Rb 's-Hertogenbosch 300512 geen te late diagnose epiduraal abces; geen andere kunstfout; geen aansprakelijkheid zkh

Rb 's-Hertogenbosch 300512 geen te late diagnose epiduraal abces; geen andere kunstfout; geen aansprakelijkheid zkh

3.  De verdere beoordeling 

in de hoofdzaak 

3.1.  In haar tussenvonnis van 26 mei 2010 heeft de rechtbank het Catharina Ziekenhuis opgedragen het medisch dossier van [eiseres] voorzien van een inhoudsopgave, alsmede een drietal protocollen over te leggen (zie onder 5.9 van genoemd tussenvonnis). 

3.2.  Het Catharina Ziekenhuis heeft daarop de gevraagde stukken in het geding gebracht en daarbij toegelicht dat en waarom aan [eiseres] in 2002 het dossier van de afdeling Orthopedie is toegestuurd, in 2006 de dossiers van de afdelingen Orthopedie en Neurologie, en pas in 2009 het dossier met paramedische gegevens van de fysiotherapeut. 
Het Catharina Ziekenhuis heeft ook een schriftelijke verklaring overgelegd van deskundige [TT] van augustus 2010 waarin deze desgevraagd bevestigt dat hij in 2005 het volledige medisch dossier van het Catharina Ziekenhuis heeft ontvangen. De rechtbank komt hier later nog op terug. 

3.3.  In haar tussenvonnis van 26 mei 2010 heeft de rechtbank het Catharina Ziekenhuis ook toegelaten tot het leveren van tegenbewijs tegen de voorshands bewezen geachte stelling van [eiseres] dat de kathetertip na verwijdering op 16 december 2000 op kweek is gezet. 

Is de kathetertip na verwijdering op 16 december 2000 op kweek gezet ? 

3.4.  Het Catharina Ziekenhuis heeft ten behoeve van het door haar te levere[B]ge[TT]kk[K]het [H]acht en zes getuigen doen horen, te wete[C]. 

3.5.  [eiseres] heeft in contra-enquête eveneens zes getuigen doen horen. Naast [eiseres][BB] in contra[FF] gehoord [YY[WW]] 

3.6.  De heer [B], werkzaam bij het laboratorium van de stichting PAMM te Veldhoven, heeft als getuige onder meer het volgende verklaard: 

“Ik blijf bij hetgeen ik in mijn brief van 5 juli 2010 heb verklaard, te weten dat er in december 2000 bij mijn laboratorium geen aanvraag is binnengekomen voor kweekonderzoek van mevrouw [eiseres]. Vanaf eind januari 2001 is dat wel gebeurd, maar in de periode december 2000 niet. (…) Ik heb op de naam en de geboortedatum van mevrouw in ons systeem gekeken en heb alle gegevens die uit ons systeem kwamen bekeken. (…) alles wat bij ons laboratorium binnenkomt wordt geregistreerd. Deze gegevens worden 30 jaar bewaard. Ik baseer mijn verklaring op die geregistreerde gegevens.” 

3.7.  Mevrouw [C], de verpleegkundige die op 16 december 2000 de katheter bij [eiseres] heeft verwijderd, heeft als getuige onder meer verklaard: 

“Als er opdracht was gegeven om een kweek te maken dan had ik dat in het dossier op verschillende plaatsen genoteerd. Ten eerste had ik daar melding van gemaakt in het verslagdossier. Tevens zou dat zijn genoteerd op pagina 6 van het dossier welke pagina speciaal bedoeld is om opdrachten aan het laboratorium te noteren. Die pagina is leeg.” 

3.8.  De heer [H], destijds de dienstdoende anesthesist, is ook als getuige gehoord. Hij heeft onder meer verklaard: 

“Ik heb geen opdracht gegeven om de kathetertip op kweek te zetten. Als er een kweek zou zijn gemaakt dan zou ik daartoe opdracht hebben moeten geven. (…) 
In die tijd was de afdelingsverpleegkundige bevoegd om een katheter te verwijderen, maar alleen nadat daarover contact met de dokter van dienst had plaatsgevonden.” 

3.9.  [eiseres] zelf heeft op de comparitie van 12 februari 2009 onder meer verklaard: 

“Ik heb een verpleegster geroepen, die heeft contact gezocht met de anesthesist, die toestemming heeft gegeven voor verwijdering van de katheter. De verpleegster heeft de katheter verwijderd en gezegd dat het slangetje op kweek zou worden gezet.” 

In een schriftelijke verklaring die [eiseres] op 12 januari 2011 heeft ondertekend heeft zij verklaard: 

Tegen mij zegt de verpleegkundige (…) het volgende: “Ik verwijder nu de katheter en zet deze op kweek”. Ik weet dat heel zeker want we spraken wel vaker over het medische en verpleegkundige vak omdat we collega-verpleegkundigen zijn. Ik had een goede band met haar. Zij verricht vervolgens de volgende handelingen in mijn bijzijn: 
- verwijdering van het epiduraal katheter 
- het katheterpuntje wordt afgeknipt en in een glazen buisje geplaatst en dit neemt ze mee. 

