Rb Rotterdam 100216 gemiste diagnose cardioloog; na deskundigenbericht oordeelt rb dat medische fout niet heeft geleid tot extra gezondheidsschade

Rb Rotterdam 100216 gemiste diagnose cardioloog; na deskundigenbericht oordeelt rb dat medische fout niet heeft geleid tot extra gezondheidsschade

2 De verdere beoordeling
2.1.
De door de rechtbank benoemde deskundige, welke op eensluidend voorstel van partijen is benoemd, heeft als volgt gerapporteerd:

'Als onafhankelijke deskundige is mij gevraagd een rapport met mijn bevindingen op te stellen naar aanleiding van het medisch dossier betreffende mevrouw [eiseres] , geboren 09-08-1951.
Hierbij heb ik mij in eerste instantie laten leiden door kopieën van het medisch dossier en pas in tweede instantie door alle overige correspondentie, rapportages en commentaren aangaande deze casus. Bij de totstandkoming van dit rapport heb ik in geen enkel opzicht enig contact gehad met één van beide partijen.
Mijn bevindingen zijn als volgt:
Op 9 augustus 1999 vindt op verzoek van de huisarts van mevrouw [eiseres] een ECG beoordeling plaats door de cardioloog [gedaagde 1] , die oordeelt dat er geen sprake is van duidelijke cardiale pathologie. Het ECG d.d. 9 augustus 1999 beschrijf ik als sinusritme met een frequentie van 92/min, naar links gedraaide elektrische hartas, mogelijk linker atrium overbelasting (vrijwel negatieve P-top in afleiding V1) en een niet-afwijkende repolarisatie. Tekenen van een doorgemaakt onderwandinfarct zijn er niet, immers er is sprake van een linker hartas met daarbij een minimale R-golf in afleiding II, III en aVF (en dus geen pathologische Q-golven zoals passend bij een doorgemaakt onderwand myocardinfarct), en tevens is de repolarisatie in de onderwandsafleidingen normaal (in geval van een doorgemaakt onderwand myocardinfarct is er meestal sprake van een negatieve T-golf in afleiding II, III en aVF). Een beperkt oud anteroseptaal myocardinfarct valt niet geheel uit te sluiten gezien het QS-patroon in afleiding V1-V2, zoals echter ook wordt gezien bij een naar links gedraaide elektrische hartas als uiting van een linker anterior fasciculair blok (LAFB). Mede omdat de repolarisatie in de precordiale afleidingen geheel normaal is, doet mij concluderen dat dit ECG compatibel is met een linker anterior fasciculair blok. Aanwijzingen voor een doorgemaakt onderwandinfarct zijn er niet; een oud anteroseptaal myocardinfarct valt niet geheel uit te sluiten (echter er bestaat een LAFB).
Repolarisatiestoornissen als uiting van acute of recente myocardischemie zijn er niet. Het is mijns inziens dan ook terecht dat op grond van dit ECG geen verdere actie is ondernomen door collega [gedaagde 1] .
Op 13 augustus 1999 neemt de huisarts naar aanleiding van de klachten van patiënte en de ECG beoordeling telefonisch contact op met cardioloog [gedaagde 3] . Een afspraak voor poliklinisch cardiologisch onderzoek wordt gemaakt. Dit komt op mij over als een goede gang van zaken, temeer daar de anamnese niet geheel eenduidig was.
Op 16 augustus 1999 vindt op verzoek van de huisarts presentatie plaats op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het [gedaagde 4] te Capelle aan de IJssel. Arts-assistent [arts-assistent] voert de anamnese en het lichamelijk onderzoek uit. Als enige positieve bevinding bij het lichamelijk onderzoek is genoteerd: “drukpijn sternum”. Het opnieuw gemaakte ECG beoordeelt zij als: “sinusritme met linker as en een incompleet LBTB”. Onduidelijk is of dit ECG vergeleken is met het ECG van 9 augustus 1999 en of de arts-assistent dit ECG ter beoordeling heeft voorgelegd aan haar supervisor van dat moment, dr. [gedaagde 1] . Zij komt tot de conclusie dat er mogelijk sprake is van galsteenlijden of ulcuslijden en stelt dan ook verder poliklinisch onderzoek voor in de vorm van echografie bovenbuik, CT scan aorta thoracalis en fietsergometrie, een en ander in overleg met dr. [gedaagde 1] .
De beoordeling van het ECG d.d. 16 augustus 1999 is echter niet correct. Dit ECG beoordeel ik als evident gewijzigd ten opzichte van het ECG d.d. 9 augustus 1999 met nu een QS-patroon in afleiding V1 t/m V4, geringe R-top in afleiding V5, opgetrokken en iets geëleveerd ST-segment in afleiding V2 t/m V6 met nu negatieve T-top in afleiding aVL. Het geheel past bij een zeer recent anterior myocardinfarct. Gelet op de klachten en deze ECG bevindingen had geoordeeld moeten worden dat er sprake is van een zeer recent acuut coronair syndroom, op grond waarvan ziekenhuisopname geïndiceerd zou zijn voor observatie en bewaking, intensieve medicatie (antitrombotica en antianginosa) en nadere diagnostiek (hartcatheterisatie en coronairangiografie) met zonodig aansluitend een percutane of chirurgische coronaire interventie.
De exacte oorzaak van deze onjuiste beoordeling van dit ECG is wellicht niet te achterhalen, maar valt wel onder de verantwoordelijkheid van de superviserende cardioloog. Dit is als dusdanig ook erkend door cardioloog [gedaagde 2] , van wie in de decursus op 02-09-1999 staat vermeld dat “hij aan patiënte heeft verteld dat op 16/8 een infarctbeeld op het ECG gemist is. Het missen heeft geen consequenties gehad, infarct heeft in de week daarvoor (12/8) plaatsgevonden”.
Dit niet correct diagnosticeren en daarnaar handelen op die 16e augustus 1999 valt de cardiologen dus aan te rekenen.
