Rb Alkmaar 180412 delay bij herniaoperatie

Rb Alkmaar 180412 delay bij herniaoperatie; rb begrijpt deskundigenrapport niet; nadere uitleg van de deskundige nodig

2. De overwegingen 
2.1. De rechtbank blijft bij wat zij in voormeld tussenvonnis heeft overwogen en beslist. De rechtbank heeft in haar tussenvonnis dr. E. Oosterhoff verzocht te onderzoeken of de prognose wat betreft de restklachten van [EISER] beter zou zijn geweest bij een directe doorverwijzing, dan in de huidige situatie het geval is geweest. 

2.2. De deskundige heeft de in het tussenvonnis gestelde vragen, voor zover hier van belang, in zijn deskundigenbericht als volgt beantwoord: 

"Vraag 1: Kunt u op basis van de gegevens ontleend aan de processtukken met betrekking tot de lichamelijke toestand van [EISER] op zaterdag 9 november 2002 een diagnose stellen? 

Antwoord: (...) Over de situatie op zaterdag 09.11.2002 kan zonder meer gesteld worden dat deze kenmerkend was voor een radiculair syndroom in het rechter been op basis van een waarschijnlijk op dat moment reeds gesequestreerde HNP laag lumbaal, hetzij op niveau L4-L5, hetzij op niveau L5-S 1. (...) 

Vraag 2: a. Was naar uw oordeel een verwijzing naar de neuroloog door [GEDAAGDEN], gelet op de aanwezige klachten bij [EISER], eerder geïndiceerd dan 12 november 2002? 

Antwoord: (...) Gelet op de ernst van de lichamelijke problematiek en op de uitgesproken roep om hulp ware het beter geweest dat de huisarts reeds op de middag van 09.11.2002 overleg had gevoerd met de dienstdoende neuroloog in van de ziekenhuizen in de regio, met een verzoek om opname. Het is niet onredelijk om na het vaststellen van een radiculair syndroom op basis van een HNP een afwachtende houding aan te nemen, aangezien vaak de klachten, mede onder invloed van medicatie, belangrijk verminderen (behalve natuurlijk indien er al direct van een caudasyndroom sprake is). Zulks was bij betrokkene echter niet het geval en zijn toestand was, zoals in het bovenstaande is aangegeven, karakteristiek genoeg om aan een zeer ernstige lumbale HNP te denken. 

b. Zo ja, op welk moment was deze dan geïndiceerd en op basis van welke klachten en bevindingen? 

Antwoord: (...) Op basis van het heftige pijnsyndroom (nog los van de vraag of sprake kon zijn van een caudasyndroom) en op basis van de herhaalde verzoeken om medische hulp was het beter geweest indien reeds op de middag van 09.11.2002 een verzoek om opname was gedaan bij één van de ziekenhuizen in de regio. (...). 

Vraag 3: a. Hoe groot acht u de kans op volledig herstel dan wel restverschijnselen in de vorm van neurologische schade, indien [EISER] op 9 november 2002 direct naar een neuroloog zou zijn verwezen, waarna direct de juiste medische behandeling zou zijn toegepast? 

Antwoord: Over de kans op een "volledig herstel" dan wel op "restverschijnselen in de vorm van neurologische schade", indien betrokkene op 09.11.2002 naar de neuroloog was verwezen valt geen reële uitspraak te doen. De kans op een herstel bij/na een medische interventie is nimmer 100[PROCENT]. 
Bij een lumbale HNP met neurologische uitvals- en prikkelingsverschijnselen (en zeker wanneer er argumenten zijn om te denken aan een caudasyndroom) luidt voor de therapie het adagium "hoe eerder, hoe beter", ook al zal zelfs bij een snelle (operatieve) interventie geen goede uitspraak mogelijk zijn over de kans op volledig herstel of op een neurologisch restverschijnsel. 
Ook na een delay van enkele dagen is het niet onmogelijk dat herstel optreedt. In de uitzonderlijke situatie van een caudasyndroom geldt het hierboven aangegeven standpunt omtrent de snelheid nog het meest, namelijk bij voorkeur een operatieve ingreep binnen 24 uur na het debuut van de ernstige uitvalsverschijnselen. Wat betreft de situatie op zaterdag 09.11.2002 is er op dit punt wel enige twijfel over de aanwezigheid van een caudasyndroom. 

b. Kunt u hierbij een vergelijking maken tussen de restverschijnselen die bij [EISER] nu nog aanwezig zijn en de mate van functiestoornis die bij [EISER] waarschijnlijk zou hebben bestaan, als hij op 9 november 2002 direct naar een neuroloog zou zijn verwezen? 

