Rb Arnhem 121212 amputatie onderbeen na vaatletsel; geen causaal verband tussen delay en amputatie

Rb Arnhem 121212 amputatie onderbeen na vaatletsel; geen causaal verband tussen delay en amputatie; 
- geen kansverlies, kans op behoud onderbeen zeer gering

2.  De feiten 
2.1.  Op 6 juli 1994 is [eiser] als bestuurder van een motorfiets betrokken geraakt bij een verkeersongeval. [eiser] heeft daarbij divers letsel opgelopen waaronder een ontwrichting van de rechterknie met arterieel vaatletsel. 

2.2.  [eiser] is vervoerd naar de afdeling spoedeisende eerste hulp van het ziekenhuis. Toen bleek dat er geen pulsaties aan de rechtervoet aanwezig waren, is [eiser] overgebracht naar het Radboud ziekenhuis te Nijmegen. In het operatieverslag van de behandelaar in laatstgenoemd ziekenhuis staat: 
‘Tijdsduur oper.: 01.45-06.15 
INDICATIE 
Patiënt overkwam op 06-07-1994 een motorongeval om 18.45 uur. Eerste opvang in ziekenhuis Gelderse Vallei in Bennekom alwaar een schouderluxatie en een knietrauma werd vastgesteld. (…) Om ca. 22.00 werd repositie van de schouderluxatie in narcose uitgevoerd en bleek bij inspectie het rechter been àvasculair. Bij overplaatsing naar ons ziekenhuis bestond al een ischaemie van 5 uur van het rechter onderbeen. (…) Angiografisch werd een dissectie van een supragenuale poplitea segment afgebeeld en fragmentarisch enkele crurale vaten. 
TYPE OPERATIE 
Abdominale lavage, plaatsen van een fixateur externe op het rechter boven- en onderbeen. Femoro-popliteale bypass van supra naar infragenuaal met goretex 6 mm geringd. (…) 
POSTOPERATIEVE CONCLUSIES: 
Langbestaande ischaemie van ca 10 uur van het rechter onderbeen. Slechte prognose ivm ischaemie en denervatie, dit laatste in verband met letsel van de nervus tibialis. 

2.3.  Op 13 juli 1994 is in het Radboud ziekenhuis spiernecrose vastgesteld. Op 14 juli 1994 is het rechteronderbeen van [eiser] geamputeerd. 

2.4.  Op eenzijdig verzoek van [eiser] heeft dr. D.J. [chirurg], als chirurg werkzaam in het AMC Amsterdam, in een brief van 28 november 1995 het volgende geschreven: 
‘(…) Ik heb mijn beoordeling gebaseerd op een zorgvuldige bestudering van het mij toegezonden dossier dat naar ik meen voldoende is om in eerste instantie deze casus te beoordelen. (…) Het tijdstip van het ongeval is niet op de minuut aan te geven, maar lag tussen 18.15 uur en 18.30 uur en gemakshalve heb ik bij de berekeningen 18.30 uur aangehouden. De tijd van verblijf op de afdeling spoedeisende hulp van bovengenoemd ziekenhuis [Gelderse Vallei; rechtbank] is op het formulier aangegeven als 19.50-22.00. Het volgende tijdschema valt uit de stukken te reconstrueren. 
Aankomst Bennekom      19.41 uur 
Melding vervoer naar Nijmegen      22.35 uur 
Begin rit naar Nijmegen      23.01 uur 
Aankomst Academisch ziekenhuis Nijmegen     23.32 uur 

Hiermede worden de verschillende tijden dus als volgt: 

Tijd tussen ongeval en aankomst Bennekom:    1 uur, 41 minuten 
Verblijf te Bennekom:      2 uur, 54 minuten 
Wachten op vervoer naar Nijmegen:    26 minuten 
Rit naar Nijmegen:      31 minuten 

