Zoeken

Inloggen

Artikelen

Rb Utrecht 070710 Burnout. aov is sommenverzekering

Rb Utrecht 070710 Burnout.  aov is sommenverzekering
2.3.  Artikel 4 van de polisvoorwaarden bevat het arbeidsongeschiktheidscriterium en luidt:
“4. Arbeidsongeschiktheid
Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake, indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren. (…)”

2.4.  Artikel 2 van de polisvoorwaarden bepaald:
“2. Strekking van de verzekering
Deze verzekering heeft ten doel uitkering te verlenen bij derving van inkomen door de verzekerde tengevolge van zijn arbeidsongeschiktheid.”

2.5.  Bij schadeaangifteformulier d.d. 7 juni 2005 meldde [eiser] zich met terugwerkende kracht tot 29 maart 2004 arbeidsongeschikt wegens “burn-out”.

2.6.  Op grond van de door De Amersfoortse ingewonnen medische en arbeidsdeskundige informatie bestond er volgens De Amersfoortse bij brief van 22 september 2005 vanaf 26 juni 2005 recht op een uitkering wegens 80-100% arbeidsongeschiktheid.

2.7.  Blijkens een in opdracht van De Amersfoortse door psychiater Roosenboom verricht onderzoek d.d. 27 oktober 2005 was bij [eiser] sprake van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis (burn-out) gedeeltelijk in remissie.

2.8.  Uit informatie van behandelend psychiater Van Rossum d.d. 18 juli 2006 bleek dat bij [eiser] sprake was van een matig ernstige overspanning, gedeeltelijk in remissie.

2.9.  In een in opdracht van De Amersfoortse opgesteld rapport van psychiater G.J. Hendriks d.d. 6 september 2006 stelt deze vast dat [eiser] op dat moment nog steeds last heeft van een ongedifferentieerde somatische stoornis (burn-out), gedeeltelijk in remissie. Daarbij geeft hij aan dat er wel verbetering in de situatie van [eiser] zit. Dat deze verbetering ook door [eiser] wordt ervaren, wordt aanvullend door psychiater Hendriks medegedeeld in zijn brief van 25 september 2006.

2.10.  Bij brief van 16 oktober 2006 deelde De Amersfoortse [eiser] mee diens huidige belastbaarheid te schatten op circa 70%. Per e-mail van 16 oktober 2006 protesteerde [eiser] tegen deze afschatting.

2.11.  Per e-mail van 13 november 2006 drong [eiser] aan op een second opinion door een onafhankelijk bureau. De Amersfoortse ging hiermee akkoord en stelde voor dit in mei 2007 te laten plaatsvinden.

2.12.  Bij brief van 24 november 2006 deelde De Amersfoortse [eiser] mee dat de uitkering eerst per 1 maart 2007 zou worden teruggebracht tot een niveau passend bij 65-80% arbeidsongeschiktheid, waarna een hernieuwd specialistisch onderzoek zou moeten uitwijzen of er bezwaar zou bestaan tegen verdere uitbreiding van de werkzaamheden.

2.13.  Naar het oordeel van De Amersfoortse was voor [eiser] tijdscontingente, cognitieve gedragstherapie voor hem geïndiceerd. De Amersfoortse stelde daartoe behandeling van [eiser] voor door het CAP Nederland (Centrum voor Arbeid & Psyche).

2.14.  Bij brief van 23 januari 2007 deelde psycholoog Rehwinkel van CAP mee dat bij [eiser] sprake was van een “aanpassingsstoornis met gemengd depressieve angstklachten.”

2.15.  Bij brief van 5 februari 2007 heeft de rechtsbijstandverzekeraar van [eiser], ARAG, laten weten niet te kunnen instemmen met de voorgestelde verlaging van het arbeidsongeschiktheidspercentage per 1 maart 2007 aangezien [eiser] van mening was dat op dat moment onveranderd sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid vanwege burnoutklachten.

2.16.  Per 1 maart 2007 heeft [eiser] zijn werkzaamheden voor 35% hervat. Kort nadien heeft hij zich opnieuw volledig ziek gemeld.

2.17.  Bij brief van 3 april 2007 heeft [eiser] verzocht om een andere psychiater, waarbij hij prof. dr. E.J. Colon, hierna Colon, uit Tilburg heeft voorgesteld.

2.18.  Op 4 mei 2007 heeft De Amersfoortse Colon verzocht [eiser] te onderzoeken, waarbij zij haar vraagstelling en de hercontrole arbeidsongeschiktheid van de verzekeringsarts (Bongaard) d.d. 4 april 2007 heeft aangehecht.

