RBDHA 240120 geen causaal verband tussen onjuist handelen kinderarts en meningitis

RBDHA 240120 geen causaal verband tussen onjuist handelen kinderarts en meningitis; deskundigenrapport dient tot uitgangspunt;
- afwijzing bgk tzv vaststelling gevolgen onjuist handelen nu csqn verband met latere meningitis blijkt te ontbreken;
- verzocht 29 uur x € 250,- + 6% + 21%; begroot, niet toegewezen 20 x € 250,- + 6% + 21% = € 6.413,-

2De feiten
2.1.
Op [geboortedatum] is [de minderjarige] geboren. Kort na haar geboorte is bij haar een erfelijke dermatologische aandoening vastgesteld. In het eerste half jaar na haar geboorte heeft zij een aantal keren zowel de huisarts als de arts van het consultatiebureau bezocht. Er werd geconstateerd dat [de minderjarige] in groei achterbleef ten opzichte van de groeicurve. In december 2004 werd [de minderjarige] doorverwezen naar de spoedeisende eerste hulp wegens verdenking van een luchtweginfectie. Er werd een oorontsteking vastgesteld, waarvoor antibiotica werden voorgeschreven. Een opname was niet nodig. Eind januari 2005 is [de minderjarige] door de huisarts naar de kinderarts verwezen, in verband met zorgen over onder meer stagnerende groei.

2.2.
Op 9 februari 2005 is [de minderjarige] gezien op de polikliniek kindergeneeskunde van LUMC door de kinderarts in opleiding [A] (verder: [A] ). [A] heeft onder meer vastgesteld dat [de minderjarige] zeer frequent ziek was, maar dat het op dat moment goed ging en dat [de minderjarige] uit verdere controle van de dermatoloog was ontslagen. Er is een telefonisch consult afgesproken en een poliklinische controleafspraak gemaakt voor drie maanden later.

2.3.
In februari 2005 is [de minderjarige] door de huisarts opnieuw naar de kinderarts verwezen, omdat het “echt niet meer zou gaan” met [de minderjarige] . Zij is op 23 februari 2005 opnieuw door [A] gezien. [A] heeft een matige groei vastgesteld en genoteerd dat ouders zeer bezorgd waren. Verder constateert [A] geen afwijkingen. Er is geen verdere behandeling of onderzoek ingezet en de naar aanleiding van het bezoek op 9 februari al geplande controleafspraak is blijven staan.

2.4.
Op 10 maart 2005 heeft de huisarts bij [de minderjarige] een mogelijke oorontsteking vastgesteld en pijnstillende behandeling met paracetamol voorgeschreven.

2.5.
Op 11 maart 2005 heeft de huisarts [de minderjarige] doorverwezen naar de spoedeisende eerste hulp vanwege verdenking van een hersenvliesontsteking (meningitis). [de minderjarige] had sinds de ochtend van 11 maart 2005 oplopende koorts, dronk slecht en werd bleek en suf. De dienstdoende kinderarts van LUMC heeft de diagnose meningitis onderschreven en [de minderjarige] is op de intensive care opgenomen. Na onderzoek bleek sprake van een pneumokokken-meningitis.

2.6.
[de minderjarige] is op 15 april 2005 uit het ziekenhuis ontslagen. [de minderjarige] ondervindt blijvende klachten en beperkingen als gevolg van de pneumokokken-meningitis.

2.7.
Op 2 december 2005 hebben de ouders van [de minderjarige] een klacht ingediend tegen [A] , inhoudende het verwijt dat [A] op 9 februari 2005 en 23 februari 2005 ten onrechte geen nader medisch onderzoek heeft ingesteld, terwijl er voldoende aanwijzingen waren dat er iets niet goed was met [de minderjarige] . Bij beslissing van 21 januari 2009 heeft het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) aan [A] de maatregel van een waarschuwing opgelegd. [de minderjarige] heeft volgens het CTG niet de zorg en aandacht gekregen waar ze recht op had. Het CTG heeft – voor zover relevant – het volgende geoordeeld:

“Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft het bij aanvang van het consult van 9 februari 2005 ontbroken aan een grondige anamnese van [de minderjarige] ’s gezondheidstoestand, zeker wanneer wordt uitgegaan van verweersters [rb: [A] ] lezing dat voorafgaand aan dit consult geen intake door een co-assistent heeft plaatsgevonden. Verweerster, die [de minderjarige] toen voor het eerst zag, heeft voorts onvoldoende lichamelijk onderzoek verricht. Verweerster heeft ter terechtzitting in hoger beroep erkend dat zij bij het lichamelijk onderzoek van [de minderjarige] op 9 februari 2005 geen herpesblaasjes heeft geconstateerd, terwijl uit de door klagers overgelegde - onweersproken - schriftelijke verklaring d.d. 26 november 2007 van de dermatoloog (…) blijkt dat de herpesuitslag bij het lichamelijk onderzoek zichtbaar moet zijn geweest. (…). Daarbij acht het Centraal Tuchtcollege op grond van de consistente en gedetailleerde verklaringen van klaagster in eerste aanleg en in hoger beroep aannemelijk dat verweerster op 9 februari 2005 door klaagster op de aanwezigheid van herpesuitslag bij [de minderjarige] is gewezen, mede ook omdat klaagster in verband daarmee een dag eerder met spoed met [de minderjarige] bij de dermatoloog was geweest.

