RBOBR 010818 geen aansprakelijkheid voor injecties met fillers ondanks het, ism gebruiksaanwijzing, niet voorschrijven van antibiotica

RBOBR 010818 geen aansprakelijkheid voor injecties met fillers ondanks het, ism gebruiksaanwijzing, niet voorschrijven van antibiotica

2. De verdere beoordeling 

2.1. 
Aan de orde is de vraag of [ gedaagde ] als redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in mei 2003 en februari 2004 Bio-Alcamid mocht toedienen, terwijl eerder Aquamid was toegediend en er in september 2003 sprake was van een infectie, en zonder antibiotica voor te schrijven. 
Het handelen van [ gedaagde ] is eerder onderwerp geweest van een (voorlopig) deskundigenonderzoek van Van der Lei, die heeft geconcludeerd dat in het licht van de kennis van toen, [ gedaagde ] naar de ideeën zoals die toen bestonden binnen de beroepsgroep juist heeft gehandeld. Daarnaast heeft ook het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: het College) zich over de behandeling van [ eiseres ] door [ gedaagde ] zaak gebogen. Het College oordeelde - voor zover hier van belang - dat niet geconcludeerd kan worden dat [ gedaagde ] met zijn handelwijze niet voldaan heeft aan de op dat moment voor hem geldende zorgvuldigheidsnormen of dat hem anderszins een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. 
In haar tussenvonnis van 23 maart 2016 heeft de rechtbank echter geoordeeld - kort samengevat - dat zij de conclusies van Van der Lei en het College onvoldoende gemotiveerd acht om een oordeel in deze zaak op te kunnen baseren. In verband daarmee heeft de rechtbank in haar tussenvonnis van 8 juni 2016 (geen vindplaats bekend red LSA-LM) een deskundigenbericht bevolen en 13 te stellen vragen geformuleerd. Vervolgens heeft de rechtbank in haar tussenvonnis van 2 november 2016 (geen vindplaats bekend red LSA-LM) dr. E.A.W.J. Dumont (hierna: Dumont) als deskundige benoemd. Dumont heeft zijn conclusies neergelegd in een rapport van 29 augustus 2017. 

2.2. 
Dumont komt in zijn beantwoording van de vragen van de rechtbank tot de volgende conclusies (cursief): 
1. In hoeverre kunt u nog vaststellen of er bij [ eiseres ] sprake is geweest van één infectie (in september 2003) of van twee infecties (in september 2003 én in maart 2004)? 
Het is niet met zekerheid te zeggen dat er zich twee infecties hebben voorgedaan. 
De eerste infectie is met een kweek bevestigd. De tweede infectie is niet met een kweek bevestigd. 

Dat de tweede kweek een negatieve uitslag had, kan twee oorzaken hebben: 
1. De kweek was afgenomen reeds na start van de antibiotische therapie: de kweekuitslag is dan vaak negatief 
2. Indien de tweede infectie het gevolg is van biofilmvorming rond de filler zijn standaard kweken vaak negatief [ ... ] 

Uit deze literatuur blijkt dat kweken voor bacteriën vaak negatief zijn [ ... ], 
ondanks dat bacteriën wél aanwezig zijn in de biofilm. Vanuit deze biofilm kunnen bacteriën vervolgens een infectie veroorzaken. 

Dat er door de eerste injectie een infectie is veroorzaakt, is evident. De tweede infectie trad 8 weken op na de tweede injectie en lijkt ogenschijnlijk hier dan ook mee te maken te hebben, maar dat hoeft niet. De tweede infectie kan ook zijn ontstaan uit een opflakkering van bacteriën uit de biofilm die ontstaan is bij de éérste injectie. 

Onderscheid kan niet gemaakt worden tussen twee infecties uit de eerste injectie, of twee aparte infecties uit twee injecties. Als er een ander soort bacteriën gekweekt zou zijn uit het materiaal, afgenomen na de tweede infectie, dan pas zou bewezen zijn dat het twee aparte infecties zijn geweest. 

Het opnieuw injecteren met het Bio-Alcamid hoeft dus niet de reden te zijn van de tweede infectie. 