Antwoord: Het is nauwelijks mogelijk om een vergelijking te maken tussen de restverschijnselen die bij betrokkene nu nog aanwezig zijn en de mate van functiestoornis die bij hem waarschijnlijk zou hebben bestaan indien hij op 09.11.2002 direct naar de neuroloog was verwezen. Enkele problemen spelen daarbij een rol 
1. 
De situatie op 09.11.2002 werd in zeer belangrijke mate beheerst door pijnklachten. (...) Er is (...) een discrepantie tussen de gegevens die uit het dossier van de behandelende artsen naar voren komen en de gegevens die door betrokkene bij het huidige onderzoek zijn verstrekt. (...) Er is zo weinig congruentie tussen de medische gegevens van de verschillende auteurs dat het niet goed mogelijk is om een exact beeld te krijgen van de neurologische toestand van betrokkene voor de operatieve ingreep. In ieder geval kan gesteld worden dat er op 09.11 sprake was van een ernstig en karakteristiek pijnsyndroom met enige neurologische uitval (namelijk de voetheffersverlamming rechts), maar niet dat er op deze dag reeds een karakteristiek hemicaudasyndroom aanwezig was. 
2. 
Een vergelijking tussen de restverschijnselen thans en de mate van functiestoornis indien betrokkene al op 09.11.2002 onder neurologische aandacht zou zijn gekomen wordt voorts bemoeilijkt door het feit dat betrokkene thans weliswaar nog zeer duidelijke symptomen vertoont, waaronder pijn, gevoelsveranderingen in het rechter been en een krachtsvermindering in het been, maar deze worden niet geheel consistent weergegeven en zijn ook niet volledig te begrijpen op basis van een resttoestand van een vermeend caudasyndroom. Zijn klachten en gepresenteerde symptomen zijn te uitgebreid om alleen maar toe te kunnen schrijven aan een restverschijnsel van de door de hernia beschadigde zenuwwortels rechts. Daarvoor is de gepresenteerde sensibele stoornis en de motorische uitval veel te diffuus. Wat betreft de pijn gaat het bovendien niet meer om een typische radiculaire pijn. (...) Het kan goed zijn dat het beeld bij het huidige onderzoek van betrokkene mede bepaald wordt door andere factoren, zoals de permanent aanwezige rugpijn, de krampen in de kuit, het permanent aanwezige gevoel zich beperkt te weten en niet zo duidelijke (maar desondanks aanwezige) niet-organische factoren. 

3. 
Ook wanneer er op 09.11.2002 direct operatief was ingegrepen had een beeld kunnen bestaan zoals nu bij betrokkene wordt aangetroffen. Zie in dit verband het antwoord op vraag 3a. 

c. Kunt u in een percentage uitdrukken in welke mate een eventuele vertraging in de doorverwijzing naar de neuroloog de kansen op herstel van [EISER] zal hebben verminderd? 

Antwoord: (...) In het algemeen uitgesproken zou de kans op herstel indien er een duidelijk caudasyndroom zou hebben bestaan op bijvoorbeeld 09.11.2002 (quod non) groot zijn geweest, ervan uitgaande dat volgens het principe van "hoe eerder hoe beter" binnen 24 uur een operatie was verricht. Echter, zelfs dan is een blijvend restverschijnsel mogelijk en dus een volledig herstel niet vanzelfsprekend. 
Eventueel kan nog het standpunt ingenomen worden dat, als er op 09.11.2002 was ingegrepen terwijl er nog geen verschijnselen van een caudasyndroom aanwezig waren, deze ook voorkomen hadden kunnen worden door een tijdige ingreep, maar ook in dit erg speculatieve geval kon zich postoperatief alsnog een aanzienlijke neurologische uitval manifesteren. Anders gesteld, over goede en kwade kansen van een medische interventie c.q. een operatie valt in een noodsituatie, zoals destijds bij betrokkene aanwezig was, niet zoveel in maat en getal vast te leggen. Desondanks blijft het uitgangspunt: "hoe eerder hoe beter", en daarbij gaat het meer om een visie vanuit de neurologische en neurochirurgische klinische praktijk, en niet om een wetenschappelijk onderbouwde overweging. Het is dus moeilijk om in een percentage aan te geven hoe de vertraging in de doorverwijzing naar de neuroloog de kansen op herstel heeft verminderd. 
(...) 