Verweerster heeft, gelet op het vorenstaande, onvoldoende aandacht besteed aan de signalen van de overige zorgverleners en van klagers, welke signalen in onderling verband en samenhang bezien een beeld schetsen van een kind van (nog geen) 6 maanden oud dat reeds herhaaldelijk (…) door de huisarts naar een kinderarts was verwezen vanwege ‘failure to thrive’, verdenking van luchtweginfectie, kortademigheid en de algehele slechte toestand van het kind, dat voorts nog een ziektegeschiedenis had van (…), een huidaandoening die bij een kind van deze leeftijd niet vaak voorkomt.

Onder deze omstandigheden had verweerster niet mogen volstaan met het maken van een - al dan niet op aandringen van klaagster tot stand gekomen - telefonische controle-afspraak voor over twee of drie weken, maar had zij aanvullend onderzoek moeten entameren. Dit geldt temeer nu de overige bij [de minderjarige] betrokken zorgverleners bij herhaling op zodanig onderzoek hadden aangedrongen.

(…).”

2.8.
Onder verwijzing naar de beslissing van het CTG heeft [verzoekster] LUMC bij brief van 30 juli 2009 aansprakelijk gesteld voor de gevolgen van een niet lege artis behandeling door [A] tijdens de consulten van 9 februari 2005 en 23 februari 2005. Centramed, de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van LUMC, heeft namens LUMC aansprakelijkheid afgewezen.

2.9.
Partijen zijn het vervolgens eens geworden over het inschakelen van een deskundige (kinderarts) op kosten van LUMC. [verzoekster] heeft daartoe [de deskundige], destijds kinderarts in het Erasmus Medisch Centrum (hierna: ‘[de deskundige]’), voorgesteld. LUMC heeft daarmee ingestemd. Omdat partijen het over de vraagstelling niet eens konden worden heeft de rechtbank op verzoek van [verzoekster] [de deskundige] bij beschikking van 12 oktober 2012 (geen publicatie bekend, red LSA LM) benoemd als deskundige en de vraagstelling geformuleerd.

2.10.
[de deskundige] heeft een eerste conceptrapport aan partijen gezonden, waarin hij heeft gemeld dat hij nog niet over alle door [verzoekster] aangekondigde medische informatie beschikte. [verzoekster] heeft de betreffende informatie alsnog toegezonden. [de deskundige] heeft vervolgens een tweede conceptrapport aan partijen toegezonden en hen in de gelegenheid gesteld daarop een reactie te geven.

2.11.
Bij brief van 22 maart 2013 heeft (de advocaat van) LUMC een reactie gegeven op het conceptrapport van [de deskundige]. Bij brief van 23 maart 2013 heeft (de advocaat van) [verzoekster] een reactie gegeven op het conceptrapport van [de deskundige].

2.12.
Op 2 april 2013 heeft [de deskundige] een definitief rapport uitgebracht, waarbij hij de reacties van partijen heeft verwerkt. Hij komt onder meer tot de volgende bevindingen (onderstreping van de vragen toegevoegd):

(…)

1a. Hoe luidt op grond van het aan u verstrekte dossier (de anamnese voor wat betreft de aard en de ernst van de gezondheidsklachten van [de minderjarige] , het verloop van de klachten, de toegepaste behandeling en het resultaat van deze behandelingen zulks tot de datum van het consult op 9 februari 2005? Beschrijving beloop ziekteproces en medische behandeling.

(…)

Conclusie n.a.v. mijn analyse

Indien [de minderjarige] > 2 maal een herpes infectie van de arm heeft ontwikkeld, in combinatie met 2 maal een bacteriële infectie van het Kno-gebied, dan was oriënterend onderzoek naar het afweersysteem gerechtvaardigd geweest (...).

1c Wat is uw antwoord op de vragen 1a en 1b als u het relaas van de ouders en het relaas van [A] daarbij betrekt?

Analyse:

Zoals eerder aangegeven zou [A] moeten zijn uitgegaan van de conclusies onder vraag 1b. Op basis van deze lijst dient volgens de normen van “professionele standaard” een oriënterend onderzoek naar immuunstatus van het kind te worden uitgevoerd. Dit onderzoek zou ook tegemoetkomen aan de ongerustheid van ouders. (…)

Uitgaande van de beschrijvingen van lichamelijk onderzoek bij huisarts en [A] kan het dramatische beloop vanaf 13-03-2005 echter niet worden voorspeld. Het gevolgde klinische beloop van [de minderjarige] geeft geen aanleiding tot een sterk vermoeden op bestaan van een immuundeficiëntie.