2. Kan deze infectie/kunnen deze infecties veroorzaakt zijn door het gebruik van Bio-Alcamid op 19 mei 2003 en 24 februari 2004, mede gelet op het tijdsverloop tussen het injecteren en het zich openbaren van de infectie (-s)? 
Na verwijzing naar het artikel "Are biofilms responsible fort the adverse effects experienced following soft-tissue fillers?", uit Future Micobiology (2014, 9(8)), auteurs: M. Alhere en T. Bjarnsolt) merkt Dumont op: 
De auteurs van dit artikel stellen dat de negatieve reacties nafillers worden veroorzaakt door biofilmvorming. Er dienen extreme voorzorgsmaatregelen genomen te worden bij filler injectie. De auteurs adviseren, om het risico van injectie van bacteriën samen met de filler te minimaliseren, de huid te desinfecteren en één maand voor injectie geen make-up te gebruiken. Aangezien de bacteriën op de huid zich ook in de poriën bevinden en dus onder het huidoppervlak, wordt profylactisch antibiotica aangeraden om biofilmformatie te voorkomen. 

De infecties bij [ eiseres ] kunnen veroorzaakt zijn door het gebruik van Bio-Alcamid op 19 mei 2003 en 24 februari 2004, ook gelet op het tijdsverloop tussen het injecteren en het zich openbaren van de infectie(-s). Waarschijnlijk zijn bij het injecteren van de filler bacteriën mee onder de huid gebracht. Deze bacteriën hebben een biofilm gevormd waaruit een uitgebreidere infectie is ontstaan. De biofilms hebben een extreme capaciteit om de afweermechanismen van de persoon te omzeilen. Opflakkering van een dergelijke infectie kan tot jaren na de injectie voorkomen. 

3. Speelt bij de beantwoording van vraag 2 een rol dat eerder Aquamid is toegediend? 
De biofilm ontstaat op de geïnfecteerde filler die geïnjecteerd is onder de huid. De bacteriën in de biofilm kunnen zich over de filler verspreiden. Indien er meer filler aanwezig is, mede uit vorige injecties en indien deze enigerlei contact met elkaar maken, kan dit ervoor zorgen dat de biofilm en dus bacteriën zich over een groter gebied zouden kunnen verspreiden. Uit de meegestuurde processtukken blijkt dat er multipele injecties in hetzelfde gebied plaats hebben gevonden. 

4. Speelt bij de beantwoording van vraag 2 een rol dat bij/rond het toedienen van Bio- Alcamid geen antibiotica is voorgeschreven? 
Antibioticabeleid: 
Uit de bovenstaande SWAB-richtlijn, die gold ten tijde van de injectie-s), dat antibiotische profylaxe gegeven dient te worden bij een infectierisico van hoger dan 2-5%. Uit de literatuur blijkt dat het infectiepercentage bij injectie van fillers tussen de 1% en 2% ligt. 

Ten tijde van de injectie door [ gedaagde ] bevond [ eiseres ] zich in klasse Mayhall I patiënt- en omgevingsgebonden factoren die het risico op postoperatieve wondinfectie kunnen doen toenemen. In deze klasse is preventief antibioticagebruik niet aangewezen. 

Hierbij dient wel in acht te worden genomen: "Ondanks het lage wondinfectie percentage zijn er in deze categorie ingrepen waarbij een postoperatieve wondinfectie zulke ernstige gevolgen heeft dat profylaxe wel geïndiceerd is. Dit geldt voor een groot aantal ingrepen waarbij implantatie van kunstmateriaal plaatsvindt." Strikt genomen is Aquamid en Bio-Alcamid een kunstmateriaal met potentieel ernstige gevolgen na infectie en zou profylaxe wél geïndiceerd zijn. 
Bij het injecteren van de Bio-Alcamid heeft [ gedaagde ] zich gehouden aan de geldende voorschriften betreffende huiddesinfectie zoals vermeld in de bovenstaande WIP richtlijn. Door [ gedaagde ] en door [ eiseres ] is in het gesprek aangegeven dat voor iedere injectie de huid gedesinfecteerd is. [ gedaagde ] gebruikt voor desinfectie van de huid alcohol met toevoeging van chloorhexidine. Gezien [ gedaagde ] en [ eiseres ] beide onafhankelijk bevestigd hebben in het persoonlijk gesprek dat voor iedere injectie de huid gedesinfecteerd is, neem ik dat voor waarheid aan. 