Bij gelegenheid van het getuigenverhoor op 19 januari 2011 heeft [eiseres] verklaard te blijven bij haar eerdere verklaringen en in aanvulling daarop heeft zij verklaard: 

“Ze (rechtbank: bedoeld is de verpleegkundige [C]) heeft toen ook gezegd dat ze de katheter op kweek zou zetten en ze heeft de katheter toen in zijn geheel meegenomen. Nu u mij daar nader over vraagt verklaar ik dat het zo was dat ze de kathetertip heeft afgeknipt en in een glaasje heeft gedaan. Ze hebben altijd steriel materiaal bij zich als een kweek gemaakt moet worden. Het is zo gegaan dat [CCC], de verpleegkundige, met de arts belde waar ik bij zat. Dat was aan mijn bed. Ik kon het hele gesprek volgen, dus ook wat de arts zei door de telefoon. (…) Ik heb niet gehoord dat de arts opdracht tot het maken van een kweek heeft gegeven.” 

3.10.  Mevrouw [BB]-[...] heeft als getuige onder meer verklaard: 

“(…) Toen ik daar was, samen met mijn man, kwam die zuster en wij hebben ons toen even teruggetrokken op de gang. Na een tijdje (…) kwam die zuster weer naar buiten. Ik hoorde haar zeggen tegen een andere zuster dat het behoorlijk ontstoken was. (…) Daarna zijn wij weer naar binnen gegaan. We hebben toen nog even gesproken met [eiseres] (…). Ik meen me te herinneren dat [eiseres] toen heeft gezegd dat het waarschijnlijk op kweek zou worden gezet, maar ik snapte dat niet helemaal.” 

3.11.  De heer [FF], een neef van [eiseres] en destijds als radiodiagnost werkzaam in het Twee Steden ziekenhuis in Tilburg, heeft als getuige verklaard dat hij blijft bij zijn op schrift gestelde verklaring van 12 januari 2011 waarin onder meer staat: 

“Ik sprak die dag (rechtbank: bedoeld is 21 december 2000) in het ziekenhuis over [eiseres] (rechtbank: bedoeld is [eiseres]) met mijn collega en vriend radioloog [FJ] (…). [FJ] vroeg of er een kweek was gemaakt. Hij had zelf geen tijd om te informeren maar zei dat ik de verpleegkundige moest bellen. Ik belde vrijwel meteen weet ik nog, en kreeg direct ene [CCC] aan de lijn. Ik zei te bellen namens [FJ] omdat die zelf geen tijd had, om meer informatie te verkrijgen dan wat ik uit de status al wist. Op mijn vraag naar wel of geen kweek zei ze dat natuurlijk gedaan te hebben. Ze zat al zo lang in het vak en deed dat altijd bij klachten als deze: roodheid, pijn aan benen en rug, het rook niet goed en er zat pus aan de cathetertip. Ze had het ook aan [eiseres] laten zien, zei ze. Op 27 december 2000 heb ik nog een keer met [CCC] gebeld. (…) “Weet je al iets meer”, vroeg ik aan [CCC]. “Ik loop even naar de status” zei ze. Vervolgens zei ze: “het is een staphylococcus aureus dr. [FF]”.(…)” 

3.12.  De heer [HH] en de heer [BB] hebben als getuigen niet verklaard over de vraag of wel of niet een kweek heeft plaatsgevonden. 

3.13.  Mevrouw [C], de verpleegkundige die ook wordt aangeduid als [CCC] heeft als getuige in reactie op de verklaringen van [eiseres] en de heer [FF] nog het volgende verklaard: 

“ Ik heb geen herinnering aan de opname van mevrouw [eiseres] in december 2000. (…) Het zal ongetwijfeld zo zijn dat het oude beroep van mevrouw [eiseres] tussen ons besproken is maar ik heb daar verder geen herinnering van. Ik heb ook geen herinnering aan een telefoongesprek dat zou hebben plaatsgevonden met mij waaraan wordt gerefereerd in de verklaring van de heer [FF]. U houdt mij die passage voor over wat ik bij dat telefoongesprek gezegd zou hebben, maar dat roept bij mij geen enkele herinnering op.” 

“Wanneer een vreemde mij belt tijdens de dienst dan zal ik niet in alle gevallen informatie verstrekken over patiënten. Medische gegevens zijn immers privacygevoelig.” 

“De dossiers, ook het dossier van mevrouw, gaan een dag na ontslag naar de poli. Het dossier is dan niet meer aanwezig op de afdeling. Ik kan daar dan ook later niet in hebben gekeken. 

Op de vraag van mr. Taminiau of ik ergens heb genoteerd in het dossier dat er pus is aangetroffen aan de katheter antwoord ik dat ik dat nergens heb genoteerd. Ik heb alleen genoteerd dat er sprake was van roodheid en irritatie.” 

3.14.  Neuroloog [K], die [eiseres] op 26 december 2000 op de afdeling spoedeisende hulp heeft onderzocht, heeft als getuige het volgende verklaard: 

“U vraag mij hoe het kan dat ik in mijn brief van 26 december 2000 aan [WW] schrijf over een geïnfecteerde katheter en dat een kweekuitslag zou volgen. Ik moet dat gehoord hebben. Mevrouw kwam bij mij op de spoedeisende hulp en ik beschikte toen niet over een dossier. In die tijd waren de gegevens nog niet digitaal beschikbaar. Ik kan die gegevens niet op papier hebben gezien, dus ik ga er vanuit dat ik ofwel van de orthopedisch chirurg [K] of van de patiënte zelf heb gehoord over een kweek.” 

“Het is zo gegaan dat in verband met de spoedeisendheid, en omdat het kerst was, ik een handgeschreven brief heb gemaakt voor [WW]. Het is dan de gewoonte om daar later een nette brief van te maken. En dat is de brief van 5 januari 2001. Aan het eind van die brief wijs ik er op dat er toch geen eerdere kweek is gemaakt. Ik ga er vanuit dat ik, toen ik die brief maakte, moest constateren dat die kweek niet aanwezig was in het dossier. 

