RBAMS 210318 causaal verband tussen ongeval en psychische klachten; matige therapietrouw als invloed bij begroting schade
- Meer over dit onderwerp:
RBAMS 210318 causaal verband tussen ongeval en psychische klachten; matige therapietrouw als invloed bij begroting schade
in vervolg op rb-amsterdam-211216-achteropaanrijding-klachten-uit-rapport-neuroloog-en-neuropsycholoog-in-causaal-verband-met-ongeval
2.
De verdere beoordeling
2.1.
In het tussenvonnis van 21 december 2016 heeft de rechtbank met betrekking tot de door [ eiser ] gestelde psychische klachten overwogen dat thans nog niet vaststaat sedert welk moment [ eiser ] die klachten ervaart, welke diagnose daarbij past en of deze klachten ongevalsgevolg zijn (r.o. 4.13). De rechtbank heeft verder overwogen dat zij behoefte heeft aan deskundige voorlichting met betrekking tot de (gestelde) psychische klachten en dat zij een psychiater zal benoemen (r.o. 4.14). Nadat partijen zich hebben uitgelaten over de persoon van de te benoemen deskundige en de aan de deskundige te stellen vragen, heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 26 april 2017 dr. P. Remijnse (hierna mede: de deskundige) benoemd ter beantwoording van de in r.o. 3.1 van dat tussenvonnis opgenomen vragen.
2.2.
De deskundige heeft zijn conceptrapportage eerst aan partijen voorgelegd die daarop hebben gereageerd. Op 9 oktober 2017 heeft de deskundige zijn definitieve rapportage uitgebracht waarin, voor zover van belang, het volgende is opgenomen:
"( ... )
PSYCHIATRISCHE VOORGESCHIEDENIS
- Vóór het ongeluk van april 2009 zegt betrokkene nooit onder psychologische of psychiatrische zorg te zijn geweest.
- Uit de correspondentie van revalidatiearts M. Pont uit februari 2011 valt op te maken dat die een indicatie bij betrokkene zag voor een consult psychiatrie vanwege aanwijzingen voor een depressie maar betrokkene weigerde dit.
- Betrokkene zelf vertelt dat hij éénmaal in de afgelopen jaren een intake bij een psycholoog gehad heeft maar vanwege gebrek aan financiële middelen is dit niet doorgezet.
( ... )
PSYCHISCHE BEPERKI.NGEN
Subjectieve beperkingen:
Betrokkene geeft aan ADL-zelfstandig te zijn. Hij kan echter geen grote boodschappen doen ( ... ) Evenmin kan betrokkene meer werken vanwege pijnklachten maar ook vanwege verminderde energie en concentratie. Betrokkene zegt daarbij dat hij eigenlijk niet zeker weet of hij nog zou kunnen werken want hij heeft het nooit meer gedaan sinds het ongeluk. Een sociaal leven heeft hij niet meer ( ... ) Betrokkene onderneemt eigenlijk niets met zijn vriendin ( ... ). In feite leven ze al jaren min of meer langs elkaar heen ( ... ) Betrokkene komt eigenlijk alleen buiten om zijn jongste dochter te brengen en te halen van school maar vermijdt daarbij contact met andere ouders of met de juf. ( ... )
Objectieve waardering van beperkingen:
Betrokkene ervaart een scala aan beperkingen zoals hierboven uiteengezet. De meeste daarvan komen in zijn beleving voort uit lichamelijke pijnen en dito beperkingen. Het ligt niet op het vakgebied van de psychiater om eventuele beperkingen op somatisch gebied ( ... ) te duiden. Dit is aan de somaticus en is in feite reeds gedaan door neuroloog Geerlings in diens expertise. ( ... )
Beperkingen op mijn vakgebied vloeien uitsluitend voort uit de door mij gestelde DMS-5 classificatie 'somatisch symptoomstoornis' (zie beschouwing) en behelzen in essentie de sterke preoccupatie die bij betrokkene bestaat t.a.v. zijn lichamelijke klachten en beperkingen - die an sich als psychopathologisch imponeert. Deze preoccupatie is een kwalificatie van het inhoudelijk denken en behoort derhalve tot het domein van de psychiater. Vanuit deze optiek komt het mij aannemelijk voor dat er bij betrokkene enige beperkingen bestaan op het gebied van persoonlijk en sociaal functioneren die samenhangen met deze psychopathologische preoccupatie t.a.v. de vele door hem ervaren lichamelijke pijnen en beperkingen. Ik beschouw deze beperkingen op mijn vakgebied evenwel als maximaal licht tot matig, gegeven het feit dat zij niet voortvloeien uit specifieke, ernstige psychiatrische symptomen (zie beschouwing), en dat bovendien e.e.a. sterk verweven is met niet-psychiatrische factoren zoals geldgebreken en relatieproblemen. Tot slot zie ik geen duidelijke aanwijzingen voor objectieve cognitieve beperkingen: vanuit de gestelde stoornis (somatisch symptoomstoornis) zouden die niet goed verklaarbaar zijn en gedurende het gehele onderzoek (tweemaal twee uur in duur) wordt betrokkene niet merkbaar gehinderd door cognitieve functiestoornissen.
