Rb Arnhem 241012 aansprakelijkheid, niet voor complicatie, maar wel voor delay na capsular shrinkage techniek
- Meer over dit onderwerp:
Rb Arnhem 241012 aansprakelijkheid, niet voor complicatie, maar wel voor delay na capsular shrinkage techniek
Vervolg op LJN: BT2607
2. De verdere beoordeling
2.1. Bij tussenvonnis van 7 september 2011 is dr. B.A. Swierstra, orthopedisch chirurg, tot deskundige benoemd teneinde de in dat vonnis geformuleerde vragen te beantwoorden.
2.2. De deskundige heeft zijn definitieve rapport van 24 mei 2012 ter griffie gedeponeerd. Uit dat rapport wordt het volgende geciteerd:
“BESCHOUWING:
(…)
Samenvattend is de meest waarschijnlijke oorzaak van het letsel volgens ondergetekende dat de geactiveerde probe in contact is geweest met het voorste gewrichtskapsel. Het betreft een zeldzame complicatie, althans het kost het nodige zoekwerk om deze in de internationale literatuur te vinden. Los van het feit dat niet zeker is of en in hoeverre [eiseres] expliciet is voorgelicht over mogelijke complicaties, kan in mijn ogen orthopedisch chirurg niet verweten worden dat hij bovengenoemde specifieke en zeldzame complicatie niet heeft genoemd.
Voor beantwoording van de vraag in hoeverre er door Kliniek Klein Rosendael onzorgvuldig is gehandeld, is de oorzaak van de complicatie eigenlijk ook niet zo belangrijk. Het postoperatief beloop van de enkelarthroscopie is in alle opzichten ongebruikelijk geweest en dit had in mijn ogen eerder moeten leiden tot een daadkrachtiger beleid. Weliswaar is door orthopedisch chirurg [orthopedisch chirurg] op 22-12-2006 een plastisch chirurg geconsulteerd, die een 2e graads huidlaesie constateerde, maar geen van beiden lijkt zich afgevraagd of gerealiseerd te hebben wat de oorzaak van een “2e graads huidlesie” na een enkelscopie zou kunnen zijn. Op 08-01-2007 werd in het dossier vermeld “veel necrose en spitsvoet”. Opname, klinische behandeling en/of consultatie van een plastisch chirurg was op dat moment meer geïndiceerd geweest dan “controle over twee weken”. Ook de situatie op 24-01-2007 rechtvaardigde zeker een klinische behandeling of doorverwijzing, en geen poliklinische necrotectomie.
BEANTWOORDING VRAAGSTELLING:
1. Geven de in het medisch dossier vastgelegde gegevens u voldoende feitelijke aanknopingspunten om een oordeel te vormen over de oorza(a)k(en) van de bij of na de operatie van 07-12-2006 bij [eiseres] onstane wond?
Ja, zie beschouwing.
2. Zo ja, waardoor is naar uw oordeel de wond bij [eiseres] veroorzaakt? Wilt u aangeven in hoeverre de oorzaak van de het ontstaan van de wond volgens u mede is toe te schrijven aan:
- een te strak dan wel anderszins onjuist aangelegd drukverband;
- de (wijze van gebruik van de) toegepaste capsular shrinkage techniek;
- een al dan niet anatomisch bepaalde vasculaire oorzaak (doorbloedingsstoornis);
- een directe beschadiging ten gevolge van lokale druk van de rand van het bed o.i.d.; Wilt u aangeven per factor in welke mate deze volgens u aan het ontstaan van de wond heeft bijgedragen?
Onder verwijzing naar bovenstaande beschouwing is de (wijze van gebruik van de) toegepaste capsular shrinkage techniek de oorzaak van de wond.
3. Bestond er op enig moment in de periode na 07-12-2006 in verband met de door [eiseres] gemelde klachten en/of de ontwikkeling van de wond een indicatie voor nader onderzoek en/of behandeling anders of frequenter dan hetgeen feitelijk is uitgevoerd? Zo ja, welk onderzoek en/of behandeling, en op welk moment en op welke medische gronden bestond die indicatie?
Het hele postoperatieve verloop van de arthroscopische behandeling was ongebruikelijk maar de situatie bij controle op 08-01-2007 zou zonder meer opname en/of wederom consultatie van een plastisch chirurg hebben gerechtvaardigd.
4. Is de behandeling van [eiseres] gedurende de operatie van 07-12-2006 en de daaropvolgende nabehandeling tot en met 24-01-2007 geweest zoals die – gezien de toenmalige opvattingen binnen uw beroepsgroep ten aanzien van de te hanteren professionele standaard bij deze behandeling en de door u gevonden oorza(a)ken (vraag 2) – behoorde te zijn?