Op 20 augustus 1999 volgt het aangevraagde fietsergometrisch onderzoek. De ECG registraties vóór en ten tijde van het inspanningsonderzoek staan mij bij de beoordeling van deze casus niet ter beschikking. Volgens de verslaglegging treedt er én angina pectoris op én laat het ECG ST elevaties zien in afleiding V2 t/m V6 als uiting van transmurale myocardischemie, reden dat de hartfunctielaborant hieromtrent overleg heeft met de superviserend cardioloog, die overigens niet bekend is met de ziektegeschiedenis van patiënte, en die op grond van het testresultaat patiënte terecht bètablokkerende medicatie voorschrijft waarschijnlijk in het besef dat er binnen afzienbare tijd een afspraak staat voor bezoek aan de polikliniek cardiologie.
Op 31 augustus 1999 volgt bezoek aan de cardioloog dr. [gedaagde 2] . In zijn verslaglegging wordt geen melding gemaakt van een ECG beoordeling, terwijl aangenomen mag worden dat er toen ook een ECG gemaakt is. Dit is niet voorhanden in de mij aangeleverde documentatie. Wel een ECG gedateerd 01-09-1999. Hierop is een verdere evolutie van het voorwandinfarct zichtbaar met naast het QS-patroon in afleiding V1 t/m V4 nu ook negatieve T-golven in afleiding I, aVL en V2 t/m V6. Of en in hoeverre dr. [gedaagde 2] op de hoogte was van de ECG beoordeling door collega [gedaagde 1] d.d. 09-08-1999, de presentatie op de afdeling SEH d.d. 16-08-1999 en de resultaten van het inspanningsonderzoek d.d. 20-08-1999 is mij niet bekend. Kennelijk is hij wel doordrongen van de ernst van het ziektebeeld vanwege het feit dat hij al op de navolgende dag (01-09-1999) een echocardiografisch onderzoek laat verrichten. Dit echocardiografisch onderzoek toont duidelijke wandbewegingsstoornissen van de voorwand van de linker hartkamer aan met een verminderde pompfunctie van de linker hartkamer (LVEF = 36%; normaal ≥ 50%), hetgeen kan duiden op een myocardinfarcering met versterf van hartspierweefsel of op myocardischemie en daardoor een reversibel verminderde contractiliteit (= stunning).
Op grond van de bevindingen bij echocardiografie en de persisterende klachten wordt patiënte terecht opgenomen. Tijdens de ziekenhuisopname wordt adequaat medicamenteuze therapie ingesteld en vindt verdere diagnostiek plaats met behulp van coronairangiografie. Daarbij wordt geen afgesloten ramus descendens anterior van de linker kransslagader geconstateerd maar een ernstig vernauwde kransslagader (90-95%) met een inmiddels verbeterde functie van de linker hartkamer (LVEF = 56%). Er volgt overleg met het hartcentrum in Zwolle en er vindt nadien op 17-09-1999 een geslaagde percutane coronaire interventie (PCI) plaats.
Bij later verricht inspanningsonderzoek te Amsterdam d.d. 06-11-2006 constateert men een goede inspanningstolerantie (120%), zelfs ondanks het gebruik van bètablokkerende medicamenten. Aanwijzingen voor coronaire insufficiëntie zijn er niet. Nucleair geneeskundig onderzoek d.d. 23-10-2006 uitgevoerd in hetzelfde centrum laat een (zeer) goede hartfunctie zien (LVEF = 69%) met een “goed contraherende linker ventrikel met rondom het midsegment iets verminderde wandbewegingen in het antero-laterale myocard”. Er is dus sprake van een zeer goed herstelde linker ventrikelfunctie met nauwelijks restschade.
Beantwoording van de vragen aan mij gesteld in het vonnis d.d. 05-10-2011:
Ad 1.1
Deze vraag kan ik bevestigend beantwoorden en hiervoor mag ik u verwijzen naar voorgaand verslag van mijn bevindingen.
Ad 2.1
Naar mijn mening hebben de betrokken cardiologen bij de behandeling van mevrouw [eiseres] in grote lijnen niet medisch onzorgvuldig gehandeld. De beoordeling van het door de huisarts aangevraagde ECG d.d. 9 augustus 1999 is correct en toont geen acute cardiale pathologie aanleiding gevend tot direct medisch ingrijpen. Tekenen van een recent myocardinfarct zijn er ook niet. Een beperkt oud antero-septaal myocardinfarct valt niet volledig uit te sluiten bij de aanwezigheid van het linker anterior fasciculair blok.
Het telefonisch contact met de huisarts d.d. 13 augustus 1999 betrof een overleg naar aanleiding van de klachten van patiënte en de ECG beoordeling. Dit resulteerde in een poliklinische afspraak op 31 augustus 1999. Mijns inziens is in deze ook gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en handelend cardioloog verwacht mag worden.
Het inspanningsonderzoek d.d. 20 augustus 1999 was niet nodig geweest indien het ECG gemaakt op de afdeling SEH op de juiste wijze was geïnterpreteerd. Het inspanningsonderzoek was echter een logische volgende stap in het onderzoek naar de oorzaak van de klachten van patiënte op grond van de - helaas onjuiste - interpretatie van het ECG door de arts-assistent van de SEH. De resultaten van het inspanningsonderzoek zijn terecht direct voorgelegd aan één van de cardiologen, die op grond van deze resultaten terecht medicamenteuze therapie voorschrijft met in gedachten de in een eerder stadium gemaakte poliklinische afspraak voor 31 augustus 1999.
Ad 3.1
De anamnese kende atypische maar ook typische kenmerken voor het bestaan voor coronaire insufficiëntie, reden dat zowel de huisarts als de arts op de SEH twijfelden aan de diagnose instabiele angina pectoris of acuut coronair syndroom.
Het lichamelijk onderzoek uitgevoerd door de arts op de SEH geeft als enige positieve bevinding “drukpijn op het sternum” aan. Dit heeft geen betekenis inzake de diagnose acuut coronair syndroom en ondersteunt eerder een andere origine van de klachten dan het hart.
Alle aanvullende diagnostiek is mijns inziens correct geïnterpreteerd uitgezonderd het ECG d.d. 16 augustus 1999. Indien dit op de juiste wijze beoordeeld was geweest had dat zeker geleid tot een geheel andere aanpak.
Ad 3.2