1d Hoe luiden uw diagnostische overwegingen ten aanzien van de gezondheidssituatie van [de minderjarige] tot aan het consult op 9 februari 2005? Wïlt u daarbij zo mogelijk ingaan op de “immunologische status” van [de minderjarige]

Hoewel de situatie van [de minderjarige] nog niet alarmerend is te noemen in termen van verdenking op een immuundeficiëntie dient de afbuiging van de gewichtscurve (…) te worden beschouwd als een symptoom dat verder onderzoek behoeft. (…)

In mijn opinie is het beloop naar een bacteriële meningitis door pneumokokken op 11-03-2005 niet te voorspellen geweest op basis van de anamnese en de ongerustheid van moeder, het lichamelijk onderzoek door [A] of het zojuist voorgestelde aanvullende onderzoek naar de immuunstatus. Wanneer ik de intake van de IC opname dd 11-03-2005 lees voldoet de presentatie aan de klassieke kenmerken van een acuut beloop van meningitis: sinds 2 dagen weer klachten (verkouden en oorpijn) en op de dag van opname hoge koorts gepaard gaande met bleekheid, sufheid en braken.

Vraag 2

Heeft [A] op 9 februari 2005 en in de daarop volgende periode naar uw oordeel de zorg aan [de minderjarige] gegeven overeenkomstig de professionele standaard anno 2005? (…)

(…) Volgens de professionele standaard was oriënterend onderzoek naar de immuunstatus op dat moment geïndiceerd geweest (…). Conform de beantwoording op vraag 1d had de pneumokokken meningitis van 11-03-2005 niet voorspeld kunnen worden uitgaande van anamnese, lichamelijk onderzoek en voorgesteld diagnostiek onder 1d.

Vraag 3

3a Indien u vraag 2 ontkennend beantwoordt en derhalve van oordeel bent dat de zorg voor [de minderjarige] niet voldeed aan de norm anno 2005, wilt u dan aangeven waaruit die zorg dan wel had moeten bestaan en hoe wel gehandeld had moeten worden (…)?

(…)

Er zijn 2 punten te noemen die hadden bijgedragen tot betere zorg:

uitvoeren van oriënterend onderzoek naar de immuunstatus.

Anamnese uitdiepen, vooral nadat moeder in het telefonisch contact op 25-02-2005 opnieuw haar zorgen had geuit. [A] had zich nadrukkelijker op de hoogte moeten stellen van de redenen waarom moeder ongerust bleef. Er was dan ruimte geboden om alle (medische) informatie boven tafel te krijgen, inclusief de herpes infecties van de huid en een correcte interpretatie van de gegevens.

Op basis van de gepresenteerde gegevens is niet af te leiden dat een andere / specifieke behandeling zou moeten zijn gestart. Wel had de behandelend arts laagdrempelige controles kunnen afspreken om een beter beeld te krijgen van de gezondheidstoestand van [de minderjarige] .

(…).

Vraag 5

Hoe zou het beloop zijn geweest in de situatie zonder fout en bij adequaat medisch handelen vanaf 9 februari 2005?

Antwoord op vraag 5

Indien [A] ruimte had genomen om de anamnese verder uit te diepen en een luisterend oor had voor moeder dan was wederzijds begrip en vertrouwen gegroeid. Mogelijk was [A] dan beter op de hoogte geweest van [de minderjarige] ’s ziektegeschiedenis en had zij de onrust van moeder beter kunnen plaatsen. Ook zou de relatie tussen afbuigende groeicurve en eczema herpeticum wellicht zijn gelegd. Het medische beloop (het ontwikkelen van pneumokokken meningitis) zou niet anders geweest zijn indien [A] de ziektegeschiedenis van [de minderjarige] beter had doorgrond of diagnostiek had ingezet naar de immuunstatus van [de minderjarige] .

Vraag 6

Kunt u, alles overziende, en gelet op uw antwoord op de hieraan voorafgaande vragen aangeven of en zo ja, in hoeverre er een causaal verband is tussen het handelen van [A] op 09 en 23 februari 2005 en de op 11 maart 2005 bij [de minderjarige] gediagnosticeerde meningitis? (…)

Antwoord op vraag 6

Mijns inziens is er geen causaal verband tussen het handelen van [A] op 09 en 23 februari 2005 en het optreden van de pneumokokken meningitis op 11-03-2005. De tijdsperiode tussen 23 februari en 11 maart is te lang om te veronderstellen dat op 23 februari er al sprake was van een ernstige pneumokokken infectie of een pneumokokken meningitis die niet is herkend. Het is mogelijk dat [de minderjarige] drager was van pneumokokken, maar dragerschap zou volgens de “professionele standaard” geaccepteerd worden en niet leiden tot behandelen. De intake van de IC-opname ondersteunt de aanname dat de pneumokokken meningitis bij [de minderjarige] volgens klassieke presentatie is verlopen (nieuwe verkoudheidsklachten 2 dagen voor debuut van meningitis en acute verslechtering op dag van opname).

Het beloop van een pneumokokken is zeer snel in de tijd. In de literatuur zijn er meerdere voorbeelden beschreven van kinderen die de avond tevoren gezond naar bed gingen en de volgende ochtend stervend in bed zijn aangetroffen.

