Hof 's-Hertogenbosch 300914 delay bij meningokokkensepsis peuter; vraagstelling kinderarts-infectioloog tzv verlies van een kans

Hof 's-Hertogenbosch 300914 delay bij meningokokkensepsis peuter; vraagstelling kinderarts-infectioloog tzv verlies van een kans; zonodig inschakeling statisticus

vervolg op: hof-s-hertogenbosch-060514-vertraging-bij-meningokokkensepsis-in-1993-huisarts-aansprakelijk-vanwege-vervolgbeleid-en-onvoldoende-overdracht
einduitspraak: hof-s-hertogenbosch-201015-vertraging-bij-meningokokkensepsis-peuter-toename-kans-blijvende-schade-van-30-naar-45

7 De verdere beoordeling

7.1.
Bij genoemd tussenarrest is de zaak naar de rol verwezen om partijen in de gelegenheid te stellen zich bij memorie uit te laten over aantal, deskundigheid en de persoon van de te benoemen deskundige (zie r.o. 4.19). Abusievelijk is in het dictum de zaak naar de rol verwezen voor memorie na deskundigenbericht, maar dit dictum is door partijen in bovenvermelde zin opgevat.

7.2.
Nadat door [geïntimeerden] c.s. de antwoordmemorie (met producties) was genomen, heeft de roladministratie een datum voor arrest bepaald. De advocaat van [appellante] heeft daartegen bij faxbericht van 14 juli 2014, overgelegd bij H16-formulier van 16 juli 2014, bezwaar gemaakt, omdat, kort samengevat, naar zijn mening deze rolbeslissing onjuist is en heeft daarop verzocht de zaak te verwijzen naar de rol voor partijberaad. Bovendien is erop gewezen dat [geïntimeerden] c.s. nog een productie heeft overgelegd, waarop [appellante] niet heeft kunnen reageren. Voor het geval de rolgriffier het verzoek zal honoreren, is een akte uitlating deskundige(benoeming) tevens houdende uitlating producties, tevens houdende productie bijgevoegd. Dit verzoek is door de rolgriffier op grond van artikel 2.14 van het (pilot)reglement geweigerd. Daarbij is aangetekend dat ervan kan worden uitgegaan, dat indien een partij niet in de gelegenheid is geweest inhoudelijk te reageren op de producties van de wederpartij, de behandelend kamer ofwel die producties buiten beschouwing zal laten, ofwel bij tussenarrest eerste bedoelde partij alsnog in de gelegenheid zal stellen bij akte of memorie na tussenarrest daarop te reageren.
Het hof is van oordeel dat laatstgenoemde situatie zich in dit geval voordoet en [appellante] zal derhalve alsnog in de gelegenheid worden gesteld te reageren op de door [geïntimeerden] c.s. overgelegde productie, zijnde het (partij)rapport van [partijdeskundige 1] , die op zijn beurt reageert op het (partij)rapport van dr. [partijdeskundige 2] van 25 mei 2014. Gelet op hetgeen het hof hierna overweegt, zal de eerstvolgende gelegenheid de memorie na deskundigenbericht zijn.

7.3.
Zoals uit de hiervoor weergegeven aanduiding van de – geweigerde – akte van [appellante] blijkt, heeft de advocaat van [appellante] daarin tevens een voorstel gedaan voor de te benoemen deskundige [partijdeskundige 3] . In haar memorie van 27 mei 2014 heeft [appellante] aangegeven dat voor wat betreft de te benoemen deskundige bijzondere expertise aanwezig lijkt te zijn in het Erasmus Sophia ziekenhuis te [plaats] , dat haar medisch adviseur navraag heeft gedaan welke kinderarts/infectioloog bereid is deze expertise te verrichten, maar nog in afwachting is van een antwoord. Nu [geïntimeerden] c.s. in de antwoordmemorie reageert op een voorstel van [appellante] om [partijdeskundige 3] te benoemen, zal het hof om pragmatische redenen bij de beoordeling hierna ervan uitgaan dat de naam van die deskundige reeds in de memorie van 25 mei 2014 door [appellante] is genoemd.

