiden zijn door A niet verstrekt, terwijl ook het ziekenhuis ervan uitgaat dat de klachten hetzelfde zouden zijn gebleven. 

2.9. Uit het rapport van Van der Lei, pagina 5, blijkt voorts niet dat in de situatie van A redelijkerwijs minder risicovolle behandelmethoden voor toepassing in aanmerking kwamen. Liposuctie is volgens Van der Lei geen alternatief. Van der Lei schrijft wel dat gewichtsvermindering mogelijk het risico op complicaties zou verminderen, maar de uiteindelijke oplossing blijft een borstverkleiningsoperatie. 

2.10. Wat hiervoor onder 2.6 - 2.9 is overwogen, ziet op de factoren die volgens de Hoge Raad (23 november 2001, NJ 2002, 386 en 387) van belang zijn in het kader van het door de patiënte - A - te leveren bewijs dat zij, indien zij op duidelijke wijze was ingelicht over het aan de voorgestelde behandeling verbonden risico op vetnecrose als gevolg van overgewicht en roken, als redelijk handelende patiënt inde gegeven omstandigheden niet gekozen zou hebben voor deze behandeling en/of dat zij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen. Zoals in het tussenvonnis van 3 maart 2010 al is aangegeven (r.o. 4.3.3) gaat het om: 
• de grootte van het risico van de opgetreden complicatie, 
• hoe de situatie zich zou hebben ontwikkeld wanneer van de behandeling zou zijn afgezien, 
• of redelijkerwijs minder risicovolle behandelmethoden voor toepassing in aanmerking kwamen, 
• wat de kans op succes was bij dergelijke behandelmethoden. 

2.11. Uit rechtsoverwegingen 2.6 - 2.9 volgt dat het risico van de opgetreden complicatie maximaal 11,4% bedroeg, dat er geen aanwijzingen zijn dat de situatie zonder de operatie ten goede zou zijn veranderd en dat er geen andere behandelmethoden voor toepassing in aanmerking kwamen. Daar komt het volgende nog bij. Gevraagd naar zijn ervaringen met patiënten in min of meer vergelijkbare situatie als A die over de mogelijkheid van de opgetreden complicatie van een borstverkleiningsoperatie werden geïnformeerd, schrijft Van der Lei het volgende (pagina 5): 
"In de praktijk zullen patiënten meestal niet afzien van een operatie wanneer je verteld dat ze een verhoogd risico lopen op bepaalde complicaties ( ... ). 
Patiënten die enorm zijn afgevallen na maagverkleining bijvoorbeeld worden altijd verteld dat ze bij een buikwand correctie wel 50% kans op complicaties hebben: variërend van geringe wondstoomissen tot nabloeding en necrose: nog nooit heeft een patiënt bij mij om die reden afgezien van operatie." 

Hoewel dat wel was gevraagd, gaat Van der Lei niet in op de specifieke complicatie die in dit geval is opgetreden (vetnecrose bij borstverkleining) en ook niet op roken en overgewicht. Dat betekent echter niet dat zijn rapport op dit punt niet bruikbaar is. Uit zijn antwoord volgt in ieder geval dat hem uit zijn praktijk bekend is dat patiënten wanneer zij weten van een verhoogd risico op complicaties, zelfs wanneer dat risico bij een bepaald type operatie ligt in de orde van grootte van 50%, niet afzien van de operatie. Dat algemene gegeven is van belang voor de beoordeling van deze zaak. De rechtbank acht het gezien het vorenstaande en de conclusies die volgen uit rechtsoverwegingen 2.6 - 2.9 niet aannemelijk dat A, die wezenlijke klachten had als gevolg van de omvang van haar borsten (schouder-, nek- en rugklachten) en ontstekingen op de huid van haar borsten als gevolg van hydradenitis (zweetklierontsteking), als redelijk handelend patiënte van de borstverkleiningsoperatie zou hebben afgezien. 

