Rb Den Bosch 011210 had herseninfarct binnen 3 uur met trombolyse behandeld moeten worden

Rb Den Bosch 011210 had herseninfarct binnen 3 uur met trombolyse behandeld moeten worden vraagstelling voor expertise
4.1.  Het geschil draait erom of JBZ adequaat heeft gehandeld in de uren tussen het moment waarop [eiseres] werd binnengebracht op de afdeling spoedeisende hulp en het moment waarop zij op 21 mei 2004 voor de tweede keer werd gezien door dr. [X]. Dit betreft grofweg de periode tussen 10:11u en 16:00u. In deze periode is [eiseres] eerst behandeld op de spoedeisende hulp. Vervolgens is zij ter observatie opgenomen op de afdeling neurologie, bij de stroke unit.

4.2.  Voor wat betreft de behandeling op de spoedeisende hulp stelt [eiseres] dat het personeel op de afdeling spoedeisende hulp niet goed was geïnstrueerd in de herkenning van een beroerte. De afdeling beschikte niet over een richtlijn trombolyse bij herseninfarct. Voorts was de (achterwacht van de) dienstdoende neuroloog niet binnen 15 minuten op de afdeling spoedeisende hulp aanwezig en heeft hij aanvankelijk de verkeerde diagnose gesteld. Voor wat betreft de opname op de afdeling neurologie komen de verwijten erop neer dat niet adequaat is gereageerd op signalen van onder meer de inmiddels aanwezige ouders van [eiseres] dat haar lichamelijke toestand verslechterde. Dit alles heeft ertoe geleid dat volgens [eiseres] te laat is onderkend dat zij een herseninfarct had gehad. Daardoor was het niet meer mogelijk om binnen drie uur na het ontstaan van de klachten te starten met trombolyse, waardoor meer schade aan de hersenen van [eiseres] is ontstaan dan nodig was, aldus [eiseres]. Zij beroept zich daarbij onder meer op de door haar overgelegde informatie van de Hartstichting zoals hiervoor aangehaald onder 2.6.

4.3.  Het handelen van JBZ – en gelet op het bepaalde in artikel 7:462 BW als onderdeel daarvan het handelen van dr. [X] – dient te worden beoordeeld aan de hand van de norm dat een hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW).

4.4.  Volgens JBZ is overeenkomstig de hiervoor vermelde norm gehandeld. Bij jonge mensen als [eiseres] ontstaan verreweg de meeste hartinfarcten door aderverkalking ten gevolge waarvan een bloedstolsel ontstaat. De twee bekendste risicofactoren zijn in dat geval het gebruik van de pil en roken. [eiseres] gaf in eerste instantie aan dat zij de pil niet gebruikte. Het ontstaansmoment van de klachten was onzeker, maar in ieder geval ’s ochtends vroeg. Er was sprake van een lichte parese. Ter comparitie heeft dr. [X] voorts verklaard dat hij aan de rechterarm blaasjes vond, waarbij hij dacht aan een herpes zoster (gordelroos, rb). Er kon volgens dr. [X] een verband bestaan tussen die herpes en de aandoening van [eiseres]. Als werkdiagnose ging hij uit van hyperventilatiesyndroom, met veel twijfels erbij. Vanwege die twijfel is besloten tot opname, aldus dr. [X]. Volgens dr. [X] was er ’s ochtends nog geen aanleiding voor de diagnose CVA (cerebrovasculair accident, rb). In de loop van de middag is bloedonderzoek gedaan. Toen dr. [X] [eiseres] rond 16:00u weer zag waren de klachten duidelijk toegenomen, er was een duidelijke verlamming van de rechterarm en het rechterbeen en [eiseres] had een aangezichtsverlamming rechts. Om 16:57u is een CT-scan zonder contrastvloeistof gemaakt. Voorts is hersenvocht afgenomen voor onderzoek. Om 18:33u is een tweede CT-scan gemaakt, met contrastvloeistof. Op die tweede scan was volgens dr. [X] te zien dat het ging om een herseninfarct. De uitslag van het hersenvochtonderzoek liet een verhoogd eiwitgehalte zien en het aantal cellen was verhoogd. Dr. [X] heeft vervolgens overleg gehad met de microbioloog. Daaruit kwam naar voren dat mogelijk sprake was van vasculitis (bloedvatontsteking, rb) als gevolg van de herpes zoster. De bloedvatontsteking kan een herseninfarct tot gevolg hebben, aldus dr. [X]. Hij is toen begonnen met behandeling met een virusmiddel, Aciclovir. Na twee dagen kwam de bevestiging van de diagnose vasculitis. De uiteindelijke diagnose was herpes zoster vasculitis met als gevolg een herseninfarct.