7.4.
In haar memorie verwijst [appellante] naar het oordeel van het hof dat de omkeringsregel niet van toepassing is en voegt daar vervolgens aan toe dat haar medisch adviseur erop heeft gewezen dat de vader van [appellante] tijdens de comparitie bij de rechtbank heeft verklaard rond het middaguur vlekjes te hebben gezien en dat hij zo ongerust was vanwege de futloosheid van [appellante] . Als de in te schakelen kinderarts/infectioloog daar eveneens gewicht aan toekent, dan zou het hof bij wege van voortschrijdend inzicht het delay kunnen uitbreiden naar meer uren en is het kansverlies van [appellante] hoger. In aansluiting daarop heeft de medisch adviseur vraag 3 aangepast. De door de medisch adviseur voorgestelde vraagstelling is als productie 10 bijgevoegd.
Tevens legt [appellante] in aanvulling op het eerder overgelegde artikel van Rasmussen (hof: productie 2 MvG) een brief/rapport van 25 mei 2014 over van de door de advocaat van [appellante] geraadpleegde dr. [partijdeskundige 2] (prod. 9). Daarin wordt geconcludeerd dat uitgaande van een delay van 3,5 uur de toename in kans op blijvend zwaar letsel gelijk is aan 0,53, maar wordt het op medische gronden heel waarschijnlijk geacht dat deze kans groter is voor kinderen omdat bij hen de hersenen nog volop in ontwikkeling zijn. In de memorie wordt de suggestie gedaan deze medisch-statistische vraag toe te voegen.
Als deskundige wordt [partijdeskundige 3] van het Sophia Kinderziekenhuis genoemd.

7.5.
[geïntimeerden] c.s. heeft bij brief van 19 juni 2014 (prod. 1) prof. dr. [partijdeskundige 1] (patholoog-klinisch epidemioloog en tevens jurist en hoogleraar Methodologie en aansprakelijkheid aan de EUR) verzocht in de onderhavige zaak een expertise te verrichten.
Daarbij is [partijdeskundige 1] gevraagd of 1) de inhoud van het artikel van Rasmussen bij de beoordeling van de gevolgen van het delay in dit geval van waarde kan zijn en 2) of de uitleg van [partijdeskundige 2] een methodologisch juiste is. [partijdeskundige 1] heeft beide vragen negatief beantwoord en zulks is in zijn rapport van 26 juni 2014 (prod. 2) nader toegelicht. Op grond daarvan concludeert [geïntimeerden] . c.s. onder verwijzing naar het artikel van Rasmussen dat niet is aan te nemen dat een verband bestaat met een verlies van een kans dat [appellante] beter af zou zijn geweest bij een eerdere start van de behandeling, laat staan dat kan worden bepaald hoe groot die kans zou zijn geweest.
In aansluiting daarop betoogt [geïntimeerden] c.s. dat een tweede deskundigenbericht overbodig is. Hij wijst er daarbij op dat ook prof. Bonten heeft aangegeven dat hij met geen zinnig woord iets kan zeggen over de vraag of [appellante] bij een eerdere start van de antibiotische behandeling kans zou hebben gehad op een beter behandelresultaat en, zo ja, hoe groot die kans zou zijn geweest. Onder verwijzing naar pagina 5, laatste alinea, van zijn deskundigenbericht stelt [geïntimeerden] c.s. dat het niet zo is dat prof. Bonten zelf hier niets zinnigs over kan zeggen, maar valt hier kennelijk in zijn algemeenheid niets zinnigs over te zeggen. Gelet op Bontens leerstoel is hij als microbioloog bijzonder gekwalificeerd op het gebied van bacteriële infectie en de uitgelezen persoon om uitspraken te doen over de effecten van antibiotische therapie.
Voor het geval wordt vastgehouden aan het voornemen om een deskundige te benoemen, kan [geïntimeerden] c.s. niet instemmen met de namens [appellante] voorgestelde infectioloog [partijdeskundige 3] aangezien van hem geen deskundige berichten bekend zijn en het dus de vraag is of hij voldoende in staat kan worden geacht in deze lastige problematiek een gemotiveerd oordeel te geven, zeker niet nu uit zijn lijst van publicaties blijkt dat hij zijn aandacht met name richt op de behandeling van chronische ziekten en niet op infectieziekten.
[geïntimeerden] c.s. stelt in dat geval voor dr. Hartwig, kinderarts-infectioloog, tot deskundige te benoemen. Hij was werkzaam in het ErasmusMC-Sophia te Rotterdam en is sinds kort verbonden aan het [gasthuis] Gasthuis in [plaats] ; hij is vaker door gerechtelijke instanties benoemd en is dus bekend met de richtlijn ter zake het opstellen van een deskundigenbericht.
[geïntimeerden] c.s. kan in grote lijnen instemmen met de vraagstelling zoals in r.o. 4.18 van het tussenarrest opgenomen, met dien verstande dat [geïntimeerden] c.s. verzoekt vraag 1 aan te vullen op de wijze zoals in de memorie vermeld. Daarnaast geeft [geïntimeerden] c.s. aan zich te kunnen vinden in de namens [appellante] voorgestelde vraag aan de deskundige een vergelijking te maken tussen de huidige klachten en beperkingen en de klachten en beperkingen, die ook aanwezig zouden zijn geweest indien er kansen op een beter behandelresultaat aanwezig zouden zijn, inclusief een prognose voor de toekomst.