Ik heb op 26 december 2000 geen opdracht gegeven om een kweek te maken. Dat kon ook niet want ik kon niet bij het materiaal dat gekweekt zou moeten worden, de huid was gesloten.

U houdt mij een notitie voor die [WW] op 26 december 2000 heeft gemaakt naar aanleiding van ons telefoongesprek van die dag. [WW] heeft daar in de kantlijn “staph.aureus” geschreven. Ik weet niet waarom hij dat heeft gedaan. Wellicht hebben wij gediscussieerd over wat de oorzaak van de infectie zou kunnen zijn en hebben wij gesproken over welke behandeling mogelijk ingezet zou kunnen worden. Maar een echte herinnering heb ik daar niet aan. Ik wijs er nog op dat de stafylokokken aureus een vaak voorkomende huidbacterie is. Het is een belangrijke en gevaarlijke verwekker die je bij je beoordeling altijd moet meenemen.” 

Neuroloog [K] heeft als getuige ook verklaard nog steeds achter de verklaring te staan die hij op 6 augustus 2010 schreef. Deze verklaring houdt onder meer in: 

“Zowel in de consultaanvraag van dhr. [K], orthopedisch chirurg, d.d. 26-12-2000 als in de correspondentie van dhr. [WW], neurochirurg te Tilburg d.d. 2-2-2001 wordt gesproken van een geïnfecteerde epidurale katheter. Deze opmerkingen moeten worden gezien als een constatering achteraf. Immers achteraf kan het niet anders zijn dan dat de epidurale anesthesie de oorzaak is geweest van het epidurale abces. Op 26-12-2000 hadden wij geen gegevens of uitslagen tot onze beschikking van een eventuele op kweek gezette catheter.” 

3.15.  In de handgeschreven aantekeningen van orthopedisch chirurg [K] op het consult formulier van 26 december 2000 staat genoteerd: 

“+/- 10 dg geleden “geïnfecteerde” epiduraal catheter (…) verwijderd 16-12”. 

De heer [K] is niet als getuige gehoord. Door het Catharina Ziekenhuis is wel overgelegd als productie 17 een schriftelijke verklaring van de heer [K] die luidt: 

“N.A.V. dit consult formulier kan ik toevoegen dat het gebruik van aanhaling tekens voor mij betekent dat ik de zinsnede van infectie over heb genomen van wat patiënte in de dienst tegen mij heeft gezegd. Dat was op dat moment voldoende om de noodzakelijke testen en diagnostiek te kunnen laten uitvoeren. Het nader uitzoeken van de juistheid van de uitingen van patiënte past m.i. niet bij de taak van een dienstdoende arts. Haar behandelend orthopedisch chirurg was collega [ES].” 

3.16.  Neuchirurg [WW], voorheen verbonden aan het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, heeft als getuige verklaard: 

“Aan het telefoongesprek met de heer [K] op 26 december 2000 heb ik geen herinnering meer. Ik heb toen aantekeningen gemaakt van wat ik telefonisch heb doorgekregen van de heer [K]. Het betreft de aantekeningen die in het procesdossier zijn opgenomen. Mij is toen telefonisch medegedeeld door collega [K] dat sprake was van een s.a-bacterie. Ik had alle reden dat te geloven.” 

3.17.  [eiseres] heeft als getuige over de gang van zaken op 26 december 2000 op de afdeling spoedeisende hulp verklaard: 

“ Er waren daar twee artsen, [K] en [K]. [K] dacht in eerste instantie aan een hernia. Ik heb hem er op gewezen dat ik een epiduraal katheter had gehad en gewezen op mijn rugpijn. [K] heeft daarop gevraagd of er een kweek was gezet. Ik heb daarop bevestigend geantwoord en hij is toen gaan vragen of bellen over de uitslag. Toen hij terugkwam heeft hij mij gezegd: “het is een staphylococcus aureus”. Verder heeft hij er niets over gezegd.” 

3.18.  De heer [HH], broer van [eiseres], heeft als getuige verklaard te blijven bij zijn op schrift gestelde verklaring van 3 januari 2011 waarin over de gang van zaken op 26 december 2000 het volgende staat vermeld: 

“Ik vroeg aan [eiseres] (rechtbank: bedoeld is [eiseres]): “wat is er aan de hand?”. Ze zei tegen me: “Dr. [K] is bij me geweest en vroeg aan mij: “is er een kweek gemaakt? Ik zei hem: ja, er is een kweek gemaakt. Hij is weggelopen en kwam even later terug en hij vertelde dat er een staphylococcus aureus was gevonden”.” 

3.19.  Neuroloog [K] heeft als getuige het volgende verklaard over de samenvatting van de medische gegevens die is opgenomen in het dossier van het Catharina Ziekenhuis: 

“De samenvatting die in het dossier terecht is gekomen moet volgens mij gemaakt zijn door een co-assistente. Dat is niet een arts. Zij heeft kennelijk opdracht gekregen om de samenvatting te maken. Het is alleen een overzicht, zonder dat daar een medische gedachte achter zit. Die co-assistente heeft ook weer overgenomen wat er eerder is geschreven in de stukken.” 

De rechtbank overweegt als volgt. 

3.20.  Onbetwist staat vast dat alle aanvragen van het Catharina Ziekenhuis voor onderzoek op het gebied van medische microbiologie worden behandeld door het laboratorium van de stichting PAMM te Veldhoven. Andere laboratoria worden hiervoor door het Catharina Ziekenhuis niet ingeschakeld. Indien op 16 december 2000 een kathetertip is opgestuurd voor onderzoek, dan moet dit dus zijn gebeurd naar dit laboratorium in Veldhoven. De rechtbank acht de verklaring van de heer [B], dat zo’n aanvraag bij zijn laboratorium niet is binnengekomen, dan ook van groot belang in het kader van deze bewijsopdracht. 