N.B. In deze casus kan niet met behulp van de AMA-guides, 6e druk, een percentage functieverlies worden berekend, aangezien hierin nadrukkelijk gesteld wordt dat somatoforme stoornissen (het equivalent in DSM-IV van de somatisch
symptoomstoornissen uit DSM-5) "not ratable" zijn. De gedachte hierachter is (voorzover mij bekend) dat het niet aan de psychiater is om beperkingen ten aanzien van somatische aspecten vast te stellen, maar dat dat aan de somaticus is.
( ... )
SAMENVATTING EN BESCHOUWING
( ... ) De huidige klachten bestaan vooral uit diverse continue pijnklachten, concentratieproblernen, moeheid en slapeloosheid, spanningsgevoelens, somberheid, piekeren en prikkelbaarheid. ( ... ) Er werden geen aanwijzingen gezien voor grove psychopathologie met name ook niet voor cognitieve functiestoornissen. Het is aannemelijk dat klachten worden onderhouden door de volgende factoren:
• Diverse psychosociale factoren, met name sinds jaren bestaande relatieproblemen evenals financiële problemen en een gebrek aan een steunsysteem. Het is duidelijk dat e.e.a. stresserend is voor betrokkene en dat hij dit als uitzichtloos ervaart.
• Een totaal gebrek aan enige zinvolle dagbesteding sinds jaren ( ... ).
• Inadequate copingstrategieën; er bestaan duidelijke aanwijzingen dat betrokkene sinds jaren een passief-vermijdende coping hanteert in reactie op de diverse omgevingsstressoren ( ... ). In het algemeen is een dergelijke coping weinig adaptief en oplossingsgericht maar leidt tot een negatieve spiraal ( ... )
• een lopende letselschadeprocedure waarvan in de literatuur aanwijzingen bestaan dat dit het herstelgedrag negatief beïnvloedt.
• Niet uitgesloten is tot slot dat klachten onderhouden worden door het chronisch gebruik van diverse sederende medicamenten (tramadol, temazepam, clonazepam).
Met betrekking tot de betrouwbaarheid van alle anamnestisch gegevens is mijn redenering als volgt:
Er zijn in deze casus wel aanwijzingen voor een verdenking op mogelijke aggravatie zoals het eerder geconstateerde onderpresteren bij neuropsychologisch onderzoek (NPO) in 2011, de matige compliance aan de diverse behandelingen over de afgelopen jaren, en het relatieve gebrek aan diepgang in het onderhavige onderzoek. Anderzijds is er een zeer uitgebreid gedocumenteerde ziektegeschiedenis met (hoewel dus niet altijd compliant) hulpzoekgedrag. en zijn er geen duidelijke inconsistenties of atypische klachtenpresentaties in het onderhavige onderzoek; betrokkene geeft bijvoorbeeld ook duidelijk aan waarvan hij geen last heeft. Al met al kan daarmee weliswaar enige mate van aggravatie niet worden uitgesloten, maar is het onwaarschijnlijk dat betrokkene zijn klachten zou simuleren. Ik beschouw het geheel aan anamnestische gegevens daarom voldoende betrouwbaar om een klinische analyse op te baseren.
Mijn diagnostische overwegingen in deze casus zijn dan als volgt: (. .. ) Met het uitsluiten van traumatisch hersenletsel is de waarschijnlijkheid van 'organiciteit in deze casus (d.w.z. het bestaan van een psychiatrisch beeld als gevolg van een lichamelijke/neurologische oorzaak) vrijwel nihil geworden. ( ... )
Wat voorop staat in deze casus is de lichamelijke pijn die betrokkene chronisch heeft ( ... ) Reactief op (de gevolgen van) deze chronische pijn is (na een latentietijd van ongeveer een half jaar) eind 2009 geleidelijk een constellatie aan relatief aspecifieke psychische klachten ontstaan die bestaat uit overmatig piekergedrag, stemmingsdalingen, concentratieproblemen, vermoeidheid e.d. Deze psychische klachten zijn duidelijk reactief op de chronische pijn en op de diverse omgevingsstressoren, en zijn mede het gevolg van de inadequate coping die betrokkene hanteert. Met het voorgaande wordt gedoeld op de negatieve spiraal zoals eerder in deze beschouwing uiteengezet. Bovenstaande uiteenzetting maakt dat er m.i. voldoende aanwijzingen zijn om het gehele beeld te classificeren als een somatisch-symptoomstoomis volgens DSM-5 - betrokkene ervaart immers chronische pijn waarmee hij gepreoccupeerd is, die hem lijdensdruk bezorgt en die gepaard gaat met persisterende piekergedachten over (de ernst van) zijn klachten en met excessieve zorgen over de toekomst. Deze somatische symptoomstoornis uit DSM-5 is wat DSM-IV een 'pijnstoornis' noemde.