4.5.  Onverminderd het vorenstaande heeft JBZ aangevoerd dat er geen indicatie was voor trombolyse. ’s Middags is de waarschijnlijkheids-diagnose herpes zoster vasculitis gesteld. Vasculitis is een geheel andere oorzaak voor een herseninfarct dan aderverkalking. Het gaat dan om een ontsteking van de bloedvaten waardoor een contra-indicatie kan bestaan voor het toedienen van bloedverdunners omdat daardoor een verhoogd gevaar op een hersenbloeding kan ontstaan. Dit verweer verwerpt de rechtbank. De waarschijnlijkheidsdiagnose herpes zoster vasculitis is pas gesteld nadat dr. [X] [eiseres] rond 16:00u voor de tweede keer had gezien, de klachten verergerd waren en nader onderzoek was gedaan. Het handelen van dr. [X] (en JBZ) vanaf het moment dat [eiseres] voor de tweede keer door dr. [X] is gezien, staat niet discussie. [eiseres] erkent dat vanaf dat moment is gedaan wat gedaan had moeten worden, maar dat het toen al te laat was. Het gaat om het handelen vóór 16:00u. Voor dat tijdstip was de waarschijnlijkheidsdiagnose herpes zoster vasculitis nog niet gesteld, dus dat er op dat punt toen al sprake was van een contra-indicatie volgt niet uit de door JBZ zelf aan haar verweer ten grondslag gelegde feiten. Dit laat onverlet de aanwezigheid van mogelijke andere contra-indicaties, waarop de rechtbank hierna nog zal ingaan.

4.6.  JBZ voert voorts op het punt van het ontbreken van een trombolyseprotocol bij JBZ het volgende verweer. Zelfs al zou bij [eiseres] geen sprake zijn geweest van vasculitis dan nog had geen trombolyse uitgevoerd kunnen worden omdat JBZ daarop destijds nog niet ingesteld was. Volgens JBZ is het voor het met succes kunnen toepassen van trombolyse absoluut noodzakelijk dat daarmee organisatorisch en logistiek rekening is gehouden en dat een goede infrastructuur bestaat. Zo moet de bloedbank klaar kunnen staan, evenals het laboratorium en moet de ambulancedienst al vóór de aankomst in het ziekenhuis melden dat men een mogelijke trombolyse patiënt heeft. De spoedeisende hulp en de daar werkzame verpleegkundigen moeten klaar staan en geïnstrueerd zijn. Dat alles was op 21 mei 2004 bij JBZ nog niet gerealiseerd. Dat is volgens JBZ niet verwijtbaar. Onder verwijzing naar een artikel in “De Neuroloog” uit 2006 (nr. 4, pag. 14 e.v., overgelegd als productie 2 bij CvA) stelt JBZ dat trombolyse in 2006 en dus ook ten tijde van het herseninfarct van [eiseres] op 21 mei 2004 nog geen algemeen in de Nederlandse ziekenhuizen uitgevoerde en geaccepteerde behandeling was.

4.7.  Los van het antwoord op de vraag of JBZ wat betreft het ontbreken van een trombolyseprotocol al dan niet een verwijt kan worden gemaakt, waarover hierna meer, is in het debat tussen partijen de vraag opgeworpen of het bij adequaat handelen van JBZ nog mogelijk was geweest om [eiseres] tijdig naar een ander ziekenhuis over te brengen teneinde daar binnen de termijn van drie uur te starten met trombolyse. [eiseres] wijst erop dat het Amphia Ziekenhuis in Breda ten tijde van het herseninfarct van [eiseres] wél een trombolyseprotocol hanteerde. Dit is van de zijde van JBZ niet betwist. Zij stelt echter dat ook voor het overbrengen van de patiënt naar een ander ziekenhuis de juiste diagnose gesteld moet worden, waarvoor de onderzoeken zoals hiervoor onder 4.4 beschreven vereist zijn. Gecombineerd met de aanrijdtijd naar het ziekenhuis in Breda (circa 50 minuten) en de onzekerheid over het aanvangstijdstip van de klachten, zou het overbrengen naar Breda zinloos zijn geweest, aldus JBZ.