2.19.  Op 21 mei 2007 deelde CAP mee dat de cognitieve arbeidstherapie niet van de grond was gekomen, naar haar mening vanwege boosheid zijdens [eiser] omtrent de afschatting door De Amersfoortse.

2.20.  Op vrijdag 13 juli 2007 heeft Colon [eiser] gedurende vijf kwartier onderzocht. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft hij op 16 juli 2007 aan De Amersfoortse gerapporteerd.

2.21.  In het rapport van 16 juli 2007 geeft Colon onder meer aan:
“(…) Vanuit mijn vakgebied zijn er bij betrokkene geen “objectief medisch aantoonbare”tot beperkingen in werken aanleiding gevende, aandoeningen vastgesteld.”

2.22.  Bij brief van 25 juli 2007 heeft [eiser] Colon laten weten dat hij zich niet kon verenigen met de conclusies in het rapport. Onder meer heeft [eiser] aandacht gevraagd voor de mogelijke storing in de HPA-as. [eiser] had Colon verzocht dit te onderzoeken, maar deze heeft dat geweigerd omdat het niet als zodanig was opgenomen in de vraagstelling van De Amersfoortse. Daarnaast heeft [eiser] gesteld dat hij zijn verhaal onvoldoende had kunnen doen.

2.23.  In augustus 2007 heeft [eiser] twee maal getracht zijn werkzaamheden te hervatten, maar zich toch weer arbeidsongeschikt gemeld.

2.24.  Bij brief van 15 augustus 2007 heeft De Amersfoortse het standpunt ingenomen dat [eiser] per 1 september 2007 50%, per 1 november 2007 25-35% en per 1 januari 2008 minder dan 25% arbeidsongeschikt was, zodat per die datum geen uitkering meer zou volgen.

2.25.  Omdat [eiser] van mening was en bleef geheel arbeidsongeschikt te zijn vanwege zijn burnout en recht te hebben op uitkering heeft hij sedertdien op eigen kosten enkele nadere medische onderzoeken laten verrichten.

2.26.  Op 20 augustus 2007 is [eiser] op eigen verzoek onderzocht door
prof. Dr. B. van de Houdehoven van het Universitair Ziekenhuis te Leuven (België). Op 23 augustus 2007 laat deze schriftelijk weten:
“(…) Bespreking: het klachtenpatroon van deze man, evenals de geschetste achtergrond zijn zeer suggestief voor chronisch vermoeidheidssyndroom. Hoewel de etiophogenese van dit syndroom nog onduidelijk is, lijkt het essentieel te gaan om een verlies aan veerkracht van het neurobiologisch “stresssysteem” (dat elke vorm van belasting moet opvangen en verwerken) met een reeks abnormale lichamelijke reacties (onder meer van immuunsysteem en centrale pijnverwerking) als gevolg.”

2.27.  Bij brief van 24 oktober 2007 heeft [eiser] zich tot De Amersfoortse gewend met het verzoek een nieuw psychiatrisch onderzoek te laten verrichten door prof. Kuilman. Dit voorstel werd door De Amersfoortse afgewezen, nu zij naar haar mening voldoende psychiatrische onderzoeken had laten verrichten.

2.28.  [eiser] heeft nadere medische informatie ingewonnen, te weten bij
dr. K.J. Kolff, reumatoloog. Deze concludeert op 22 mei 2008 dat sprake is van “chronische pijn bewegingsapparaat/tendomyogeen/fibromyalgie na periode met burn-out”. Ook heeft [eiser] informatie ingewonnen bij dr. J.Th Holwerda. Deze concludeert naar aanleiding van de laboratoriumuitslagen: “De cortisolbepalingen gedurende de gehele dag verzameld in speeksel geven een overall veel te laag beeld te zien, het beeld van een niet meer reagerende bijnierschors qua cortisoladaptie aan het dagritme en aan het blootstellen aan omgevingsfaktoren. Dit laboratoriumbeeld wordt gezien bij chronische stress en burn-out.”

2.29.  [eiser] heeft betreffende rapporten bij brief van 29 mei 2008 aan De Amersfoortse gezonden. Deze heeft bij schrijven van 17 juli 2008 de uitkering definitief geweigerd.

