Hof A.dam 200109 daags na bezoek EHBO blijkt hernia met dwarsleasie; wel fout,geen causaal verband

Hof A.dam 200109 daags na bezoek EHBO blijkt hernia met dwarsleasie; wel fout, maar geen causaal verband met schade.
De enkele mogelijkheid dat [A] bij een andere handelwijze van [R] niet de lichamelijke gevolgen zou hebben ondervonden die zij feitelijk heeft ondervonden en ondervindt, of in mindere mate, is onvoldoende om in de onderhavige zaak het vereiste causaal verband aan te nemen.
2.2 Het gaat in deze zaak – samengevat - om het volgende.

(a) Op 3 april 2002 heeft [A] zich gemeld op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het AMC in verband met pijn in haar rug en tintelingen in haar benen. Op de SEH is zij allereerst gezien door verpleegkundige mevrouw [K], die hierover in een brief van 5 januari 2004 aan de advocate van het AMC (inleidende dagvaarding, productie 7) het volgende naar voren heeft gebracht:
‘Om 12.05 uur wordt mw. [A] ingeschreven en 5 minuten later, om 12.10 uur door mij naar een behandelkamer gebracht. De transfer van de wachtkamer naar de behandelkamer gebeur[t] per rolstoel. Daar hangt ze wat scheef in en wat me vooral opvalt is dat ze ernstig aan het hyperventileren is en ook in paniek is.
Ik vraag haar wat haar probleem is. Ze geeft aan dat, toen ze die morgen opstond, er nog niets aan de hand was, maar in de loop van de ochtend pijn heeft gekregen, ter hoogte van de nierloge en dan vooral aan de rechterzijde. Op dat moment kreeg ze ook last van tintelende voeten. Op het moment van binnenkomen voelen de voeten aan alsof ze slapen.
Voor het medisch gezien noodzakelijke lichamelijke onderzoek wil ik haar alvast op de brancard hebben liggen, welke in de behandelkamer staat. Daarom zet ik de rolstoel haaks ten opzichte van de brancard en de brancard op een dusdanige hoogte dat de transfer zo makkelijk mogelijk wordt. Mw. maakt zelf de transfer. Dit gaat niet helemaal vloeiend, maar mw. staat, hoewel voor een kort moment, zelf.
(...)
Ik ben verder gegaan met andere bezigheden en de arts [naar het hof begrijpt: [R], hof] is naderhand naar mij toegekomen om te vertellen dat dit een aanval van hyperventilatie bleek te zijn en dat mw. inmiddels weg was.
(...)’
(b) Vervolgens is [A] gezien door dienstdoend SEH-arts [R]. Deze heeft naar aanleiding daarvan het volgende verslag opgemaakt:
‘Plots pijn Re lumbaalstreek. Geen trauma. Tintelingen benen/droge mond.
O/: niet zieke [vrouw], - drukpijn lange rugspieren Re = bedoelde pijn. oriënt. neur. onderzoek benen. Lasègue 90/90. Kracht L = R gb. KPR/APR/VZR gb. Sens. kop/punt/watje g.b. Neemt diep teugen lucht. Diagnose lage rugpijn + HVS beeld. Advies: pijnstilling en op AH letten.’
Op het verslagformulier heeft hij bij ‘nabehandeling’ (ten behoeve van de huisarts) aangekruist: ‘gaarne uw (eventuele) controle en ...’ [R] heeft [A] vervolgens met drie tabletten Paracetamol naar huis laten gaan en geïnstrueerd contact met haar huisarts op te nemen als de klachten niet zouden verminderen.

(c) Op 4 april 2002 heeft [A] contact op laten nemen met de huisarts, die [A] uiteindelijk om 17.40 uur heeft onderzocht en haar vervolgens met spoed heeft laten opnemen in het VU Medisch Centrum. In het VU Medisch Centrum is diezelfde dag door MRI-onderzoek vastgesteld dat [A] een viervoudige hernia had met een progressieve dwarslaesie, waarvoor aanvankelijk platte bedrust werd voorgeschreven. Bij herhaling van het MRI-onderzoek op 11 en 12 april 2002 bleek dat er – anders dan bij datzelfde onderzoek op 4 april 2002 – sprake was van afwijkingen in het myelum, die veroorzaakt bleken te worden door met de herniaproblematiek verband houdende belemmerde bloedvoorziening. [A] werd daarop gemobiliseerd. Besloten werd niet te opereren.

