RBNHO 051218 geen geslaagd regres verzekeraar huisarts op ziekenhuis bij delay door aanvullend onderzoek bij acute mesenteriale ischemie

RBNHO 051218 geen geslaagd regres verzekeraar huisarts op ziekenhuis bij delay door aanvullend onderzoek bij acute mesenteriale ischemie

2 
De feiten

2.1.
Op 11 juli 2010 heeft mevrouw [naam 1] (hierna : [naam 1] ) in de vooravond de huisartsenpost in Schagen bezocht in verband met een constante pijn in de linker lies en linker zij, uitstralend naar de heup. Zij is toen gezien door de dienstdoende huisarts, [naam huisarts 1] .

2.2.
Op 12 juli 2010 is [naam 1] tijdens het spreekuur van haar eigen huisartsenpraktijk in Nieuwe Niedorp gezien door huisarts [naam huisarts 2] . Overeenkomstig de toen gemaakte afspraak is [naam 1] op 15 juli 2010 voor een vervolgconsult bij [naam huisarts 2] verschenen. Haar buikklachten waren toen vrijwel verdwenen.

2.3.
Op 19 juli 2010 om 13.00 uur heeft [naam 1] zich wederom bij [naam huisarts 2] gemeld omdat zij sinds de ochtend van die dag zeer heftige pijn in de buik had. De huisarts heeft toen medicatie voorgeschreven. Deze medicijnen hadden echter niet het gewenste effect (de klachten bleven onverminderd bestaan), zodat [naam 1] zich, na voorafgaand telefonisch contact, om 21.30 uur die dag heeft vervoegd bij de huisartsenpost in den Helder, waar zij werd gezien door huisarts [naam huisarts 3] , die haar adviseerde de volgende dag haar (eigen) huisarts te bezoeken.

2.4.
Op 20 juli 2010 heeft huisarts [naam huisarts 2] [naam 1] thuis bezocht. De buikpijnklachten waren op dat moment onverminderd heftig.

Op 21 juli 2010 heeft de echtgenoot van [naam 1] omstreeks 08.00 uur naar de huisartsenpraktijk gebeld. Kort hierna heeft [naam huisarts 2] een (spoed)visite afgelegd en [naam 1] verwezen naar de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Daar arriveerde [naam 1] om 12.26 uur.

2.5.
In het ziekenhuis werd eerst bloed geprikt bij [naam 1] , waarna aanvullend onderzoek werd verricht in de vorm van (achtereenvolgens) een buikoverzichtsfoto en een echo. Omdat de diagnose voor de dienstdoende artsen onduidelijk bleef werd besloten tot een CT-scan. De uitslag daarvan luidde :”Beeld van darmischemie van een groot deel van de dunne darm en colon ascendens bij een occlusie van de AMS. Meerdere nierinfarcten”. Zodra deze uitslag beschikbaar kwam (om 15.30 uur) werd besloten om [naam 1] met spoed te opereren wegens een AMI (acute mesenteriale ischemie). Deze operatie ving om 17.55 uur aan.

2.6.
Op verzoek van de Goudse en de belangenbehartiger van [naam 1] (DAS Rechtsbijstand) heeft dr. [naam 2] , (vaat)chirurg en gerechtelijk deskundige LRGD, op 25 oktober 2013 een rapport uitgebracht. Dit rapport houdt, voor zover het de rol van het ziekenhuis betreft, onder meer het volgende in :

“De arts die haar in het ziekenhuis op de spoedeisende hulpafdeling onderzocht, zag ’een zieke vrouw met sinds 3 dagen continue hevige buikpijn en bewegingsdrang’ en vond bij lichamelijk onderzoek overduidelijke verschijnselen van een gegeneraliseerde pariëtale peritonitis bij een matig verhoogde polsfrequentie en normale bloeddruk en lichaamstemperatuur. Snel laboratoriumonderzoek van het bloed toonde een zeer sterk verhoogd leukocytengetal en een sterk verhoogde CRP…Genoemde bevindingen hadden zonder meer moeten leiden tot opnemen van ’acute mesenteriale ischemie’ in de differentiaaldiagnose en in dat geval had het nader onderzoek (CT-scan abdomen…) met de hoogste spoed moeten plaatsvinden als het al gedaan had horen te worden. Immers, er was al veel tijd verloren gegaan de voorgaande dagen en waren er bij binnenkomst al verschijnselen van een gegeneraliseerde peritonitis, zodat verder geen tijd meer vermorst had mogen worden aan op dat moment overbodige diagnostiek…

Mijn kritiek op het handelen in het ziekenhuis komt erop neer dat ruim 5 uur tijd vermorst is met het doen van allerlei aanvullend onderzoek, terwijl kort na binnenkomst van patiënte de diagnose op zijn minst “vermoed” had moeten worden en zonder dralen tot operatie had moeten worden overgegaan aangezien er reeds overduidelijke verschijnselen van een gegeneraliseerde pariëtale peritonitis aanwezig waren…Er was dus alle reden om de alarmbel te luiden en patiënte zo snel mogelijk te opereren. Gebruikelijk in een echte spoedindicatie kan dan de operatie in 15 tot maximaal 30 minuten aangevangen worden. Dat betekent een tijdwinst van 5 uur. Uren die de uitkomst van de behandeling wezenlijk hadden kunnen beïnvloeden. Ik vermoed dat er wel degelijk van een reële kans op een wezenlijke verbetering sprake was…Concluderend acht ik het handelen in het ziekenhuis op grond van voorgaande overwegingen verwijtbaar onzorgvuldig en ben ik van mening dat door dit handelen een reële kans op een betere uitkomst is gemist c.q. dat zij mogelijk meer beschadigd is geraakt. Daarbij durf ik geen procentuele schatting van de kans op een beter resultaat te geven anders dan dat er “een reële kans” op verbetering van de uitkomst is gemist.”

