GHAMS 170320 schouderklachten Naaister; uit deskundigenbericht volgt dat oorzakelijk verband tussen letsel en wzh niet vast is komen te staan

GHAMS 170320 schouderklachten Naaister; uit deskundigenbericht volgt dat oorzakelijk verband tussen letsel en wzh niet vast is komen te staan.

in vervolg op, onder meer GHAMS-131118-vraagstelling-orthopeed-bij-schouderklachten-al-dan-niet-agv-van-het-werk

2 Verdere beoordeling

2.1
Bij het tussenarrest heeft het hof dr. [A] , orthopedisch chirurg te Amsterdam, benoemd tot deskundige om een onderzoek te verrichten ter beantwoording van de volgende vragen:
a. Kunt u op basis van uw onderzoek vaststellen of de nek –en schouderklachten van [appellante] alsmede de schouderruptuur zijn veroorzaakt door de omstandigheden waaronder zij haar werk voor Hemera heeft verricht in de periode voorafgaand aan augustus 2009, een ander zoals hiervoor onder 3.5 is weergegeven?
b. Is uw oordeel anders indien moet worden aangenomen dat [appellante] twee keer per dag zakken kleding van meer dan 20 kg over de trap naar boven tilde?
c. Kunt u aangeven of de val die ongeveer 25 jaar geleden heeft plaatsgevonden ten gevolge waarvan bij [appellante] een fractuur in de ribben was ontstaan, van invloed is geweest op het ontwikkelen van de klachten en de schouderruptuur?
d. Is er sprake van een medische eindtoestand?
e. Heeft u verder opmerkingen die voor de beoordeling van deze zaak van belang kunnen zijn?

2.2
Op 9 juli 2019 is ter griffie van het hof ingekomen van dr. [A] (hierna: de deskundige) het deskundigenbericht gedateerd 16 april 2019. Dit deskundigenbericht luidt voor zover van belang als volgt:

“Conclusie/bespreking medische gegevens en beschouwing

49-jarige mevrouw met langer bestaande nek- en schouderklachten links met irradiatie naar de linker arm en hand. ( ... )

Relevant is te vermelden dat zij chronische pijnklachten heeft thans onder behandeling van de pijn polikliniek, ook nu zij haar werkzaamheden als naaister al lange tijd heeft gestaakt hetgeen doet vermoeden dat er geen relatie is met haar werkzaamheden. Ook wil ik opmerken dat de klachten niet aanwezig zijn aan haar dominante arm, waar vaak de klachten bij overbelasting wordt gezien. ( ... )

Op de MRI van 28-02-2011 zie ik zelf geen cuff scheur en op de MRI van 12-01-2012 zie ik een klein scheurtje t.p.v. de insertie van de supraspinatus pees, al is niet met zekerheid te zeggen of dit een volledige dikte scheur is of dat het hier gaat om een partieel klein scheurtje. Met een kijkoperatie in de schouder kan doorgaans met zekerheid beoordeeld worden of er sprake is van een volledig dikte scheur of dat het een partiële scheur is. Overigens is de grootte van de scheur beperkt en is er geen retractie te zien op de MRI. Het is naar mijn mening dan ook niet waarschijnlijk dat haar pijnklachten door deze bevinding op de MRI veroorzaakt worden. Mede omdat bij twee derde van de rotator cuff scheuren, deze klein is en asymptomatisch en daardoor geen behandeling behoeven. De atrofie van de supraspinatus, gevonden bij het lichamelijk onderzoek is het gevolg van de relatieve lange inactiviteit van de schouder. Een klein scheurtje van de supraspinatus zonder enige retractie kan hier niet de oorzaak van zijn. Wel kan door overbelasting van de schouder een impingement syndroom ontstaan en als gevolg daarvan kunnen kleine scheurtjes ontstaan in de rotator cuff.

Beantwoording van de vragen

a. Kunt u op basis van uw onderzoek vaststellen of de nek- en schouderklachten van [appellante] alsmede de schouderruptuur zijn veroorzaakt door de omstandigheden waaronder zij haar werk voor Hemera heeft verricht in de periode voorafgaand aan augustus 2009, een ander zoals hiervoor onder 3.5 is weergegeven?