3.21.  [eiseres] voert hiertegen aan dat administratieve systemen ondeugdelijk kunnen zijn en wijst er in dit verband op dat in haar medisch dossier een laboratoriumuitslag terecht is gekomen die daar niet in thuishoort (het betreft een uitslag van een onderzoek van 3 februari 2001 van mondflora van een andere patiënt). Dit laatste zegt naar het oordeel van de rechtbank niets over de deugdelijkheid van de administratie van het laboratorium in Veldhoven, maar betreft een slordigheid van het Catharina Ziekenhuis bij het samenstellen van het medisch dossier. Het moge in het algemeen zo zijn dat administratieve systemen ondeugdelijk kunnen zijn, dit betekent naar het oordeel van de rechtbank nog niet dat aan de verklaring van de heer [B] geen waarde kan worden gehecht. 

3.22.  Het ontbreken van een aanvraag bij het laboratorium is niet de enige aanwijzing dat de kathetertip niet op kweek is gezet. De rechtbank beschikt thans over het volledig medisch dossier van [eiseres] zoals dat is nagezonden door het Catharina Ziekenhuis. De rechtbank acht van groot belang dat in dit medisch dossier pas op 26 december 2000 voor de eerste maal melding is gemaakt van een kweek. Dit terwijl de verpleegkundige [C] heeft verklaard dat zij het op tenminste twee plaatsen in het dossier zou hebben genoteerd als zij de kathetertip op 16 december 2000 in opdracht van anesthesist [H] op kweek zou hebben gezet. De rechtbank acht deze verklaring zonder meer geloofwaardig, mede omdat uit het dossier blijkt dat deze zelfde verpleegkundige op 16 december 2000 uitgebreide notities heeft gemaakt in het dossier van [eiseres] van haar bevindingen en acties. 

3.23.  Vaststaat dat tot het moment dat [eiseres] werd gezien door de artsen [K] en [K] op de afdeling spoedeisende hulp op 26 december 2000, in het medisch dossier van [eiseres] geen melding werd gemaakt van een kweek of kweekuitslag. Bovendien is onbetwist gesteld dat de artsen [K] en [K] op 26 december 2000 niet de beschikking hadden over het dossier van [eiseres], dat in die tijd nog niet digitaal beschikbaar was. De rechtbank acht dan ook aannemelijk dat [K] en [K], zoals zij hebben verklaard, zijn afgegaan op de verklaringen van [eiseres] over haar situatie en dat het [eiseres] zelf is geweest die melding heeft gemaakt van een geïnfecteerde katheter en van een gemaakte kweek. De rechtbank acht dit temeer aannemelijk gelet op de vermelding door [K] in een brief van enkele dagen later: “Aanvankelijk begrepen we dat de geïnfecteerde cathetertip was ingestuurd voor kweek, dit bleek later niet het geval.” 

3.24.  Gelet op het voorgaande gaat de rechtbank er vanuit dat geen kweek is gemaakt van de kathetertip na verwijdering op 16 december 2000. Voor de andersluidende verklaring van [eiseres] zelf vindt de rechtbank onvoldoende steun in de stukken en de verklaringen van de getuigen. De verklaring van mevrouw [BB] is op dit punt te vaag en indirect. Aan de verklaringen van de heer [FF], neef van [eiseres], hecht de rechtbank niet de waarde die [eiseres] wenst. Deze uitvoerige en gedetailleerde verklaringen zijn pas in januari 2011 voor het eerst naar voren gebracht en de rechtbank acht het niet waarschijnlijk dat de heer [FF] nog zulke precieze herinneringen heeft aan gebeurtenissen en gesprekken die ruim tien jaar eerder hebben plaatsgevonden. De verklaringen houden bovendien in dat de heer [FF] nauw betrokken is geweest bij de gebeurtenissen in december 2000, wat de vraag oproept waarom daarvan in deze reeds lang lopende procedure niet eerder melding is gemaakt. De verklaring van de heer [FF] over de telefoongesprekken die hij had met verpleegkundige [CCC] op 21 en 27 december 2000 valt bovendien niet te rijmen met de verklaring van deze verpleegkundige dat het dossier van [eiseres] daags na het ontslag van [eiseres] uit het ziekenhuis (op 18 december 2000) is teruggestuurd naar de poli en dus niet meer te raadplegen was op de afdeling. Ook acht de rechtbank niet aannemelijk dat de verpleegkundige tegenover de heer [FF] melding zou hebben gemaakt van bevindingen die zij niet in het dossier heeft genoteerd (“het rook niet goed en er zat pus aan de cathetertip”). De verpleegkundige zou tegen de heer [FF] gezegd hebben dat ze de kathetertip met pus eraan zou hebben laten zien aan [eiseres], maar die heeft daarover nooit verklaard. Alles bij elkaar acht de rechtbank de verklaringen van de heer [FF] niet geloofwaardig. 

3.25.  Indien geen kweek is gemaakt op 16 december 2000 resteert de vraag hoe het kan dat in het medisch dossier wordt gemeld dat sprake zou zijn van een staphylococcus aureus. Om de aanwezigheid van die bacterie te kunnen vaststellen is immers een kweekonderzoek noodzakelijk. 

