Rb Midden-NL 180913 geen verjaring; benadeelde dient voldoende zekerheid te hebben gekregen dat het letsel is veroorzaakt door foutief medisch handelen
- Meer over dit onderwerp:
Rb Midden-NL 180913 geen verjaring; benadeelde dient voldoende zekerheid te hebben gekregen dat het letsel is veroorzaakt door foutief medisch handelen;
- schending informatieplicht, maar geen causaal verband met schade; wel immateriele schade door aantasting van de persoon
2 De feiten
2.1.
[eiseres] is in 1997 vanuit Angola naar Nederland gekomen. Zij is besmet met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Vanaf 22 juli 1998 is zij onder behandeling bij de afdeling infectieziekten van het UMCU. Prof. dr. [A] was haar behandelend internist. [eiseres] spreekt geen Nederlands. De communicatie met [A] vond plaats in de Franse taal.
2.2.
[eiseres] werd in verband met HIV aanvankelijk behandeld met onder meer het geneesmiddel indinavir. Op 11 juni 1999 heeft [A] in plaats van indinavir het geneesmiddel nevirapine voorgeschreven. De wisseling van geneesmiddelen hield verband met klachten van [eiseres] over toename van vetweefsel in de bovenbuik (lipo-hypertrofie). De voorgeschreven dosering van de nevirapine was van 12 juni tot 26 juni 1999 één tablet van 200 mg per dag en vanaf 26 juni twee tabletten van 200 mg per dag.
2.3.
Op 27 juni 1999 heeft [eiseres] haar huisarts geraadpleegd, wegens koorts, pijn aan de ogen en jeuk. De huisarts heeft haar doorgestuurd naar het UMCU. In het UMCU is de behandeling met nevirapine gestaakt omdat een ernstige toxische reactie op dit medicijn (toxische epidermale necrolyse of TEN) werd vermoed. Zij had jeukende huidafwijkingen waarbij gegeneraliseerde blaren ontstonden en pijnlijke erosies (zweren) van oogleden, mond, vagina en het peri-anale gebied. Uiteindelijk waren huid en slijmvliezen voor een groot gedeelte (35 - 40%) ernstig beschadigd. [eiseres] was zeer ernstig ziek. De aantasting van de slijmvliezen van oogleden en secondair van het hoornvlies heeft (ondanks een operatie aan het hoornvlies) geleid tot blijvende beschadiging van de hoornvliezen met rechts vrijwel blindheid en links ernstig verlies van de visus.
2.4.
Na haar ontslag uit het UMCU op 5 augustus 1999 is [eiseres] weer onder behandeling van [A] gekomen.
2.5.
Bij brief van 1 augustus 2006 is het UMCU aansprakelijk gesteld voor de schade van [eiseres] als gevolg van vermeend foutief handelen door UMCU. Deze brief vermeldt namens [eiseres]:
“Op 5 juli 2006 heeft professor [A] meegedeeld dat de oogklachten en overige gezondheidsklachten het gevolg waren van de medicatie die is toegediend in verband met de HIV-gezondheidsklachten. (…) Professor [A] zou cliënte ook geadviseerd hebben om haar letselschade te verhalen, nu er sprake was van een fout bij de behandeling van haar HIV-gezondheidsklachten”
2.6.
Ter uitvoering van een beschikking van 18 november 2009 van deze rechtbank, waarbij een voorlopig deskundigenbericht is gelast, heeft professor dr. S.A. Danner, internist, op 29 juni 2010 een rapport uitgebracht. Danner heeft als volgt gerapporteerd:
“De verslaglegging is summier in de periode waarover deze casus gaat. De redenen van switchen staan kort vermeld. Het daadwerkelijk switchen van therapie staat vermeld, de te gebruiken doseringen staan ook vermeld. Niet staat vermeld of er, en zo ja welke uitleg cq. instructies aan de patiënt zijn gegeven. Prof. [A] zegt de gebruikelijke uitleg te hebben gegeven bestaande uit de waarschuwing te letten op huiduitslag al dan niet met koorts en de aanbeveling contact op te nemen indien dit zich voordoet. De patiënte zegt dergelijke uitleg niet gekregen te hebben.
(..)”