Tijd tussen ongeval en aankomst Nijmegen:    5 uur, 2 minuten 

(…) Het lijkt mij uit de stukken evident dat de diagnose vaatletsel van het rechterbeen gemist is. Uit niets blijkt dat de eventuele aan- dan wel afwezigheid van pulsaties aan de onderste extremiteiten onderzocht werd. Nadat op de foto’s geen afwijkingen geconstateerd waren is in eerste instantie ten onrechte aangenomen dat er geen afwijkingen waren. Er was volgens patient duidelijk pijn aanwezig. Niet gekeken is naar bleekheid, polsen, eventuele paresthesieën en verminderde perfusie. Dit klemt mijns inziens te meer omdat de aard van het ongeval en de pijnklachten in het rechterbeen een knieluxatie zouden moeten doen vermoeden, omdat dit nu eenmaal bij dit soort ongevallen vaak voorkomt. Of er daarbij sprake is geweest van een afscheuring van de arteria poplitea dan wel een ernstige intima-beschadiging door overrekking van de arterie met thrombosering en daardoor circulatiestilstand is uit de stukken, ook van Nijmegen, niet duidelijk, maar mijn voorkeur gaat uit naar het laatste. (…) Of er bij opname reeds sensibiliteitsstoornissen waren, wijzend op zenuwletsel bij het ongeval ontstaan, is niet na te gaan, omdat mededelingen hierover zowel van de kant van het ziekenhuis van Bennekom alsook van het Radboud-ziekenhuis in Nijmegen geheel ontbreken. Wel is er drie dagen na herstel van de circulatie sprake van een asensibiliteit van de rechtervoet, maar hiervoor zijn dan meerdere oorzaken aan te geven, waarop ik nog terugkom. Mijns inziens is het niet onderzoeken van de circulatie van de extremiteiten na een dergelijk ongeval aan te merken als een verwijtbare nalatigheid. (…) Wanneer we aannemen dat patient na stabilisatie zo snel mogelijk naar Nijmegen vervoerd zou zijn, dan zou een delay van ongeveer 2 uur vermeden zijn. (…) Op 9-7-1994 is sprake van een goede vitaliteit van de spieren bij wondinspectie. Nu is mij dit niet geheel duidelijk. Het lijkt mij buitengewoon moeilijk om bij wondinspectie, waarbij via de fasciotomie-openingen toch alleen maar een klein deel van de spieren gezien wordt, over een volledige vitaliteit te spreken. Het is niet uitgesloten dat spieren in de diepere delen van het onderbeen minder vitaal waren en mogelijk zelfs al necrotisch waren. Dat hier sprake is van een asensibiliteit van de rechtervoet duidt er al op dat het been niet behouden zal kunnen worden. Of deze asensibiliteit een gevolg is van het ongeval dan wel van ischaemie valt niet meer te achterhalen. 
De discussie over het uiterste tijdsverloop na een acuut ingetreden ischaemie, waarop nog een succesvolle recirculatie-poging kan worden ondernomen, is betrekkelijk zinloos, omdat de uitkomst van een dergelijke interventie afhankelijk is van de tijd en er eigenlijk voor wat betreft de uitkomst een glijdende schaal bestaat. Hoe langer de ischaemie geduurd heeft hoe kleiner de kans is dat het been behouden kan blijven. Maar een kans op 100% succes is op geen enkel moment aanwezig. Dit soort letsels zijn berucht vanwege het percentage amputaties van extremiteiten dat erop volgt. In de literatuur blijkt dat tot 4 uur na het ontstaan van de ischaemie een redelijke kans op het behoud van de extremiteit aanwezig is. Ná 4 uur treedt een progressieve en irreversibele schade op aan zenuwen en spieren; maar nogmaals de schaal is glijdend. Wanneer de Nijmeegse collegae gelijk hebben en dat er op het punt van herstel van de circulatie tevoren 8 uur geen bloed in het been heeft gecirculeerd, en we stellen het delay dat opgetreden is in Bennekom op 2 tot 3 uur, dan moge duidelijk zijn dat ook bij een snellere verwijzing het been al betrekkelijk weinig kans op herstel gehad heeft. Ook het tijdstip waarop irreversibele reperfusieschade optreedt na herstel van de circulatie is niet exact aan te geven. Uit het al eerder aangehaalde handboek van Greenfield, en er zijn er natuurlijk meer, blijkt dat zogenaamde ischaemie-scores voorspellend voor een eventuele amputatie, na een ischaemie van 6 uur of meer al met 2 vermenigvuldigd moeten worden, wat erop wijst dat in een dergelijk geval amputatie vrijwel onvermijdelijk zal zijn. Mijn conclusie uit een en ander moge duidelijk zijn. Ik acht de in eerste instantie gemiste diagnose vaatletsel bij dit trauma een verwijtbare nalatigheid. De daarna noodzakelijke through-knee onderbeensamputatie, uitgevoerd op 14-07-1994, kan echter niet als een rechtstreeks gevolg van de gemiste diagnose worden aangemerkt. Bij deze noodzakelijke amputatie spelen veel meer factoren een rol, zoals ik boven heb uiteengezet. 