Nee, ik kan niet vaststellen dat haar klachten alsmede de schouderruptuur zijn veroorzaakt door haar werk voor Hemera. Dit vanwege het gegeven dat er ook sprake is van een wortelcompressie C6 links. Betrokkene heeft momenteel uitstralende pijn beneden de elleboog naar de hand toe met paresthesieën in de handpalm en vingers hetgeen meest waarschijnlijk veroorzaakt wordt door de wortel compressie op cervicaal niveau. Op de MRI verricht door collega [B] is een compressie op niveau C5-C6 links vastgesteld. Compressie van deze wortel kan pijn geven in de nek (trapezius) en schouder vaak uitstralend naar de duim met paresthesieën en sensibiliteitsverlies in dezelfde gebieden (dermatoom C6).

Uit de brief van collega [J] in 2010 merk ik wel op dat toen geen sprake was van uitstralende pijn. Op basis van dat onderzoek werd een impingement beeld vastgesteld. Een schouder pees ruptuur houdt verband met belastend werk, inklemming onder het acromion (impingement), weefsel degeneratie bij oplopende leeftijd en vaak herhaalde infiltraties met glucocorticoïden. Deze factoren geven aanleiding tot lokale hypoxische schade en geprogrammeerde celdood (apoptose) van het peesweefsel. De werkzaamheden die zij in het atelier heeft verricht zou dus een van de factoren kunnen zijn die heeft meegespeeld in het ontstaan van de impingement en de schouderruptuur. Echter, het is belangrijk te realiseren dat twee derde van de rotator cuff scheuren klein is (zoals ook bij betrokkene) en asymptomatisch en geen behandeling behoeven.

Overigens is veel vaker de dominante arm aangedaan dan de niet dominante arm (bij betrokkene gaat het om de niet-dominante arm). Bovendien toont recent onderzoek dat ook andere factoren een belangrijke rol spelen. Zo is er een genetische component aan te wijzen, waarbij familieleden van patiënten met een cuff ruptuur een 3 maal grotere kans hebben om een ruptuur te ontwikkelen dan niet familieleden. Verder is het risico op een cuff ruptuur verhoogd bij personen die roken (betrokkene rookt), personen met hypercholesterolemie en personen met een ruptuur aan de contralaterale zijde.

Het ontstaan van rotator cuff scheuren kan dus door diverse factoren zijn veroorzaakt alsook door een combinatie van factoren. Het is overigens wel opmerkelijk dat zij aan haar dominante arm geen klachten heeft en dat zij nog steeds pijnklachten heeft van haar linkerarm terwijl zij deze in het dagelijks leven weinig tot niet gebruikt en haar werkzaamheden als naaister al lange tijd heeft gestaakt.

b. Is uw oordeel anders indien moet worden aangenomen dat [appellante] twee keer per dag zakken kleding van meer dan 20 kg over de trap naar boven tilde?

Nee. De vraag is een beeld te vormen hoe zij deze zakken met kleding naar boven droeg, en of ze hiermee de supraspinatus overmatig belastte (abductiekracht). Voor de supraspinatus pees zijn de trigger points voor overbelasting zwaar tillen (abductiekracht), een onverwachtse ruk aan de arm of het herhaaldelijk heffen van de arm. Volgens betrokkene schoof ze deze over de traptreden door te trekken met beide armen terwijl ze achterste voren de trap opliep. Hierbij worden met name ook de bovenarmspieren gebruikt. Opmerkelijk is ook dat zij geen last heeft aan de dominante rechter arm en dat ze juist pijnklachten heeft aan haar niet-dominante arm. Dit zou je ook niet verwachten.

c. Kunt u aangeven of de val die ongeveer 25 jaar geleden heeft plaatsgevonden ten gevolge waarvan bij [appellante] een fractuur in de ribben was ontstaan, van invloed is geweest op het ontwikkelen van de klachten en de schouderruptuur?

Door de val jaren terug kan een traumatisch scheurtje ontstaan zijn in de supraspinatus pees van haar linker schouder. Ze is op de linker zij gevallen waarbij ze ook twee ribben heeft gebroken hetgeen duidt op een fors inwerkend geweld bij deze val.

d. Is er sprake van een medische eindtoestand?

Ja. De behandeling van de orthopeed en neuroloog hebben geen effect gehad en zijn ten einde daar beide geen aanknopingspunten zien voor verdere behandeling. Doorgaans worden patiënten in dat geval verwezen naar een pijn polikliniek. Er zijn bij betrokkene veel pijn behandelingen uitgevoerd, helaas alle zonder blijvend succes. Dit betekent dat de oorsprong van de pijnklachten die betrokkene heeft onduidelijk blijft.

e. Heeft u verder opmerkingen die voor de beoordeling van deze zaak van belang kunnen zijn?

