Hof Amsterdam 050711 Mogelijkheid van CVA/TIA niet in differentiaaldiagnose opgenomen. Causaal verband met later opgetreden herseninfarct?

Hof Amsterdam 050711 Mogelijkheid van CVA/TIA niet in differentiaaldiagnose opgenomen. Causaal verband met later opgetreden herseninfarct?

Hoger beroep van Rb-Amsterdam-140710-te-late-onderkenning-cva-kansverlies-van-1,7%-niet-te-vertalen-in-een-rechtens-relevante-mate.html
3.1.1 [ Appellant ], geboren op [ geboortedatum ] [ geboortejaar ], heeft zich op 5, 6 en 7 juni 2007 met klachten over duizeligheid en instabiliteit bij het staan (5 juni), klachten van tintelingen van zijn hele lichaam en onder meer onduidelijke spraak (6 juni) respectievelijk spraakproblemen (7 juni) gepresenteerd bij de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Na onder meer neurologisch onderzoek - waaronder het maken van een CT-scan op 7 juni 2007, waarop geen duidelijke ischaemische afwijkingen werden gezien - is hij telkens naar huis gezonden. Op 8 juni 2007 is [ Appellant ] thuis gevallen en heeft hij vierenhalf uur op de grond gelegen voor hij werd gevonden. Op 9 juni 2007 heeft hij zich opnieuw tot het ziekenhuis gewend. Toen is na neurologisch onderzoek een hemibeeld, mogelijk op basis van een ischaemisch substraat, geconstateerd en is [ Appellant ] opgenomen op de afdeling ambulatorium. In het medisch dossier is die dag onder meer genoteerd: ‘vooralsnog géén Ascal, morgen herbeoordelen’. Op 10 juni 2007 is bij herhaald neurologisch onderzoek en een CT-scan geconstateerd dat [ Appellant ] een hersenstaminfarct (hierna ook: herseninfarct) had gehad. Om 14.00 uur is [ Appellant ] overgeplaatst naar de zogenoemde Stroke Unit waar hij met preventieve medicatie werd behandeld. Op 21 juni 2007 werd bij nader onderzoek bij [ Appellant ] een onderbreking in het basilaris traject geconstateerd, passend bij een arteria basilaris trombose.

3.1.2 Nadat de toenmalige advocaat van [ Appellant ] het ziekenhuis aansprakelijk had gesteld voor het te laat onderkennen van een cerebrovasculair accident (CVA) heeft MediRisk, de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis, bij brief van 20 september 2007 het volgende geantwoord:
(…) Onze medisch adviseur meent dat niet zozeer op 5 en 6 juni, doch wel op 7 juni 2007 verwijtbaar onzorgvuldig is gehandeld. Toen uw cliënt voor de derde keer op de eerste hulp kwam, had een doorbloedingsstoornis c.q. CVA/TIA in de differentiaaldiagnose opgenomen kunnen worden. Dan had opname op de afdeling neurologie voor de hand gelegen en had medicatie zoals Acetylsalicylzuur en Dipyridamol eerder opgestart kunnen worden. Ook had bij het stellen van de diagnose basilaristrombose [had] eerder opname op de Stroke Unit kunnen plaatsvinden. Hiervoor erkennen wij aansprakelijkheid.
Overigens merkte onze medisch adviseur ook nog op, dat de diagnose basilaristrombose zeker in het begin moeilijk te stellen kan zijn, met name omdat zich wisselende voorbijgaande neurologische klachten en verschijnselen kunnen voordoen. Het is maar de vraag hoeveel eerder de diagnose was gesteld indien op 7 juni 2007 een doorbloedingsstoornis in de differentiaaldiagnose was opgenomen.
Het is aldus de vraag hoe het verloop zou zijn geweest indien adequaat was gehandeld. Wij zijn bereid om deze vraag voor te leggen aan een onafhankelijk deskundige.’ (…)

3.1.3 Op gemeenschappelijk verzoek van partijen heeft Prof. dr. L.J. Kappelle (hierna: Kappelle), neuroloog in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, [ Appellant ] onderzocht en daarover op 10 juni 2008 gerapporteerd. De antwoorden van Kappelle op de hem gestelde vragen luiden, voor zover hier van belang, als volgt:
(…)
1e. De diagnose op neurologisch gebied luidt hersenstaminfarct aan de rechterkant op basis van een locale thrombose in de arteria basilaris.
(…)
4. Indien bij betrokkene eerder zou zijn gedacht aan (voorbijgaande) neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaakt door ischemie in de hersenstam zou er eerder met medicamenteuze profylaxen zijn begonnen in de vorm van trombocytenaggregatieremmers en een statine. Hierdoor was de kans kleiner geworden dat er uiteindelijk een blijvend uitval zou zijn ontstaan.
(…)
5. Er is een reële kans dat ook bij zorgvuldig handelen de vastgestelde restverschijnselen bij betrokkene zouden zijn opgetreden. Uit de recent gepubliceerde EXPRESS studie blijkt dat de kans dat er een herseninfarct optreedt na een TIA binnen 90 dagen 10,3 procent is wanneer de profylactische medicatie na een mediane duur van 20 dagen wordt voorgeschreven, terwijl deze kans 2,1 procent is wanneer de profylactische medicatie na een mediane duur van 1 dag wordt voorgeschreven. (…) Op basis van deze gegevens zou, overigens geheel arbitrair, kunnen worden beredeneerd dat het 19 dagen eerder voorschrijven van profylactische medicatie de kans, dat er binnen 90 dagen een herseninfarct optreedt, vermindert met 8,2 procent. Voor de situatie van betrokkene zou vervolgens kunnen worden beredeneerd dat de kans, dat hij een herseninfarct zou hebben gekregen binnen 90 dagen na het optreden van de eerste verschijnselen, 4/19 x 8,2% = 1,7% kleiner zou zijn geweest, indien de profylactische medicatie vier dagen eerder zou zijn voorgeschreven. (…)