2.5.  In een nader schrijven van 29 februari 1996 van dr. [chirurg] aan de medisch adviseur van [eiser] staat: 
(…) Nu keer ik weer terug naar uw brief van 21 januari j.l. U concludeert op grond van uw berekeningen dat het totale niet te vermijden delay zo maximaal 5 ½ uur zou hebben kunnen zijn. U geeft aan dat dit de kritische grens van 4 uur overschrijdt, maar betrokkene nog wel een kans op het behoud van het onderbeen geeft. U meent dat deze kans in redelijkheid vooral aan betrokkene moet toekomen en dat lijkt mij volledig juist. Ik heb opnieuw nog eens in de literatuur gekeken of er bij de ischaemie-scores die ik noemde ook voorspellende tabellen genoemd worden. Dit blijkt helaas niet het geval te zijn. Hierna heb ik overlegd met enkele vaatchirurgen over de mogelijke kans op behoud van het been. Daarbij kwam naar voren dat na 5 1/2 uur ischaemie de kans op behoud van het been geschat wordt op gelijk of iets hoger dan 50%, afhankelijk van de temperatuur van omgeving en daardoor ook het been. Een langere ischaemie-tijd dan 6 à 6 ½ uur werd geacht zoveel kans op ernstige reperfusieschade te geven dat de kans op amputatie bij ischaemie-tijden in deze orde van grootte zeer sterk toeneemt. Wanneer wij dus met alle voorzichtigheid en onzekerheden in deze het percentage kans op behoud zouden willen vaststellen, kunnen we dit voorzichtigheidshalve op 50% stellen. Voor wat betreft het zenuwletsel ben ik het geheel met collega [arts] eens dat zelfs bij behoud van het been zeker de nodige problemen gegeven zou hebben en misschien zelfs in een later stadium ook een amputatie noodzakelijk gemaakt zou hebben. Een percentage kans daarvoor is mijns inziens niet aan te geven. 

2.6.  Op gezamenlijk verzoek van partijen heeft dr. Karthaus, als traumachirurg werkzaam in het Deventer Ziekenhuis, in een rapport van 4 februari 2002 de hem gestelde vragen beantwoord. In dat rapport staat onder meer: 
“(…) Mijn conclusies zijn gebaseerd op een zorgvuldige bestudering van de beschikbare documenten, anamnese met beperkt lichamelijk onderzoek bij de heer [eiser] op 8 januari 2002 en mijn ervaring als traumachirurg in een grote perifere opleidingskliniek. (…) 
Samenvatting gebeurtenissen 6/7 juli 1994 
- 18.30 uur Motorongeval 
- 19.50 uur Binnenkomst ziekenhuis Gelderse Vallei te Bennekom 
- Repositie schouderluxatie en inventarisatie extremiteitletsel op operatiekamer 
- 23.01 uur Vertrek naar Nijmegen 
- 23.32 uur Aankomst Academisch Ziekenhuis Nijmegen 
- 01.45- 06.15 uur Chirurgische interventie (fixateur externa, Femora-popliteale bypass) 