7.6.
Het hof overweegt als volgt.

Naar het hof begrijpt, verzoekt [appellante] het hof terug te komen op zijn oordeel dat de omkeringsregel niet van toepassing is. Het hof ziet in hetgeen is aangevoerd geen aanleiding daarop terug te komen. Ten aanzien van de waarneming van de vlekjes door de vader van [appellante] verwijst het hof naar hetgeen in het tussenarrest in r.o. 4.13.3 is overwogen. De vader van [appellante] heeft inderdaad tijdens de comparitie in eerste aanleg verklaard omstreeks 12:00 uur ‘vlekjes’ bij [appellante] te hebben gezien, maar daarbij is van belang dat deze verklaring ruim veertien jaar na het gebeuren is afgelegd, terwijl [geïntimeerde 2] , die op de bewuste dag omstreeks 12:00 uur [appellante] heeft gezien, daarover niet heeft gerapporteerd. Bij gebreke van andere duidelijke aanwijzingen in het medisch dossier kan van de juistheid van de aanwezigheid van vlekjes bij [appellante] aan het einde van de middag op 2 maart 1993 niet worden uitgegaan.
Het hof neemt, mede gelet op hetgeen door [geïntimeerden] c.s. daarover is opgemerkt, de door [appellante] voorgestelde medisch-statistische vraag niet over. Uit de beide partijrapporten blijkt duidelijk dat partijen verschillen over de gevolgen van het medisch delay voor zover deze uit de beschikbare statistische gegevens kunnen worden afgeleid. Zoals reeds in het tussenarrest overwogen, heeft het hof juist op dit punt behoefte aan deskundige voorlichting. Het hof wenst dan ook het oordeel van de deskundige op dit punt af te wachten.

7.7.
Hieruit volgt reeds dat het hof het standpunt van [geïntimeerden] c.s. dat een tweede deskundigenbericht overbodig is, niet deelt. Anders dan [geïntimeerden] c.s. lijkt te suggereren, twijfelt het hof niet aan de deskundigheid van Bonten als arts-microbioloog. Gevraagd of een beter behandelresultaat mogelijk zou zijn geweest indien eerder met de behandeling was gestart en of schattenderwijs kan worden aangegeven hoe groot een dergelijke kans is en waaruit dat resultaat zou hebben bestaan, antwoordt Bonten inderdaad dat hij met geen zinnig woord iets kan zeggen over de kansen daarop, omdat de individuele variatie van zowel het ziektebeloop als van de effecten van de behandeling hierop groot zijn. Daaraan voorafgaand heeft Bonten geantwoord dat eerdere behandeling de kansen op overleving vergroten en de kansen op restafwijkingen verkleinen. Hij licht dit als volgt toe:
“Letsels van huid en weke-delen door onvoldoende doorbloeding ten tijde van de septische shock behoren tot de ernstige restafwijkingen. Eerdere antibiotische behandeling, ondersteuning van de bloeddruk en correctie van de gestoorde bloedstolling had mogelijk tot minder schade kunnen leiden. In dit geval zou het dan om kleinere defecten van huid en weke-delen gaan, waarvoor wellicht geen voetamputatie noodzakelijk was geweest.”
Uit dit antwoord van Bonten volgt in ieder geval dat de kans op een beter behandelresultaat aanwezig was en dat eerdere behandeling tot minder schade – bijvoorbeeld het achterwege blijven van de voetamputatie - had kunnen leiden. In de procedure in hoger beroep is, anders dan in eerste aanleg, komen vast te staan dat bij de beantwoording van de vraag naar de grootte van de kans ervan moet worden uitgegaan dat de behandeling van [appellante] niet om 23.00 uur maar om 19.30 uur zou zijn ingezet. Dit gegeven leidt er wellicht toe dat thans – wellicht - met een grotere mate van zekerheid iets kan worden gezegd, eventueel met het inschakelen van een deskundige op het gebied van medische statistiek, over de grootte van de kans op een beter behandelresultaat bij een eerder begin van de behandeling van [appellante] .