Vraag 5: a. Wilt u de mate van functiestoornis op dit moment van [EISER] op uw vakgebied uitdrukken in een percentage van de gehele mens, ongeacht enig beroep? 

Antwoord: (...) Aangezien het bij betrokkene aanwezige neurologische beeld gekenmerkt wordt door min of meer diffuse sensibele en motore verschijnselen in het rechter been, naast de pijnklachten, die dus niet zo gemakkelijk zijn te herleiden tot een stoornis in het traject van of meerdere lumbosacrale zenuwwortels, is het mijn suggestie om, met erkenning van de bij hem aanwezige klachten en verschijnselen, het percentage functieverlies vast te stellen met gebruik van hoofdstuk 3: "Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel". 
De problematiek in het rechter been, met repercussies voor het staan en lopen, is op basis van dit hoofdstuk heel goed te classificeren middels categorie G, waarbij hij dan in aanmerking komt voor item 2, waar het percentage functieverlies mag worden bepaald tussen de 10 en 19[PROCENT], in zijn geval het maximum van 19[PROCENT]. Daarnaast kan hem nog een percentage functieverlies worden toegekend op basis van de chronische pijn, hoofdstuk 6 van de NVN-richtlijnen, tabel 6.1, item 2, waar het percentage functieverlies mag worden bepaald tussen de 6 en de 19[PROCENT], in zijn geval het gemiddelde van (afgerond) 13[PROCENT]. 
Er zijn bij hem niet dusdanige stoornissen in de blaasfunctie en van de anorectale functie dat deze in aanmerking komen voor een percentage functieverlies3 

3In zijn commentaar heeft de medisch adviseur van de belangenbehartiger laten blijken dat hij wel een percentage functieverlies terzake van de bij betrokkene aanwezige mictie- en defecatieklachten aanwezig acht. De ernst van de mictieproblematiek valt evenwel erg mee. Er is namelijk wel een gevoel van aandrang, maar geen passagegevoel. Er is geen retentieblaas en geen typische incontinentie. Betrokkene vertoont dus een gunstiger beeld dan weergegeven in item 1 van categorie J van hoofdstuk 3. Naar het oordeel van ondergetekende geldt dit eveneens voor de defecatie, waarover betrokkene zelf heeft opgemerkt dat hij zich een regime heeft aangeleerd waardoor de defecatie beheersbaar is en dat in de periode voorafgaande aan mijn onderzoek er eigenlijk geen grote problemen waren. Dus ook een situatie die gunstiger is dan weergegeven in item 1 van categorie K. 

b. Kunt u aangeven in hoeverre van dat percentage ook sprake zou zijn, indien [EISER] op 9 november 2002 direct naar een neuroloog zou zijn verwezen? 

Antwoord: Het is goed mogelijk dat het hierboven genoemde percentage functieverlies ook zou zijn opgetreden indien hij op 09.11.2002 reeds naar de neuroloog was verwezen. Echter, indien op deze dag een adequate behandeling was ingesteld, dan had het percentage ook veel lager kunnen zijn, namelijk op basis van minder pijn en minder motorische en sensibele uitval. Om welk percentage het dan had kunnen gaan is volstrekt speculatief. Het percentage had zelfs 0 kunnen zijn4 

4. In zijn commentaar doet de medisch adviseur van de belangenbehartiger van betrokkene een poging in mijn antwoord een nuance aan te brengen, waarmee ik het grotendeels eens kan zijn. Hij stelt dat bij een vroege verwijzing de kans op een motore uitval grosso modo 25 tot 50[PROCENT] lager zou zijn geweest, hetgeen leidt tot een percentage functieverlies van 14 tot 10[PROCENT] (uitgaande van het hierboven vastgestelde percentage van 19[PROCENT]). Bij een vroege verwijzing zou er ook veel minder kans zijn geweest op pijn, niet meer dan 50[PROCENT] van het beschreven percentage van 13[PROCENT], zijnde dus 7[PROCENT]. 
Het percentage op basis van de mictie- en defecatiestoornissen zou bij een vroege verwijzing 0[PROCENT]. Zie ook mijn noot 3. 
Derhalve wordt de kans op functieverlies bij een vroege verwijzing 14 a 10[PROCENT] + 7[PROCENT] = (met gebruik van de combinatietabel) 20 a 16[PROCENT]. Dan komt op basis van deze berekening en gelet op mijn antwoord op vraag 5b het percentage functieverlies bij een vroege verwijzing op 09-11-2011 ergens tussen de 0 en 16 a 20[PROCENT], hetgeen impliceert dat het percentage dat aan het delay zou kunnen worden toegeschreven ligt tussen de 30 en 14 a 10[PROCENT]. 