5. Wat vermeldden toentertijd de bijsluiters bij de middelen Aquamid en Bio-Alcamid over het gebruik van het betreffende middel in combinatie met andere fillers en over het voorschrijven van antibiotica bij/rond de toediening van het middel? 
Combinatie met andere fillers: beide producenten geven aan dat defiller niet met een andere substantie vermengd mag worden. Er wordt geen toelichting gegeven waar deze vermenging plaatsvindt, reeds buiten het lichaam of binnen het lichaam. 

Antibioticabeleid: De bijsluiters verschillen enigszins qua inhoud. Bij Aquamid wordt er geen antibiotica expliciet voorgeschreven, dit in tegenstelling tot Bio- Alcamid, waar expliciet geadviseerd wordt profylactisch antibiotica te gebruiken. 

6. Aan welke medische normen had [ gedaagde ] zich ten tijde van de behandeling van [ eiseres ] met fillers te houden en bestonden daarover op dat moment binnen uw vakgebied verschillende opvattingen? 
[ gedaagde ] diende zich ten tijde van het aanbrengen van de fillers bij [ eiseres ] te houden aan de landelijke regelgeving die op dat moment geldend was ten aanzien van antibioticagebruik als profylaxe bij injecties van fillers (SWAB-richtlijn). 
Tevens diende hij zich aan de landelijk geldende regels te houden hoe de huid te desinfecteren voorafgaand aan de injecties (WIP-richtlijn). 

Er bestaat een duidelijke discrepantie tussen de uitvoering van de behandeling van [ gedaagde ] en de regels vastgesteld in de SWAB-richtlijn. De SWAB-richtlijn meldt, ondanks het lage wondinfectie-percentage, dat een filler-injectie in een categorie ingrepen valt (implantatie kunstmateriaal) waarbij een postoperatieve wondinfectie zulke ernstige gevolgen heeft dat profylaxe wel geïndiceerd is. 
[ gedaagde ] heeft zich wel gehouden aan de WIP-richtlijn voor desinfectie van de huis (reeds in vraag 4 aan bod gekomen). 

7. Mocht van [ gedaagde ] worden verwacht dat hij zich ten tijde van de behandeling van [ eiseres ] hield aan de richtlijnen van de fabrikanten ten aanzien van het gebruik van verschillende fillers en het voorschrijven van antibiotica? 
Gezien bovenstaande citaten van de bijsluiters van Aquamid en Bio-Alcamid blijkt dat de behandeling door [ gedaagde ] niet overeenkomt met de aanbevolen wijze van behandeling van de fabrikanten. Het betreft een discrepantie bij het gebruik van antibiotica en bij het verkrijgen en registreren van het informed consent. 

8. Mocht [ gedaagde ] als bekwaam en redelijk handelend vakgenoot op 24 februari 2004, enkele maanden na de infectie van september 2003, [ eiseres ] opnieuw met Bio- Alcamid injecteren? 
Na de infectie van 2003 heeft [ gedaagde ] op klinische gronden besloten opnieuw te injecteren. Door de summiere statusvoering is niet duidelijk te achterhalen wat deze klinische gronden daadwerkelijk waren. In de literatuur heb ik geen gegevens kunnen vinden wat daadwerkelijk de periode dient te zijn na een doorgemaakte infectie van Aquamidi Bio-Alcamid voordat overgegaan mag worden tot een nieuwe injectie. In de bijsluiter van Bio-Alcamid staat op de ene plaats 40 dagen en in een andere bijsluiter 45 dagen na de vorige injectie. Hierbij staat niet gespecificeerd of dit na een irifectie wel of niet toegestaan is. 

Een uitspraak over "redelijk handelend vakgenoot" in relatie tot de tijdsduur tussen de injecties (maanden) kan ik niet gefundeerd op literatuurgegevens doen. 

9. Als productie 10 bij de dagvaarding heeft [ eiseres ] overgelegd een aantekening van 30 september 2003 van dr. Saul, inhouden de dat de infectie van september 2003 is ontstaan: "as a result of an injection - not als a result ofthe material that was injected" 
(onderstreping dr. Saul). In hoeverre onderschrijft u deze conclusie en wat betekent dat voor de beantwoording van voorgaande vragen. 
Mede gesteund door literatuurgegevens ben ik het geheel eens met de uitspraak van dr. Saul. De infectie is ontstaan door het onder de huid brengen van bacteriën. Vervolgens hebben de bacteriën een infectie en daarnaast een biofilm veroorzaakt op het fillermateriaal. Vanuit deze eerste infectie en biofilmformatie is er één infectie of zijn er twee infecties ontstaan. 