Op grond van een juiste beoordeling van het ECG d.d. 16 augustus 1999, hoewel een niet geheel specifiek klachtenpatroon van patiënte aanwezig was, had de diagnose recent voorwand myocardinfarct met postinfarct angina pectoris gesteld moeten worden.
Ad 3.3
Ondanks de niet correcte beoordeling van het ECG d.d. 16 augustus 1999 is er, gelukkig voor patiënte, weinig schade aan het hart opgetreden. Het bloedonderzoek d.d. 16 augustus 1999 toont nog een gering verhoogd LDH gehalte (294 u/l) als uiting van een 2 tot 3 dagen eerder doorgemaakt beperkt myocardinfarct.
Nadien heb ik geen aanwijzingen gevonden voor een recidief infarcering.
De huidige mate van functieverlies is objectief gezien uitermate gering gelet op een normale inspanningstolerantie zonder ECG afwijkingen tijdens het inspanningsonderzoek verricht in het AMC te Amsterdam d.d. 06-11-2006, en gelet op het nucleair geneeskundig onderzoek d.d. 23-10-2006 eveneens uitgevoerd in het AMC te Amsterdam, waarbij een zeer goede restfunctie van de linker hartkamer is geconstateerd (LVEF 69%).
Omdat ik niet op de hoogte ben van noch vertrouwd met de AMA-guide kan ik het eventuele functieverlies niet uitdrukken volgens deze gids.
Ad 3.4
Objectief gezien zou patiënte fysiek geen beperking moeten ondervinden gelet op de resultaten van het onderzoek verricht in het AMC te Amsterdam in 2006 (inspanningsonderzoek, radionucleair onderzoek).
Ad 3.5
Mijns inziens is al geruime tijd sprake van een eindtoestand en in elk geval objectief geconstateerd vanaf 2006. Mij zijn geen gegevens bekend omtrent eerder uitgevoerd echografisch of ergometrisch onderzoek na de geslaagde coronaire interventie te Zwolle.
Ad 3.6
De niet-correcte interpretatie van het ECG d.d. 16 augustus 1999 betrof een niet-correcte diagnose van een zeer recent doorgemaakt voorwand myocardinfarct, waarvan de schade aan de hartspier reeds was opgetreden. Nadien zijn er geen aanwijzingen voor recidief infarcering maar wel voor post-myocardinfarct instabiele angina pectoris. Na een delay van 14 dagen is de juiste diagnose gesteld die geleid heeft tot de coronaire interventie te Zwolle. Al met al ben ik van mening dat de symptomatologie dezelfde zou zijn geweest wanneer dit delay niet was opgetreden na een correcte interpretatie van het ECG d.d. 16 augustus 1999.
Ad 3.7
Het huidig, objectief gemeten fysieke functieverlies is hetzelfde als wanneer naar aanleiding van het ECG d.d. 16 augustus 1999 eerder tot uitbreiding van diagnostiek en therapie was overgegaan.
Ad 3.8
Het fysieke functieverlies van de hartspier is, zoals eerder vermeld, gering en heeft niet tot gevolg een verminderd inspanningsvermogen met alle gevolgen voor het dagelijks leven, de vrijetijdsbesteding, het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden en het verrichten van loonvormende arbeid. Een eerdere correcte diagnosestelling en daaruit voortvloeiende behandeling zou wel hebben kunnen bijdragen aan een beter psychisch welbevinden, hetgeen wellicht tot een betere verwerking van de ziekte die haar is overkomen geleid zou hebben.
Ad 4.1
Mijns inziens is alleen op 16 augustus 1999 onder verantwoordelijkheid van de betrokken cardiologen de diagnose zeer recent voorwand myocardinfarct op grond van niet-correcte ECG interpretatie gemist. Op 9, 13 en 20 augustus 1999 is naar mijn mening niet sprake van medisch onzorgvuldig handelen. Gelukkig heeft de vertraging in de diagnose niet geleid tot een minder optimaal behandelingsresultaat.
Ad 4.2
Zoals eerder vermeld zijn er objectief gezien geen aanwijzingen voor een minder goed behandelingsresultaat door het opgetreden delay van 14 dagen in de diagnosestelling en de daaruit voortvloeiende behandeling.
Ad 4.3
Met grote mate van zekerheid kan gesteld worden dat na het verwijtbaar missen van de diagnose zeer recent voorwand myocardinfarct d.d. 16 augustus 1999 zich geen bijkomende schade aan de hartspier heeft voorgedaan gebaseerd op 1. de ECG bevindingen d.d. 1 september 1999 (negatieve T-toppen in de voorwandsafleidingen als uiting van de normale evolutie van het ECG na doorgemaakt myocardinfarct en daarbij geen nieuwe afwijkingen aan het QRS-complex of repolarisatie); 2. de laboratoriumuitslagen (volledige normalisatie van het licht verhoogde LDH gehalte d.d. 16-08-1999 en geen stijging van CK of ASAT); 3. coronair angiografische bevindingen (een ernstig vernauwde en dus niet afgesloten kransslagader die de voorwand van de linker hartkamer van bloed voorziet, met nog steeds de mogelijkheid een percutane coronaire interventie uit te voeren); en 4. de bijna geheel reversibele disfunctie van de linker hartkamer (LVEF toename van 36% naar 69%).
Ad 5
Mij wel bewust van het onzorgvuldig medisch handelen bij de beoordeling van het ECG d.d. 16 augustus 1999 en de daaruit voortvloeiende vertraging in de diagnosestelling en behandeling, ben ik op grond van bestudering van deze casus van mening dat dit niet geleid heeft tot bijkomende schade aan de hartspier met een blijvende, sterk verminderde pompfunctie van de linker hartkamer tot gevolg zich uitend in een fysiek verminderd inspanningsvermogen. De vertraging in de diagnosestelling en de daaropvolgende behandeling gevoegd bij het aanhoudend klachtenpatroon van patiënte op dat moment heeft mogelijk het psychisch welbevinden van patiënte geen goed gedaan, waarvan de beoordeling echter buiten mijn competentiegebied valt. Ook is het mogelijk dat de noodzakelijke medicamenteuze therapie na dit incident en de daaropvolgende interventie bijdraagt aan de klachten die patiënte nog steeds ondervindt.'