7.8.
De suggestie van [geïntimeerden] c.s. om vraag 1 aan te vullen door de deskundige uitdrukkelijk te vragen of daar iets over te zeggen valt, komt het hof zinvol voor. Het gaat evenwel te ver om te vragen ‘of met zekerheid kan worden gesteld’ dat [appellante] een kans op een beter behandelresultaat zou hebben gehad. Absolute zekerheid zal naar verwachting niet te geven zijn. Daarom wordt de deskundige gevraagd met welke mate van waarschijnlijkheid kan worden aangegeven dat indien de behandeling op 2 maart 1993 – hof: [geïntimeerden] c.s. gaat abusievelijk uit van 3 maart 1993 - niet om 23.00 uur maar om 19.30 uur zou zijn ingezet [appellante] een kans op een beter behandelresultaat zou hebben gehad en hoe groot die kans zou zijn geweest.
Ook de suggestie van [appellante] om bij vraag 2 de deskundige te vragen een vergelijking te maken tussen de klachten en afwijkingen die thans aanwezig zijn en de vermoedelijke klachten en verschijnselen die zouden zijn opgetreden bij een eerdere behandeling is zinvol en wordt daarom overgenomen. [geïntimeerden] c.s. heeft aangegeven zich daarin te kunnen vinden. Het hof neemt ook de suggestie van [geïntimeerden] c.s. over om in plaats van afwijkingen en/of verschijnselen de term beperkingen te gebruiken. Voor het overige handhaaft het hof de vraagstelling van het tussenarrest.
Gelet op het feit dat partijen van mening verschillen over de statistische interpretatie van de gevolgen van het medisch delay en zij zich beiden beroepen op door hen ingeschakelde deskundigen, komt het het hof geraden voor de deskundige te vragen te reageren op die partijrapportages van respectievelijk [partijdeskundige 2] en [partijdeskundige 1] .

7.9.
Partijen hebben niet eensluidend een voorstel gedaan voor de persoon van de te benoemen deskundige. [appellante] stelt [partijdeskundige 3] voor, volgens [appellante] werkzaam in het Sophia Kinderziekenhuis. [geïntimeerden] c.s. daarentegen maakt bezwaar tegen benoeming van [partijdeskundige 3] en stelt dr. Hartwig voor. Gelet op het feit dat dr. Hartwig tot voor kort werkzaam was in het Erasmus MC Sophia, alwaar volgens [appellante] de benodigde expertise aanwezig is, en vaststaat dat dr. Hartwig al vaker in rechte als deskundige is opgetreden, geeft het hof de voorkeur aan benoeming van dr. Hartwig. Desgevraagd heeft deze aangegeven daartoe bereid te zijn, zodat thans tot zijn benoeming kan worden overgegaan. Het hof heeft met de deskundige besproken dat indien hij de inschakeling van een statisticus nodig acht, hij daartoe kan overgaan.