Vraag 1. Heeft de betrokken specialist c.q. de betrokken specialisten bij zijn (hun) behandeling naar uw oordeel onzorgvuldig gehandeld in die zin dat hij (zij) niet heeft (hebben) gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden? 
Bij de opvang van een traumapatiënt behoort na het veilig stellen van de vitale functies een volledig lichamelijk onderzoek. Tegenwoordig wordt hiervoor vrijwel in alle ziekenhuizen in Nederland de ATLS formule gehanteerd. Maar ook in het pre-ATLS tijdperk mag men verwachten dat bij een traumapatiënt direct na binnenkomst in een ziekenhuis een volledig lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd. Natuurlijk kan het in de hektiek van de eerste minuten gebeuren dat pijnklachten veroorzaakt door een extremiteitletsel minder aandacht krijgen vanwege meer acute zaken. Bij een “second survey” of wel een zogenaamde tweede ronde behoort een uitgebreide inspectieronde waarin ook niet zo gemakkelijk te inspecteren lichaamsdelen moeten worden onderzocht. Ondanks het aangeven van pijnklachten door de patiënt (alsof het rechterbeen zou ontploffen) is hier geen actie op ondernomen. Gezien de aard van het later gediagnosticeerd extremiteitletsel welke onder andere gepaard ging met een vaatletsel mag verondersteld worden dat de ernst van dit letsel onderschat is. Mijns inziens is het niet goed inventariseren van de circulatie van een getraumatiseerde extremiteit een verwijtbare nalatigheid. 
Vraag 2. Wat zijn naar uw mening momenteel de gevolgen voor patiënt op uw vakgebied van dit in bovenvermelde zin onzorgvuldig handelen? 
Dit antwoord is wat minder eenvoudig te formuleren. Het is zeker niet zo dat door een vroegtijdig herstellen van de arteriële circulatie van het rechter been een amputatie voorkomen had kunnen worden. De morbiditeit van dit letsel is hoog en eindigt vaak met een amputatie. Ook is niet geheel duidelijk wat de rol van het zenuwletsel zou zijn geweest. Een asensibele voetzool kan een goede reden zijn voor een onderbeenamputatie. Het mag echter duidelijk zijn dat een vroegtijdig herstel van de arteriële circulatie de kansen op behoud van het onderbeen groter had gemaakt. De vertraging die ontstaan is door het niet onderkennen van het vaatletsel heeft de kans op behoud tot een minimum gereduceerd. 
(…) 
Vraag 4.Wat zijn naar uw mening momenteel de gevolgen en beperkingen op uw vakgebied die ook bij adequaat medisch handelen zouden zijn opgetreden? 
Bij adequate medische behandeling van een ernstige knieluxatie gepaard gaande met vaat-, zenuw- en bandletsel zijn er meerdere scenario’s mogelijk. 
- redelijk functieherstel van de knie met behoud van een adequaat functionerend onderbeen 
- instabiele knie met als optie een arthrodese met behoud van een adequaat functionerend onderbeen 
- bovengenoemde opties met als variant een atrofisch of asensibel onderbeen 
- amputatie. 
Aangezien alle opties tot de reële mogelijkheden behoren is een concreet antwoord op bovengestelde vraag dan ook niet mogelijk. 
Vraag 5. Wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u de kans acht, dat ook bij zorgvuldig handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënt zouden zijn opgetreden? Wilt u de kans indien mogelijk uitdrukken in percentage, eventueel rekening houdend met een marge? Wilt u eventueel literatuur vermelden? 
Bij de beantwoording van vraag 4 is al duidelijk naar voren gekomen dat het moeilijk is om aan te geven wat de kans tot behoud van een goed functionerend onderbeen zou zijn geweest bij adequaat medisch handelen. Buiten het feit dat “percentages met een kans op” die in de literatuur worden genoemd eigenlijk altijd betrekking hebben op een groep en niet op een individu, spelen bij een getraumatiseerde extremiteit meerdere factoren een rol. Wat was naast het vaatletsel de impact van het zenuwletsel? Hoe ernstig waren de spieren en pezen beschadigd? Met andere woorden hoeveel energie heeft het rechterbeen bij het ongeluk geabsorbeerd? Het is dan ook niet juist om de kans op behoud van het onderbeen alleen te associëren met het perifere vaatletsel. Het niet tijdig vaststellen van het perifere vaatletsel heeft ongetwijfeld een grote rol gespeeld bij het klinisch beloop en behandelen van het rechter onderbeen. Ik ben het echter met collega [chirurg] eens dat de through-knee onderbeenamputatie niet als rechtstreeks gevolg van de te laat gestelde diagnose mag worden aangemerkt. (…)’ 