(d) Op 8 mei 2002 is [A] overgeplaatst naar het revalidatiecentrum RCA te Amsterdam waar zij tot en met
27 augustus 2002 opgenomen is geweest. Aansluitend heeft revalidatie in dagbehandeling plaatsgevonden.

(e) Op 5 april 2004 heeft de rechtbank op verzoek van [A] een voorlopig deskundigenbericht gelast en anesthesioloog dr. F.L.P.A. Rutten tot deskundige benoemd. Rutten heeft 7 juli 2004 gerapporteerd. Onder verwijzing naar het verschil in beloop in de presentatie van de klachten in de verslaglegging tussen [K] en [R] concludeerde Rutten ‘dat de anamnese niet volledig is uitgevoerd of foutief is weergegeven, zodat daarna niet de juiste conclusies konden worden getrokken.’ Rutten concludeerde verder dat gezien het snel progressieve karakter van de klachten een consult van een neuroloog op zijn plaats was geweest, vooral gezien de laagdrempeligheid van een dergelijk consult in het AMC en dat dit beleid ‘waarschijnlijk tot een eerder stellen van een diagnose [had] geleid.’ In antwoord op de vraag (h) in hoeverre bij een andere behandeling dan die is gevolgd de toestand van [A] 1) anders zou zijn geweest, en 2) zich anders zou hebben ontwikkeld ‘dan dat deze nu is en deze naar verwachting in de toekomst zal zijn’, heeft Rutten het volgende naar voren gebracht:
‘Het is de vraag of een in een vroeger stadium gestelde diagnose het beleid in dit geval zou hebben gewijzigd. Volgens de ontslagbrief van de afdeling neurologie van het VU-Ziekenhuis d.d. 5 juni 2002, kenmerk 8.532.656, werd een operatieve ingreep niet verricht voornamelijk vanwege de lokalisatie van de afwijkingen, hetgeen een operatie via een costotransversale benadering op meerdere niveau’s noodzakelijk zou maken, hetgeen een zeer forse ingreep betekent. Bij verdere achteruitgang echter, zou dit alsnog heroverwogen worden. Omdat de dagen daarop de kracht langzaam verbeterde, werd van operatie verder afgezien. Het is dus de vraag of operatief ingrijpen in een vroeger stadium de uiteindelijke toestand inderdaad verbeterd zou hebben, met inachtneming van de relatief hoge risico’s op complicaties bij een dergelijke ingreep. In de literatuur wordt een dergelijke ingreep in diverse case-reports vermeld, waarbij operatief ingrijpen succesvol zouden zijn geweest. In één artikel, werden 72 thoracale hernia’s retrospectief onderzocht. Hierbij werden 15 van de 72 patiënten (...) geopereerd. De meerderheid van de patiënten hadden geen operatie nodig en hadden een gunstig beloop zonder neurologische restverschijnselen. Men adviseert hier om een minder agressieve benadering bij thoracale hernia’s te overwegen.’

2.3 In de procedure in eerste aanleg vorderde [A], zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van het AMC om aan haar te vergoeden de door haar geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 3 april 2002, en met veroordeling van het AMC in de kosten van het geding. Het AMC vorderde voorwaardelijk, bij wijze van voorlopige voorziening, dat [A] een aantal (para)medische gegevens zou overleggen. Bij het vonnis waarvan beroep heeft de rechtbank de vorderingen van [A] in de hoofdzaak en die van het AMC in het incident afgewezen, zonder een kostenveroordeling uit te spreken. Naar aanleiding van dit laatste heeft de advocate van het AMC de rechtbank bij brief van 23 november 2006 verzocht om herstel en aanvulling van het eerste vonnis. Nadat de rechtbank [A] gelegenheid had geboden zich over dit verzoek uit te laten, welke gelegenheid [A] onbenut heeft gelaten, heeft de rechtbank bij het aanvullend vonnis – voor zover van belang – bepaald dat aan het vonnis wordt toegevoegd dat [A] (in de hoofdzaak) in de proceskosten van het AMC wordt veroordeeld, welke kosten de rechtbank heeft begroot op € 1.148,00. Voorts heeft de rechtbank bij dat aanvullend vonnis bepaald dat alle verwijzingen naar de incidentele vordering van het AMC worden doorgehaald.

2.4 Het hof zal eerst het principaal appel behandelen en daarbij voorshands uitgaan van de juistheid van hetgeen de rechtbank heeft beslist ten aanzien van de door [A] gestelde (op grond van artikel 7:462 BW voor rekening van het AMC komende) fout van [R], namelijk dat [R] op basis van een onjuiste anamnese tot een onjuiste diagnose is gekomen en voorts dat hij [A] heeft ontslagen zonder dat de door hem vastgestelde HVS al was gecoupeerd.