10. Wat zijn de gevolgen van de infectie (-s) in het gezicht van [ eiseres ] ? 
Gezien de veelheid van interventies in het gelaat van [ eiseres ] kan niet nagegaan worden door welke interventie welk positief dan wel negatief resultaat is ontstaan. Een uitspraak over de gevolgen van de infectie(-s) in het gezicht van [ eiseres ] kan ik niet geven. 

11. In hoeverre luiden de antwoorden op voorgaande vragen anders, indien ervan moet worden uitgegaan dat [ gedaagde ] niet alleen op 19 mei 2003 en 24 februari 2004 Bio- Alcamid bij [ eiseres ] heeft geïnjecteerd, maar ook al eerder, in april 2003? 
De antwoorden op voorgaande vragen luiden niet wezenlijk anders. Het enige verschil is dat er door meerdere injecties ook meer fillermateriaal zich in het gelaat bevindt. Hoe meer fillermateriaal met elkaar in contact staat, hoe meer oppervlak ontstaat waarop zich een biofilm kan ontwikkelen. Later kan deze in oppervlakte grotere biofilm voor uitgebreidere infecties zorgen. 

12. In hoeverre speelt de wijze waarop [ gedaagde ] het medisch dossier van [ eiseres ] heeft gehouden een rol bij de beantwoording van voorgaande vragen? 
Door de wijze van statusvoering kan [ gedaagde ] niet aantonen dat: 
- [ ....]; 
- de plaatsen van injectie geen contact met elkaar maken en zo verspreiding van de infectie minder snel of niet mogelijk is. 

13. Zijn er nog andere punten die u naar voren wilt brengen waarvan de rechter volgens u kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling? 
Een tandheelkundige infectie die een bacterie veroorzaakt zou hebben en zo de infectie zou hebben veroorzaakt, lijkt minder waarschijnlijk. Dit vanwege de volgende feiten: 
[ ....] 

Bij het injecteren van permanente fillers was het volgens prof B. v.d. Lei niet gebruikelijk rond de injectie van permanente fillers antibiotica toe te dienen. Ik onderschrijf deze mening dat het niet gebruikelijk was. Dit betekent echter niet dat het daarom juist is om geen antibiotica te gebruiken. De toen geldende landelijke richtlijn (SWAB-richtlijn) over indicaties voor antibioticagebruik én de bijsluiter van Bio-Alcamid zijn duidelijk en melden dat antibiotica wél gebruikt dienden te worden. 

2.3. 
[ eiseres ] heeft geen bezwaren aangevoerd tegen deze conclusies van Dumont en de daaraan verbonden onderbouwingen. 
Volgens [ gedaagde ] echter, kan het rapport van Dumont niet bijdragen aan het bewijs van [ eiseres ] van de stelling dat [ gedaagde ] één of meer beroepsfouten heeft gemaakt die bij haar tot gezondheidsschade hebben geleid. Waar nodig zal de rechtbank hierna die bezwaren aan de orde stellen. 

2.4. 
Naar het oordeel van de rechtbank biedt het rapport van Dumont haar, in aanvulling op hetgeen uit alle gedingstukken reeds bekend is, voldoende basis om in deze zaak tot de navolgende eindbeslissing te kunnen komen. De rechtbank overweegt als volgt. 

2.5.
De rechtbank begrijpt Dumont aldus, dat het gebruik en injecteren in 2003 en 2004 van de middelen Bio-Alcamid en Aquamid niet in strijd is met hetgeen toen van een redelijk bekwaam en handelend arts verwacht mocht worden. Niet het injecteren van Bio-Alcamid (en eerder Aquamid) op zichzelf veroorzaakte een infectie maar het bij die injecties mee inbrengen van bacteriën. Dumont sluit daarmee aan op het standpunt van dr. Saul. 
Ook kan uit de beantwoording van Dumont van vraag 8 worden geconcludeerd dat het injecteren in februari 2004 van Bio-Alcamid ná de infectie van 2003, niet een handeling was in strijd met hetgeen toen van een redelijk bekwaam en handelen arts mocht worden verwacht. 