De vraag of er voldoende indicatie was voor het toedienen van nevirapine beantwoordt Danner als volgt:
“Ja. Er bestond serieuze verdenking op lipo-hypertrofie als gevolg van het gebruik van een HIV-protease remmer die als hinderlijk werd ervaren. Aangezien bij de huidige stand der wetenschap anti-HIV medicatie levenslang moet worden gegeven, is een dergelijke bijwerking belangrijk. Nevirapine was medio 1999 een goed alternatief geneesmiddel voor indinavir, het middel dat als oorzaak van de lipo-hypertrofie werd gezien”
Op de vraag of [A] [eiseres] voldoende is geïnformeerd over de reden van toediening en eventuele bijwerkingen van het middel nevirapine antwoordt Danner:
“(…)
Het is gebruikelijk dat bij het instellen op nevirapine wordt gewaarschuwd voor een huiduitslag als waarop ik doel (een vaak - in 20-30% van de gevallen- voorkomende doorgaans hooguit vervelende maar verder weinig gevaarlijke bijwerking) al dan niet met koorts gepaard gaand, maar niet voor de mogelijke zeer ernstige toxische reactie (SJS of TEN) ook al weten de behandelaars (nu, maar ook al medio 1999) dat dit tot de mogelijkheden behoort. De reden daarvan is dat een reactie zoals bij verzoekster is opgetreden, zelden voorkomt (in < 1% van de gevallen) en het risico van onnodige angstinductie wordt belangrijker geacht dan de kleine kans op het vóórkomen, temeer daar men ervan uitgaat dat de beginsymptomen van zo’n zeer ernstige toxische reactie gelijk zijn aan die van een “gewone” huiduitslag dus dat de patiënt zich, zoals geadviseerd voor de “gewone” huiduitslag, toch wel meldt”
Op de vraag hoe Danner de controle die heeft plaatsgevonden op het mogelijk bestaan van bijwerkingen over de periode van 12 juni 1999 tot 27 juni 1999 beoordeelt, antwoordt hij:
Tussen 12 juni en 27 juni 1999 is van geen controle sprake geweest. Prof. [A] had afgesproken de patiënte na 4 weken weer te zien. Ik vind dat een erg ruime periode. In de eerste plaats leert de ervaring (al sinds halverwege de jaren negentig) dat het verstandig is om na een of twee weken (eventueel telefonisch) contact te hebben met de patiënt, naar gunstige en ongunstige ervaringen te vragen, nogmaals de therapietrouw te benadrukken etcetera. Voorts is het verstandig in het geval van nevirapine, dat leverschade kan geven (ook al bekend in 1999) na zeg twee weken de leverenzymgehaltes in het bloed te bepalen. Overigens: het ziektebeloop bij Mw. [eiseres] zou vermoedelijk niet anders zijn geweest.
De vraag over het beloop van het ziektebeeld en het mogelijk herstel in het hypothetische geval dat de ontstane bijwerkingen eerder zouden zijn vastgesteld, en/of de nevirapine eerder zou zijn gestaakt heeft Danner als volgt beantwoord:
“Ook indien de begeleiding van en de informatie aan verzoekster intensiever respectievelijk uitgebreider zou zijn geweest en zij meer gespitst was geweest op een bijwerking als koorts, jeuk of pijn aan de ogen, zou zij misschien iets eerder contact met het UMCU hebben opgenomen, waarop misschien telefonisch geadviseerd zou zijn de nevirapine direct te stoppen. Dit zou hooguit één dosis (die welke zij op de ochtend van 27 juni 1999 heeft ingenomen) hebben gescheeld. Het is onaannemelijk dat de zeer ernstige toxische reactie op nevirapine dan niet, of in aanmerkelijk minder hevige mate, zou hebben plaatsgevonden. Theoretisch is het natuurlijk denkbaar dat de toxische reactie iets minder lang geduurd zou hebben (enkele procenten? Promillen?) maar dit alles is hoogst speculatief en zal nooit aannemelijk te maken zijn. Overleg met de afdeling dermatologie van het Leids universitair Medisch Centrum (waar nogal wat onderzoek is gedaan naar SJS of TEN) bevestigt mij in deze mening (ref 3.)
Een SJS of TEN is een immunologische reactie waarbij het eigen afweersysteem de verwoesting aanricht, en waarbij de relatie tussen de ernst van de reacties en de hoeveelheid van het uitlokkend agens (in dit geval het geneesmiddel nevirapine) of de tijdsduur van de blootstelling eraan, geen duidelijke is. Nevirapine kent een lange halfwaardetijd (na enkele weken gebruik bedraagt deze 25-30 uur, ref 4)) wat betekent dat indien de toxische reactie intreedt, het lichaam ook bij onmiddellijk staken van het middel nog vele dagen eraan blijft blootgesteld. ”
3 Het geschil
3.1.