Er zijn in deze casus geen duidelijke aanwijzingen voor een comorbide specifieke psychiatrische stoornis ( ... ) De afwezigheid van een specifieke cornorbide psychiatrische stoornis (anders dan de somatisch syrnptoomstoornis) maakt ook dat de beschreven negatieve spiraal waarin betrokkene verzeild is geraakt (en die dus bestaat uit een negatieve interactie tussen inadequate coping en omgevingsstressoren) des te meer aannemelijk is als verklaring voor het beperkte functioneren van betrokkene sinds langere tijd. Er is m.a.w. geen specifieke psychiatrische stoornis als verklaring voor deze mate van disfunctioneren.
Uit het voorgaande volgt ook dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn voor het stellen van een comorbide depressieve stoornis ( .. )
constateer ik dat er geen duidelijke aangrijpingspunten zijn voor een persoonlijkheidsstoornis ( ... )
DSM-5
Classificatie volgens DSM-5:
( ... ) Somatisch symptoomstoornis. met voornamelijk pijn, persisterend, matig
( ... ) partner-relatieprobleem
( ... ) laag inkomen ( ... )
IWMD vraagstelling
1. De situatie met het ongeval
a. Hoe luidt de anamnese voor wat betreft de aard en de ernst van het letsel, het verloop van de klachten, de toegepaste behandelingen en het resultaat van deze behandelingen? Welke overige klachten en beperkingen op uw vakgebied worden desgevraagd gemeld? Wilt u in uw anamnese vermelden welke beperkingen op uw vakgebied de onderzochte aangeeft in relatie tot de activiteiten van het algemeen dagelijkse leven (ADL), loonvormend arbeid en het uitoefenen van hobby's, bezigheden in recreatieve sfeer en zelfwerkzaamheid?
Antwoord 1 a: hiervoor verwijs ik naar de kopjes 'anamnese', 'ongevalsanamnese/beloop van de klachten' en 'psychische beperkingen'
b. Wilt u op basis van het medisch dossier van de onderzochte een beschrijving geven van:
- De medische voorgeschiedenis van de onderzochte op uw vakgebied;
- De medische behandeling van het letsel van de onderzochte en het resultaat daarvan.
Antwoord 1 b: hiervoor verwijs ik u naar de kopjes 'meegezonden gegevens',' somatische voorgeschiedenis' en 'psychiatrische voorgeschiedenis'
c. Wilt u een beschrijving geven van uw bevindingen bij lichamelijk en eventueel hulponderzoek?
Antwoord 1 c: ondergetekende heeft als psychiater geen lichamelijk onderzoek verricht; er was evenmin een indicatie voor hulponderzoek.
d. Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?
Antwoord 1 d: ja, grosso modo zijn er geen aanwijzingen voor duidelijke inconsistenties; zie hiervoor ook mijn overwegingen onder het kopje 'beschouwing'
( ... )
f. Wat is de diagnose op uw vakgebied? Wilt u daarbij de differentiaaldiagnostische overwegingen geven?
Antwoord 1 f: hiervoor verwijs ik u naar de kopjes 'beschouwing' en 'DSM-5'
g. Welke beperkingen op uw vakgebied bestaan naar uw oordeel bij de onderzochte in zijn huidige toestand, ongeacht of de beperkingen voortvloeien uit het ongeval? Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven, of semi-kwantitatieve wijze weergeven [in het bijgesloten beperkingenformulier] en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige?
Antwoord 1g: Bij gebrek aan een bijgesloten beperkingenformulier is in het hierna volgende de definitie van het begrip 'beperking' gebaseerd op de rubrieken persoonlijk functioneren en sociaal functioneren in termen van de FML. Aanwijzingen voor beperkingen binnen deze rubrieken worden gevonden binnen de volgende items:
- Inzicht in eigen kunnen: het is aannemelijk dat betrokkene vanuit zijn sterke preoccupatie met en zorgen over lichamelijke pijnen en daaruit voortvloeiende beperkingen, zijn eigen kunnen en mogelijkheden onderschat. Hiermee is niet gezegd dat betrokkenen per direct in staat is tot veel meer dan hij nu doet, maar wel dat zijn perceptie over zijn kunnen en mogelijkheden sterk gekleurd wordt door de (op zich niet somatisch ernstige) pijnklachten hetgeen in de loop der jaren heeft geleid tot een negatieve spiraal van passief-vermijdende coping in interactie met toenemende omgevingsstressoren.
- emotionele problemen van anderen hanteren: samenhangend met bovenstaande redenering, is aannemelijk dat betrokkenen beperkt in staat is negatieve emoties van anderen adequaat te hanteren, aangezien hij reeds sterk in beslag wordt genomen door zijn eigen preoccupaties met negatieve emoties.
h. Acht u de huidige toestand van de onderzochte zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het ongeval mogelijk is, of verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het op uw vakgebied geconstateerde letsel?