2.5 Grief 1 in het principaal appel richt zich tegen het oordeel van de rechtbank dat [A] de rapportage van Rutten op het punt van het causaal verband tussen de - door de rechtbank aangenomen - beroepsfout van [R] en haar dwarslaesie niet (gemotiveerd) heeft betwist en dat zij onvoldoende heeft gesteld ter onderbouwing van haar stelling dat zij een dwarslaesie heeft als gevolg van de handelwijze van [R]. [A] heeft deze grief overwegend doen steunen op een bij grieven (als productie 2) in het geding gebracht expertiserapport van voormalig neuroloog dr. G.K. van Wijngaarden van 19 april 2007. In dit rapport geeft Van Wijngaarden als zijn oordeel te kennen dat men in het AMC het tijdstip van adequaat ingrijpen op verwijtbare wijze voorbij heeft laten gaan door miskenning van de aard van de aandoening. Over wat de consequenties zouden zijn geweest van eerder adequaat ingrijpen brengt hij (onder ‘Samenvatting en beschouwing’) het volgende naar voren:
‘De kans dat de ontwikkeling van de dwarslaesie zou zijn doorbroken bij tijdig en adequaat ingrijpen toen er nog geen evidente neurologische uitval was moet zeker aanwezig geacht worden maar die is niet in een getal uit te drukken zonder te vervallen in speculatie. Immers niemand weet in hoeverre de progressieve verstoring van de bloedcirculatie die in gang was gezet door de aanwezigheid van de hernia nog kon worden tegengehouden door de hernia te verwijderen. Ook een neurochirurg, tot wiens vakgebied de vraag naar deze kans eigenlijk behoort, zal hier geen uitspraak over kunnen doen. Vast staat dat die kans tot nihil is gereduceerd door het achterwege laten van de ingreep.’

2.6 In antwoord op de vraag in hoeverre de ‘huidige klachten en beperkingen’ het rechtstreekse gevolg van de ‘vaststaande fout’ zijn, antwoordt Van Wijngaarden:
‘De huidige klachten en beperkingen zijn het gevolg van de vaststaande fout voor zover zij vermeden of verminderd hadden kunnen worden door tijdig en adequaat ingrijpen. Voor zover de bloedcirculatie reeds irreversibel verstoord was op het moment van een ingreep zouden de dan bestaande klachten of beperkingen niet of minder hebben kunnen verbeteren en zouden zij niet of in mindere mate gezien kunnen worden als een gevolg van de miskenning van het beeld, omdat zij toch zouden zijn opgetreden.’

2.7 Op de vraag of hij het aandeel (naar het hof begrijpt: van de fout in het ontstaan van de huidige klachten en beperkingen) in een percentage kan uitdrukken, antwoordt Van Wijngaarden:
‘Het is niet mogelijk het aandeel van de klachten en beperkingen dat moet worden gezien als een gevolg van de vaststaande fout uit te drukken in een percentage omdat niemand weet of de progressieve verstoring van de bloedcirculatie die in gang was gezet door de aanwezigheid van de hernia op het moment van een ingrijpen nog kon worden doorbroken. Vast staat dat door het nalaten van de ingreep deze progressie ongehinderd kon doorgaan tot de laesie van het ruggenmerg definitief was met de daaruit voortvloeiende invaliditeit en beperkingen.’