2.2.
[eiseres] heeft bij brief van 30 januari 2012 van haar advocaat als volgt gereageerd op het concept-rapport van de deskundige:

'Naar aanleiding van uw brief van 11 januari 2012 doe ik u hierbij zijdens partij [eiseres] het commentaar toekomen. Dat commentaar luidt als volgt.
In de eerste plaats hebt u bij de uitvoering van uw opdracht niet voldaan aan de gang van zaken die de Rechtbank Rotterdam u heeft voorgeschreven. Daar waar u nog niet aan de voorschriften van de rechtbank hebt voldaan, verzoek ik u de door de rechtbank voorgeschreven gang van zaken thans nauwkeurig te volgen.
In de tweede plaats heb ik sterke aanwijzingen dat u voorafgaande aan het maken van uw rapportage contact hebt gehad met de betrokken cardiologen [gedaagde 1] , [gedaagde 2] en [gedaagde 3] . Wilt u in uw rapportage opnemen of u vooraf gaande aan het opstellen van uw concept- en/of definitieve rapportage direct of indirect contact hebt gehad met de betrokken cardiologen [gedaagde 1] , [gedaagde 2] en [gedaagde 3] ? Ik wijs u erop dat u uw antwoord onder ede gestand zal moeten kunnen doen, nu ik de Rechtbank Rotterdam ga verzoeken om u onder te doen horen naar aanleiding van deze rapportage.
In de derde plaats, de rapportage voldoet op een aantal essentiële punten niet aan de wetenschappelijke eisen die daaraan vallen te stellen. Ik verzoek u om uw rapportage alsnog met die eisen in overeenstemming te brengen.'