3.2 [ Appellant ] heeft in eerste aanleg gevorderd voor recht te verklaren dat het ziekenhuis 100 procent, dan wel een door de rechtbank te bepalen percentage, van de door hem ten gevolge van het optreden van het herseninfarct geleden en te lijden schade dient te vergoeden en het ziekenhuis te veroordelen tot betaling van alle door hem als gevolg van de medische fout van 7 juni 2007 geleden en te lijden schade, op te maken bij staat, te vermeerderen met wettelijke rente en met veroordeling van het ziekenhuis in de gedingkosten.

3.3 De rechtbank heeft deze vorderingen, na verweer door het ziekenhuis, afgewezen en [ Appellant ] belast met de kosten van het geding. Daartoe heeft de rechtbank, kort weergegeven, het volgende overwogen. Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid erkend voor het niet opnemen van de diagnose CVA/TIA in de differentiaaldiagnose op 7 juni 2007. Op basis hiervan moet worden aangenomen dat sprake is van een medische fout van het ziekenhuis dat – door het achterwege laten van een nader onderzoek dat op basis van een goede differentiaal diagnose geïndiceerd zou zijn geweest - op aan hem toe te rekenen wijze onrechtmatig heeft gehandeld jegens [ Appellant ]. Uit overwegingen van doelmatigheid is de rechtbank vervolgens uitgegaan van de aanname dat het ziekenhuis bij juist handelen op 7 juni 2007 zou zijn begonnen met medicatie (hetgeen het ziekenhuis uitdrukkelijk had betwist). Mede gelet op de inhoud van het rapport van Kappelle en de door hem genoemde EXPRESS studie heeft de rechtbank geoordeeld dat de kans op het ontstaan van een herseninfarct bij een correct optreden door het ziekenhuis met maximaal 1,7 procent zou zijn verminderd vergeleken met de kans op het ontstaan van een herseninfarct in de situatie zoals deze zich in werkelijkheid heeft voorgedaan en dat dit kansverlies naar alle waarschijnlijkheid gelet op het hoge risicoprofiel van [ Appellant ] nog kleiner is. Een kansverlies van 1,7 procent is rechtens niet relevant en kan niet tot schadevergoeding leiden, aldus de rechtbank.

3.4 [ Appellant ] heeft in het kader van grief I aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft nagelaten de zogenoemde omkeringsregel toe te passen bij de beoordeling van de causaliteitsvraag. Verder heeft [ Appellant ] aangevoerd dat de rechtbank een verkeerde maatstaf heeft gehanteerd bij toepassing van de leer van het kansverlies (grief II). Grief III richt zich tegen het oordeel van de rechtbank dat bij correct handelen pas ongeveer vier dagen na de TIA op zijn vroegst zou zijn begonnen met medicatie en grief IV betreft het oordeel van de rechtbank over het risicoprofiel van [ Appellant ].

3.5 Het hof constateert dat de rechtbank uit oogpunt van doelmatigheid in het midden heeft gelaten of het ziekenhuis, indien het op 7 juni 2007 de mogelijkheid van een CVA/TIA had overwogen, ook zou zijn begonnen, althans had moeten beginnen met preventieve medicatie. Anders dan de rechtbank ziet het hof mede gelet op de devolutieve werking van het hoger beroep en de toelichting op grief I aanleiding allereerst dit geschilpunt te beoordelen.

3.6 Het ziekenhuis heeft - zowel in eerste aanleg als in hoger beroep - tot haar verweer aangevoerd dat het op 7 juni 2007 opnemen van de mogelijkheid van een CVA/TIA in de differentiaaldiagnose niet zou hebben geleid tot een ander beloop. Het ziekenhuis heeft erop gewezen dat het betrekken van een mogelijke diagnose in het kader van differentieel diagnose nog niet impliceert dat dan onmiddellijk – zonder nader onderzoek, waarbij de diagnose wordt bevestigd – wordt gestart met de eigenlijke behandeling, alsmede dat, ook indien op 7 juni 2007 met de medicatie zou zijn begonnen, het optreden van het herseninfarct op 8 juni 2007 niet zou zijn voorkomen.