Een studie van Ostergaard et al. (bijlage 2) vermeldt dat in 58% van de meningitis patiënten een primair focus kan worden gevonden, doch klachtenpatroon in tijdsrelatie tot de meningitis is maximaal enkele dagen voorafgaand aan de meningitis (zie bijlage 1). In 42% van de gevallen kon geen focus worden gevonden en was de pneumokokken meningitis de eerste en enige manifestatie van de ziekte. In geval van [de minderjarige] zijn opnieuw KNO klachten aanwezig 2 dagen voorafgaand aan opname, die waarschijnlijk geëvolueerd zijn in een pneumokokken meningitis. Er zijn geen kweekgegevens bekend van middenoorvocht, wel is een sputumkweek positief voor pneumokokken bij opname op de IC, hetgeen dragerschap bevestigt.

2.13.
In bijlage 7 bij het rapport heeft [de deskundige] zijn conclusie over het ontbreken van causaal verband herhaald en heeft hij een inhoudelijke reactie gegeven op de brief van (de advocaat van) [verzoekster] van 23 maart 2013. Deze bevat onder meer het navolgende:

Hypothetisch geef ik [rb: de advocaat van [verzoekster] ] gelijk dat als laagdrempelige controle afspraken waren gemaakt dat [A] een beoordeling op 10-02-2005 had gedaan. Echter bij het vaststellen van een otitis media acuta [rb: middenoorontsteking] zou de primaire behandeling bestaan uit pijnstilling en pas antibiotica indien koorts en klachten na 3 dagen nog aanhouden. Ook dan had zich tussentijds een meningitis kunnen ontwikkelen.

(…)

“Ad VI. Een samenvattende slotconclusie:

(…).

Hoewel [A] steken heeft laten vallen in de werkuitvoering, is haar niet te verwijten dat [de minderjarige] een meningitis heeft moeten doormaken. Ook indien ze zich gehouden had aan de “professionele standaarden” dan nog was de meningitis niet voorkomen.

2.14.
Bij brieven van 26 mei 2014 en 11 september 2015 heeft LUMC [verzoekster] laten weten dat zij op basis van het rapport van [de deskundige] geen aanleiding zag aansprakelijkheid te erkennen.

3Het geschil
3.1.
Het verzoek op grond van artikel 1019w Rv strekt ertoe dat de rechtbank bij beschikking, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, verklaart voor recht dat:

het LUMC is tekortgeschoten in de zorg voor [de minderjarige] als bedoeld in de uitspraak van het CTG van 22 januari 2009, bevestigd door deskundige [de deskundige] in zijn rapport van 2 april 2013, reden waarom het LUMC daarvoor aansprakelijk is op grond van toerekenbare tekortkoming(en) ter zake de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst en/of toerekenbare onrechtmatige daad;

het LUMC daarmee aansprakelijk is voor een vertraging in de diagnostiek en behandeling van de zich bij [de minderjarige] ontwikkelende meningitis in de nacht van 9/10 maart 2005 pas tot verwijzing leidend in de middag van 11 maart 2005 in plaats van in de ochtend van 10 maart 2005,

althans dat het LUMC aansprakelijk is voor de ‘kansschade’, omdat [de minderjarige] de kans is ontnomen dat een dergelijke tijdige diagnose en behandeling kon plaatsvinden leidend tot het verlies van een kans;

3. het LUMC dientengevolge, hoe dan ook, gehouden is, naast de kosten van de deskundige, ook op te komen voor de redelijk gemaakte kosten van rechtsbijstand op de voet van artikel 6:96 jo. art. 6:98 Burgerlijk Wetboek (‘BW’) gemaakt ten behoeve van de vaststelling van aansprakelijkheid, te begroten op 29 uur x € 225,00 per uur te vermeerderen met 6% vaste kosten en 21% btw alsmede met € 445,39 aan onbelaste kosten, en dit bedrag van in totaal € 28.745,78 aan [verzoekster] dient te betalen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 september 2015 althans een door de rechtbank in redelijkheid te bepalen bedrag;

4. [verzoekster] als wettelijk vertegenwoordiger van [de minderjarige] niet gebonden is aan de uitkomsten van het deskundigenrapport van [de deskundige] voor zover het betreft de beoordeling van dat wat wél conform de professionele standaard had moeten worden gedaan en (daarmee) voor zover een oorzakelijke relatie tussen tekortkoming en het uitbreken van de meningitis wordt afgewezen,

en tevens te bepalen dat;

5. het LUMC gehouden is medewerking te verlenen aan een nieuw deskundigenbericht ter vaststelling van de gevolgen van de vaststaande tekortkoming;

6. de kosten van deze deelgeschilprocedure als bedoeld in artikel 1019aa Rv worden begroot op (29+x) x € 250,00 te vermeerderen met 21% btw en het door [verzoekster] betaalde vastrecht, en dat het LUMC deze kosten dient te betalen binnen 14 dagen na betekening van de beschikking.