Antwoord 1 h: ( .... ) Afhandeling van de huidige letselschadeprocedure zou op zichzelf een gunstig effect op de klachten kunnen hebben. Daar staat echter tegenover dat de klachten al zeer langdurig bestaan en diverse behandelmodaliteiten (zie beschouwing) geen effect hadden of niet goed van de grond zijn gekomen. Bekend is dat de prognose van somatisch symptoomstoornissen aanzienlijk verslechtert naarmate er een meer geprotraheerd beloop van klachten is, zoals in het onderhavige geval. Anderzijds is nergens in de meegezonden correspondentie te lezen dat betrokkene ooit een voor somatisch symptoomstoornissen geïndiceerde behandeling heeft gehad: namelijk cognitieve gedragstherapie. ( ... )
Dit alles overwegende acht ik de kans op substantiële veranderingen op korte of middellange termijn onwaarschijnlijk. Hooguit zou op de lange duur bij adequate en volgehouden CGT nog een verbetering mogelijk zijn, maar betrokkene lijkt hiervoor nauwelijks gemotiveerd.
i. Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?
Antwoord 1 h : zie antwoord ih: ( ... )
j. Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht?
Antwoord 1 j: zie antwoorden 1h en 1i: op langere termijn. De mate waarin verbetering verwacht zou kunnen worden is moeilijk in te schatten. In potentie zijn somatisch symptoomstoornissen volledig reversibel ( ... ) maar betrokkene is hier ver van verwijderd.
k. Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag 1g)?
Antwoord 1k: Bij eventuele verbetering in de toekomst, is aannemelijk dat gestelde beperkingen ook verbeteren ( ... ).
l.. Welke huidige mate van functieverlies (impairment) kunt u vaststellen op uw vakgebied? Wilt u dit uitdrukken in een percentage volgens de richtlijnen van de Arnerican Medical Association (AMA-guides, zesde druk) en de (eventuele) richtlijnen van uw eigen beroepsvereniging?
Antwoord 1 l : ( ... ) kan met behulp van de AMA-guides, 6e druk, geen percentage functieverlies worden berekend, aangezien hierin nadrukkelijk gesteld wordt dat somatoforme stoornissen ( ... ) 'not ratable' zijn. ( ... )
Wel zal ik hierna op kwalitatieve wijze beperkingen weergeven met behulp van het classificatiesysteem dat de AMA-guides, 6e druk, hanteert voor beperkingen - namelijk de Psychiatric Impairment Rating Scale ('PIRS'), die 6 hoofdcategorieën voor beperkingen onderscheidt. ( ... ) Binnen de categorie 'ADL' scoort betrokkene dan in klasse 1 ('geen beperkingen '), in de categorie 'rolfunctioneren, sociale en recreatieve activiteiten' scoort hij in klasse 2 ('lichte beperking') op grond van het gegeven dat aannemelijk is dat hij door zijn sterke preoccupatie beperkt openstaat voor activiteiten en deze bovendien vermijdt, in de categorie 'reizen' scoort hij in klasse1 ( ... ), in de categorie 'interpersoonlijke relaties' scoort hij in klasse 2 op grond van het gegeven dat aannemelijk is dat betrokkenes preoccupaties tot problemen in de interpersoonlijke relaties aanleiding geven, in de categorie 'concentratie/persistentie' in klasse I, in de categorie 'veerkracht/inzetbaarheid' in klasse 2 op grond van het feit dat plausibel is dat betrokkene licht beperkt is voor volledige inzetbaarheid in werk als gevolg van zijn sterke preoccupaties samengaand met negatieve emoties.
2. De situatie zonder ongeval
a. Bestonden voor het ongeval bij de onderzochte reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die de onderzochte thans nog steeds heeft?
Antwoord 2a: Voorzover ik heb kunnen nagaan, is dat niet het geval. ( ... )
c. Zijn er daarnaast op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het ongeval de onderzochte niet was overkomen?
Antwoord 2c: Deze vraag is niet gemakkelijk te beantwoorden maar alles overziend is de relatie tussen het ongeval en de geconstateerde somatische symptoomstoornis m.i. nogal 'losjes' op grond van de volgende argumenten: om te beginnen bestaat er wel enig relatie in de tijd tussen het ongeval en (het begin van) de somatisch symptoomstoornis, maar er is daarbij in retrospect toch sprake van een latentieperiode. Immers, in de eerste maanden/half jaar na het ongeval waren er al wel pijnklachten bij betrokkene aanwezig maar duidelijke psychische klachten lijken toen nog niet aanwezig geweest ( ... ). Daarmee samenhangend zijn er duidelijk aanwijzingen vanuit het gehele onderzoek dat in de etiopathogenese ook
diverse 'post-ongeval' factoren een belangrijke rol hebben gespeeld in het ontwikkelen van het huidige beeld zoals een passief-vermijdende coping, de toenemende financiële en relatieproblemen etc. Ook de beperkte compliance aan eerder opgestarte therapieën zal een bijdrage hebben geleverd aan het huidige beeld. Al met al is de relatie tussen het huidige beeld en het ongeval in geding in de loop der tijd dus steeds 'losser' geworden aangezien andere factoren eveneens een belangrijke bijdrage hebben geleverd.