3.26.  Uit de stukken blijkt dat neurochirurg [WW] van het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg de eerste is geweest die heeft genoteerd dat sprake zou zijn van een staphylococcus aureus. Hij heeft dit genoteerd in zijn aantekeningen van een telefoongesprek dat hij had met [K] op 26 december 2000. [WW] verklaart thans dat hij dit telefonisch zal hebben doorgekregen van [K] (eigen herinneringen heeft hij niet meer aan het telefoongesprek). [K] heeft echter verklaard dat hij op 26 december 2000 niet over een kweekuitslag beschikte en heeft in zijn handgeschreven doorverwijzingsbrief aan [WW] van 26 december 2000 ook geen melding maakt van een staphylococcus aureus, maar daarin vermeldt: “een kweekuitslag volgt”. De rechtbank acht daarom niet aannemelijk dat [K] op 26 december 2000 aan [WW] (en aan [eiseres]) zou hebben gemeld dat uit onderzoek zou zijn gebleken dat sprake was van staphylococcus aureus. Aangenomen moet worden dat beide artsen tijdens het telefoongesprek hebben gesproken over de mogelijke behandelingen van de infectie (dat sprake was van een epiduraal abces was op dat moment bekend door MRI-onderzoek) en dat zij daarbij ook de mogelijkheid hebben besproken van een staphylococcus aureus infectie. De rechtbank acht dit een plausibele verklaring voor het feit dat [WW] in de kantlijn van zijn aantekeningen heeft bijgeschreven “staph.aureus”. 

3.27.   Het voorgaande leidt de rechtbank tot de conclusie dat het Catharina Ziekenhuis er in is geslaagd het bewijsvermoeden – dat de kathetertip op 16 december 2000 op kweek werd gezet – te ontzenuwen. Zoals de rechtbank reeds overwoog in haar tussenvonnis van 26 mei 2010 (onder 5.24) is de bewijslast ten aanzien van de gemaakte kweek op [eiseres] blijven rusten. Op basis van hetgeen eerder door [eiseres] is gesteld en wat in verband met de getuigenverhoren en tegenverhoren naar voren is gekomen, kan de rechtbank niet komen tot de vaststelling dat een kweek is gezet. Aan het geven van een bewijsopdracht aan [eiseres] wordt niet meer toegekomen. 

3.28.  Nu het bewijsvermoeden ten aanzien van de gemaakte kweek is komen te vervallen, gelden ook niet langer de bewijsvermoedens die de rechtbank hieraan eerder verbond in het tussenvonnis van 26 mei 2010 onder 5.22 en 5.23. 

Had de kathetertip op kweek gezet moeten worden? 

3.29.  [eiseres] stelt zich op het standpunt dat indien geen kweek is gemaakt, het Catharina Ziekenhuis heeft gehandeld in strijd met het lokale protocol “Regionale analgesie; epidurale analgesie” waarin is bepaald: 

“N.B. bij een ontstoken catheter, of als de indruk gewekt wordt dat hij ontstoken is, altijd een catheterpunt-kweek afnemen”. 

3.30.   [eiseres] stelt dat er een verdenking op een infectie bestond, en de katheter dus conform het protocol op kweek gezet had moeten worden, omdat de insteekplaats van de katheter op 16 december 2000 rood en pijnlijk was. Zij beroept zich hierbij op de brief van 7 februari 2003 van haar medisch advise[............] (productie 4) waarin staat: 

“Het is niet in alle ziekenhuizen standaard of protocollair dat zo’n epiduraalcatheter na verwijdering op kweek gezet wordt. Het is wel standaard de catheter op kweek te zetten bij verdenking op infectie, dus als de insteekplaats rood en pijnlijk (ontstoken) is, zoals bij mevrouw [eiseres] het geval was en hetgeen ook de reden voor de verwijdering van de catheter was.” 

3.31.  Het Catharina Ziekenhuis betwist dat bovengenoemd protocol niet zou zijn nageleefd of dat anderszins onzorgvuldig is gehandeld door de kathetertip niet op kweek te zetten. 

3.32.  Over (onder andere) de vraag of een kweek afgenomen had moeten worden is op 5 januari 2006 gerapporteerd door de door partijen gezamenlijk aangezochte deskundige [TT]. Deze deskundige heeft de hierop gerichte vragen van partijen als volgt beantwoord: 

“4a. Had men – gelet op de klinische verschijnselen – op dat moment bedacht moeten zijn op het bestaan van een infectie? 
Zoals hiervoor reeds opgemerkt waren er op 16 december toen voor het eerst roodheid en pijn werden gevonden rond de intreeplaats geen aanwijzingen voor meer dan irritatie of locale infectie van de huid rond de intreeplaats. Er was immers geen koorts, noch algemeen ziekzijn of neurologische symptomen. Op zich is het optreden van roodheid en pijn rond de intreeplaats van een epidurale catheter na enkele dagen een frequente observatie. Een dergelijke catheter is immers een vreemd lichaam. De intreeplaats door de huid reageert na enkele dagen frequent met een ontstekingsreactie, die gepaard gaat met roodheid, zwelling en pijn. Er hoeft dan geen sprake te zijn van een door microrganismen veroorzaakte infectie. 

In zijn commentaar op de conceptrapportage merkt de raadsman van mevrouw [eiseres] op, dat zij ook bij overigens ernstige ziektebeelden, zoals een nierbekkenontsteking, blaasontstekingen en een niersteen niet heeft gereageerd met temperatuursverhogingen. 

Patiënten kunnen inderdaad verschillend op infectieziekten reageren. Dat maakt de beantwoording van deze vraag echter niet anders. Op 16 december 2000, toen de epidurale catheter was verwijderd direct nadat er roodheid, zwelling en pijn rond de punctieplaats was vastgesteld waren er geen klinische verschijnselen die de behandelend artsen aan een epidurale infectie hadden moeten doen denken.” 