Ik kan haar pijn ondanks de interventies die gedaan zijn niet goed verklaren, mede omdat zij haar linker arm dagelijks weinig gebruikt en geen werkzaamheden meer als naaister verricht.

Inhoudelijke reactie op het concept rapport door beide partijen

- Bijgevoegd het medisch advies toegevoegd d.d. 20 maart jl. van medisch adviseur [M] Klop op verzoek van mr. [D] , advocaat [T] .

Geen verder commentaar.

- Bijgevoegd de inhoudelijke vragen mr. M.H.M. Verbeemen d.d. 25 maart 2019 met hieronder de beantwoording.

Ontbreken arbeidsanamnese:

Bij het tot stand komen van mijn oordeel ben ik uitgegaan van de feiten en omstandigheden zoals die zijn beschreven in de brief van het Gerechtshof d.d. 26-01-2018 door de griffier. Daarnaast heb ik, naar aanleiding van vraag a. en b. van het Gerechtshof specifiek gevraagd naar op welke wijze betrokkene de zakken kleding naar boven tilde om mij een beeld te vormen of een mogelijk causaal verband medisch aannemelijk is tussen de werkzaamheden en de medische bevindingen.

Gezondheidskundige normen/richtlijnen arbeidsgerelateerdheid:

De gezondheidskundige normen (Saltsa-rapport, checklist fysieke belasting en repeterende arbeid evenals het beoordelingsformulier HARM) evenals de arbeidsgerelateerde richtlijnen zijn mij bekend en ik heb deze wel degelijk in mijn oordeel meegenomen. Zoals ik in het rapport beschrijf zouden de werkzaamheden die zij in het atelier heeft verricht een van de factoren kunnen zijn die meegespeeld hebben in het ontstaan van de impingement klachten en de schouderruptuur, echter, er zijn meerdere factoren die hierbij een rol kunnen spelen zoals genetische predispositie, roken etc. Dit maakt dat een eenduidige oorzaak te geven voor haar klachten niet mogelijk is.

Geen causaal verband i.v.m. persisterende klachten:

Naar mijn oordeel is het opmerkelijk dat zij klachten blijft houden nu de werkzaamheden al lange tijd zijn gestaakt en zij in het dagelijks leven de arm weinig tot niet gebruikt. Ik kan blijvende klachten na een eerder letsel/overbelasting uiteraard niet uitsluiten, echter het lijkt erop dat de schouderklachten multifactorieel zijn bepaald.

Klachten niet aanwezig aan de dominante arm:

Ik stel vast dat haar linker schouder door haar specifieke werkzaamheden in het atelier meer werd belast dan haar rechter schouder, echter doorgaans zien we overbelastingsklachten vaak aan de dominante zijde. Bij patiënten met schouderklachten die al langere tijd bestaan zie ik vaak dat ook de contralaterale schouder pijnklachten gaat geven. de verklaring is dat men onbewust door de pijn aan de aangedane schouder de andere schouder meer gaat gebruiken. Betrokkene geeft aan nooit en op dit moment geen klachten te hebben van haar rechter schouder.

Beoordeling door andere discipline:

Ik acht beoordeling door een andere discipline zoals door u voorgesteld niet noodzakelijk aangezien het Gerechtshof specifiek wil weten of de schouderruptuur veroorzaakt is door haar arbeidsomstandigheden bij Hemera. “