Ook in de onderhavige casus kan hooguit gesteld worden dat het ongeval van april 2009 als een 'luxerende factor' heeft gediend maar ( ... ) ook andere etiologische factoren zijn in deze casus aan te wijzen die vervolgens een belangrijke bijdrage hebben geleverd. Daaruit vloeit voort dat niet uitgesloten kan worden dat betrokkene in het hypothetische geval van een ander 'life-event' (bijvoorbeeld een relatiebreuk, het overlijden van een dierbare e.d) ook op enig moment een somatisch symptoomstoornis had ontwikkeld - al is dit uiteraard niet met zekerheid te stellen en hypothetisch aangezien deze situatie zich in de realiteit niet heeft voorgedaan.
d. Zo ja (dus zonder ongeval ook klachten), kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen dan hadden kunnen ontstaan?
Antwoord 2d: ( ... ) mijns inziens kan hierover niet meer gezegd worden dan dat onmogelijk valt uit te sluiten dat betrokkene zonder het ongeval in geding als luxerende factor, op enig moment ook een somatisch symptoomstoornis had kunnen ontwikkelen (gezien de relatief losse relatie tussen ongeval en stoornis) maar dat anderzijds- nu betrokkene na dit ongeval met 100 % zekerheid een somatisch symptoomstoornis heeft ontwikkeld ( ... ) in de hypothetische situatie van afwezigheid van het ongeval, nooit met 100 % zekerheid gesteld kan worden dat hij die stoornis dan óók had ontwikkeld.
e. Kunt u aangeven welke beperkingen (aanbeveling 2.2.17 en aanbeveling 2.2.18 RMSR) en welk percentage functionele invaliditeit uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid?
Antwoord 2e: neen ( ... )"
2.3.
De deskundige heeft in zijn definitieve rapport ook de aanvullende vragen van partijen naar aanleiding van de conceptrapportage beantwoord. Die aanvullende vragen zijn door Allianz overgelegd. De beantwoording van die (hierna schuin te drukken) vragen luidt, voor zover relevant, als volgt:
"Antwoorden op aanvullende vragen van mr. J.G. Keizer:"
2. ( ... ) In de behandelend sector is wel de diagnose depressie gestel,. en ook psychiater Achilles ( ... ) en Peterse ( ... ) concludeerden dat bij [ eiser ] sprake was van een depressieve stoornis. De beoordeling door Achilles vond evenwel op 30 mei 2013 ( ... ) plaats, en de beoordeling door Peterse in oktober 2014. Is het mogelijk dat de klachten van [ eiser ] toen wel classificeerden als depressieve stoornis? Zo ja, is het mogelijk om een beredeneerde inschatting te maken vanaf het moment dat niet meer gesproken kan worden van een depressieve stoornis?
"( ... ) Ik zag in mijn onderzoek onvoldoende aanwijzingen voor een depressieve stoornis om redenen zoals vermeld in mijn beschouwing. Ik merk daarbij op dat de meeste diagnostische conclusies uit het rapport van Achilles ( ... ) inmiddels door meerdere deskundigen zijn verworpen incluis mijzelf. Dit feit maakt dat ook de diagnostische conclusies van de 'depressieve stoornis' uit het rapport van Achilles in retrospect wellicht twijfelachtig wordt ( ... ) Het bovenstaande maakt tot slot dat geen zinnig antwoord te geven is op de vraag vanaf welk moment niet meer gesproken kan worden van een depressieve stoornis bij betrokkene.
5. ( ... ) Ik verzoek u vriendelijk om gemotiveerd toe te lichten of dit bovenstaande voor u aanleiding vormt om [ eiser ] op psychische/psychiatrische gronden alsnog beperkt te achten voor bijvoorbeeld autorijden, en zo ja, in welke mate.
"( ... ) Vanuit de geconstateerde psychopathologie in mijn rapport is weinig aannemelijk dat deze diagnose (somatisch symptoomstoornis) op psychiatrische gronden verband houdt met het vermogen tot autorijden ( ... )"
"Antwoorden op aanvullende vragen van mevr. mr. K.M. Volker:"
(I) De eerste betreft de door u genoemde beperkingen in de rubriek persoonlijk en sociaal functioneren. Bij het antwoord op vraag 1 g geeft u een beperking aan voor deze rubriek ten aanzien van het inzicht in eigen kunnen. Gelet op de CBBS-basisrichtlijn, kan deze beperking alleen worden gegeven bij een duidelijk psychiatrische stoornis of ontwikkelingsstoornis ( ... ) Ik wil u verzoeken hier nog eens naar te kijken en aan te geven wat u exact bedoelt met deze beperking. Gaat het hier om een beperking ten aanzien van het psychisch/sociaal functioneren of doelt u op een somatische beperking? ( ... ) "
"Met de door mij gestelde beperking op 'inzicht in eigen kunnen' zoals verwoord in antwoord 1 g van mijn rapport, doel ik zeker niet op een somatische beperking ( ... ) Met de beperking 'inzicht in eigen kunnen' in het geval van betrokkene, doel ik op het feit dat de somatisch symptoomstoornis bij hem in essentie behelst dat hij overmatig en chronisch gepreoccupeerd is met de door hem ervaren lichamelijke (pijn)klachten, daardoor sterke lijdensdruk heeft en zijn leven hiernaar ook gedeeltelijk heeft ingericht - zonder dat e.e.a. in verhouding lijkt te staan tot de (relatief geringe) ernst van de door de neuroloog gestelde somatische diagnose ( ... )"
(2) U schrijft dat het ongeval als luxerend moment kan worden gezien, maar dat andere factoren een duidelijke rol spelen in de huidige situatie en dat deze situatie ook zonder ongeval had kunnen ontstaan. Daarbij heeft u aanwijzingen voor aggravatie. Indien een deel van de genoemde problemen reeds voor het ongeval bestond, zou het dan mogelijk zijn iets meer te zeggen over de hypothetische situatie zonder ongeval?