2.30.  In een rapport van de verzekeringsarts dr. G.H. Mellema, hierna: Mellema, van 12 september 2008 komt deze tot de conclusie dat de door [eiser] overgelegde medische rapporten geen aanleiding geven het standpunt van De Amersfoortse aan te passen. Mellema stelt daartoe dat uit het onderzoek van reumatoloog Korff onduidelijk is of er daadwerkelijk getoetst is aan de criteria voor fibromyalgie, die Mellema in zijn rapport nader aanduidt. Ook in het rapport van prof. dr. Van Houdehove, die concludeert dat sprake is van Chronisch Vermoeidheidssyndroom, ontbreekt volgens Mellema de toetsing aan de specifieke criteria voor dit syndroom, in zijn rapportage nader aangeduid. Dr. Holwerda moet naar mening van Mellema worden aangeduid als alternatief geneeskundige, op grond waarvan Mellema meent dat geen sprake is van, zoals hij zelf aangeeft, “Evidence Based Medicine”.

2.31.  Op 25 juli 2008 heeft [eiser] gemeld dat bij hem sprake is van een hernia. De Amersfoortse heeft deze melding in behandeling genomen.

2.32.  Op 16 maart 2009 heeft dr H.S.R.Witte, psychiater, hierna: Witte, [eiser] op diens verzoek onderzocht. [eiser] heeft daarbij de eerdere medische rapportages, inclusief die van Colon, aan Witte ter beschikking gesteld. Deze worden aangehaald in het rapport van Witte d.d. 19 maart 2009. Witte komt tot de diagnose “aanpassingsstoornis met depressieve, maar vooral angstige kenmerken en een gegeneraliseerde angststoornis” en concludeert dat sprake is van een tot arbeidsongeschiktheid aanleiding gevende psychiatrische aandoening, c.q. ziekte.

2.33.  Bij brief van 30 juni 2009 heeft Colon op verzoek van De Amersfoortse gereageerd op het rapport van Witte. In deze brief geeft Colon in de eerste plaats aan dat het verschil in beoordeling veroorzaakt kan zijn door het tijdsverloop, alsook dat dit kan zijn gelegen in de mogelijkheid dat Witte andere informatie heeft gekregen dan Colon. Deze mogelijkheden daargelaten komt Colon tot de slotconclusie dat hij de diagnose van Witte, dat [eiser] lijdt aan een tweetal ziekelijke stoornissen, te mager acht. Daarbij stelt Colon dat uit de rapportage van Witte naar voren komt dat de angststoornis niet op objectiveerbare angst maar op “bezorgdheid” gebaseerd is. Bovendien zou niet aan alle criteria voor voornoemde stoornis voldaan zijn om tot die stoornis te kunnen concluderen. Voorts stelt hij dat de klachten van [eiser] volgens Witte mede worden veroorzaakt door de procedure tussen De Amersfoortse en hem, zodat hier sprake is van situatieve klachten, van voorbijgaande aard. Colon ziet in het rapport van Witte geen aanleiding om zijn conclusie aan te passen.

2.34.  Witte heeft bij brief van 22 september 2009 gereageerd op de brief van Colon. Daarin heeft hij bestreden dat de klachten van [eiser] situatief van aard zouden zijn. Daarnaast stelt hij dat “bezorgdheid” nu juist de term is die in de definitie van de DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) gehanteerd wordt. Voorts onderbouwt hij zijn conclusie met betrekking tot de aanpassingsstoornis met angst en depressieve stemming nader, alsook zijn GAF (Global Assesment of Functioning) klassicatie. Ook de vaststelling door Colon dat een persoonlijkheidsstoornis niet naast een As II stoornis kan bestaan wordt door Witte bestreden.

3.  Het geschil

3.1.  [eiser] vordert samengevat - veroordeling van De Amersfoortse om vanaf 1 maart 2007 overeenkomstig de arbeidsongeschikheidsverzekeringspolis aan hem te betalen de maandelijkse uitkeringen die behoren bij een arbeidsongeschiktheids-percentage van 80 tot 100%, althans een door de rechtbank in goede justitie te bepalen percentage, een en ander te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf de dag der aanzegging tot de dag der algehele voldoening en onder vergoeding van de volledige kosten van buitengerechtelijke bijstand met veroordeling van De Amersfoortse in de kosten van deze procedure.

3.2.  [eiser] legt aan zijn vordering het volgende ten grondslag. [eiser] is verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid bij De Amersfoortse. [eiser] is in 2004 arbeidsongeschikt geraakt. De Amersfoortse heeft na melding van deze arbeidsongeschiktheid in 2005 een uitkering verstrekt passend bij een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80-100%. Met ingang van 1 maart 2007 heeft De Amersfoortse deze uitkering ten onrechte gefaseerd teruggebracht en per 1 januari 2008 geheel gestaakt, omdat er volgens De Amersfoortse niet langer sprake is van in verband met ziekte objectief medisch vast te stellen stoornissen waardoor [eiser] beperkt is in zijn functioneren.