2.3. [EISER] en [GEDAAGDEN] hebben in hun conclusies na deskundigenbericht onder verwijzing naar de antwoorden van de deskundige op respectievelijk de vragen 5 en 3 ieder voor zich betoogd dat de deskundige hun standpunt onderschrijft. De rechtbank acht het niet onbegrijpelijk dat partijen de uitkomsten van het rapport beiden in hun voordeel uitleggen. Zonder nadere uitleg valt namelijk voor de rechtbank niet te begrijpen hoe de antwoorden op vraag 3a., 3b. en 5b. zich verhouden tot de voetnoot #4 bij het antwoord op vraag 5b. 
Voor alle duidelijkheid: 
- Op vraag 3a. antwoordt de deskundige, dat geen reële uitspraak valt te doen over de kans op een "volledig herstel" dan wel op "restverschijnselen in de vorm van neurologische schade", indien [EISER] op 09.11.2002 naar de neuroloog was verwezen. 
- Op vraag 3b. antwoordt de deskundige, dat het nauwelijks mogelijk is om een vergelijking te maken tussen de restverschijnselen die bij betrokkene nu nog aanwezig zijn en de mate van functiestoornis die bij hem waarschijnlijk zou hebben bestaan indien hij op 09.11.2002 direct naar de neuroloog was verwezen. 
- Op vraag 5 b. antwoordt de deskundige, dat volstrekt speculatief is, of en zo ja in welke mate, functieverlies bij een eerdere doorverwijzing aanwezig zou zijn. 
Gelet op de antwoorden op de vragen 2 en 3a. en 3b., komt dat laatste de rechtbank ook logisch en consistent voor. Dan volgt echter geheel onverwachts de mededeling in voetnoot #4 dat "bij een vroege verwijzing de kans op een motore uitval grosso modo 25 tot 50[PROCENT] lager zou zijn geweest". Deze voetnoot lijkt de eerdere antwoorden van de deskundige op de vragen 3 en 5 te weerspreken. Dit met als enige motivering dan dat de deskundige het daarover 'grotendeels eens kan zijn' met de medisch adviseur van [EISER]. De rechtbank heeft over deze (schijnbare) tegenstelling behoefte aan een nadere uitleg. 

2.4. De rechtbank zal daarom de deskundige in de gelegenheid stellen zijn rapportage op de hierboven genoemde punten schriftelijk van een toelichting te voorzien. Daarbij verzoekt de rechtbank de deskundige zo mogelijk de volgende aanvullende vraag te beantwoorden: 
Indien de deskundige van oordeel is dat aannemelijk is dat de restverschijnselen die [EISER] thans stelt, aantoonbaar in een causaal verband staan met het niet op een eerder moment geopereerd zijn aan zijn gesequestreerde HNP laag lumbaal, hoe verhoudt dit oordeel zich dan tot de wetenschappelijke consensus dat slechts een caudasyndroom (waarvan de rechtbank thans aanneemt geen sprake was) een aanleiding vormt voor een spoedoperatie? 

2.5. De rechtbank zal het voorschot op de kosten die gemoeid zullen zijn met dit nadere deskundigenbericht voorshands ten laste van [GEDAAGDEN] brengen, en bepaalt dit voorschot op [EURO] 1.190,00 (inclusief BTW). 

2.6. Na het verschijnen van het nadere deskundigenbericht zullen [EISER] en [GEDAAGDEN] achtereenvolgens gelegenheid krijgen om bij akte na deskundigenbericht daarop te reageren. 

2.7. In afwachting van de bevindingen van de deskundige zal iedere verdere beslissing worden aangehouden.  LJN BW7789