"( ... ) Het klopt evenwel niet, zoals u stelt, dat ik aangeef dat een deel van de huidige problemen reeds vóór het ongeval bestond ( ... ) Daarvoor heb ik geen duidelijke aanwijzingen gevonden. ( ... )
Psychische klachten
2.4.
De rechtbank stelt voorop dat geen van partijen de bevindingen van de deskundige heeft bestreden. De rechtbank neemt, mede gelet daarop, die bevindingen over en maakte die tot de hare. De deskundige stelt in zijn rapportage de diagnose 'somatisch symptoomstoornis' . Volgens de deskundige zijn er geen aanwijzingen voor een comorbide depressieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis.
2.5.
De vraag die nu moet worden beantwoord is of er een causaal verband bestaat tussen het ongeval en de (door de deskundige vastgestelde psychische klachten van [ eiser ] namelijk de) somatisch symptoomstoornis. De rechtbank herhaalt in navolging van het tussenvonnis van 21 december 2016 dat in een geval als het onderhavige aan het bewijs van causaal verband tussen de klachten en het ongeval, waarbij een vergelijking dient te worden gemaakt tussen de situatie met ongeval en de situatie zonder ongeval, in de gegeven omstandigheden geen al te hoge eisen mogen worden gesteld. Indien voor het ongeval deze klachten niet bestonden, deze klachten op zich door het ongeval kunnen zijn veroorzaakt en een alternatieve verklaring voor de gezondheidsklachten ontbreekt, zal het bewijs van het oorzakelijk verband daarmee veelal zijn geleverd.
2.6.
Uit het deskundigenrapport volgt dat reactief op (de gevolgen van) de chronische lichamelijke pijn, na een latentieperiode van een ongeveer een half jaar, geleidelijk psychische klachten zijn ontstaan (die geclassificeerd worden als somatisch symptoornstoornis). De deskundige concludeert dat het ongeval als een luxerende factor heeft gediend en dat andere (post-ongeval) factoren vervolgens een belangrijke bijdrage hebben geleverd (een passief-vermijdende coping, toenemende relatie- en financiële problemen). Op basis hiervan komt de rechtbank tot het oordeel dat er een condicio sine qua non verband bestaat tussen het ongeval en de stoornis. Zonder het ongeval zou [ eiser ] immers niet na enkele maanden/een half jaar een somatisch symptoomstoornis hebben ontwikkeld. Daarbij acht de rechtbank tevens relevant dat [ eiser ] vóór het ongeval, voor zover de deskundige heeft kunnen nagaan, niet dergelijke psychische klachten had noch anderszins een psychiatrische voorgeschiedenis had.
Weliswaar kan volgens de deskundige niet worden uitgesloten dat [ eiser ], als het ongeval hem niet was overkomen, in reactie op een (hypothetisch) ander life-event ook een somatisch symptoomstoornis had kunnen ontwikkelen, maar over de mate van waarschijnlijkheid daarvan kan de deskundige eigenlijk weinig zeggen. Verder is niet gebleken dat zich (na het ongeval) in het leven van [ eiser ] een dergelijk ander life-event heeft voorgedaan. Voorts heeft [ eiser ] onbetwist gesteld dat hij op eerdere life-events (zoals zijn eerste echtscheiding) niet heeft gereageerd met dergelijke psychische klachten.
2.7.
Allianz heeft nog aangevoerd dat het causaal verband inmiddels is doorbroken door de aanwezigheid van niet-ongevalsrelateerde factoren die de psychische klachten onderhouden. De rechtbank begrijpt dit verweer aldus dat Allianz betoogt dat de huidige psychische klachten in een zodanig ver verwijderd verband staan met het ongeval dat deze daaraan in redelijkheid niet meer kunnen worden toegerekend.
2.8.
De rechtbank verwerpt dit verweer. Bij schending van een verkeers- of veiligheidsnorm, zoals in dit geval, wordt ruim toegerekend. De aansprakelijke pattij heeft het slachtoffer te nemen zoals hij is, inclusief diens zwakheden (passief-vermijdende coping), kwetsbaarheden en andere bijzonderheden. Aan toerekening staat dan ook niet in de weg dat naast de chronische pijn, ook andere omgevingsstressoren een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de somatische symptoomstoornis. Dit ligt anders onder bijzondere omstandigheden, bijvoorbeeld indien [ eiser ] zou hebben nagelaten van zijn kant alles in het werk te stellen wat redelijkerwijs van hem kan worden verlangd om tot het herstelproces bij te dragen. De rechtbank acht van belang dat de beperkte compliance om mee te werken aan eerder opgestarte therapieën volgens de deskundige een bijdrage heeft geleverd aan het huidige beeld. Door [ eiser ] is die conclusie niet bestreden. Bij de (uiteindelijke) begroting van de schade en met name de looptijd daarvan dient die factor naar het oordeel van de rechtbank een rol te spelen.