2.3.
[gedaagde 4] heeft bij brief van 31 januari 2012 van haar advocaat als volgt gereageerd op het concept-rapport:

'Hartelijk dank voor toezending van uw concept rapportage. Uw rapport is wat cliënte betreft helder. Wij hebben naar aanleiding daarvan geen aanvullende vragen.
Naar aanleiding van het e-mailbericht van mr. [persoon] van 30 januari jl. merk ik namens cliënte nog wel het volgende op. [persoon] constateert terecht dat u in eerste instantie bij de uitvoering van uw opdracht heeft verzuimd om het concept rapport voor commentaar aan partijen voor te leggen. Door dat nu alsnog te doen is die omissie echter hersteld.
Voor de verdere procedure is van belang dat u de door de wederpartij gestelde vraag naar aanleiding van uw concept rapport beantwoordt. U dient uw antwoord mee te nemen in uw definitieve rapportage.
Voor wat betreft de stelling van de wederpartij dat uw rapport op een aantal essentiële punten niet aan de wetenschappelijke eisen voldoet die daaraan vallen te stellen, bericht ik u dat wij dat standpunt niet onderschrijven. Ons is volstrekt onduidelijk op welke essentiële punten en op welke wetenschappelijke eisen [persoon] doelt.
Ik zie uw definitieve rapportage met belangstelling tegemoet.'