3.7 [ Appellant ] heeft - in het kader van grief I en in eerste aanleg - aangevoerd dat de onduidelijkheid over de vraag of de medicatie reeds vóór het optreden van het herseninfarct zou zijn verstrekt en of de medicatie in dat geval voldoende effectief zou zijn geweest in het voorkomen van het herseninfarct voor rekening dient te komen van het ziekenhuis, omdat de mogelijkheid daarover iets te zeggen door de fout van het ziekenhuis is tenietgegaan.

3.8 Bij de beoordeling van dit geschilpunt is het volgende van belang. Tussen partijen is niet in geschil dat [ Appellant ] op
5 juni 2007 een TIA heeft gehad. [ Appellant ] houdt het ziekenhuis niet aansprakelijk voor enig handelen of nalaten voorafgaand aan 7 juni 2007. Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid erkend voor de gevolgen van het niet opnemen van de diagnose CVA/TIA in de differentiaaldiagnose op 7 juni 2007. [ Appellant ] is die dag omstreeks 17.40 uur onderzocht op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis. De rechtbank heeft onbestreden vastgesteld dat het herseninfarct van [ Appellant ] plaatsvond op 8 juni 2007 (rechtsoverweging 4.8). [ Appellant ] heeft bij gelegenheid van het pleidooi in hoger beroep verklaard dat hij die dag omstreeks 14.00 uur in zijn woning is gevallen en daar omstreeks 18.00 uur door zijn moeder is gevonden, zodat moet worden aangenomen dat [ Appellant ] omstreeks 14.00 uur is getroffen door het herseninfarct.

3.9 Uit de gang van zaken op 9 juni 2007, toen [ Appellant ] zich opnieuw tot het ziekenhuis wendde en bij neurologisch onderzoek een hemibeeld, mogelijk op basis van een ischaemisch substraat werd geconstateerd, kan niet worden afgeleid dat het ziekenhuis, indien in de loop van de avond van 7 juni 2007 de diagnose CVA/TIA in de differentiaaldiagnose zou zijn opgenomen, preventieve medicatie zou hebben toegediend voordat [ Appellant ] op 8 juni 2007 werd getroffen door het herseninfarct. Integendeel, op 9 juni 2007 is juist genoteerd dat niet werd begonnen met preventieve medicatie en dat de volgende dag een herbeoordeling zou plaatsvinden. [ Appellant ] is vervolgens pas na herhaald neurologisch onderzoek en het maken van een CT-scan in de middag van 10 juni 2007 overgeplaatst naar de Stroke Unit en daar behandeld met preventieve medicatie.

3.10 [ Appellant ] heeft noch in eerste aanleg noch in hoger beroep gesteld dat het ziekenhuis hem, indien in de loop van de avond van 7 juni 2007 de diagnose CVA/TIA in de differentiaal diagnose zou zijn opgenomen hetzij op de avond van 7 juni 2007 hetzij in de ochtend/vroege middag van 8 juni 2007 preventieve medicatie had behoren toe te dienen. Een dergelijke stelling zou zich ook niet wel hebben verdragen met de omstandigheid dat [ Appellant ] het ziekenhuis geen onzorgvuldig handelen op 9 en 10 juni 2007 heeft verweten. Overigens is niet gebleken dat het toedienen van medicatie op 7/8 juni 2007 op grond van de toenmalige stand van de medische wetenschap had dienen te gebeuren. Ten overvloede overweegt het hof dat het bovendien zeer de vraag is of met de toediening van medicatie in de loop van de avond van 7 juni 2007, dan wel de ochtend/vroege middag van 8 juni 2007 het herseninfarct van 8 juni 2007 omstreeks 14.00 uur zou zijn voorkomen.

3.11 Tegen deze achtergrond heeft [ Appellant ] onvoldoende gesteld om tot het oordeel te komen dat causaal verband zou kunnen bestaan tussen enerzijds het niet opnemen van de diagnose CVA/TIA in de differentiaaldiagnose in de loop van de avond van 7 juni 2007 en anderzijds het optreden van het herseninfarct in de middag van 8 juni 2007 en de ernst van de effecten van dat infarct. Bij deze stand van zaken bestaan geen aanknopingspunten voor toepassing van de omkeringsregel of van de leer van de proportionele aansprakelijkheid.

3.12 Het voorgaande betekent reeds dat grief I niet kan slagen en dat de overige grieven geen bespreking behoeven. Verhoeven heeft weliswaar bewijs aangeboden, maar geen feiten of omstandigheden aangevoerd die, indien bewezen, tot een andere beoordeling van het geschil kunnen leiden. Het bewijsaanbod wordt daarom gepasseerd.

3.13 De vordering van [ Appellant ] komt niet voor toewijzing in aanmerking. Het vonnis van de rechtbank dient te worden bekrachtigd. [ Appellant ] wordt als de in het ongelijk gestelde partij veroordeeld in de kosten van het hoger beroep. LJN BR2898