2.8 Bij memorie van antwoord heeft het AMC een rapport van 7 december 2007 in het geding gebracht van neurochirurg dr. P.H.J.M. Elsenburg. Elsenburg heeft het rapport van Van Wijngaarden van commentaar voorzien en in dat kader onder meer naar voren gebracht dat Van Wijngaarden, als voormalig neuroloog, een oordeel heeft gegeven over zaken die niet tot zijn vakgebied behoren. Elsenburg heeft op de hem voorgelegde vraag 2, die niet geheel duidelijk is, maar onmiskenbaar het causaal verband betreft, het volgende geantwoord:
“(...) Een behandeling van een dergelijke afwijking [naar het hof begrijpt: een partiele dwarslaesie op basis van een thoracale herniatie op niveau Th8-9 met dientengevolge vascularisatiestoornissen van het myelum ter plaatse] is sterk afhankelijk van het stadium van de neurologische uitval ten tijde van het stellen van de diagnose. Voorts is hij sterk afhankelijk van de persoonlijke beoordeling door de behandelend neuroloog en neurochirurg. Een operatieve decompressie van een dergelijke afwijking door de neurochirurg dient niet alleen te worden gekwalificeerd als een grote ingreep, er bestaan ook aanzienlijke risico’s op een verdere achteruitgang van het neurologische toestandsbeeld juist veroorzaakt door manipulaties, uitgevoerd tijdens de ingreep, terwijl succes (lees: verbetering van het neurologisch toestandsbeeld) lang niet altijd gegarandeerd kan worden. Daarbij wordt nadrukkelijk ook die situatie inbegrepen, waarbij er peroperatief geen enkele ongeoorloofde manipulatie van het thoracale myelum opgetreden is, maar waarbij alleen al de decompressie vascularisatiestoornissen in dit bedreigde myelum kan veroorzaken, die op zich kunnen leiden tot een verdere achteruitgang van het neurologische toestandsbeeld.

De keuze voor een meer agressieve behandeling in de zin van een operatieve decompressie of voor een meer conservatieve behandeling in de zin van “afwachten” (zoals in deze casus in het VUmc heeft plaatsgevonden) zal ook in belangrijke mate afhangen van de aard van de neurologische uitval op het moment, dat een dergelijke beslissing genomen moet worden.

Men dient zich daarbij tevens te realiseren, dat de opzet van een dergelijke ingreep is verdere neurologische uitval te voorkomen. Daarom is men juist zo beducht om een dergelijke casus te agressief aan te pakken. Immers, indien iemand nog de mogelijkheid heeft om bijvoorbeeld te lopen en met weet, dat een mogelijke complicatie van een ingreep juist het verlies van dat vermogen zou kunnen betekenen, dan bedenkt men zich wel drie keer alvorens een dergelijke behandeling voor te stellen.

In dit kader kan het nog van belang zijn op te merken, dat ondergetekende inmiddels de beschikking heeft gekregen over de aanvullende beeldvormende diagnostiek, die van betrokkene in het VU medisch centrum is vervaardigd. Deze diagnostiek werd herbeoordeeld. (...) De conclusie van deze onderzoeken luidt derhalve, dat er uitgebreide afwijkingen aanwezig waren en dat een eventuele operatieve decompressie over ruimer traject zou dienen plaats te vinden dan slechts één niveau. Nogmaals wordt gewezen op het feit, dat dit een risicovolle ingreep is, met name bedoeld ter voorkoming van verdere neurologische achteruitgang. Voorts is zeer goed voorstelbaar, dat juist ten gevolge van de ingreep een verdere achteruitgang zou kunnen optreden in de functie van het thoracale myelum, resulterend in een verder achteruitgang van het neurologische toestandsbeeld. Alhoewel één en ander strikt genomen geen onderdeel van de vraagstelling is, kan ondergetekende zich zeer goed de terughoudendheid van de geconsulteerde neurochirurg voorstellen.

Tenslotte kan men nog de volgende opmerking maken over de vraagstelling. Ten tijde van het bezoek op de eerste hulp afdeling van het AMC te Amsterdam op 03.04.2002 rondom 12.00 uur bestonden er géén aanwijzingen op neurologisch vakgebied voor uitval c.q. lateralisatie. Er was dus op dat moment zelfs geen reden om betrokkene ter observatie op te nemen. De uitval van betrokkene, hoe onfortuinlijk ook, is eerst opgetreden ná het bezoek op de eerste hulp afdeling van het AMC en was ten tijde van het bezoek op de eerste hulp afdeling van het VU medisch centrum op 04.04.2002 rondom 20.00 uur maximaal. Daarna is geen verdere toename opgetreden van de uitval. Juist in de periode, dat de uitval zich heeft geopenbaard en is voortgeschreden, heeft geen consultatie plaatsgevonden. Men kan gissen naar de handelwijze van een neurologisch geschoold specialist, indien betrokkene juist wel in deze periode neurologisch zou zijn beoordeeld. Echter een duidelijke uitspraak daaromtrent valt mijns inziens nu niet meer te geven.”

