Rb Gelderland 220415 vertraging behandeling meningitis door (ontslag uit zkh) en ontbreken ontslaginstructies; csqn-verband staat vast

Rb Gelderland 220415 vertraging behandeling meningitis door (ontslag uit zkh) en ontbreken ontslaginstructies; csqn-verband staat vast; geen plaats voor omkeringsregel;
- voor toepassing van de leer van de kansschade is geen plaats vanwege het ontbreken van een reële, niet zeer kleine kans op succes

2 De verdere beoordeling

2.1.
Het deskundigenbericht is gelast om de rechtbank voor te lichten over het hypothetische ziekteverloop in het geval [eiser] op 6 juni 2000 vanwege vochtverlies uit de neus niet zou zijn ontslagen, en in het geval aan [eiser] wel schriftelijke ontslaginstructies zouden zijn meegegeven. Dit om te bezien of eventueel causaal verband (condicio sine qua non-verband) kan worden vastgesteld tussen de neurologische klachten van [eiser] en (veronderstelde) tekortkomingen van Rijnstate, erin bestaande dat [eiser] met liquorroe is ontslagen en aan hem geen schriftelijke ontslaginstructies zijn meegegeven.

2.2.
De eerste drie vragen die in het vonnis van 1 oktober 2014 aan deskundige Verhagen ter beantwoording zijn voorgelegd heeft hij in zijn definitieve deskundigenbericht van 30 december 2014 als volgt beantwoord:
“Vraag 1:
Ervan uitgaande dat [eiser] op 6 juni 2000 nog vochtverlies uit de neus had en daarom niet uit het ziekenhuis zou zijn ontslagen,
a) zouden ziekteverloop en behandeling dan anders zijn geweest, vergeleken met de feitelijke gang van zaken?
b) zo ja, wat zijn de verschillen en zou [eiser] in de hypothetische situatie uiteindelijk in medisch opzicht beter af zijn geweest? Als er een kans was geweest dat [eiser] beter af was geweest, hoe groot schat u die kans?
Antwoord:
a. Ik verwacht niet dat het ziekteverloop anders zou zijn geweest, wel de behandeling. Blijkens de dossierbevindingen van Medisch Spectrum Twente was de klinische toestand van betrokkene op 09-06-2000 ’s middags verslechterd met motore onrust, hoofdpijn en braken. Dit had de behandelaars in het ziekenhuis zeker moeten doen denken aan het bestaan van meningitis. In dat geval was eerder diagnostiek en ook behandeling ingesteld. Er is nu sprake geweest van een delay, enerzijds omdat het enige tijd heeft geduurd voordat betrokkene is aangeboden op de spoedeisende hulp van het Medisch Spectrum Twente (20:30 uur), waarbij toen in eerste instantie ook nog is gedacht aan sufheid na contusio cerebri. Deze onjuiste aanname zou niet zijn gemaakt wanneer hij in Rijnstate aanwezig was geweest. Het heeft tot 22:00 uur geduurd voordat de werkdiagnose secundaire meningitis werd gesteld en daarna nog een uur voordat antibiotische behandeling werd gestart. Er is derhalve vergeleken met de hypothetische situatie sprake van een aanzienlijk aantal uren dokters delay.
b. Bij een bacteriële meningitis is het zaak om zo spoedig mogelijk met antibiotica in combinatie met corticosteroïden te behandelen omdat dit de outcome beïnvloedt. Voor de harde data geldt dat dit vooral is uitgezocht ten aanzien van mortaliteit. Uit de literatuur is bekend dat een verlaagd bewustzijn bij de start van de behandeling een prognostisch slechte factor is (onder andere Aronin et al, Ann Internal Medicine 1988; 129: 862-869). Er zijn geen trials gedaan waarbij verschillende uren delay met elkaar zijn vergeleken. Ten aanzien van de verschillen wil ik verder verwijzen naar de beantwoording van a. Omdat er, zoals hierboven is aangegeven, geen trials zijn gedaan waarbij verschillende vormen van delay met elkaar zijn vergeleken, ook omdat dit onethisch is, en er derhalve alleen maar naar controlegroepen op majeure eindpunten is gekeken, kan hierover geen wetenschappelijk onderbouwde uitkomst worden gegeven.
Vraag 2:
Ervan uitgaande dat aan [eiser] wel schriftelijke ontslaginstructies zouden zijn meegegeven en [eiser] in ziekenhuis Rijnstate, waar hij bekend was, op een adequate wijze zou zijn behandeld,
a) zouden ziekteverloop en behandeling dan anders zijn geweest, vergeleken met de feitelijke gang van zaken?
b) zo ja, wat zijn de verschillen en zou [eiser] in de hypothetische situatie uiteindelijk in medisch opzicht beter af zijn geweest? Als er een kans was geweest dat [eiser] beter af was geweest, hoe groot schat u die kans?
Antwoord:
a. Naar mijn mening zou betrokkene niet zijn c.q. moeten worden ontslagen wanneer er nog sprake was van liquorroe. In dat geval was er ook geen sprake van schriftelijke ontslaginstructies. Wanneer er geen sprake meer zou zijn geweest van een liquorroe en betrokkene schriftelijke ontslaginstructies had meegekregen, zou het ziektebeloop tot het verslechteren op 09-06-2000 niet anders zijn geweest. Toen hij die middag achteruit ging, had het afgehangen van de vraag of zijn omgeving op de hoogte was van de ontslaginstructies omdat betrokkene op dat moment blijkbaar al niet meer adequaat reageerde en het zeer de vraag was of hij nog in staat was om de ontslaginstructies adequaat te interpreteren. Over betrokkene wordt namelijk gemeld dat deze ’s middags motoor onrustig was en niet aanspreekbaar. Wanneer de omgeving niet op de hoogte was van deze instructies, was het beloop niet anders geweest dan nu het geval is geweest. Wanneer de omgeving wel op de hoogte was geweest van instructies, zou het hebben afgehangen van de acties die door de omgeving zouden zijn ondernomen. Wanneer de omgeving adequaat had gereageerd en hij direct bij een verslechtering van zijn klinische toestand was aangeboden op de spoedeisende hulp van Rijnstate, neem ik aan dat de diagnose meningitis direct zou zijn overwogen en onderzoek en behandeling daar ook op zouden zijn ingesteld en er derhalve sprake zou zijn geweest van tijdwinst.
b. Zoals ook bij de beantwoording van vraag 1 is aangegeven, is een zo spoedig mogelijke behandeling van een bacteriële meningitis aangewezen omdat daarmee de kans op een slechte outcome minder is. Verder wil ik verwijzen naar de beantwoording van vraag 1b.
Vraag 3:
Ervan uitgaande dat aan [eiser] wel schriftelijke ontslaginstructies zouden zijn meegegeven en zijn behandelaars in het ziekenhuis te Winterwijk met kennis daarvan [eiser] op de destijds gebruikelijke wijze zouden hebben behandeld,
a) zouden ziekteverloop en behandeling dan anders zijn geweest, vergeleken met de feitelijke gang van zaken?
b) zo ja, wat zijn de verschillen en zou [eiser] in de hypothetische situatie uiteindelijk in medisch opzicht beter af zijn geweest? Als er een kans was geweest dat [eiser] beter af was geweest, hoe groot schat u die kans?
Antwoord:
a. Het ziektebeloop zou tot de middag van 09-06-2000 niet anders zijn geweest. Daarna geldt hetzelfde als ik aangegeven heb bij de beantwoording van vraag 2 ten aanzien van de vraag of betrokkene alleen de instructies kende of dat ook zijn omgeving op de hoogte was van de instructies. Vervolgens hangt het er ten aanzien van de omgeving opnieuw van af wat deze zouden hebben gedaan bij het constateren van de verandering, omdat dit bepalend is voor het moment waarop hij uiteindelijk in het ziekenhuis zou zijn beland voor behandeling.
(Ik ga er overigens vanuit dat in de vraagstelling bedoeld is het ziekenhuis te Enschede in casu Medisch Spectrum Twente).
b. Indien men in het Medisch Spectrum Twente kennis had genomen van de in het ziekenhuis Rijnstate gestelde diagnose en de in de schriftelijke ontslaginstructies aangegeven risicofactoren, had men primair de diagnose meningitis overwogen en was men niet in eerste instantie uitgegaan van sufheid na een contusio cerebri. Er was derhalve dan sprake van geweest van een snellere behandeling met antibiotica. Ten aanzien van de outcome wil ik verwijzen naar de beantwoording van de vragen 1 en 2.”