3.2.
[verzoekster] legt aan haar verzoek ten grondslag dat uit de beslissing van het CTG en het rapport van [de deskundige] volgt dat [A] fouten heeft gemaakt bij het verlenen van zorg aan [de minderjarige] in de periode van 9 februari 2005 tot en met 25 februari 2005. Daarmee is [A] tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen voortvloeiende uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst, dan wel heeft zij onrechtmatig gehandeld, met als gevolg dat [de minderjarige] een meningitis heeft kunnen ontwikkelen en blijvende hersenschade heeft opgelopen. Uit het rapport van [de deskundige] volgt dat indien [A] wél conform de professionele standaard had gehandeld, de meningitis eerder zou zijn gediagnostiseerd en behandeld. Er mag worden aangenomen dat dit een winst van 30 uur zou hebben opgeleverd. Er is dus sprake van toerekenbare schade eventueel met toepassing van het leerstuk van verlies van een kans, want als de fout zich niet had voorgedaan dan is de kans dat de meningitis had kunnen worden voorkomen, reëel.

Daarnaast stelt [verzoekster] dat zij naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet is gebonden aan dat deel van het rapport waarin [de deskundige] concludeert dat er geen causaal verband bestaat tussen het handelen van [A] en het ontstaan van de meningitis. Volgens [verzoekster] is sprake van essentiële procedurele gebreken bij de totstandkoming van het rapport en/of tekortkoming(en) in de uitvoering van de opdracht anderszins. Daarom is LUMC gehouden mee te werken aan een nieuw deskundigenbericht ter zake van de vaststelling van de gevolgen van de vaststaande fouten. Omdat aansprakelijkheid is komen vast te staan, moet dit plaatsvinden op kosten van LUMC, aldus [verzoekster] .

Voor de redelijke kosten van rechtsbijstand voor het afdwingen van de vaststelling van de aansprakelijkheid geldt dat die voor rekening komen van LUMC, ook indien schade als gevolg van de fout van [A] niet kan worden vastgesteld, aldus [verzoekster] .

3.3.
LUMC concludeert tot afwijzing van het verzoek. Zij voert aan dat [A] bij de behandeling van [de minderjarige] mogelijk niet op alle punten even zorgvuldig heeft gehandeld, maar zij betwist dat sprake is van aansprakelijkheid voor eventuele gezondheidsschade bij [de minderjarige] . LUMC verwijst ter onderbouwing van dit standpunt naar het rapport van [de deskundige], waaruit volgt dat geen sprake is van causaal verband tussen het handelen van [A] en de later vastgestelde meningitis bij [de minderjarige] . Het feit dat [verzoekster] zich niet kan vinden in deze conclusie van [de deskundige] is onvoldoende om aan te nemen dat sprake is van zwaarwegende en/of steekhoudende bezwaren tegen het rapport. Dat is zorgvuldig tot stand gekomen en voldoet aan de inhoudelijk te stellen eisen. Partijen zijn daaraan dus gebonden. De conclusies van [de deskundige] dienen dan ook als uitgangspunt bij de beoordeling van het verzoek en er is geen grond waarop kan worden bepaald dat LUMC gehouden is mee te werken aan een nieuwe expertise door een andere deskundige. LUMC verzet zich tegen vergoeding van de buitengerechtelijke kosten, omdat aansprakelijkheid ontbreekt. Zij acht tot slot de hoeveelheid tijd die aan kosten voor dit deelgeschil in rekening zijn gebracht onredelijk hoog.

4De beoordeling
4.1.
De deelgeschilprocedure biedt betrokkenen bij een geschil over letsel- of overlijdensschade in de buitengerechtelijke onderhandelingsfase een eenvoudige en snelle toegang tot de rechter, om de totstandkoming van een minnelijke regeling te bevorderen. Wat partijen op dit moment verdeeld houdt is in de kern terug te voeren op twee vragen: (1) bestaat medisch gezien causaal verband tussen het handelen van [A] in februari 2005 en de hersenvliesontsteking van [de minderjarige] , die bij haar tot blijvende gezondheidsschade heeft geleid? En (2): moet voor de beantwoording van die vraag van het rapport van [de deskundige] worden uitgegaan? Met partijen is de rechtbank van oordeel dat deze vragen zich lenen voor een behandeling in deelgeschil.

4.2.
[verzoekster] wil niet gebonden zijn aan het rapport van [de deskundige] voor zover het – kort gezegd – diens conclusies over het ontbreken van (medisch) causaal verband betreft. Er kleven volgens haar fundamentele zorgvuldigheidsgebreken aan het onderzoek en de rapportage van [de deskundige]. Zijn conclusies ten aanzien van het handelen van [A] in afwijking van de professionele norm anno 2005 acht zij wel deugdelijk, ook omdat die bevestigen wat het CTG al had vastgesteld.

4.3.
Om aansprakelijkheid van LUMC te kunnen vaststellen is een causaal verband vereist tussen het handelen van [A] en de (gezondheids)schade die [de minderjarige] heeft opgelopen ten gevolge van de meningitis. [verzoekster] draagt de bewijslast van het bestaan van dat (medisch) causaal verband.

4.4.
Er is geen grond om aan de conclusies van [de deskundige] over het causaal verband voorbij te gaan. Dat wordt hierna uitgelegd.