2.9 Het hof overweegt als volgt. Bij brief van 23 juni 2004 (bijlage I bij het rapport van Rutten, productie 8 bij dagvaarding in eerste aanleg) heeft de advocate van [A] in reactie op een van Rutten ontvangen conceptrapport aan deze deskundige laten weten dat hij zich bij de beantwoording van vraag h (hiervoor geciteerd bij 2.2 sub e) uitvoerig op neurologisch terrein heeft begeven. Het hof is met [A] van mening dat Rutten zich, als anesthesioloog, daarmee heeft begeven op een gebied waarop hij niet deskundig geacht mag worden. Dat maakt zijn antwoord op vraag h over het causaal verband echter niet geheel zonder betekenis, omdat Rutten daarin heeft verwezen naar literatuurgegevens, waarvan de (meer) deskundige medici de juistheid en relevantie niet hebben bestreden. Het hof deelt de kritiek van het AMC (gesteund door Elsenburg) dat Van Wijngaarden a) anamnestische gegevens aan zijn rapport ten grondslag heeft gelegd die niet zijn terug te vinden in de verslaglegging van [K] en [R] van het bezoek van [A] aan de SEH van het AMC op 3 april 2002, waarmee aan de betekenis van zijn conclusies afbreuk wordt gedaan, en b) zich heeft begeven op neurochirurgisch terrein, waarop hij niet deskundig geacht mag worden. Daargelaten de betekenis van het voorgaande voor de waardering van de diverse rapporten, is het hof van oordeel dat geen van de deskundigenrapporten voldoende steun biedt aan de stelling van [A] dat er causaal verband bestaat tussen de verondersteld aangenomen beroepsfout van [R] en (de schade die zij lijdt in verband met) de door haar opgelopen dwarslaesie. Zelfs als [R] – zoals Rutten heeft bepleit - een neuroloog in consult had geroepen en deze zou hebben besloten MRI-onderzoek te laten verrichten, dan valt, gelet op wat bij een dergelijk onderzoek daags later in het VU Medisch Centrum is geconstateerd, niet in te zien waarom dat onderzoek toen al wel afwijkingen aan het licht zou hebben gebracht die aanleiding hadden gevormd tot operatief ingrijpen, nog daargelaten dat geenszins kan worden aangenomen dat dergelijk ingrijpen – als daartoe gezien de terughoudendheid waarover Elsenburg rept en waarvoor ook steun valt te vinden in de door Rutten vermelde literatuur al was besloten - tot een ander, gunstiger, beloop zou hebben geleid. In dit verband acht het hof van belang dat in het VU Medisch Centrum pas een week na opname – bij op 11 en/of 12 april 2002 verricht MRI-onderzoek – afwijkingen in het myelum zichtbaar zijn geworden. Het hof verwijst in dit verband naar wat hierover in de ontslagbrief van het VU medisch centrum van 5 juni 2002 (productie 2 bij dagvaarding in eerste aanleg) is vermeld: ‘Op 11 en 12 april werd een nieuwe MRI-WK gemaakt, waarbij nu in vergelijking met de 1e scan er toch afwijkingen in het myelum zichtbaar zijn (...).’ De enkele mogelijkheid dat [A] bij een andere handelwijze van [R] niet de lichamelijke gevolgen zou hebben ondervonden die zij feitelijk heeft ondervonden en ondervindt, of in mindere mate, is onvoldoende om in de onderhavige zaak het vereiste causaal verband aan te nemen.

2.10 [A] heeft ter onderbouwing van haar grief nog naar voren gebracht dat de rechtbank ‘het causaal verband ook al had kunnen afleiden uit de door haarzelf vastgestelde feiten’, waarbij zij verwijst naar de 3 april 2002 in het AMC (‘lage rugpijn in de rechter lendestreek, gecombineerd met een beeld van een hyperventilatiestoornis’) en de daags daarna in het VU Medisch Centrum gestelde diagnoses (‘progressieve dwarslaesie’). [A] gaat er daarbij echter aan voorbij dat het enkele feit dat haar toestand is verslechterd nadat [R] haar naar huis had laten gaan niet betekent dat die verslechtering bij anders handelen in het AMC had kunnen worden voorkomen.

2.11 Ook het hof komt, gezien het voorgaande, tot de conclusie dat [A] ten aanzien van het causaal verband tussen de (door het hof veronderstellenderwijs aangenomen) fout en de (in verband met de dwarslaesie) geleden en te lijden schade tegenover de gemotiveerde betwisting door het AMC onvoldoende heeft gesteld. Dat betekent dat er voor bewijslevering geen plaats is (reden waarom het bewijsaanbod van [A] wordt verworpen) en het hof geen aanleiding ziet tot benoeming van een neurologisch of neurochirurgisch deskundige. Ook grief 2 in principaal appel faalt dus. LJN BI2105