7.10.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, wordt de deskundige gevraagd in zijn rapport de volgende vragen te beantwoorden:

Kunt u na bestudering van het medisch dossier van [appellante] gemotiveerd aangeven of en, zo ja, met welke mate van waarschijnlijkheid kan worden gesteld dat indien de behandeling op 2 maart 1993 niet om 23.00 uur maar om 19.30 uur zou zijn ingezet [appellante] een kans op een beter behandelresultaat zou hebben gehad en, zo ja, hoe groot die kans zou zijn geweest?
Kunt u bij bevestigende beantwoording van vraag 1 ook aangeven in welk opzicht het resultaat van de behandeling beter c.q. minder nadelig voor [appellante] zou zijn geweest? Kunt u daarbij een vergelijking maken tussen de huidige klachten en beperkingen en de klachten en beperkingen, die ook aanwezig zouden zijn geweest, indien zich kansen op een beter behandelresultaat zouden hebben voorgedaan, inclusief een prognose voor de toekomst?
Kunt u bij uw antwoorden op de vragen 1 en 2 (kort) reageren op het rapport van dr. [partijdeskundige 2] van 25 mei 2014 en het rapport van [partijdeskundige 1] van 26 juni 2014?
Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere beloop van deze zaak?

7.11.
Partijen en de deskundige worden voorts gewezen op het volgende.

Ingeval de deskundige nadere informatie nodig heeft, die geen deel uitmaakt van de processtukken, dan dient hij deze bij de advocaten op te vragen. De advocaat die informatie verschaft, dient een afschrift daarvan toe te zenden aan de advocaat van de wederpartij. De deskundige wordt verzocht de verkregen informatie als bijlage bij het deskundigenbericht te voegen.
Zoals in het tussenarrest van 6 mei 2014 reeds in 4.18 is overwogen, gaat het hof ervan uit dat [appellante] haar volledige medisch dossier, zoals dat ook aan Bonten ter beschikking is gesteld, aan dr. Hartwig ter beschikking stelt, aangevuld met voor dit geschil relevante medische informatie.
Voor zover de deskundige daarnaast nog nadere medische informatie nodig heeft, gaat het hof ervan uit dat [appellante] de deskundige zal machtigen om relevante gegevens op te vragen bij artsen of instanties.
Indien de deskundige voor het onderzoek gebruik maakt van informatie van derden, dient hij daarvan melding te maken in het rapport.
Het hof wijst er voorts op dat gegevens die door de ene partij aan de deskundige worden verschaft, tegelijkertijd in afschrift of ter inzage worden verstrekt aan de wederpartij.
Dit geldt echter niet onverkort voor medische gegevens die aan de deskundige worden verstrekt door [appellante] , die eventueel gebruik kan maken van het blokkeringsrecht als bedoeld in artikel 7:464 lid 2, aanhef en onder b, BW. [appellante] is, met het oog op de eventuele uitoefening van haar blokkeringsrecht, in beginsel niet verplicht de door haar aan de deskundige verschafte medische gegevens tegelijkertijd aan [geïntimeerden] c.s. in afschrift of ter inzage te verstrekken. Dit lijdt echter ingeval [geïntimeerden] c.s. beschikt over een medisch adviseur in zoverre uitzondering dat tevens en tegelijkertijd aan de medisch adviseur van de [geïntimeerden] c.s. alle aan de deskundige verschafte medische gegevens in afschrift of ter inzage dienen te worden verstrekt. Aangenomen moet immers worden dat de medisch adviseur, ook ten opzichte van [geïntimeerden] c.s., de aldus verkregen medische informatie als hem onder zijn geheimhoudingsplicht toevertrouwd zal beschouwen en behandelen.
Indien [appellante] , die het genoemde blokkeringsrecht heeft, van dit recht geen gebruik maakt en het deskundigenbericht ter beschikking van de wederpartij wordt gesteld, dan is eerstgenoemde partij, indien de wederpartij het verlangt of op bevel van de rechter, alsnog verplicht alle door haar aan de deskundige verschafte medische gegevens aan de wederpartij in afschrift of ter inzage te verstrekken. Weigert zij dit te doen, zonder dat zij daartoe gewichtige redenen als bedoeld in artikel 22 Rv heeft aangevoerd welke door het hof gegrond zijn geoordeeld, dan zal het hof uit die weigering de gevolgtrekking kunnen maken die hij geraden acht.
Zoals in het arrest van 6 mei 2014 reeds is overwogen, wordt het voorschot van de deskundige ten laste van [geïntimeerden] c.s. gebracht.

7.12.
In afwachting van het deskundigenbericht wordt iedere verdere beoordeling aangehouden. ECLI:NL:GHSHE:2014:3887