4b. Had men de cathetertip (sowieso) moeten kweken? Zo ja, op welk moment precies? Graag toelichten. 
Volgens het locale protocol “Regionale analgesie; epidurale analgesie”, dat zich in mijn dossier bevindt moet een catheterpunt-kweek worden afgenomen … “bij een ontstoken catheter, of als de indruk gewekt wordt dat hij ontstoken is…”. 

Ik meen dat de enkele observatie van roodheid en pijnlijkheid bij de insteekopening onvoldoende aanleiding is de tip van de epidurale catheter te kweken. Immers ook een positieve kweekuitslag zou bij afwezigheid van klinische tekenen van een epidurale infectie, geen aanleiding vormen de patiënt antibiotisch te gaan behandelen. Gegeven de uiterst lage incidentie van een epiduraal abces en de toch gerede kans dat de epidurale catheter bij het verwijderen gecontamineerd raakt. 

Simpson et al [5] deden onderzoek naar de zin van het routinematig kweken van een epidurale catheter, ingebracht voor pijnbestrijding. Het onderzoek betrof 1443 catheters, daarvan waren 1027 (71,1%) steriel, terwijl 216 (26,8%) gecontamineerd waren met een of meer microrganismen. Klinisch bleek er bij geen enkele patiënt sprake van een epidurale infectie. De conclusie van de auteurs luidt, dat het grote aantal positief gekweekte tips zonder klinische tekenen van een infectie van de epidurale ruimte suggereert dat het routinematig kweken van de tip van de epidurale catheter klinisch niet relevant is en dat het geen goede voorspeller van de aanwezigheid van een epidurale infectie is. Seth et al [6] deed een soortgelijk onderzoek bij kinderen en kwam tot de zelfde conclusie. 

Mijn stelling is dat een kweek van de epidurale katheter het beleid bij mevrouw [eiseres] niet had veranderd, immers een positieve kweekuitslag was zonder de aanwezigheid van tekenen van een infectie geen aanleiding geweest voor het toedienen van antibiotica. Toen het epiduraal abces eenmaal was gediagnosticeerd was antibiotische behandeling een van de opties. Gezien de ernst van het ziektebeeld was op dat moment een brede antibiotische behandeling aangewezen, die niet enkel gedicteerd zou zijn door de kweekuitslag van de epidurale katheter tien dagen eerder. 

Naar mijn oordeel is kweken van de tip van een epidurale catheter enkel zinvol, als er tekenen zijn van een epiduraal infect/abces, met andere woorden als er sprake is van neurologische symptomen, al dan niet in combinatie met rugpijn en koorts.” 

3.33.  [eiseres] stelt dat duidelijk is dat er bij [eiseres] een ontsteking van de katheter bestond, of althans een verdenking daarop als bedoeld in het protocol, nu [TT] in zijn rapport bevestigt dat bij de insteekplaats van de katheter een ontstekingsreactie is waargenomen (roodheid, zwelling en pijn). 
3.34.  Het Catharina Ziekenhuis voert aan dat uit het rapport van [TT] blijkt dat op 16 december 2000 geen kweek van de kathetertip hoefde te worden afgenomen omdat bij [eiseres] op dat moment geen verdenking bestond van een infectie. 
De rechtbank overweegt als volgt. 

3.35.  Vaststaat dat in het lokale protocol is bepaald dat een kweek moet worden gemaakt “bij een ontstoken katheter, of als de indruk wordt gewekt dat de katheter ontstoken is”. 
In dit protocol is niet toegelicht wat moet worden verstaan onder een ontstoken katheter en is ook niet aangegeven welke verschijnselen kunnen duiden op een mogelijke ontsteking van de katheter. Het protocol behoeft op dit punt een nadere uitleg in het licht van de algemene professionele standaard ter zake van het maken van een kweek van de kathetertip bij epidurale analgesie. De rechtbank acht in dit verband van belang wat de door partijen gezamenlijk aangezochte deskundige [TT] rapporteert over de vraag wanneer een kweek moet worden gemaakt. 

3.36.  De rechtbank heeft eerder overwogen (onder 5.16 en 5.17 van het tussenvonnis van 26 mei 2010) dat zij haar beoordeling mogelijk niet op alle onderdelen kan baseren op de inhoud van het rapport van [TT], met name omdat niet duidelijk is of [TT] bij het opstellen van zijn rapport kon beschikken over alle medische stukken. 
Uit zijn getuigenverklaring volgt dat [TT] niet beschikte over het dossier van de fysiotherapeut. De rechtbank ziet hierin geen reden om het rapport buiten beschouwing te laten voor zover hij daarin zijn deskundige oordeel geeft over het achterwege laten van een kweek op 16 december 2000. Daarvoor hoefde hij niet te beschikken over de gegevens van de fysiotherapeut, noch over andere gegevens die zien op de periode na 16 december 2000. Bovendien heeft [TT], nadat hij het volledig medisch dossier inclusief het dossier van de fysiotherapeut (nogmaals) toegestuurd heeft gekregen, als getuige nog eens bevestigd wat hij in zijn rapport heeft geantwoord op de vragen 4a en 4b (zie voorgaande citaten). 