2.3
[appellante] heeft bij memorie na deskundigenbericht het volgende aangevoerd. Het deskundigenbericht is door de deskundige niet ondertekend hetgeen in strijd is met de ‘Leidraad deskundigen in civiele zaken’. Het deskundigenbericht is verder onvoldoende gemotiveerd. Niet duidelijk is van welke arbeidsomstandigheden de deskundige is uitgegaan bij zijn beoordeling of er causaal verband bestaat tussen de door [appellante] gestelde klachten en de werkzaamheden die zij voor Hemera heeft verricht. Op een daartoe door [appellante] gestelde vraag heeft de deskundige verwezen naar “de feiten en omstandigheden zoals die zijn beschreven in de brief van het Gerechtshof d.d. 26-01-2018 door de griffier”. [appellante] is niet bekend met deze brief. Ook voldoet het deskundigenbericht niet aan de eisen van kenbaarheid en controleerbaarheid aangezien daaruit niet blijkt op welke wijze de deskundige normen en richtlijnen heeft toegepast. De deskundige vermoedt weliswaar dat de uitstralende pijn naar de linker arm en hand een neurologische oorzaak heeft, maar een wortelcompressie behoort niet tot het vakgebied van een orthopedisch chirurg. Dit dient door een neuroloog te worden vastgesteld. Opmerkelijk is dan dat de deskundige de vraag of beoordeling door een andere discipline noodzakelijk is, ontkennend heeft beantwoord. [appellante] verwijst in dit verband naar de brief van neuroloog [B] van 10 januari 2012 dat sprake is van een multifactorieel probleem. [appellante] meent dan ook dat het goed mogelijk is dat haar klachten zijn te relateren aan de combinatie van een orthopedische en een neurologische oorzaak. De meer precieze relatie tussen werkomstandigheden en gezondheidsklachten kan worden beoordeeld door middel van een multidisciplinair onderzoek in samenwerking tussen een ergonoom en een klinisch arbeidsgeneeskundige (bedrijfsarts). Primair meent [appellante] dat is komen vast te staan dat haar gezondheidsklachten door de werkzaamheden kunnen zijn veroorzaakt nu de deskundige heeft verklaard dat het werk van [appellante] in het atelier aan de schade kan hebben bijgedragen. Subsidiair, voor het geval het hof hiervan niet is overtuigd, zullen verdergaande vragen over de relatie werkzaamheden/gezondheidsschade door een bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige moeten worden beoordeeld en zullen de neurologische factoren met betrekking tot de aard van de gezondheidsschade van [appellante] moeten worden beoordeeld door een neuroloog.

2.4
Bij memorie na deskundigenbericht heeft Hemera zich op het standpunt gesteld dat de door [appellante] gestelde klachten niet, althans niet in hoofdzaak zijn terug te voeren op de werkzaamheden die zij voor Hemera heeft verricht. Daarmee is het oorzakelijk verband tussen die vermeende klachten en de werkzaamheden niet komen vast te staan. De vordering van [appellante] dient ook in hoger beroep te worden afgewezen, aldus Hemera.

2.5
Het hof overweegt als volgt. Het bezwaar van [appellante] dat het deskundigenbericht in strijd met de Leidraad deskundigen in civiele zaken niet is ondertekend door de deskundige, wordt verworpen. Weliswaar is juist dat het deskundigenbericht niet is ondertekend door de deskundige, maar deze omissie leidt er niet toe dat het deskundigenbericht niet als zodanig bruikbaar is. Waar het om gaat is dat het deskundigenbericht is opgesteld door de door het hof benoemde deskundige, te weten dr. [A] . Dat dit laatste het geval is, is niet door [appellante] bestreden. Daarbij komt dat uit het deskundigenbericht zelf alsmede het feit dat de deskundige het rapport in concept heeft voorgelegd aan partijen en partijen daarop hun op- en aanmerkingen hebben gemaakt welke door de deskundige in zijn definitieve rapport zijn betrokken, valt af te leiden dat het deskundigenbericht door de deskundige is opgesteld.

2.6
Ook het bezwaar van [appellante] dat niet duidelijk is van welke arbeidsomstandigheden de deskundige is uitgegaan bij zijn beoordeling of er causaal verband bestaat tussen de door [appellante] gestelde klachten en de werkzaamheden die zij voor Hemera heeft verricht, wordt verworpen. De vraagstelling aan de deskundige, zoals deze is opgenomen in het tussenarrest van 13 november 2018, houdt onder meer in of de deskundige op basis van onderzoek kan vaststellen of de nek- en schouderklachten van [appellante] alsmede de schouderruptuur zijn veroorzaakt door de omstandigheden waaronder zij haar werk voor Hemera heeft verricht in de periode voorafgaand aan augustus 2009, een en ander als onder 3.5 van het tussenarrest van 20 februari 2018 is overwogen. De deskundige heeft in zijn bericht op bladzijde 2 verklaard dat hij kennis heeft genomen van de processtukken in hoger beroep. Daarmee staat genoegzaam vast dat hij is uitgegaan van de arbeidsomstandigheden zoals opgenomen onder 3.5 van het tussenarrest van 20 februari 2018. Dat dit is geschied blijkt overigens ook uit de beantwoording van de door hem gestelde vragen waarin hij refereert aan de door [appellante] bij Hemera verrichte werkzaamheden. Anders dan [appellante] heeft gesteld, heeft de deskundige (onder bladzijde 8 van zijn bericht) wel degelijk onder ogen gezien dat [appellante] door haar specifieke werkzaamheden in het atelier van Hemera haar linker schouder meer belastte dan haar dominante rechter schouder.