3.3.  De Amersfoortse voert verweer. Primair stelt De Amersfoortse dat geen sprake is van inkomensderving in de zin van artikel 2 van de polisvoorwaarden (zie hiervoor onder 2.4), althans dat dit zonder overlegging van meer gegevens door [eiser] in ieder geval niet kan worden vastgesteld.
Subsidiair stelt De Amersfoortse zich op het standpunt dat bij [eiser] geen sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. [eiser] heeft naar het oordeel van (de medisch adviseur van) De Amersfoortse zijn ziektebeeld onvoldoende feitelijk onderbouwd. De Amersfoortse stelt dat in diverse over [eiser] uitgebrachte rapportages ziektebeelden en pijnsyndromen worden vermeld die niet met elkaar op één lijn kunnen worden gesteld, zoals een ongedifferentieerde somatoforme stoornis, aanpassingstoornis met gemengd depressieve en angstklachten, fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom, terwijl de in gezamenlijk overleg op voorspraak van/namens [eiser] aangewezen psychiater Colon op zijn vakgebied bij [eiser] geen objectief medisch aantoonbare aandoeningen heeft vastgesteld. Doordat in de diverse rapporten pijnsyndromen en ziektes worden vermeld die niet met elkaar op één lijn kunnen worden gesteld, moet het er volgens De Amersfoortse voor gehouden worden dat bij [eiser] geen sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.
Meer subsidiair stelt De Amersfoortse dat er bij [eiser] geen sprake is van tot arbeidsongeschiktheid aanleiding gevende medisch vastgestelde beperkingen en zeker niet in een mate die recht geeft op een uitkering.
Uiterst subsidiair stelt De Amersfoortse dat eerst een verzekeringsgeneeskundige zal moeten worden benoemd om een beperkingenpatroon op te stellen.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.  De beoordeling

4.1.  De rechtbank dient zich eerst uit te laten over het meest verstrekkende verweer van De Amersfoortse, te weten dat zij niet gehouden is tot betaling omdat er geen sprake is van schade en de arbeidsongeschiktheidsverzekering die [eiser] bij haar heeft afgesloten een schadeverzekering is.

4.2.  [eiser] heeft hiertegen verweer gevoerd. [eiser] stelt zich op het standpunt dat geen sprake is van een schadeverzekering, maar van een sommenverzekering als bedoeld in artikel 7:964 BW, zodat de verzekeraar dient uit te keren, onafhankelijk van de hoogte van de werkelijk geleden schade.

4.3.  De rechtbank overweegt dat de vraag of de verzekeringsovereenkomst tussen [eiser] en De Amersfoortse dient te worden aangemerkt als een schadeverzekering of als een sommenverzekering, een waardering van omstandigheden van feitelijke aard vergt met toepassing van het Haviltex-criterium. De rechtbank acht daarbij van belang dat artikel 15 van de polisvoorwaarden bepaalt dat de uitkering naar rato van het percentage arbeidsongeschiktheid 25 tot 100% van de verzekerde jaarrente bedraagt. Die jaarrente is per 5 oktober 2005 door De Amersfoortse vastgesteld op € 97.202,-- bij rubriek B en op € 11.474,-- bij de rubriek B extra. In de periode medio 2005 tot medio 2007 heeft De Amersfoortse ook op die wijze uitgekeerd. Zij heeft in genoemde periode nooit gevraagd naar de financiële gegevens van [eiser]. Gelet op voornoemde omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat de overeenkomst tussen [eiser] en De Amersfoortse dient te worden aangemerkt als een sommenverzekering.

4.4.  Subsidiar stelt De Amersfoortse zich op het standpunt dat er geen objectief medisch vast te stellen stoornis is die in relatie staat tot ziekte waardoor [eiser] beperkt is in zijn funtioneren.

4.5.  Bij de beoordeling van de vraag of bij [eiser] sprake is van de in de polisvoorwaarden genoemde objectief medisch vast te stellen stoornissen is volgens vaste jurisprudentie van belang of de klachten van [eiser] een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld vormen. Hiervoor is een medische grond voor de klachten vereist. Derhalve zijn de omstandigheden dat [eiser] reële klachten ervaart en zich op basis van deze klachten niet in staat acht zijn werkzaamheden uit te voeren, onvoldoende voor het oordeel dat hij volledig arbeidsongeschikt is.