3.37.  De rechtbank stelt vast dat deskundige [TT] in zijn rapport een onderscheid maakt tussen enerzijds een ontstekingsreactie van de huid bij de insteekplaats van de katheter, en anderzijds een door micro-organismen veroorzaakte ontsteking in de epidurale ruimte, oftewel een epidurale infectie. Hij licht toe dat wanneer een katheter meerdere dagen blijft zitten, het vaak voorkomt dat de huid rondom de insteekplaats een ontstekingsreactie laat zien (rood en gevoelig), zoals ook bij [eiseres] het geval is geweest, maar dat dit nog geen aanwijzing oplevert voor een epidurale infectie. Volgens [TT] is er pas aanleiding om een kweek te maken als er meer aan de hand is, te weten als sprake is van neurologische symptomen, al dan niet in combinatie met rugpijn en koorts, of een algemeen ziek zijn. Dat zijn symptomen die wijzen op een epidurale infectie en dan is het maken van een kweek zinvol, aldus [TT], die dit tamelijk uitvoerig heeft gemotiveerd, onder verwijzing naar onderzoeksbevindingen. 

3.38.  In een brief van 26 maart 2009 (productie 21), waarin hij het standpunt van [eiseres] nog eens onderbouwt, geeft medisch adviseur [............] onder meer aan dat alertheid op lokale pijn en toenemende roodheid essentieel zijn voor de vroegherkenning van een beginnend epiduraal abes, maar ook verklaart hij: 

“Toen ik op 29 oktober 2002 professor [..] van het pijnteam van het UMC St.Radboud om telefonisch advies in deze zaak vroeg, stelde hij het volgende: “70 tot 80% van de insteekplaatsen zijn rood. Een positieve kweek van de cathetertip is nog niet bewijzend voor een beginnend epiduraal abces, er kan immers ook sprake zijn van een huidcontaminatie. Dat is de reden dat de tip niet protocollair op kweek gezet wordt. Of het raadzaam is de tip op kweek te zetten is onder andere afhankelijk van de ernst van de lokale ontstekingsverschijnselen. In alle gevallen is het belangrijk alert te zijn op symptomatologie die kan duiden op een epiduraal abces, bijvoorbeeld gevoelsveranderingen of de spierzwakte in de benen en mictiestoornissen. Er dient zorgvuldigheid betracht te worden bij de herkenning van deze symptomatologie.”” 

3.39.  De rechtbank acht hetgeen de deskundige [TT] in zijn rapport en later ook als getuige naar voren heeft gebracht consistent, goed gemotiveerd en overtuigend, en bovendien grotendeels in overeenstemming met wat de medisch adviseur van [eiseres] de heer [............] in zijn brief van 26 maart 2009 nog naar voren heeft gebracht (het citaat van professor [..]). De rechtbank neemt daarom bij haar beoordeling van het handelen van het Catharina Ziekenhuis op 16 december 2000 tot uitgangspunt dat volgens de algemene professionele standaard na epidurale analgesie een kweek van de kathetertip moet worden gemaakt indien er tekenen zijn van een epidurale infectie, te weten neurologische symptomen, al dan niet in combinatie met rugpijn en koorts of een algemeen ziek zijn, en dat het lokale protocol ook aldus moet worden uitgelegd. 

3.40.  [eiseres] stelt dat op 16 december 2000 behalve van een rode en pijnlijke insteekplaats ook sprake was van ernstige rugpijn waardoor zij niet meer normaal kon liggen. [eiseres] had met name veel pijn als zij met haar rug tegen het kussen zat en zij vroeg daarom de hulp van een verpleegkundige die vervolgens de katheter heeft verwijderd. De rechtbank overweegt dat niet in geschil is dat de katheter op 16 december 2000 is verwijderd omdat [eiseres] daar klachten van ondervond en de insteekplaats rood en pijnlijk bleek te zijn. De rechtbank acht dan ook aannemelijk dat [eiseres] pijn voelde aan haar rug als bij liggen of zitten druk werd uitgeoefend op die plek op haar rug. In de dagstatus, waarin door de verpleging tamelijk uitvoerig is gerapporteerd over de situatie van [eiseres] op 15, 16 en 17 december 2000, staat over rugpijn echter niets vermeld. Over de insteekplek werd op 17 december 2000 gerapporteerd dat deze ‘nog wat rood en gevoelig’ was, wat niet wijst op een ernstige (toenemende) rugpijn noch op een toenemende roodheid. De fysiotherapeut rapporteert over de periode van 12 t/m 17 december 2000 ook niet over rugpijn. Vanaf 20 december 2000 rapporteert de fysiotherapeut over ernstige pijnklachten en vanaf 22 december 2000 meer specifiek over pijnklachten aan de rug. Uit de aantekeningen van neurochirurg [K] van 26 december 2000 blijkt dat [eiseres] op de spoedeisende hulp tegenover deze arts heeft verklaard dat zij sinds 20 december 2000 rugklachten heeft. Dat [eiseres] op 16 december 2000 al kampte met ernstige rugpijn die wees op een infectie, en dat zij van die rugpijn melding heeft gemaakt bij haar behandelaars en/of de verpleging, acht de rechtbank dan ook niet aannemelijk. 

3.41.  De katheter is verwijderd op 16 december 2000 rond 16.00 uur. Op dat moment bedroeg de lichaamstemperatuur van [eiseres] volgens de status 37,4 graden Celsius. Dat komt overeen met de gemiddelde temperatuur zoals die in de dagen ervoor (driemaal daags) werd gemeten en die dagelijks maximaal 0,5 graden Celsius fluctueerde. Van koorts of een verhoogde lichaamstemperatuur was dus op het moment van verwijderen geen sprake. Verder is gesteld noch gebleken dat [eiseres] zich op dat moment ziek voelde of dat sprake was van neurologische uitvalsverschijnselen. 