4.5.
Als uitgangspunt geldt dat partijen in beginsel gebonden zijn aan de inhoud van een deskundigenbericht dat op hun gezamenlijk verzoek is opgesteld, tenzij er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren zijn in te brengen tegen dat bericht. Weliswaar is [de deskundige] benoemd door de rechtbank op een eenzijdig verzoek van [verzoekster] , maar vast staat dat partijen het voordien al eens waren over het aanzoeken van deze deskundige en dat [de deskundige] door [verzoekster] is voorgedragen. Zij bleven het oneens over de vraagstelling en om die reden heeft [verzoekster] zich met een verzoek tot een voorlopig deskundigenonderzoek tot de rechtbank gewend. De vraagstelling die de rechtbank heeft geformuleerd, is tot stand gekomen met inbreng van partijen. [verzoekster] heeft niet gesteld dat de vraagstelling niet juist of niet volledig was. Onder deze omstandigheden geldt voornoemd uitgangspunt van gebondenheid dus evengoed. In elk geval geldt dat de rechtbank in een dergelijk geval de expertise van de deskundige in beginsel tot uitgangspunt neemt. Dat kan anders zijn indien het bericht niet voldoet aan daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica. Ook fundamentele gebreken in de wijze van totstandkoming ervan, bijvoorbeeld in geval van schending van hoor en wederhoor, kunnen afbreuk doen aan de waarde van een deskundigenrapport.

4.6.
De rechtbank stelt voorop dat de deskundigheid van [de deskundige] tussen partijen niet ter discussie staat. [de deskundige] heeft zijn bevindingen uitvoerig beschreven en op inzichtelijke wijze toegelicht. Hij heeft gerapporteerd op basis van welke feiten en welke gegevens hij tot zijn bevindingen is gekomen en hoe hij daarbij te werk is gegaan. [de deskundige] heeft alle vragen van de rechtbank uitgebreid, inzichtelijk en op consistente wijze beantwoord en daarbij heeft hij alle relevante medische gegevens betrokken, nadat hem op zijn verzoek nog ontbrekende gegevens waren toegestuurd. Op zijn concept-rapport hebben partijen mogen reageren. De advocaat van [verzoekster] heeft dat zeer uitvoerig gedaan en [de deskundige] heeft in zijn definitieve rapport ervan blijk gegeven dat hij die reactie heeft betrokken in zijn afwegingen. Hij is separaat ingegaan op de opmerkingen en vragen van de advocaat van [verzoekster] en heeft wijzigingen naar aanleiding daarvan in zijn definitieve rapport gemarkeerd. Hij heeft ook uitgelegd dat en waarom hij input van (de advocaat van) [verzoekster] niet volgde. [de deskundige] heeft ervoor gekozen geen gesprek te hebben met de moeder van [de minderjarige] of met [A] . Hij heeft daarvan afgezien in verband met de verstreken tijd sinds 2005 en het voorkomen van subjectieve inbreng door “recall bias”. [verzoekster] is hierover, zoals ook tijdens de zitting bleek, zeer teleurgesteld. De rechtbank acht dit echter geen gebrek in de werkwijze van [de deskundige]. Bij zijn benoeming heeft de rechtbank het aan hemzelf overgelaten de wijze van onderzoek vorm te geven. Anders dan [verzoekster] suggereert, is hem niet opgedragen partijen in persoon te horen en was dit ook niet nodig voor een beantwoording van de vragen. Bovendien heeft [verzoekster] niet duidelijk kunnen maken wat een gesprek met haar had kunnen toevoegen aan de rapportage van [de deskundige], zeker gelet op de uitvoerige reactie die haar advocaat op het concept-rapport heeft gegeven en waarmee zij haar inbreng bij de afwegingen van [de deskundige] heeft gehad. Hoor en wederhoor is daarmee door [de deskundige] verzekerd.

4.7.
De advocaat van [verzoekster] heeft in (zijn reactie op het concept-rapport en) het verzoekschrift uitvoerig toegelicht waarom hij het inhoudelijk oneens is met de opinies en bevindingen van [de deskundige] ten aanzien van het ontbreken van medisch causaal verband. Dat (de advocaat van) [verzoekster] het niet eens is met de deskundige betekent alleen niet dat diens conclusies niet deugen. De inhoudelijke bezwaren die [verzoekster] heeft tegen de bevindingen en conclusies van [de deskundige], heeft zij niet voorzien van een (medische) onderbouwing. Zij heeft er geen bevindingen van een andere deskundige of medisch adviseur tegenover gesteld. Er zijn daarom geen gegevens van voldoende betekenis beschikbaar die kunnen leiden tot redelijke twijfel aan de deugdelijkheid van de conclusies van [de deskundige]. De visie van de advocaat van [verzoekster] (gegeven in die hoedanigheid) volstaat daarvoor niet, ook al is hij naast advocaat een niet-praktiserend arts.

4.8.
[verzoekster] heeft nog aangevoerd dat [de deskundige] zijn opdracht te buiten is gegaan door zich een oordeel aan te meten over de (bewijsrechtelijke aspecten van) aanwezigheid van een tekortkoming. Dat deelt de rechtbank niet. [de deskundige] is nadrukkelijk gevraagd om zijn deskundig oordeel over het professioneel handelen van [A] en over het bestaan van een medisch oorzakelijk (causaal dus) verband tussen dat handelen en de meningitis die [de minderjarige] heeft doorgemaakt. Die vraag heeft hij beantwoord met een medische onderbouwing, niet met een juridische.