4.6.  De Amersfoortse heeft haar conclusie dat [eiser] niet als arbeidsongeschikt kan worden aangemerkt, gebaseerd op het oordeel van Mellema en dat van Colon, die in samenspraak met [eiser] is ingeschakeld. De vraagstelling is daarbij vastgelegd door De Amersfoortse, [eiser] zelf is niet in de gelegenheid gesteld vragen te stellen. Het verzoek van [eiser] om een beoordeling te geven omtrent de HPA-as is door Colon van de hand gewezen, daar dit geen onderdeel uitmaakte van de vraagstelling door De Amersfoortse. [eiser] heeft de bevindingen van Colon en Mellema weersproken en op zijn beurt rapporten overgelegd van (op zijn eigen initiatief) door hem bezochte artsen. Kort voor de comparitie heeft [eiser] Witte bezocht, die een uitgebreid rapport heeft opgesteld omtrent de gezondheidstoestand van [eiser]. Colon heeft op verzoek van De Amersfoortse op het rapport gereageerd, waarna Witte op het commentaar van Colon heeft gereageerd. Genoemde artsen kunnen zich niet vinden in de wederzijds opgestelde rapporten. Noch wat betreft de diagnose, noch wat betreft de wijze waarop die tot stand is gekomen.

4.7.  [eiser] heeft gesteld dat bij hem sprake is van medisch objectiveerbare stoornissen waardoor hij beperkt is in zijn functioneren. Hij heeft zijn stellingen uitgebreid nader onderbouwd aan de hand van de verschillende medische rapportages. De Amersfoortse heeft de stellingen van [eiser] gemotiveerd bestreden, eveneens onder overlegging van verschillende medische rapportages. Het enkele feit dat in onderhavige zaak de medische rapportages niet in precies dezelfde diagnose hebben geresulteerd, betekent naar het oordeel van de rechtbank nog niet dat er reeds daarom geen sprake kan zijn van een “objectief medisch vast te stellen stoornis”. Witte heeft in zijn rapportage onder meer aangegeven dat met betrekking tot de classificatie en diagnostische labeling binnen de medische wereld als bekend dient te worden verondersteld dat een bepaald cluster aan klachten in verschillende disciplines verschillend wordt gelabeld, maar dat daarmee steeds grofweg hetzelfde wordt bedoeld. De beperkte medische kennis van de rechtbank maakt dat zij zich zonder nader deskundigenbericht een onvoldoende gefundeerd oordeel zal kunnen vormen over de mogelijkheid of sprake is van een medisch objectief vast te stellen stoornis.

4.8.  De rechtbank acht het gelet op het voorgaande voorshands nodig een deskundigenbericht in te winnen, waarbij zij voornemens is drie deskundigen te benoemen, mede gelet op de discussie tussen Colon en Witte, op het gebied van de psychiatrie. Voordat daartoe wordt overgegaan, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de aan de deskundigen voor te leggen vragen. Indien partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundigen, dienen zij daarbij aan te geven over welke deskundigen zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. Indien beide partijen er de voorkeur aan geven dat slechts één deskundige wordt benoemd en zij het erover eens zijn welke deskundige dat is, kunnen partijen dit eveneens in deze akte aan de rechtbank berichten. De rechtbank zal de zaak hiertoe naar de rol verwijzen.

4.9.  De rechtbank is voorlopig van oordeel dat de navolgende vragen dienen te worden voorgelegd:
1.  Is het juist dat met betrekking tot de classificatie en diagnostische labeling binnen de medische wereld als bekend dient te worden verondersteld dat een bepaald cluster aan klachten in verschillende disciplines verschillend wordt gelabeld, maar dat daarmee steeds grofweg hetzelfde wordt bedoeld?
2.  Bieden de rapportages van de verschillende deskundigen medisch gezien en – eventueel - bezien in het hiervoor genoemde kader voldoende aanknopingspunten om vast te kunnen stellen of sprake is van een objectief medisch vast te stellen stoornis bij [eiser], waardoor deze is beperkt in zijn functioneren? Zo ja, hoe luidt deze dan?
3.  Heeft u nog overige opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang zouden kunnen zijn?

4.10.  De rechtbank is voornemens om het aan de deskundigen over te laten of zij in het kader van de hen voorgelegde vragen behoefte hebben aan nader onderzoek van [eiser] zelf.

4.11.  Aan de deskundigen zullen alle in deze procedure overgelegde medische rapportages ter beschikking worden gesteld.
LJN BN0731

Deze website maakt gebruik van cookies