3.42.  De rechtbank is gezien al het voorgaande van oordeel dat er onvoldoende grond is om te oordelen dat de anesthesist en/of de verpleegkundige in het Catharina Ziekenhuis op 16 december 2000 onzorgvuldig hebben gehandeld door de kathetertip niet op kweek te zetten. 

Andere kunstfout gemaakt? 

3.43.  De rechtbank ziet ook geen grond om aan te nemen dat door de behandelend artsen van het Catharina Ziekenhuis anderszins kunstfouten zijn gemaakt. 

3.44.  [eiseres] verwijt het Catharina Ziekenhuis onder meer dat de insteekplaats niet dagelijks is geïnspecteerd, althans dat dit niet is geregistreerd. Nu gesteld noch gebleken is dat de insteekplek al eerder dan op 16 december 2000 rood en/of gevoelig was, zal de rechtbank dit verwijt, als niet ter zake doende, niet bespreken. Overigens is de insteekplaats blijkens de dagstatus op 17 december 2000 nog wel een keer gecontroleerd, waarover is gerapporteerd dat die plaats “nog wat rood en gevoelig” was. 

3.45.  [eiseres] verwijt het Catharina Ziekenhuis dat de anesthesist op 16 december 2000 geen persoonlijke inspectie heeft uitgevoerd, dat de verpleegkundige geen melding heeft gemaakt van de pijnklachten van [eiseres], en dat zij op 18 december 2000 naar huis is gestuurd zonder behandeling of opvolging. Nu vaststaat dat op 16 december 2000 geen kweek is gemaakt en dat hiervoor ook geen aanleiding bestond, oordeelt de rechtbank dat door [eiseres] onvoldoende is aangevoerd ter onderbouwing van deze verwijten. De rechtbank gaat er immers vanuit dat door [eiseres] geen melding is gemaakt van rugpijn, anders dan de gevoeligheid van de insteekplek, en dat geen andere klinische tekenen van een epidurale infectie zich voordeden. 

3.46.  Uit de overgelegde stukken leidt de rechtbank af dat de fysiotherapeut op 20 december 2000 in verband met pijnklachten van [eiseres] contact heeft opgenomen met [VK] (vervanger van orthopeed [ES]) voor betere pijnstilling, waarna Naproxen aan [eiseres] werd voorgeschreven. Uit de rapportage van de fysiotherapeut blijkt niet dat de pijnklachten betrekking hadden op de rug. De rapportage wekt de indruk dat het hier ging om pijn aan de te mobiliseren knie. Op 22 december 2000 maakt de fysiotherapeut in haar rapportage voor de eerste maal melding van veel pijnklachten aan de rug, naast een toegenomen pijn aan de knie. Zij heeft contact hierover opgenomen met [ES], die heeft besloten tot een afwachtend beleid. De rechtbank is van oordeel dat door [eiseres] onvoldoende onderbouwd is gesteld dat en waarom hier sprake is van een kunstfout door [ES]. 

Schadevergoeding 

3.47.  Nu de rechtbank niet heeft kunnen komen tot de vaststelling dat sprake is geweest van een aan het Catharina Ziekenhuis toe te rekenen kunstfout, is er geen grond om het Catharina Ziekenhuis te veroordelen tot betaling van schadevergoeding dan wel een voorschot daarop. En omdat de rechtbank niet kan komen tot de vaststelling dat sprake is van een wettelijke verplichting tot schadevergoeding voor het Catharina Ziekenhuis, ontbreekt ook een grondslag voor toewijzing van de buitengerechtelijke kosten. 
De vorderingen van [eiseres] onder 1. en 2. moeten daarom worden afgewezen. 

Proceskosten 

3.48.  Hoewel [eiseres] in deze procedure volledig in het ongelijk wordt gesteld, ziet de rechtbank aanleiding om haar niet te veroordelen in de door het Catharina Ziekenhuis gemaakte kosten van deze procedure, maar te beslissen tot een compensatie van de kosten in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt. De rechtbank acht hierbij van belang hetgeen is overwogen onder 5.20 en 5.21 van het tussenvonnis van 26 mei 2010, met name het niet voldoen door het Catharina Ziekenhuis aan haar verzwaarde stelplicht. De rechtbank acht het in belangrijke mate aan het Catharina Ziekenhuis te wijten dat onduidelijkheid is ontstaan - en lange tijd is blijven bestaan - over de vraag of een kweek werd gezet. De rechtbank acht het onder die omstandigheden niet redelijk om de kosten van deze procedure geheel voor rekening van [eiseres] te laten komen. 

in de vrijwaringszaak 
3.49.  Nu de vorderingen in de hoofdzaak van [eiseres] jegens het Catharina Ziekenhuis worden afgewezen, zal de vordering in de vrijwaringszaak van het Catharina Ziekenhuis jegens het Elisabeth Ziekenhuis eveneens worden afgewezen, nu deze vordering een van de beslissing in hoofdzaak afhankelijk karakter draagt. 
3.50.  Het Catharina Ziekenhuis zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van het Elisabeth Ziekenhuis in de vrijwaringszaak worden begroot op: 
- dagvaarding  €   0,00 
- overige explootkosten    0,00 
- griffierecht    825,00 
- getuigenkosten    0,00 
- deskundigen    0,00 
- overige kosten    0,00 
- salaris advocaat    1.158,00 (2,0 punten × tarief € 579,00) 
Totaal  €   1.983,00 

3.51.  De door het Elisabeth Ziekenhuis gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen daarom op de hierna beschreven wijze worden toegewezen. LJN BW6772