4.8.  Ten slotte stelt JBZ dat voor trombolyse bij een herseninfarct een aantal harde contra-indicaties bestaan: twijfel over de juistheid van de diagnose, twijfel over het begintijdstip van de klachten, het niet kunnen starten van de behandeling binnen drie uur na het optreden van de eerste symptomen, het niet kunnen opnemen van de patiënt op een gespecialiseerde afdeling voor het uitvoeren van trombolyse en bij geringe neurologische uitvalsverschijnselen. Volgens JBZ was bij [eiseres] sprake van ten minste drie van die harde contra-indicaties. JBZ geeft vervolgens niet specifiek aan welke contra-indicaties zij daarbij op het oog heeft, maar uit de overige stellingen van JBZ maakt de rechtbank op dat het in ieder geval gaat om de twijfel over de juistheid van de diagnose, de twijfel over het begintijdstip van de symptomen en de onmogelijkheid om bij JBZ te behandelen met trombolyse. [eiseres] heeft hierop ter comparitie gereageerd met de stelling dat wanneer JBZ adequaat had gehandeld, zij tenminste nog de keuze zou hebben gehad om al dan niet te worden behandeld door middel van trombolyse. Die keuze is haar nu onthouden, aldus [eiseres].

4.9.  Gelet op het gemotiveerde verweer van JBZ is [eiseres], die de bewijslast draagt, naar het oordeel van de rechtbank tot op heden nog niet geslaagd in het bewijs van haar stelling dat JBZ niet de zorg heeft verleend die een goed hulpverlener in acht moet nemen en die daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De rechtbank acht geen termen aanwezig voor toepassing van de omkeringsregel, zoals door [eiseres] wel is bepleit. [eiseres] gaat ervan uit dat JBZ een specifieke veiligheidsnorm heeft geschonden doordat geen trombolyseprotocol werd gehanteerd. Gelet op het gemotiveerde verweer van JBZ op dit punt, staat echter nog niet vast of JBZ destijds (al) gehouden was tot het hanteren van een dergelijk protocol. De rechtbank zal daarom [eiseres] in de gelegenheid stellen bewijs te leveren van haar stelling omtrent het handelen van JBZ. De rechtbank acht het daarvoor nodig een deskundigenbericht in te winnen. Ter comparitie hebben partijen reeds aangegeven voor wat betreft het specialisme van een eventueel te benoemen deskundige de voorkeur te geven aan een neuroloog. Partijen zijn (nog) niet met een eensluidend voorstel gekomen voor wat betreft de persoon van de deskundige. De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen zich daarover uit te laten. Mochten partijen niet met een eensluidend voorstel komen, dan zal de rechtbank zelf een neuroloog benaderen. Voordat tot het gelasten van het deskundigenonderzoek wordt overgegaan zal de rechtbank de zaak naar de rol verwijzen teneinde partijen in de gelegenheid te stellen zich uit te laten over de aan de deskundige te stellen vragen.

4.10.  De rechtbank is voorshands van oordeel dat de navolgende vragen dienen te worden voorgelegd. Bij de beantwoording van de vragen dient te worden uitgegaan van de geldende professionele standaard ten tijde van het herseninfarct van [eiseres].

1.  Was de behandeling middels trombolyse ten tijde van het herseninfarct van [eiseres] op 21 mei 2004 geaccepteerd als algemeen geldende professionele standaard? Wilt u uw antwoord motiveren?

2a.  Heeft JBZ na binnenkomst van mevrouw [eiseres] op de spoedeisende hulp gehandeld zoals destijds van een redelijk bekwaam en redelijk handelend ziekenhuis mocht worden verwacht? Wilt u in uw beantwoording betrekken of op dat moment naar aanleiding van de klachten van mevrouw [eiseres] nader onderzoek had moeten worden gedaan naar de mogelijkheid van een herseninfarct?
2b.  Zo nee, waarom niet?

Wanneer u vraag 2a bevestigend heeft beantwoord behoeven de vragen 2c tot en met 2i geen beantwoording en kunt u doorgaan naar vraag 3a.