Nee (zie beschouwing).
5. Zo u tot de conclusie komt dat er sprake is van medisch onzorgvuldig handelen, wilt u op grond van u onderzoeksbevindingen en de overige beschikbare gegevens zo uitgebreid mogelijk en gemotiveerd aangeven:
a. wat zijn de huidige klachten en/of restverschijnselen van [eiseres]?
Zie Huidige klachten en Onderzoek.
b. welke van de huidige klachten en/of restverschijnselen naar uw mening reeds voor 07-12-2006 bestonden of op enig moment ook zouden (zijn) ontstaan bij een adequate behandeling? Kunt u daarbij een indicatie geven op welke termijn en in welke mate dit dan het geval zou zijn (geweest)?
(…)
Door de ondergane arthroscopie met kapselschrompeltechniek en de ontstane complicatie is de situatie van de rechter enkel aanzienlijk verslechterd. Maar: ook bij adequate behandeling van de complicatie, namelijk eerdere klinische behandeling en/of verwijzing naar een plastisch chirurg dan begin januari 2007, zou er geen volledige genezing zijn bereikt. Mogelijk waren een gewrichtsontsteking en daaruit voortkomende degeneratieve afwijkingen, en peesrupturen voorkómen, maar dat blijft speculatief.
6. a. Wilt u in de huidige situatie de mate van functiestoornissen (impairment) op uw vakgebied uitdrukken in een percentage van de gehele mens, ongeacht het beroep en uitgaande van de toestand van betrokkene voor de operatie? Wilt u hierbij uitgaan van de meest recente richtlijnen van de American Medical Association for Permanent Impairment (AMA), eventueel aangevuld met de richtlijnen op uw vakgebied? Wilt u zo nauwkeurig mogelijk omschrijven hoe het totale percentage is opgebouwd?
(…)
Het totale gecombineerde functieverlies bedraagt 6x3x2x2=13% van de gehele persoon.
b. Hoe groot zou deze blijvende invaliditeit zijn geweest bij een adequate behandeling?
Onder verwijzing naar vraag 5b zou bij een ongecompliceerd verloop de osteochondritis dissecans uiteindelijk hebben kunnen leiden tot enig kraakbeenverlies, overeenkomend met 2% van de gehele persoon (tabel 17-31).
7. In hoeverre is er op uw vakgebied sprake van lichamelijke beperkingen in het algemeen als gevolg van het onzorgvuldig medisch handelen? Kunt u deze beperkingen zo nauwkeurig mogelijk omschrijven?
(…)
8. Is er thans sprake van een relatieve of definitieve eindtoestand? Zo nee, verwacht u nog een verbetering dan wel een verslechtering ten opzichte van het huidige toestandsbeeld en op welke termijn kan een eindtoestand wel verwacht worden? In hoeverre zal deze verandering het hierboven genoemde percentage functiestoornis dan wel de door u aangegeven beperkingen nog beïnvloeden?
Er bestaat een relatieve eindtoestand; afhankelijk van de progressie van de degeneratieve afwijkingen in de enkel kan er op termijn een indicatie ontstaan voor een enkelarthrodese waarbij de voet dan tevens weer plantigraad – dat is onder een hoek van 90º onder het been – geplaatst kan worden.
9. Heeft u eventueel nog therapeutische suggesties en/of opmerkingen die anderszins voor de beoordeling van de casus van belang kunnen zijn?
Nee.
10. Acht u nader onderzoek door andere specialisme(n) nog geïndiceerd en zo ja, welke?
Nee.
(…)”
2.3. Dr. [betrokkene namens gedaagde partij] heeft namens Klein Rosendael gereageerd op de conceptrapportage van Swierstra. Volgens [betrokkene namens gedaagde partij] is gedurende de nabehandeling (concreet op 8 en 24 januari 2007) door Klein Rosendael wel zorgvuldig gehandeld. Swierstra heeft geen aanleiding gezien om vanwege de reactie van [betrokkene namens gedaagde partij] zijn conceptrapportage aan te passen. Hij is gebleven bij zijn conclusie dat het klinische beloop na de enkelarthroscopie niet zorgvuldig is geweest.
2.4. [eiseres] heeft afgezien van conclusie na deskundigenbericht.