2.3.
Op basis van de bevindingen van Verhagen kan worden vastgesteld dat de (veronderstelde) tekortkomingen van Rijnstate ertoe hebben geleid dat later dan bij wegdenken van deze tekortkoningen mogelijk zou zijn geweest, antibiotica is gegeven en dat daarmee een kans op een minder slechte outcome verloren is gegaan. Daarmee staat dan op zichzelf tevens vast dat condicio sine qua non-verband bestaat tussen de (veronderstelde) tekortkomingen van Rijnstate en deze verloren gegane kans. Met de omkeringsregel kan een vermoeden voor het bestaan van condicio sine qua non-verband juridisch worden geconstrueerd (Zie HR 29 november 2002, ECLI:NL:HR:2002:AE7351, NJ 2004/305). Nu dit verband in dit geval echter reeds vast staat is, anders dan [eiser] heeft bepleit, voor toepassing van de omkeringsregel geen plaats.

2.4.
De leer van de kansschade, waarop [eiser] zich ter zake van het niet meegegeven van schriftelijke ontslaginstructies heeft beroepen, is geëigend om een oplossing te bieden voor sommige situaties waarin onzekerheid bestaat over de vraag of een op zichzelf vaststaande tekortkoming of onrechtmatige daad schade heeft veroorzaakt, en waarin die onzekerheid haar grond vindt in de omstandigheid dat niet kan worden vastgesteld of en in hoeverre in de hypothetische situatie dat de tekortkoming of onrechtmatige daad achterwege zou zijn gebleven, de kans op succes zich in werkelijkheid ook zou hebben gerealiseerd. Om de leer van de kansschade te kunnen toepassen, moet eerst beoordeeld worden of condicio-sine-qua-non-verband aanwezig is tussen de aansprakelijkheid scheppende gebeurtenis (de tekortkoming of onrechtmatige daad) en het verlies van de kans op succes. Na vaststelling van dit verband bestaat slechts ruimte voor het vaststellen van de schade aan de hand van een schatting van de goede en kwade kansen die de benadeelde zou hebben gehad wanneer die kans hem niet was ontnomen, indien het gaat om een reële (dat wil zeggen niet zeer kleine) kans op succes. (HR 21 december 2012, ECLI:NL:HR:2012:BX7491, NJ 2013/237.)

2.5.
Vast staat dat neurologische klachten van [eiser] het gevolg zijn van de meningitis waartegen [eiser] is behandeld. In geschil is of het meegeven van schriftelijke ontslaginstructies die klachten zou hebben voorkomen c.q. beperkt. Het rapport van Verhagen biedt in dit verband geen uitsluitsel. Op grond van de bevindingen van Verhagen kan, zoals hiervoor reeds is overwogen, wel worden vastgesteld dat het niet meegegeven van schriftelijke ontslaginstructies tot enig uitstel van de geëigende behandeling heeft geleid en dat dit uitstel het resultaat van de behandeling negatief heeft beïnvloed. Over de mate waarin doet Verhagen geen harde uitspraak, maar hij constateert wel dat een verlaagd bewustzijn bij de start van de behandeling, zoals in het geval van [eiser], ten aanzien van mortaliteit een prognostisch slechte factor is. Al met al kan dan naar het oordeel van de rechtbank niet worden gesproken van een reële, niet zeer kleine kans op succes, de tekortkoming weggedacht. Voor toepassing van de leer van de kansschade is derhalve evenmin plaats.

2.6.
Ter zake van het niet preventief behandelen met antibiotica heeft de rechtbank in punt 4.5. van het vonnis van 18 juni 2014 een bindende eindbeslissing genomen. Anders dan [eiser] (impliciet) heeft betoogd is niet gebleken dat dit oordeel berust op een onjuiste juridische of feitelijke grondslag in de zin van HR 25 april 2008, NJ 2008/553 en HR 26 november 2010, NJ 2010/643. De rechtbank blijft dan ook bij deze beslissing.

2.7.
Uit het voorgaande volgt dat de vordering dient te worden afgewezen. ECLI:NL:RBGEL:2015:2701