3.  Het geschil 
3.1.  [eiser] vordert dat de rechtbank bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad: 
I. voor recht zal verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor alle materiële en immateriële schade die [eiser] heeft geleden, lijdt en zal lijden ten gevolge van de medische kunstfout conform het rapport van dr. Karthaus, 
II. voor recht zal verklaren dat de hierboven nader omschreven medische kunstfout aan de zijde van het ziekenhuis heeft geleid tot de amputatie van het rechter onderbeen van [eiser], althans – na eiswijziging ter zitting – voor recht zal verklaren dat het delay heeft geleid tot het verlies van een kans van 50% op het uitblijven van een amputatie, 
III. het ziekenhuis zal veroordelen tot vergoeding van alle door [eiser] geleden en nog te lijden schade in verband met bovenvermelde kunstfout, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, 
met veroordeling van het ziekenhuis in de kosten van het geding. 

3.2.  Het ziekenhuis voert verweer. 

3.3.  Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 

4.  De beoordeling 
4.1.  Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid erkend voor het feit dat het vaatletsel niet direct is gediagnosticeerd. Daardoor is een aan het ziekenhuis te verwijten delay ontstaan in de behandeling van dat vaatletsel. De kern van het geschil vormt de vraag of de amputatie achterwege zou zijn gebleven althans of de kans daarop had bestaan wanneer het verwijtbare delay niet was opgetreden. 
4.2.  Voor het standpunt van [eiser] dat het verwijtbare delay weggedacht, hij zijn rechteronderbeen zonder meer zou hebben kunnen behouden, zijn onvoldoende aanknopingspunten te vinden in de rapporten van [chirurg] en Karthaus. In zoverre kan geen causaal (condicio sine qua non) verband worden vastgesteld tussen het verwijtbare delay en de (noodzaak tot) amputatie van het onderbeen. Beide deskundigen zijn van mening dat het verwijtbare delay weggedacht er hooguit een kans op het uitblijven van amputatie zou hebben bestaan maar niet dat amputatie in dat geval zonder meer achterwege zou zijn gebleven. [chirurg] omschrijft dit treffend: de kans op 100% succes is op geen enkel moment aanwezig geweest vanwege de aard van het ongevalsletsel dat berucht is om het hoge aantal amputaties waarin het uitmondt. Andere feiten of omstandigheden waarop [eiser] dit standpunt baseert zijn de rechtbank niet gebleken. De primaire vordering onder 2 is dan ook niet toewijsbaar. 

4.3.  De vraag die vervolgens voorligt is of door het verwijtbare delay een kans verloren is gegaan op het uitblijven van een amputatie en, zo ja, hoe groot die kans is. [eiser] stelt op grond van het aanvullende schrijven van [chirurg] dat die kans 50% zou hebben bedragen of zoveel minder als de rechtbank vaststelt. Volgens het ziekenhuis was een amputatie onvermijdelijk. 