4.9.
Bij deze stand van zaken is er geen reden om het rapport van [de deskundige] niet in zijn geheel tot uitgangspunt te nemen bij de beoordeling van het geschil tussen partijen. Er is geen grond voor twijfel aan de onafhankelijkheid of de onpartijdigheid van [de deskundige]. Het verzoek van [verzoekster] om vast te stellen dat zij daaraan (deels) niet gebonden is wordt afgewezen, net als het verzoek om te bepalen dat het LUMC gehouden is om medewerking te verlenen aan een nieuw deskundigenbericht over dezelfde vragen als die aan [de deskundige] zijn voorgelegd.

4.10.
Op basis van het rapport van [de deskundige] moet worden vastgesteld dat de zorg die [A] aan [de minderjarige] heeft verleend op 9 februari 2005 en de periode daaropvolgend, op onderdelen niet voldeed aan de professionele norm anno 2005. [de deskundige] concludeert immers dat oriënterend onderzoek naar de immuunstatus geïndiceerd was en dat [A] de anamnese verder had moeten uitdiepen nadat de moeder van [de minderjarige] op 25 februari 2005 opnieuw haar zorgen had geuit. [A] had laagdrempelige controleafspraken kunnen maken om een beter beeld te krijgen van de gezondheidstoestand van [de minderjarige] , maar dat heeft zij niet gedaan. Aldus heeft [A] [de minderjarige] niet de zorg verleend die van een bekwaam en zorgvuldig handelend vakgenoot mocht worden verwacht. Dat dit een tekortkoming in de nakoming oplevert van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, heeft LUMC niet (gemotiveerd) weersproken.

4.11.
Tot aansprakelijkheid van LUMC leidt deze conclusie echter niet. [de deskundige] heeft immers ook geconcludeerd dat er medisch geen verband is tussen het handelen van [A] op 9 en 23 februari 2005 en het optreden van de meningitis op 11 maart 2005. Het oriënterend onderzoek zou niet hebben bijgedragen aan het voorkomen van de meningitis en de meningitis was niet te voorspellen geweest op basis van een anamnese en de ongerustheid van de moeder (of ouders) van [de minderjarige] . Daarvoor was ook het tijdsverloop tussen 23 februari en 11 maart 2005 te lang. [de deskundige] wijst daarbij op het klassieke en uiterst acute verloop van de meningitis bij [de minderjarige] , waarbij pas op de dag van de opname op 11 maart 2005 sprake was van hoge koorts, bleek zien, sufheid en braken. Ook als op basis van immuunonderzoek eerder zou zijn vastgesteld dat [de minderjarige] drager was van pneumokokken, zou dat volgens de professionele standaard niet tot een andere behandeling hebben geleid, volgens [de deskundige]. Het medisch verloop van de meningitis zou volgens hem niet anders zijn geweest indien laagdrempelige controles zouden hebben plaatsgevonden, zelfs wanneer al op 10 maart 2005 een controle zou hebben plaatsgevonden. Dan zou een oorontsteking zijn vastgesteld, waarvoor volgens de standaard de primaire behandeling bestaat uit pijnstilling en antibiotica pas worden voorgeschreven indien koorts en klachten drie dagen aanhouden. Ook dan had zich tussentijds een meningitis kunnen ontwikkelen. Dat in het geval van [de minderjarige] anders zou zijn gehandeld volgt niet uit de conclusies van [de deskundige] en daarvoor zijn ook anderszins geen (medisch onderbouwde) aanknopingspunten aangereikt.

4.12.
Omdat medisch gezien een verband ontbreekt tussen het handelen van [A] op 9 februari en 23 februari 2005 en de opgetreden meningitis, ontbreekt het voor aansprakelijkheid van LUMC vereiste condicio sine qua non-verband tussen de fout van [A] en de gezondheidsschade bij [de minderjarige] . Ook indien hier de zogenoemde omkeringsregel van toepassing is vanwege een door [A] gemaakte beroepsfout in de behandeling van [de minderjarige] , en het bewijsrisico voor wat betreft het bestaan van een condicio sine qua non-verband daarmee zou rusten op LUMC, is met het rapport van [de deskundige] aannemelijk gemaakt dat dit verband ontbreekt. Toepassing van het leerstuk van de kansschade, zoals [verzoekster] bepleit, is niet aan de orde. Van een onzeker causaal verband is geen sprake. Causaal verband ontbreekt immers. LUMC is dus niet aansprakelijk voor de gevolgen van de fout van [A] , ook niet vanwege het verlies van een kans op een tijdige diagnose en behandeling.

4.13.
De beslissing van het CTG maakt het voorgaande niet anders. Het CTG heeft vastgesteld dat [A] onjuist heeft gehandeld, omdat [de minderjarige] van haar niet de zorg en aandacht heeft gehad waar ze recht op had. Over een medisch oorzakelijk verband tussen dit onjuist geachte handelen van [A] en de meningitis die [de minderjarige] op 11 maart 2005 ontwikkelde, zegt het CTG niets.