2.6. 
De vraag die dan in het kader van een eventuele aansprakelijkheid van [ gedaagde ] nog resteert, is of hij in mei 2003 en februari 2004 de injecties mocht plaatsen zonder (profylactische) antibiotica voor te schrijven. 
Volgens Dumont diende [ gedaagde ] toen voorafgaand aan de injecties preventief antibiotica aan [ eiseres ] voor te schrijven. Voor wat betreft het antibioticabeleid concludeert Dumont dat [ gedaagde ] zich ten tijde van de litigieuze injecties diende te houden aan de SWAB- richtlijn. Volgens deze richtlijn dient bij een infectiegevaar van 2-5% antibiotica voorgeschreven te worden. Volgens Dumont is het gevaar bij de injecties die [ eiseres ] heeft gehad 1-2% . Toch concludeert Dumont dat in dit geval volgens de SWAB-richtlijn antibiotica voorgeschreven had moeten worden, omdat de richtlijn dit ook voorschrijft in het geval van het bestaan van de mogelijkheid van een infectie met ernstige gevolgen. Dat is het geval bij een groot aantal ingrepen waarbij het gaat om het inbrengen van kunstmateriaal. 
Dumont merkt filler strikt genomen aan als een kunstmateriaal, zodat profylaxe in casu toch wel geïndiceerd was, aldus Dumont. 

2.7. 
Dat het inbrengen van kunstmateriaal een infectie met ernstige gevolgen kan hebben, baseert Dumont op de theorie van de biofilm. De theorie van de biofilm houdt in, zo begrijpt de rechtbank, dat samen met de filler ingebrachte bacteriën zich organiseren in kleine clusters (biofilms ) op de filler. Vanuit deze biofilms kunnen de daarin aanwezig bacteriën vervolgens (tot jaren na de injectie) een infectie veroorzaken; een zogenoemde"opflakkering van bacteriën uit de biofilm". 
Dat er bij [ eiseres ] sprake is geweest van een biofilm staat echter niet vast. Dumont stelt niet eenduidig dat daarvan sprake is (geweest), hij veronderstelt dit. 
Daarnaast overtuigt Dumont niet als het gaat om de vraag of Jansen in 2003 en 2004 bekend was of moest zijn met de biofilm-theorie. Weliswaar wijst Dumont in zijn rapport (p. 15) naar medische artikelen uit 1999 en 2001, maar deze artikelen gaan over medische implantaten en niet specifiek over biofilmvorming rond permanente fillers. Terecht wijst [ gedaagde ] erop dat Dumont zelf concludeert (rapport p. 16), dat de eerste wetenschappelijke meldingen van de negatieve reacties op de permanente fillers dateren uit 2005 en dus van ná de injecties van [ eiseres ] met Bio-Alcamid, Dumont merkt nog op (rapport p. 14), dat [ gedaagde ] zelf over dit onderwerp een artikel heeft (mee-) geschreven. Dat artikel is echter gepubliceerd in 2013, dus lang na de behandelingen van [ eiseres ] door [ gedaagde ] waar het in deze zaak om gaat. 

2.8. 
De toepassing van de SWAB-richtlijn baseert Dumont vervolgens op zijn stelling dat fillers een kunstmateriaal zijn zoals bedoeld in de SWAB-richtlijn. Dumont overtuigt daarin niet. Dumont stelt dat de fillers "strikt genomen" kunstmateriaal zijn. Dat is dus kennelijk niet zo evident. Daar komt bij dat de SWAB-richtlijn spreekt over een infectie met ernstige gevolgen bij een groot aantal ingrepen met kunstmateriaal, dus (kennelijk) niet bij álle ingrepen. Wat daarmee precies wordt bedoeld heeft Dumont toegelicht. 
De SWAB-richtlijn zegt bovendien dat in het algemeen geldt dat indien er geen consensus bestaat over het nut van profylaxe, men deze beter achterwege kan laten. Uit het rapport van Van der Lei en uit de uitspraak van het CTC volgt dat er in de beroepsgroep in 2003/2004 overeenstemming bestond om bij/rond het injecteren van permanente fillers geen antibiotica voor te schrijven. Dumont onderschrijft in zijn rapport dat dit de gebruikelijke gang van zaken was. Mogelijk was het beter geweest om wel antibiotica voor te schrijven. Het gaat in deze zaak echter niet om wat de beste behandeling zou zijn geweest, maar om wat toentertijd een in de beroepsgroep van [ gedaagde ] geaccepteerde werkwijze was. 