2.12. De vraag die dan nog resteert is of A om redenen van persoonlijke aard van de borstverkleiningsoperatie zou hebben afgezien. Ook bij die beoordeling spelen, zoals gezegd, de hiervoor in rechtsoverweging 2.10 genoemde factoren een rol. De door A ter comparitie van 21 januari 2010 geschetste redenen van persoonlijke aard zijn erin gelegen dat vanwege bekkeninstabiliteit haar borsten des te belangrijker waren voor haar en haar echtgenoot wanneer zij intiem wilden zijn. Ook rekening houdend met dit belang is de rechtbank er niet van overtuigd dat A, wanneer zij op het risico van vetnecrose was gewezen, van de operatie zou hebben afgezien. A had lichamelijke klachten door/aan haar borsten. Enerzijds waren er de nek-, schouder- en rugklachten die noopten tot borstverkleining. Anderzijds had zij als gevolg van hydradenitis plekjes op de huid, waarvan zij ter comparitie van 21 januari 2010 heeft gezegd dat zij zich er niet prettig bij voelde wanneer zij intiem was met haar echtgenoot, omdat die plekjes dan ontweken moesten worden. Hoewel de borsten dus belangrijk waren bij het intiem zijn met haar echtgenoot, vormden die borsten tegelijkertijd een belemmering daarvoor. Vast staat ook dat de hydradenitis mede indicatie was voor de borstverkleiningsoperatie. Voorts heeft de advocaat van A ter comparitie van 21 januari 2010 verklaard dat ook de wensen van A voor wat betreft de omvang van de borsten aanleiding waren voor de borstverkleiningsoperatie. Al het vorenstaande in onderling verband bezien en gewogen, ook in samenhang met wat in rechtsoverweging 2.11 is overwogen, is de rechtbank van oordeel dat niet vast staat dat A om redenen van persoonlijke aard van de borstverkleiningsoperatie zou hebben afgezien. 

2.13. De advocaat van A heeft namens haar ter comparitie van 12 juni 2012 getuigenbewijs aangeboden. Volgens de advocaat van A zouden de getuigen kunnen verklaren dat zij voorafgaand aan de operatie alle voors en tegens met hen heeft besproken en dat A zou hebben afgezien van de operatie als ze beter was geïnformeerd. De rechtbank passeert dit bewijsaanbod en overweegt daartoe het volgende. A heeft eenvoudigweg niet alle voors en tegens met de potentiële getuigen kunnen bespreken, zij was immers niet van alle risico's op de hoogte gesteld door dr. C. Daar komt bij dat A zelf op die comparitie heeft verklaard: "Ik heb nooit van iemand gehoord wat er mis zou kunnen gaan." Dat staat haaks op de stelling dat zij met de potentiele getuigen alle, voors en tegens besproken zou hebben. Daarnaast had het in het licht van de antwoorden van Van der Lei op de vragen aangaande de hiervoor onder 2.1 0 opgesomde wegingsfactoren eh zijn ervaring dat ook wanneer patiënten op risico's worden gewezen zij niettemin ervoor kiezen om een operatie te ondergaan, alsmede gelet op het stadium waarin de procedure verkeert, op de weg van A gelegen om haar stelling aangaande haar redenen van persoonlijke aard nader te concretiseren teneinde tot bewijslevering te worden toegelaten. Dat heeft zij niet gedaan. 

2.14. De conclusie luidt daarom dat niet vastgesteld kan worden dat A van de operatie had afgezien als zij vooraf op de hoogte was gesteld van de risico's. Dat laat onverlet dat A mogelijk enige (immateriële) schade heeft geleden doordat haar de keuzemogelijkheid is onthouden. 

2.15. Bij conclusie na deskundigenbericht formuleert A een nieuw verwijt jegens het ziekenhuis. Onder verwijzing naar het rapport van Van der Lei stelt A dat dr. C in de pre-operatieve fase onvoldoende actie heeft genomen op de aanwezige extra risicofactor fors roken en de mogelijke enigszins verhoogde risicofactor overgewicht. Was wel actie ondernomen, dan was de kans op vet necrose afgenomen, aldus A, De rechtbank passeert deze stelling, gelet op het volgende. In het tussenvonnis van 3 maart 2010 is in rechtsoverweging 4.5.2 overwogen dat prof. Spauwen in zijn rapport, waaruit A heeft geput ter onderbouwing van haar vordering, aangeeft dat het optreden van vetnecrose een complicatie is die niet verwijtbaar is. De rechtbank heeft in dat vonnis overwogen dat A ook niet stelt dat de ontstane vetnecrose het gevolg is van verwijtbaar handelen van dr. C. Door nu, in het stadium waarin de procedure zich thans bevindt, vijf jaar na dagvaarding, na twee comparities, tweedeskundigenberichten en uitgebreid debat over verwijtbaar handelen van dr. C, met deze nieuwe stelling te komen, acht de rechtbank in strijd met de goede procesorde. 

Met dank aan mr. O.L. Nunes, KBS Advocaten, voor het inzenden van deze uitspraak. Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2014/rb-oost-brabant-230414

Deze website maakt gebruik van cookies