2.7
Met betrekking tot de overige bezwaren van [appellante] tegen de inhoud van het deskundigenbericht overweegt het hof als volgt. Vooropgesteld moet worden dat voor de rechter een beperkte motiveringsplicht geldt ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van deskundigen al dan niet te volgen. Wel dient hij bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle ter zake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Ingeval partijen, door zich te beroepen op de uiteenlopende zienswijzen van de door hen geraadpleegde deskundigen, voldoende gemotiveerde standpunten hebben ingenomen en voldoende duidelijk hebben aangegeven waarom zij het oordeel van een door de rechter benoemde deskundige al dan niet aanvaardbaar achten, geldt het volgende. Indien de rechter in een geval waarin de opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van deze deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Wel zal de rechter op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. Volgt de rechter echter de zienswijze van de door hem benoemde deskundige niet, dan gelden in beginsel de gewone motiveringseisen en dient hij zijn oordeel dan ook van een zodanige motivering te voorzien, dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, daaronder begrepen de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken (zie voor een en ander HR 5 december 2003, LJN AN8478, NJ 2004/74, HR 19 oktober 2007, LJN BB5172 en HR 8 juli 2011, LJN BQ3519).

2.8
Lezing van het deskundigenbericht maakt duidelijk dat de deskundige geen causaal verband ziet tussen de door [appellante] gestelde klachten en de omstandigheden waaronder zij haar werk voor Hemera heeft verricht. De deskundige baseert dit oordeel op zijn eigen bevindingen in combinatie met een aantal omstandigheden. Belangrijk in dit verband is dat de deskundige heeft vastgesteld dat er ook sprake is van een wortelcompressie C6 links die pijn kan geven in de nek en schouder welke vervolgens uitstraalt naar de hand, zoals [appellante] heeft aangegeven. De deskundige merkt op dat uit de brief van zijn collega [J] van 22 juli 2010 blijkt dat toen geen sprake was van uitstralende pijn, maar dat op basis van dat onderzoek een impingement beeld werd vastgesteld. Weliswaar heeft de deskundige verklaard dat de werkzaamheden die [appellante] in het atelier heeft verricht een van de factoren zou kunnen zijn die heeft meegespeeld bij het ontstaan van de impingement en de schouderruptuur, maar hij tekent daarbij aan dat het belangrijk is te realiseren dat twee/derde van rotator cuff scheuren klein (zoals ook bij [appellante] ) en asymptomatisch is en geen behandeling behoeven. De deskundige is van oordeel dat het ontstaan van de rotator cuff scheuren door diverse andere factoren veroorzaakt kan zijn zoals door een genetische component en door roken - [appellante] rookt -, hetgeen een verhoogd risico op een cuff ruptuur geeft. Ten slotte merkt de deskundige op dat de klachten aan de niet dominante arm (links) zijn, hetgeen opmerkelijk is aangezien [appellante] geen klachten heeft aan de dominante arm (rechts). Aldus heeft de deskundige alle omstandigheden in aanmerking genomen en op basis van zijn eigen wetenschap en ervaring voldoende uitgelegd dat de door [appellante] gestelde klachten niet, althans niet in belangrijke mate, zijn terug te voeren op de werkzaamheden die zij voor Hemera heeft verricht. Daarmee is het oorzakelijk verband tussen die gestelde klachten en de werkzaamheden niet komen vast te staan.

2.9
Anders dan [appellante] subsidiair nog heeft bepleit, ziet het hof geen reden voor aanvullend onderzoek. De deskundige heeft een daartoe strekkende vraag ontkennend beantwoord en dat antwoord toegelicht. Weliswaar heeft de deskundige in zijn antwoord zich beperkt tot de vraag of de schouderruptuur is veroorzaakt door de arbeidsomstandigheden bij Hemera, maar uit het deskundigenbericht blijkt genoegzaam dat ook de nekklachten niet, althans niet in belangrijke mate, zijn terug te voeren op de arbeidsomstandigheden.

2.10
Al het voorgaande leidt ertoe dat ook de grieven I tot en met III falen en dat de vordering van [appellante] ook in hoger beroep niet voor toewijzing in aanmerking komt. Het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. [appellante] zal als in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het geding in hoger beroep (waaronder de kosten van het deskundigenbericht ten bedrage van € 4.356,- inclusief btw die voor rekening van [appellante] komen en reeds als voorschot door haar zijn voldaan), te vermeerderen met nakosten en rente. ECLI:NL:GHAMS:2020:856