2.9.
Zoals reeds in r.o. 4.15 van het tussenvonnis van 21 december 2016 is overwogen, is de volgende stap in deze procedure de benoeming van een verzekeringsgeneeskundige die in kaart kan brengen welke beperkingen [ eiser ] als gevolg van het ongeval ondervindt (waarop vervolgens een arbeidsdeskundige onderzoek kan verrichten). Aan de hand van die onderzoeken kan de rechtbank de omvang van de schade nader beoordelen. De rechtbank ziet geen aanleiding af te zien van de benoeming van een verzekeringsgeneeskundige, zoals Allianz betoogt. De rechtbank heeft immers in het tussenvonnis van 21 december 2016 en in dit tussenvonnis geoordeeld dat [ eiser ] ongevalsgerelateerde klachten heeft.
2.10.
Tussen partijen bestaat discussie over de vraag of de beoordeling van de beperkingen die [ eiser ] ondervindt dient plaats te vinden in de sleutel van plausibiliteit, zoals [ eiser ] voorstaat, dan wel dat het thans de taak van de verzekeringsarts is om de belastbaarheid vast te stellen. Nu in de deskundigenrapportages van Geerlings en Remijnse de beperkingen zijn vastgesteld, dient de verzekeringsgeneeskundige zich daarnaar te richten en aan de hand daarvan een belastbaarheidsprofiel op te stellen, dit binnen nader te vermelden vraagstelling.
Terugkomen op bindende eindbeslissingen
2.11.
Allianz verzoekt de rechtbank terug te komen op diverse in haar tussenvonnis van 21 december 2016 genomen bindende eindbeslissingen. De rechtbank is aan een dergelijke eindbeslissing in beginsel gebonden. De eisen van een goede procesorde brengen echter met zich dat de rechter, aan wie is gebleken dat een eerdere door hem gegeven, maar niet in een einduitspraak vervatte eindbeslissing berust op een onjuiste juridische of feitelijke grondslag, bevoegd is om, nadat partijen de gelegenheid hebben gekregen zich dienaangaande uit te laten, over te gaan tot heroverweging van die eindbeslissing om te voorkomen dat de rechter op een ondeugdelijke grondslag een einduitspraak zou doen (zie Hoge Raad 25 april 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC2800). De rechtbank zal hierna beoordelen of, met inachtneming van het voorgaande, aanleiding bestaat over te gaan tot heroverweging van de bindende eindbeslissingen.
Cognitieve klachten
2.12.
In r.o. 4.9 van het tussenvonnis van 21 december 2016 heeft de rechtbank onder meer overwogen dat het causaal verband tussen de cognitieve klachten en het ongeval voldoende is komen vast te staan. Dat het bestaan van depressieve klachten niet vaststond, stond naar het oordeel van de rechtbank niet in de weg aan het aannemen van het causaal verband, omdat uit de rapportages van (psycholoog) Oosterhuis en (neuroloog) Geerlings niet het beeld naar voren kwam dat de depressieve klachten als enige oorzaak van de cognitieve klachten kunnen worden aangemerkt.
2.13.
Met betrekking tot het bestaan van cognitieve klachten heeft de deskundige (Remijnse) geconcludeerd dat geen duidelijke aanwijzingen bestaan voor objectieve cognitieve beperkingen. Allianz verzoekt de rechtbank terug te komen op haar beslissing omtrent de cognitieve klachten. Daartoe ziet de rechtbank geen aanleiding. Aan de hand van de rapportages van Oosterhuis en Geerlings heeft de rechtbank geoordeeld dat de cognitieve klachten, die door deze deskundigen wel in hun rapportages zijn benoemd, niet als direct ongevalsgevolg worden aangemerkt, echter dat deze klachten een uiting zijn van andere klachten die [ eiser ] ervaart (pijnklachten, vermoeidheid eu/of depressieve klachten). Ook indien de gestelde depressieve klachten geen ongevalsgevolg zijn, sluit dit niet uit dat de cognitieve klachten een uiting kunnen zijn van (ongevalsgerelateerde) pijnklachten en vermoeidheid, zo heeft de rechtbank overwogen. Dat de deskundige Remijnse op zijn vakgebied geen cognitieve functiestoornissen heeft vastgesteld, doet naar het oordeel van de rechtbank geen afbreuk aan de bevindingen van de andere deskundigen die wel cognitieve beperkingen hebben geconstateerd. Daarom komt de rechtbank niet terug op de eerder door haar genomen beslissing.
Rugklachten en hoofdpijn/beperkingen en causaal verband
2.14.