2.4.
De deskundige heeft bij brief van 8 februari 2012 als volgt gereageerd op de brief van de zijde van [eiseres] :

'Naar aanleiding van uw schrijven d.d. 30 januari 2012 doe ik u hierbij mijn reactie toekomen.
Terecht merkt u op dat ik bij de uitvoering van mijn opdracht niet heb voldaan aan de gang van zaken zoals door de Rechtbank Rotterdam voorgeschreven, waarvoor mijn excuses. Niet bekend met de gang van zaken heb ik verzuimd het concept rapport voor commentaar aan u en uw cliënte alsmede aan de wederpartij voor te leggen. Hierop geattendeerd door de Rechtbank heb ik dit alsnog gedaan. Nu zowel u als de tegenpartij hun commentaar hebben bekend gemaakt, zal ik met inachtneming hiervan de definitieve rapportage opstellen en die de Rechtbank doen toekomen.
Voorts stelt u in uw schrijven dat u sterke aanwijzingen hebt dat ik voorafgaande aan het opstellen van mijn rapportage contact heb gehad met één of meerdere van de betrokken cardiologen. Naar eer en geweten kan ik u melden dat dit in geen enkel opzicht het geval is geweest. In de aanhef van de concept-rapportage heb ik aangegeven hoe ik te werk ben gegaan. Als eerste heb ik de kopieën van het medisch dossier grondig bestudeerd om tot een onafhankelijk oordeel te komen. Pas in tweede instantie heb ik ook de mij toevertrouwde kopieën van gevoerde correspondentie, rapportages en commentaren aangaande deze rechtszaak bestudeerd, hetgeen overigens mijn zienswijze zoals verwoord in de concept-rapportage niet of nauwelijks heeft beïnvloed.
Naar aanleiding van uw opmerking zal ik in de definitieve rapportage een zinsnede opnemen dat bij de totstandkoming van het deskundigenrapport geen enkel contact of overleg is geweest met één van beide partijen.
Tot slot is mij niet duidelijk op welke essentiële punten in mijn rapportage u doelt, punten die naar uw mening niet zouden voldoen aan gestelde wetenschappelijke eisen. Aanpassing van mijn rapportage naar aanleiding van uw opmerking kan derhalve niet plaatsvinden.'

2.5.
De rechtbank is van oordeel dat de deskundige een gedegen onderzoek heeft verricht. De door de deskundige getrokken conclusies vloeien logisch voort uit zijn bevindingen. De deskundige heeft de door hem gegeven antwoorden op de aan hem voorgelegde vragen naar behoren gemotiveerd. Voorts heeft de deskundige adequaat gereageerd op de reacties van partijen naar aanleiding van het aan hen toegezonden concept-rapport. De rechtbank neemt de conclusies van de deskundige over.

2.6.
[eiseres] heeft bij conclusie na deskundigenbericht en bij gelegenheid van het pleidooi uitgebreid bezwaar gemaakt tegen het deskundigenbericht. De deskundige heeft in de visie van [eiseres] fundamentele processuele voorschriften niet nageleefd, nadrukkelijke instructies van de rechtbank niet nageleefd, de Leidraad voor deskundigen in civiele zaken en de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage niet nageleefd, [eiseres] ten onrechte niet opgeroepen voor een eigen onderzoek, een belangrijk aantal vragen niet begrepen en niet beantwoord, antwoorden onvoldoende gemotiveerd, ten onrechte niet verwezen naar wetenschappelijke literatuur en waarom die literatuur in dit specifieke geval dient te worden toegepast en geen aandacht besteed aan de stellingen van partijen of de bij dit geschil betrokken deskundigen. [eiseres] wijst er voorts op dat zij de deskundige heeft gewezen op de tekortkomingen in zijn rapportage en dat dit niet tot verbetering heeft geleid. Indien de vordering van [eiseres] nog niet voor toewijzing gereed ligt, dient, naar het oordeel van [eiseres] , een nieuwe deskundige te worden benoemd. [eiseres] acht het niet zinvol de deskundige te bevelen het uitgebrachte rapport nader mondeling of schriftelijk toe te lichten of aan te vullen (artikel 194 lid 5 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering).