4.4.  Partijen hebben ter zitting beiden kenbaar gemaakt dat zij het niet waarschijnlijk achten dat met het inwinnen van een nader deskundigenbericht meer voorlichting zal worden verkregen over de grootte van de kans. De rechtbank acht die inschatting reëel en zal dan ook op basis van de thans voorhanden informatie oordelen. 

4.5.  Uit het operatieverslag d.d. 7 juli 1994 van de behandelaars in het Radboud Ziekenhuis valt af te leiden dat sprake is geweest van een 10 uur durende ischaemie. [chirurg] gaat in zijn eerste rapport uit van een ischaemie van 8 uur tot het moment dat operatief werd ingegrepen. Blijkens de brief van [chirurg] aan de medisch adviseur van [eiser] van 29 februari 1996 kende hij het operatieverslag toen nog niet. [chirurg] heeft zich daarbij voornamelijk gebaseerd op het dossier van de behandelaar van [eiser] in het Radboud Ziekenhuis, dr. [arts]. Uit dat dossier blijkt niets over de duur van de ischaemie. Gelet daarop en op het feit dat het operatieverslag is opgesteld door de artsen die [eiser] hebben geopereerd en die zowel het tijdstip van het ongeval als het tijdstip van het herstel van de doorbloeding kenden, gaat de rechtbank uit van de in het operatieverslag genoemde ischaemie van 10 uur. Wanneer vervolgens wordt uitgegaan van een verwijtbaar delay van 2 uur, zoals [eiser] op basis van het rapport van [chirurg] doet maar wat het ziekenhuis bestrijdt, moet het er voor worden gehouden dat in de hypothetische situatie, het verwijtbare delay weggedacht, nog steeds sprake zou zijn geweest van een ischaemie van 8 uur. 

4.6.  In zijn eerste rapport schrijft [chirurg] dat na een ischaemie van 4 uur een progressieve en irreversibele zenuwschade intreedt, dat ook bij sneller herstel van de bloedcirculatie het been betrekkelijk weinig kans zou hebben gehad en dat bij een ischaemie van 6 uur of meer een amputatie vrijwel onvermijdelijk is. Dat valt niet goed te rijmen met hetgeen [chirurg] in zijn aanvullende rapport heeft geschreven, namelijk dat bij een ischaemie van zo’n 5 ½ uur, de kans op behoud van het been wordt geschat op 50%. 
Nu ervan wordt uitgegaan dat de niet-verwijtbare ischaemie zo’n 8 uur heeft geduurd en er daarnaast, zo volgt uit de rapporten van [chirurg] en Karthaus, sprake was van zenuwletsel dat van invloed was op het al dan niet behoud van het rechteronderbeen, oordeelt de rechtbank dat niet aannemelijk is dat [eiser], het verwijtbare delay weggedacht, een kans van 50% had op behoud van het rechter onderbeen. Integendeel. Tegen de achtergrond van het eerste rapport van [chirurg], de duur van de ischaemie, het delay weggedacht, en het gegeven dat ook sprake was van relevante zenuwschade, oordeelt de rechtbank dat de kans op behoud van het rechteronderbeen als zeer gering moet worden aangemerkt. Bij een zodanig minieme kans op herstel is er onvoldoende grond voor een schadevergoeding. De subsidiaire vordering onder 2 moet dan ook worden afgewezen. 

4.7.  De mogelijkheid dat als gevolg van het delay door [eiser] (materiële of immateriële) schade is geleden acht de rechtbank niet aannemelijk. De vordering onder 3 wordt daarom ook afgewezen. Nu aansprakelijkheid is erkend bestaat bij toewijzing van de vordering onder 1 geen belang. LJN BY8253