Allianz verzoekt de rechtbank terug te komen op haar beslissingen over het bestaan van voornoemde klachten en het bestaan van causaal verband tussen die klachten en het ongeval.
2.15.
De argumenten van Allianz betreffen in de kern echter een herhaling van de eerder door haar in deze procedure ingenomen stellingen. Nieuwe feiten of omstandigheden zijn niet aangevoerd, noch biedt het (nieuwe) deskundigenrapport grond om het eerder gegeven oordeel te herzien. Nu de rechtbank niet is gebleken dat één van de eerdere door haar gegeven eindbeslissingen op een onjuiste juridische of feitelijke grondslag berust, is de slotsom dat er geen reden is tot heroverweging van die beslissingen.
Zwarte inkomsten
2.16.
Ook [ eiser ] heeft de rechtbank verzocht terug te komen op een in het tussenvonnis van 21 december 2016 gegeven eindbeslissing (zie ook in vervolg op rb-amsterdam-211216-zwarte-inkomsten-niet-voldoende-aangetoond) (rechtsoverwegingen 4.16 tot en met 4.18). De rechtbank heeft in het tussenvonnis van 26 april 2017 aangekondigd dat bedoeld verzoek in dit vonnis zal worden beoordeeld. Nu de rechtbank niet is gebleken dat de eerdere door haar gegeven eindbeslissing betreffende zwarte inkomsten op een onjuiste juridische of feitelijke grondslag berust, ziet zij geen reden tot heroverweging van die beslissing.
Vervolg procedure
2.17.
Partijen hebben geen overeenstemming over de persoon van de te benoemen verzekeringsgeneeskundige en wel over de vraagstelling. Die vraagstelling wordt hierna door de rechtbank overgenomen en aangevuld met de vraag of de deskundige naar aanleiding van zijn bevindingen nog opmerkingen heeft die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van de zaak.
2.18.
De rechtbank heeft zelf een verzekeringsgeneeskundige benaderd nu partijen niet tot overeenstemming zijn gekomen op dat punt. Die deskundige, drs. A.W.A. Elemans, is werkzaam bij Remédis Expertises in Amstelveen. Desgevraagd heeft hij verklaard bereid en in staat te zijn het onderzoek uit te voeren en partijen niet te kennen. De rechtbank zal hierna overgaan tot de benoeming van de deskundige. De rechtbank zal bepalen dat het voorschot op de kosten van het onderzoek (zie ook r.o, 4.19 van het tussenvonnis van 21 december 2016) zal worden gedragen door Allianz.
2.19.
De rechtbank wijst erop dat partijen wettelijk verplicht zijn om mee te werken aan het onderzoek door de deskundige. De rechtbank zal deze verplichting uitwerken zoals nader onder de beslissing omschreven. Wordt aan een van deze verplichtingen niet voldaan, dan kan de rechtbank daaruit de gevolgtrekking maken die zij geraden acht, ook in het nadeel van de desbetreffende partij.
2.20.
Indien een partij desgevraagd of op eigen initiatief schriftelijke opmerkingen en verzoeken aan de deskundige doet toekomen, dient zij daarvan terstond afschrift aan de wederpartij te verstrekken.
2.21.
De vervolgstap in deze procedure zal zijn de benoeming van een arbeidsdeskundige (r.o. 4.15 van het tussenvonnis van 21 december 2016). Partijen mogen zich uitlaten over de persoon van de te benoemen deskundige en de vraagstelling ná de ontvangst van het rapport van de verzekeringsgeneeskundige, waarna de rechtbank zal overgaan tot de benoeming van een arbeidsdeskundige. Nadat de arbeidsdeskundige zijn onderzoek heeft afgerond, krijgen partijen de gelegenheid te reageren op de bevindingen van zowel de verzekeringsgeneeskundige als de arbeidsdeskundige. Daarna wordt in beginsel eindvonnis gewezen.
3. De beslissing
De rechtbank
3.1.
beveelt een onderzoek door een deskundige ter beantwoording van de volgende vragen:
a. Wilt u op basis van uw onderzoek de beperkingen en belastbaarheid van betrokkene vaststellen en van uw bevindingen rapport uitbrengen? De door neuroloog Geerlings en psychiater Remijnse op hun vakgebied vastgestelde beperkingen hebben daarbij als uitgangspunt te gelden. Wilt u in uw rapport de beperkingen en belastbaarheid - afgezet tegen de specifieke belastbaarheid van betrokkene van vóór de aansprakelijke gebeurtenis (28 april 2009) - zo uitgebreid mogelijk omschrijven in maat en getal en de beperkingen opnemen in een belastbaarheidsprofiel?
b. Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?
3.2.
benoemt tot deskundige:
drs. AW.A. Elemans,
Correspondentieadres: Postbus 176, 1180 AD Amstelveen
Bezoekadres: Professor J.H. Bavincklaan, 1183 AT Amstelveen
Telefoon: 06-51150952,
[...]
Met dank aan mr. J. Roth, SAP Letselschade Advocaten , voor het inzenden van deze uitspraak. Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2018/rb-amsterdam-210318