2.7.
De rechtbank acht geen aanleiding aanwezig om zich nader door deskundigen te doen voorlichten.

2.8.
Het komt de rechtbank voor dat [eiseres] het deskundigenbericht - achteraf - te kritisch beoordeelt op een veelheid aan formele aspecten. De benoemde deskundige is medisch specialist. Het moet niet zo zijn dat een dergelijke deskundige zijn taak - het als onafhankelijk deskundige voorlichten van de rechtbank over een aantal aspecten van een geschil op zijn vakgebied - slechts adequaat kan uitvoeren indien hij zich daarbij laat bijstaan door een jurist teneinde zich te laten voorlichten over een veelheid aan juridische voetangels en klemmen. Indien de advocaat van een procespartij na te hebben kennisgenomen van het conceptrapport van de deskundige meent dat deze een bepaald processueel voorschrift over het hoofd heeft gezien en/of een vraag of instructie van de rechtbank niet correct heeft geïnterpreteerd, mag van die advocaat worden verwacht dat hij de deskundige daar specifiek op wijst, opdat de betreffende eventuele omissie nog kan worden hersteld voordat definitief wordt gerapporteerd. De partij die haar bezwaren naar aanleiding van een conceptrapport, waar dat zonder meer mogelijk was en waar daartoe voldoende gelegenheid is geboden, niet voldoende duidelijk kenbaar maakt aan de deskundige, kan er niet zonder meer aanspraak op maken dat het definitieve rapport van de deskundige op grond van de eerst nadien voldoende duidelijk kenbaar gemaakte bezwaren onbruikbaar wordt verklaard en dat wederom een andere deskundige wordt benoemd teneinde het reeds verrichte onderzoek nog eens te herhalen.

2.9.
[eiseres] verwijt de deskundige ten onrechte dat deze zijn rapportage niet heeft verbeterd nadat zij hem heeft gewezen op tekortkomingen. Immers, uit de hiervoor onder 2.2 weergegeven brief van 30 januari 2012 van haar advocaat blijkt dat [eiseres] de deskundige slechts in algemene zin heeft medegedeeld dat de deskundige bij de uitvoering van zijn opdracht niet heeft voldaan aan 'de gang van zaken' die de rechtbank zou hebben voorgeschreven en dat het rapport 'op een aantal essentiële punten' niet voldoet 'aan de wetenschappelijke eisen die daaraan vallen te stellen', zulks met het verzoek 'om uw rapportage alsnog met die eisen in overeenstemming te brengen'. Het was voor [eiseres] te voorzien dat de deskundige in praktische zin weinig zou kunnen met degelijke ongespecificeerde en ongemotiveerde kritiek. Waar [eiseres] de deskundige er niet concreet op heeft gewezen welke gebreken er in haar visie aan het conceptrapport van de deskundige kleefden en welke actie de deskundige in haar visie in dat kader nog diende te ondernemen, kan zij de deskundige niet verwijten dat deze zijn conceptrapport niet op de door haar gewenste wijze heeft aangepast.

2.10.
Inhoudelijk komt de rechtbank met inachtneming van het rapport van de deskundige thans tot de volgende overwegingen en conclusies.

2.11.
Tussen partijen is niet in geschil dat [eiseres] binnen [gedaagde 4] slachtoffer is geworden van een medische fout. Het ECG van 16 augustus 1999 is verwijtbaar niet correct geïnterpreteerd. Daardoor is op die datum de juiste diagnose - 'zeer recent voorwand myocardinfarct' - gemist. Als gevolg daarvan heeft [eiseres] aansluitend niet de in een dergelijke situatie wenselijk geachte behandeling gekregen en - waarschijnlijk - een verhoogd risico gelopen dat extra gezondheidsschade zou ontstaan. Uit de beschikbare medische informatie en het door de deskundige opgemaakte rapport kan echter niet worden afgeleid dat [eiseres] feitelijk (extra) schade heeft geleden doordat zij op en na 16 augustus 1999 niet direct de behandeling heeft gekregen die vanaf 16 augustus 1999 geïndiceerd was. De risico's waaraan [eiseres] door het behandelingsdelay mogelijk is blootgesteld, hebben zich niet gerealiseerd. [eiseres] heeft - naar de rechtbank begrijpt - in zekere zin het geluk gehad dat ondanks het uitblijven van de geïndiceerde behandeling tot omstreeks september 1999, zij in aansluiting op het infarct van 12 augustus 1999 geen extra gezondheidsschade heeft opgelopen, althans niet op het vakgebied van de cardiologie.