2.9. 
Dumont houdt overigens ook nog de mogelijkheid open dat er sprake is geweest van een andersoortige infectie dan een infectie via een biofilm. Hij stelt immers bij de beantwoording van vraag 1: "Indien de tweede infectie het gevolg is van biofilmvorming
[ ... ] ". 
Dumont licht echter niet toe welke andere mogelijke oorzaken er zijn en of in dat geval in zijn visie de SWAB-richtlijn gevolgd zou moeten worden. 

2.10. 
In het kader van de normen waaraan [ gedaagde ] zich had te houden bij zijn behandeling van [ eiseres ] , is ten slotte de inhoud van de bijsluiter van Bio-Alcamid van belang. Die bijsluiter van Bio-Alcamid meldt volgens Dumont ten aanzien van antibioticagebruik het volgende: 
"As in case of al! prosthetic surgery, a wide spectrum antibiotic and antiedemagenic therapy must be administered after this operation in order to prevent any possible infections. "en "Bio-Alcamid: treatment materials, 
instructions for use in patient information: an antibiotic prophylaxis regimen is advised beginning 1-2 day(s) prior to treatment for a duration of 5 days. Prescribe this antibiotic regiment for secondary or 'touch-up' treatment as wel!. " 
Niet blijkt echter wat de achtergrond is van dit advies van de producent van Bio-Alcamid. Dumont stelt in zijn rapport enkel vast (in antwoord op vraag 7), dat de behandeling door [ gedaagde ] niet overeenkomt met de aanbevolen wijze van behandeling van de fabrikanten van Bio-Alcamid. Daarmee is echter niet gezegd dat het binnen de beroepsgroep van [ gedaagde ] ten tijde van zijn behandeling van [ eiseres ] ongebruikelijk was om van aanwijzingen van fabrikanten met betrekking tot het gebruik van antibiotica afte wijken en - meer specifiek- dat in dit geval van [ gedaagde ] mocht worden verwacht dat hij zich aan dit advies van de fabrikant van Bio-Alcamid zou houden. 

2.11. 
Alles tezamen lijkt de conclusie dat [ gedaagde ] onzorgvuldig jegens [ eiseres ] heeft gehandeld teveel ingegeven door wetenschap achteraf en niet gebaseerd op hetgeen in de periode waar het hier om gaat de stand van de wetenschap binnen de beroepsgroep van [ gedaagde ] was. Hieruit volgt dat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat [ gedaagde ] bij zijn behandelingen van [ eiseres ] in 2003 en 2004 met Bio-Alcamid onzorgvuldig jegens haar heeft gehandeld. Een grond om [ gedaagde ] aansprakelijk te houden voor de door [ eiseres ] geleden en nog te lijden schade is dan niet aanwezig. 
De vorderingen van [ eiseres ] worden daarom afgewezen. 

2.12. 
[ eiseres ] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [ gedaagde ] worden begroot op: 
- explootkosten € 0,00 
- griffierecht 800,00 
- getuigenkosten 0,00 
- deskundigen 0,00 
- overige kosten 0,00 
- salaris advocaat 2.085,00 (3,0 punten x tarief € 695,00) 
Totaal € 2.885,00 

2.13. 
Uit de afwijzing van de vorderingen van [ eiseres ] volgt tevens dat zij de kosten van het deskundigenbericht van Dumont zal moeten dragen. Deze kosten zijn voorlopig in debet gesteld in verband met de aan [ eiseres ] verleende toevoeging. [ eiseres ] zal op de hierna te vermelden wijze ambtshalve worden veroordeeld om deze kosten aan de griffier te voldoen (vgl. artikel 244 Rv). 

3. De beslissing 

De rechtbank, 

3.1. 
wijst de vorderingen af; 

3.2. 
veroordeelt [ eiseres ] in de proceskosten, aan de zijde van [ gedaagde ] tot op heden begroot op € 2.885,00; 

3.3. 
stelt vast dat [ eiseres ] de volledige kosten van het in deze zaak uitgebrachte deskundigenbericht van € 6.351,90,- dient te dragen; 

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2018/RBOBR-010818