4.14.
Het voorgaande leidt ertoe dat de verzoeken 3.1. onder (1), (2), (4) en (5) worden afgewezen. [verzoekster] heeft tijdens de zitting nog bepleit dat de rechtbank voor wat betreft de onder (1) gevraagde verklaring voor recht zou kunnen volstaan met de vaststelling dat LUMC tekortgeschoten is in de zorg voor [de minderjarige] als bedoeld in de uitspraak van het CTG en bevestigd door [de deskundige], met weglating van de daaraan te verbinden conclusie aangaande de aansprakelijkheid. Nu echter een condicio sine qua non-verband ontbreekt tussen het handelen van [A] en de (gevolgen van de) meningitis, heeft [verzoekster] bij een dergelijke verklaring voor recht geen belang. De rechtbank wijst dus ook het aldus subsidiair (of: het mindere) verzochte af.

4.15.
[verzoekster] verzoekt – zie 3.1. onder (3) – dat de rechtbank bepaalt dat LUMC gehouden is tot de vergoeding van de buitengerechtelijk gemaakte kosten van rechtsbijstand op de voet van artikel 6:96 lid 2 sub b BW in samenhang met artikel 6:98 BW. Dit verzoek zal ook worden afgewezen. Artikel 6:96 lid 2 BW bepaalt dat als vermogensschade mede voor vergoeding in aanmerking komen redelijke kosten ter vaststelling van aansprakelijkheid en schade. Deze bepaling geeft geen zelfstandige grondslag voor vergoeding van dergelijke kosten. Daarvoor is het bestaan van een wettelijke verplichting tot schadevergoeding vereist. Die ontbreekt in dit geval, zoals uit het voorgaande blijkt. Anders dan [verzoekster] heeft bepleit is niet de enkele vaststelling dat [A] onjuist heeft gehandeld in de zorgverlening voor [de minderjarige] daarvoor voldoende. Er moet tenminste een condicio sine qua non-verband zijn tussen die fout en de daarop gevolgde meningitis die de gezondheidsschade bij [de minderjarige] heeft veroorzaakt. Nu daarvan geen sprake is, komen de buitengerechtelijke kosten van rechtsbijstand niet voor vergoeding als vermogensschade in aanmerking. Er is immers geen aansprakelijkheid voor schade, dus ook niet voor deze vorm van vermogensschade.

4.16.
Uit het voorgaande volgt dat de verzoeken worden afgewezen.

4.17.
Afwijzing van de verzoeken staat niet in de weg aan de begroting van de kosten ervan op de voet van artikel 1019aa lid 1 Rv. Dit gebeurt alleen niet als de deelgeschilprocedure volstrekt onnodig of onterecht is ingesteld. De rechtbank stelt vast dat van dit laatste geen sprake is. Dit betekent dat de rechtbank de kosten van deze deelgeschilprocedure zal begroten. De te begroten kosten moeten redelijk zijn en in redelijkheid zijn gemaakt.

4.18.
[verzoekster] heeft tot aan het uitbrengen van het verzoekschrift 29 uur aan deze procedure besteed à een uurtarief van € 250,-- exclusief 6% kantoorkosten en exclusief 21% BTW. Daarbij komen nog de kosten ten behoeve van de behandeling van het verzoek ter zitting. Tijdens de zitting heeft mr. Simons een actuele urenstaat overgelegd. LUMC heeft zich op het standpunt gesteld dat de gestelde tijdsbesteding voor dit verzoek niet redelijk is en bepleit matiging van de kosten tot een tijdsbesteding van 14 uur.

4.19.
De rechtbank zal de begroting van de kosten voor dit geschil matigen en uitgaan van minder uren dan de opgegeven hoeveelheid uren. Het verzoekschrift is weliswaar uitvoerig, maar bevat veelvuldige citaten uit eerdere correspondentie en uit de, ook uitvoerige, reactie van mr. Simons op het concept-rapport van [de deskundige]. De aard en de complexiteit van dit (medische) geschil in combinatie met de specialistische ervaring van mr. Simons als bij de LSA aangesloten letselschadeadvocaat (dat ook tot uitdrukking komt in de hoogte van zijn uurtarief) maken een tijdsbesteding van in totaal 20 uur voor dit deelgeschil redelijk. Nu LUMC tegen het gehanteerde tarief geen bezwaren heeft geuit, begroot de rechtbank de kosten van dit deelgeschil op 20 x € 250,- + 6% kantoorkosten + 21% BTW = € 6.413,- nog met het vastrecht van € 297,- te vermeerderen.

4.20.
Nu de aansprakelijkheid van LUMC in deze procedure niet is komen vast te staan, zal het verzoek van [verzoekster] om LUMC in de kosten van deze procedure te veroordelen, worden afgewezen. De rechtbank merkt op dat het begrote bedrag uitsluitend verschuldigd is als de aansprakelijkheid van LUMC alsnog (in rechte) komt vast te staan. ECLI:NL:RBDHA:2020:917