[eiseres] vordert dat de rechtbank, bij uitvoerbaar voorraad verklaard vonnis,
- bepaalt dat UMCU aansprakelijk is voor de door haar geleden en nog te lijden materiële en immateriële letselschade, die het gevolg is van het toerekenbaar tekortschieten van UMCU bij de uitvoering van de behandelovereenkomst jegens [eiseres] en
- UMCU veroordeelt om aan [eiseres] te betalen de volledige materiële en immateriële schade nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, vermeerderd met de wettelijke rente over de schadeposten vanaf de data waarop deze opeisbaar zijn geworden, althans vanaf de datum van dagvaarding tot aan de dag der volledige voldoening,
- UMCU veroordeelt in de kosten van deze procedure.
3.2.
[eiseres] legt primair aan haar vordering ten grondslag dat UMCU tekort is gekomen in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Zij stelt daartoe dat ten onrechte het middel nevirapine is voorgeschreven, dat tijdens het gebruik van de nevirapine niet op zorgvuldige wijze op de bijwerkingen is gecontroleerd en dat zij voordat het medicijn werd voorgeschreven niet schriftelijk of mondeling, in een voor haar begrijpelijke taal, zorgvuldig is geïnformeerd over de ernstige risico’s van het middel en hoe te handelen indien zich een bijwerking zou voordoen. Zij acht UMCU daarom aansprakelijk voor de schade die zij heeft geleden als gevolg van de door het gebruik van nevirapine bij haar ontstane ernstige allergische reactie (TEN).
Subsidiair legt [eiseres] aan haar vordering ten grondslag dat sprake is van integriteitsschade, nu zij door het tekortschieten van de informatieplicht door het UMCU geen keuze voor of tegen de medicatiewisseling kon maken en daardoor in haar zelfbeschikkingsrecht is aangetast. Zij werd overrompeld door de ernstige en acute bijverschijnselen, waarvoor zij volgens haar destijds geen enkele oorzaak of verklaring had.
3.3.
UMCU betoogt primair dat de vordering van [eiseres] is verjaard en stelt daartoe dat reeds kort na haar opname in UMCU op 27 juni 1999 de diagnose TEN werd gesteld, zodat het [eiseres] toen bekend kon zijn dat haar ziekte een allergische reactie was op het gebruik van nevirapine. Voorts was zij met de aansprakelijke persoon bekend, nu zij wist dat [A] dit medicijn had voorgeschreven. Nu [A] na haar ontslag uit het ziekenhuis de behandelaar is gebleven is het volgens UMCU aannemelijk dat hij met haar heeft gesproken wat de oorzaak is van de littekens en de oogklachten. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft UMCU een brief overgelegd van 16 maart 2000 van [A] aan de huisarts van [eiseres].
3.4.
Subsidiair heeft UMCU gemotiveerd betwist dat de gemaakte verwijten leiden tot medisch onzorgvuldig handelen door [A]. UMCU stelt dat [A] [eiseres] heeft geïnformeerd over de milde bijwerkingen (koorts en huiduitslag) van nevirapine. Zij erkent dat [A] de ernstige bijwerking van TEN niet aan [eiseres] heeft meegedeeld. De reden daarvoor is dat het voorkómen van het onnodig opwekken van angst belangrijker wordt geacht dan de zeer kleine kans (minder dan 1%) dat de zeer ernstige bijwerkingen optreden. Onder verwijzing naar het rapport van Danner is UMCU van mening dat het niet melden van de zeer ernstige bijwerkingen daarom niet medisch onzorgvuldig is.
4 De beoordeling
verjaring
4.1.