2.5. Klein Rosendael heeft geen bezwaren geuit tegen de wijze van totstandkoming van de rapportage van Swierstra. Klein Rosendael heeft wel inhoudelijke bezwaren geuit. Klein Rosendael heeft gesteld dat voor de conclusie van Swierstra dat het postoperatieve beloop van de arthroscopische behandeling ongebruikelijk is geweest op en na 8 januari 2007 een begrijpelijke en toegelichte onderbouwing ontbreekt. Gebleken is immers niet waarom een verandering van het postoperatieve beleid op 8 januari 2007 (in de vorm van opname en/of consultatie van een plastisch chirurg) gerechtvaardigd zou zijn geweest, aldus Klein Rosendael. Dit mede in het licht van de beschrijving die Swierstra heeft gegeven bij de foto van de enkel van [eiseres] van 10 januari 2007, waarbij is vermeld “de randen van het defect zijn lichtrood/hypertrofisch, niet het beeld van een actieve infectie”. Ten aanzien van het consult op 24 januari 2007 heeft Klein Rosendael betoogd dat het op dat moment niet kenbaar of zichtbaar was dat de infectie zich dieper gelegen bevond. Klein Rosendael vraagt zich vervolgens af hoe de conclusie van Swierstra - dat ook bij adequate behandeling van de complicatie geen volledige genezing zou zijn bereikt - zich verhoudt tot de conclusie dat het percentage blijvende invaliditeit bij een adequate behandeling 2% van de gehele persoon zou zijn, terwijl het percentage blijvende invaliditeit thans 13% van de gehele persoon bedraagt. Swierstra heeft nagelaten te onderbouwen hoe de verrichte arthroscopie met kapselschrompeltechniek de ontstane situatie heeft verslechterd. Klein Rosendael heeft ten slotte betoogd dat, voorzover zij al aansprakelijk zou zijn, slechts sprake zou kunnen zijn van proportionele aansprakelijkheid. Er immers sprake van een niet verwijtbare complicatie, waarvan ook bij een adequate behandeling, geen volledige genezing zou zijn bereikt. Klein Rosendael kan dan ook hooguit aansprakelijk worden gehouden voor een gemiste kans op een beter behandelresultaat. Daarom dient aan causale verdeling plaats te vinden, aldus Klein Rosendael.
2.6. De rechtbank stelt vast dat – nu partijen dat ook niet hebben bestreden – uit de rapportage van Swierstra volgt dat de wond aan de enkel van [eiseres] is veroorzaakt door de (wijze van gebruik van de) toegepaste shrinkage techniek. De meest waarschijnlijke oorzaak van het letsel is namelijk volgens Swierstra dat de geactiveerde probe in contact is geweest met het voorste gewrichtskapsel. Dit betreft volgens Swierstra een zeldzame complicatie, waarvan Klein Rosendael geen verwijt kan worden gemaakt. De rechtbank volgt de deskundige daarin en dus is vast komen te staan dat tijdens de operatie geen beroepsfout is gemaakt. Over de nabehandeling wordt als volgt overwogen. Uit het rapport van Swierstra volgt dat het postoperatieve beloop van de enkelarthroscopie in alle opzichten ongebruikelijk is geweest en dat het in de ogen van Swierstra eerder had moeten leiden tot een daadkrachtiger beleid. Op 8 januari 2007 was opname, klinische behandeling en/of consultatie van een plastisch chirurg meer geïndiceerd geweest dan “controle over twee weken”. Op 24 januari 2007 was een klinische behandeling of doorverwijzing meer gerechtvaardigd dan een poliklinische necrotectomie. De rechtbank volgt die conclusies en stelt op grond daarvan vast dat Klein Rosendael op 8 en 24 januari 2007 onzorgvuldig heeft gehandeld. Hetgeen Klein Rosendael daar tegen heeft ingebracht (hetgeen in de kern neerkomt op het verwijt dat Swierstra die conclusies te summier heeft gemotiveerd) noopt niet tot een andere oordeel. Swierstra heeft als terzake deskundig op basis van het medisch dossier, inclusief de foto’s van [eiseres] (die dr. [betrokkene 2] destijds niet tot zijn beschikking had), zijn oordeel gegeven over het medisch handelen van Klein Rosendael. Dat hij zijn opvatting summier heeft verwoord is onvoldoende aanleiding om in dit geval aan de juistheid er van te twijfelen.
2.7. De door [eiseres] gevorderde verklaring voor recht dat Klein Rosendael aansprakelijk is zal op grond van het voorgaande worden toegewezen voor zover het de nabehandeling betreft op 8 en 24 januari 2007. Met die vordering ligt aan de rechtbank niet voor in welke mate Klein Rosendael aansprakelijk is en of en zo ja in welke omvang [eiseres] als gevolg van het handelen waarvoor Klein Rosendael aansprakelijk is, schade heeft geleden. Die kwesties zullen zonodig in onderhandelingen of een procedure over de schadebegroting aan de orde moeten komen. LJN BY2815