2c.  Indien nader onderzoek had moeten plaatsvinden, wat had dat dan moeten inhouden?
2d.  Ervan uitgaande dat uit nader onderzoek naar voren was gekomen dat mogelijk sprake was van herpes zoster vasculitis, vormt dat dan een contra-indicatie voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, wat is het mogelijke gevolg van behandeling middels trombolyse bij deze contra-indicatie?
2e.  Was los van het antwoord op vraag 2d sprake van een of meer contra-indicaties voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, wat zijn de mogelijke gevolgen bij behandeling middels trombolyse bij deze contra-indicatie(s)?
2f.  Vormt de aanwezigheid van één of meer contra-indicaties een absolute belemmering voor het uitvoeren van trombolyse?
2g.  Is het gebruikelijk dat de patiënt in de gelegenheid wordt gesteld om bij de aanwezigheid van één of meer contra-indicaties niettemin te kiezen voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, uitgaande van het bestaan van één of meer contra-indicaties bij mevrouw [eiseres], is u dan uit uw praktijk of anderszins bekend dat patiënten in een min of meer vergelijkbare situatie als mevrouw [eiseres], die op de risico’s van behandeling middels trombolyse bij aanwezigheid van contra-indicatie(s) worden gewezen, niettemin kiezen voor die behandeling? Om welk percentage van de patiënten gaat het dan?
2h.  Indien in het geval van mevrouw [eiseres] behandeling middels trombolyse geïndiceerd was, zou dat dan nog tijdig hebben kunnen plaatsvinden in een ander ziekenhuis?
2i.  Kunt u aangeven in hoeverre de schade als gevolg van het herseninfarct voor mevrouw [eiseres] beperkt zou zijn wanneer tijdig tot trombolyse zou zijn overgegaan?

3a.  Is in de periode tussen het moment van de opname ter observatie van mevrouw [eiseres] op de stroke-unit en het tijdstip waarop mevrouw [eiseres] ’s middags voor de tweede keer door dr. [X] is gezien door JBZ gehandeld zoals destijds van een redelijk bekwaam en redelijk handelend ziekenhuis mocht worden verwacht? Wilt u in uw beantwoording betrekken of er op enig moment gedurende die periode aanleiding was tot nader onderzoek van mevrouw [eiseres]?   
3b.  Zo nee, waarom niet?
3c.  Indien nader onderzoek had moeten plaatsvinden, waaruit zou dat dan hebben bestaan?
3d.  Ervan uitgaande dat uit nader onderzoek naar voren was gekomen dat mogelijk sprake was van herpes zoster vasculitis, vormt dat dan een contra-indicatie voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, wat is het mogelijke gevolg van behandeling middels trombolyse bij deze contra-indicatie?
3e.  Was los van het antwoord op vraag 3d sprake van een of meer contra-indicaties voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, wat zijn de mogelijke gevolgen bij behandeling middels trombolyse bij deze contra-indicatie(s)?
3f.  Vormt de aanwezigheid van één of meer contra-indicaties een absolute belemmering voor het uitvoeren van trombolyse?
3g.  Is het gebruikelijk dat de patiënt in de gelegenheid wordt gesteld om bij de aanwezigheid van één of meer contra-indicaties niettemin te kiezen voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, uitgaande van het bestaan van één of meer contra-indicaties bij mevrouw [eiseres], is u dan uit uw praktijk of anderszins bekend dat patiënten in een min of meer vergelijkbare situatie als mevrouw [eiseres], die op de risico’s van behandeling middels trombolyse bij aanwezigheid van contra-indicatie(s) worden gewezen, niettemin kiezen voor die behandeling? Om welk percentage van de patiënten gaat het dan?
3h.  Indien in het geval van mevrouw [eiseres] behandeling middels trombolyse geïndiceerd was, zou dat dan nog tijdig hebben kunnen plaatsvinden in een ander ziekenhuis?
3i.  Kunt u aangeven in hoeverre de schade als gevolg van het herseninfarct voor mevrouw [eiseres] beperkt zou zijn wanneer tijdig tot trombolyse zou zijn overgegaan?

4.  Geven de standpunten van partijen, de stukken van het geding en/of uw bevindingen in het algemeen nog aanleiding tot opmerkingen die van belang zouden kunnen zijn voor het nemen van de beslissingen in deze zaak?

4.11.  Iedere verdere beslissing wordt aangehouden. LJN BP0843