De rechtbank stelt voorop dat artikel 3:310 lid 1 BW twee verjaringstermijnen bevat: een korte van vijf jaren die begint op de dag volgend op die waarop de benadeelde zowel met de schade als met de daarvoor aansprakelijke persoon bekend is geworden en een lange van twintig jaren, die begint te lopen op de dag na de gebeurtenis waarvan de schade het gevolg is. Aan de lange termijn ligt blijkens de wetsgeschiedenis en vaste rechtspraak van de Hoge Raad de rechtszekerheid ten grondslag. De korte verjaringstermijn - waar het in deze zaak om gaat - staat niet alleen in het teken van de rechtszekerheid maar ook van de billijkheid. Volgens vaste rechtspraak van de Hoge Raad moet de eis dat de benadeelde bekend is geworden met zowel de schade als de benadeelde partij aldus worden opgevat dat het gaat om daadwerkelijke bekendheid en dat het criterium ‘bekendheid’ subjectief moet worden opgevat (HR 6 april 2001, ECLI:NL:HR:2002:AB0900, [naam]/Wilton Fijenoord).
Voorts heeft de Hoge Raad in het arrest van (31 oktober 2003, ECLI:NL:HR:2003:AL8168, [naam]) geoordeeld dat de korte verjaringstermijn pas begint te lopen zodra de benadeelde of diens wettelijk vertegenwoordiger voldoende zekerheid - die niet een absolute zekerheid hoeft te zijn - heeft verkregen dat het letsel (mede) is veroorzaakt door tekortschietend of foutief medisch handelen. Het enkele vermoeden van het bestaan van schade is onvoldoende om aan te nemen dat sprake is van daadwerkelijke bekendheid met de schade.
4.2.
Nu UMCU zich op de verjaring beroept dient zij te stellen en zo nodig te bewijzen dat [eiseres] op een bepaald moment daadwerkelijk bekend was met de schade en de aansprakelijke persoon. Naar het oordeel van de rechtbank heeft UMCU onvoldoende feiten en omstandigheden gesteld op grond waarvan kan worden aangenomen dat dit eerder dan op 5 juli 2006 het geval was. Aan dit oordeel ligt het volgende ten grondslag.
4.3.
Gelet op hetgeen hiervoor in 4.1 is overwogen is voor de beantwoording van de vraag wanneer de korte verjaringstermijn in dit geval is beginnen te lopen niet slechts van belang op welk moment [eiseres] er mee bekend was of redelijkerwijs bekend kon zijn dat haar schade het gevolg is van de allergische reactie op de nevirapine, maar ook dat zij een verband heeft kunnen leggen tussen de door haar geleden schade en een mogelijk tekortschieten in het medisch handelen van [A]. De omstandigheid dat de behandelend artsen kort na haar spoedopname op 27 juni 1999 de diagnose TEN hebben gesteld en het voor hen duidelijk was dat het ontstaan van de ziekteverschijnselen verband hield met de nevirapine wil nog niet zeggen dat dit verband ook voor [eiseres] duidelijk was. Gelet op haar gebrek aan kennis van de Nederlandse taal was [eiseres] voor haar informatie aangewezen op iemand die haar een en ander expliciet in de Franse taal duidelijk maakte. Gesteld noch gebleken is dat een gesprek tijdens haar ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden waarbij naast het verband tussen de ziekteverschijnselen en de nevirapine ook de mogelijkheid van een medische tekortkoming bij het voorschrijven van de nevirapine aan de orde is geweest. Ook de brief van 16 maart 2000 waar UMCU ter onderbouwing van haar standpunt op wijst en waarin [A] de huisarts van [eiseres] informeert over de medische toestand, is daarvoor onvoldoende aanwijzing. [A] noemt in deze brief weliswaar de ernstige bijwerkingen op nevirapine, maar hieruit blijkt niet wat daarover destijds met [eiseres] is besproken. Onweersproken is voorts gebleven dat [eiseres] in die periode haar huisarts niet regelmatig zag omdat zij bij [A] onder behandeling was, zodat ook niet is komen vaststaan dat de huisarts de conclusie van [A] met haar heeft besproken. De vermelding in de status van [eiseres] op 5 juli 2006 “denkt na over procedure” is daarentegen een concrete aanwijzing dat [A] met [eiseres] over de oorzaak van haar schade heeft gesproken en dat daarbij kennelijk ook de mogelijkheid van een tekortkoming in het medisch handelen aan de orde is geweest.
4.4.
Op grond van het voorgaande moet worden geconcludeerd dat [eiseres] met haar brief van 1 augustus 2006 UMCU binnen de korte verjaringstermijn van 5 jaar aansprakelijk heeft gesteld en UMCU onvoldoende heeft gesteld om aan te kunnen nemen dat [eiseres] voor 1 augustus 2001 bekend was met zowel de schade als een daaraan ten grondslag liggende tekortkoming.