2.12.
Dat [eiseres] thans nog immer serieuze klachten heeft en relevante beperkingen ondervindt, wordt door [gedaagde 4] niet betwist. [gedaagde 4] is evenwel van oordeel dat die klachten en beperkingen verklaarbaar zijn door de gezondheidsschade die [eiseres] heeft opgelopen als gevolg van het voorwand myocardinfarct van 12 augustus 1999, de geïndiceerde behandeling die in verband daarmee - uiteindelijk - heeft plaatsgevonden en de (bijwerkingen van de) aanzienlijke hoeveelheid medicatie die zij in verband daarmee nog immer dient te gebruiken. Kortom, [gedaagde 4] heeft aangevoerd dat de reëel te achten klachten en beperkingen het gevolg zijn van (gevolgen van) de ziekte die [eiseres] is overkomen - resulterend in het infarct - en de noodzakelijke behandeling daarvan, maar niet van de in [gedaagde 4] gemaakte fout (zie ook het tussenvonnis van 10 juni 2009 onder 4.55). De rechtbank is van oordeel dat er op grond van de beschikbare medische informatie en de rapportage van de deskundige inderdaad geen aanleiding bestaat om aan te nemen dat de klachten die [eiseres] heeft en de beperkingen die zij ondervindt niet zouden zijn opgetreden indien op 16 augustus 1999 de juiste diagnose zou zijn gesteld. De rechtbank is dan ook van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat het behandelingsdelay dat is opgetreden tussen 16 augustus 1999 en begin september 1999 tot (extra) gezondheidsschade heeft geleid.

2.13.
Het overblijvende relevante geschilpunt in deze procedure is dan of in het [gedaagde 4] (ook) vóór 16 augustus 1999, meer in het bijzonder vóór 12 augustus 1999 - de datum waarop het infarct dat de gezondheidsschade heeft veroorzaakt zich heeft voorgedaan - een medische fout is gemaakt (zie ook het tussenvonnis van 10 juni 1999 onder 4.38). Dat betreft dan specifiek de beoordeling van het door de huisarts aangevraagde ECG van 9 augustus 1999. De deskundige is heel stellig in zijn oordeel dat de beoordeling van dat ECG door de betrokken cardioloog correct was en dat het ECG geen acute cardiale pathologie toont aanleiding gevend tot direct medisch ingrijpen. Dat oordeel heeft de deskundige uitgebreid gemotiveerd. De rechtbank is dan ook van oordeel dat niet geconcludeerd kan worden dat een redelijk handelend en redelijk bekwaam cardioloog op 9 augustus 1999 het ECG anders zou hebben beoordeeld, en in aansluiting daarop anders zou hebben gehandeld, dan de op die datum betrokken cardioloog, [gedaagde 1] , op dat moment heeft gedaan. Daarbij is mede van belang dat de bemoeienis van de cardioloog ten aanzien van het door de huisarts aangevraagde ECG zich op dat moment, conform de geldende afspraken, beperkte en mocht beperken tot het beoordelen van dat ECG. Het bewijs dat bij het verrichten van het ECG op 9 augustus 1999 in [gedaagde 4] medisch onzorgvuldig is gehandeld, is derhalve niet geleverd.

2.14.
Bij het tussenvonnis van 10 juni 2009 onder 4.10 heeft de rechtbank reeds beslist dat [eiseres] niet-ontvankelijk zal worden verklaard in de vorderingen jegens [gedaagde 1] , [gedaagde 2] en [gedaagde 3] . Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen dienen (ook) de vorderingen tegen [gedaagde 4] te worden afgewezen. Weliswaar staat vast dat op 16 augustus 1999 jegens [eiseres] medisch onzorgvuldig is gehandeld, maar dat [eiseres] daardoor schade heeft geleden waarvoor [gedaagde 4] aansprakelijk is, is niet komen vast te staan. Dat brengt mee dat de gevorderde verklaringen voor recht niet toewijsbaar zijn, evenals de vorderingen die ertoe strekken [gedaagde 4] te veroordelen tot vergoeding van schade. ECLI:NL:RBROT:2016:1014