2.7.
De Goudse heeft op basis van de conclusies van [naam 2] , voor zover die betrekking hadden op haar verzekerde, huisarts [naam huisarts 2] , aansprakelijkheid erkend, nu hij tijdens de hiervoor vermelde consulten en visites niet heeft gehandeld volgens de regelen der kunst. In het verlengde hiervan heeft de Goudse op 26 januari 2017 met [naam 1] een vaststellingsovereenkomst gesloten waarin de schade van [naam 1] , materieel en immaterieel, is bepaald op een bedrag van € 440.000,00 exclusief kosten buiten rechte.

3 
Het geschil

3.1.
De Goudse vordert samengevat – een verklaring voor recht dat ook het ziekenhuis (hoofdelijk) aansprakelijk is voor de door [naam 1] geleden schade ad € 440.000,00 alsmede veroordeling van het ziekenhuis tot betaling van haar aandeel in dat bedrag, zulks in evenredigheid met de mate waarin de aan haar toe te rekenen omstandigheden tot de schade hebben bijgedragen, een en ander vermeerderd met rente en kosten.

3.2.
Het ziekenhuis voert verweer.

3.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 
De beoordeling

4.1.
De Goudse baseert haar vorderingen, onder verwijzing naar het hiervoor vermelde rapport van [naam 2] , op het navolgende.

Op basis van de symptomen van [naam 1] had de arts op de SEH een betere diagnose moeten stellen en [naam 1] met spoed moeten (laten) opereren. Doordat dit niet is gebeurd maar er nog uitgebreid nader onderzoek heeft plaatsgevonden is kostbare tijd verloren gegaan en is [naam 1] een reële kans op een beter behandelresultaat onthouden. De SEH-arts heeft niet specifiek op de aanwezigheid van AMI gelet, terwijl daartoe, gelet op haar toestand, wel alle reden was. Aldus heeft het ziekenhuis gehandeld in strijd met de in artikel 7:453 BW omschreven zorgplicht, zodat zij aansprakelijk is voor de schadelijke gevolgen daarvan.

4.2.
Het ziekenhuis betwist dat er in de middag van 21 juli 2010 sprake is geweest van onzorgvuldig handelen harerzijds ten opzichte van [naam 1] . Het ziekenhuis stelt voorop dat zij niet gebonden is aan het rapport van [naam 2] , nu zij met de totstandkoming daarvan geen enkele bemoeienis heeft gehad. Voorts bestrijdt zij de inhoud van het rapport op inhoudelijke gronden. Zij stelt dat het in de gegeven omstandigheden niet onzorgvuldig was dat bij binnenkomst van [naam 1] op de SEH niet primair van de diagnose AMI werd uitgegaan en zij bestrijdt uitdrukkelijk dat er een (toerekenbaar) delay van vijf uur is opgetreden. Volgens het ziekenhuis redeneert [naam 2] volledig vanuit de wetenschap van het beloop naderhand. Het ziekenhuis voert verder nog aan dat na het beschikbaar komen van de uitslag van de CT-scan voldoende voortvarend is gehandeld door [naam 1] binnen 2 ½ uur te opereren. Dit tijdsverloop was niet onaanvaardbaar omdat haar klachten reeds langdurig (3 dagen) bestonden en de verwachting was dat de darmschade reeds irreversibel was.

4.3.
Bij de beoordeling van het geschil stelt de rechtbank voorop dat het handelen van het ziekenhuis moet worden getoetst aan de hand van de in artikel 7:453 BW vermelde maatstaf. Dit artikel houdt, samengevat, in dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en dat hij daarbij in overeenstemming moet handelen met de verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de voor hem geldende professionele standaard. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

4.4.
De vraag die in deze zaak, met toepassing van de hiervoor vermelde maatstaf, dient te worden beantwoord is of het ziekenhuis eerder dan zij heeft gedaan bij [naam 1] de diagnose AMI had moeten stellen en of zij -in het verlengde daarvan- [naam 1] eerder had moeten opereren. De rechtbank beantwoordt deze vraag ontkennend en overweegt in dit verband het volgende.

4.5.
Namens het ziekenhuis is ter zitting gemotiveerd betoogd dat haar op het moment dat [naam 1] daar op 21 juli 2010 werd opgenomen over de medische toestand van [naam 1] niets anders bekend was dan dat zij sinds drie dagen buikpijn had, welke informatie van [naam 1] zelf dan wel van haar echtgenoot afkomstig was. Medische informatie, bijvoorbeeld van de huisarts van [naam 1] was in het geheel niet beschikbaar. Namens de Goudse is weliswaar betwist dat [naam 1] “blanco” het ziekenhuis is binnengebracht, maar nu deze betwisting volstrekt ongemotiveerd is gebleven gaat de rechtbank daaraan voorbij.

Het lag dan ook niet alleen in de rede, maar was vanuit een oogpunt van professionele zorgvuldigheid zelfs geboden om onderzoek te verrichten teneinde op verantwoorde wijze een diagnose te kunnen stellen. Om 15.30 uur werd, na het bekend worden van de uitkomst van de CT-scan, de diagnose AMI gesteld, waarna tot operatie van [naam 1] werd besloten. Omdat op dat moment de darmschade reeds irreversibel werd geacht (inmiddels was duidelijk geworden dat de klachten al drie dagen bestonden), de toestand van [naam 1] kritiek en de operatie riskant heeft men er in het ziekenhuis voor gekozen om de operatie niet direct te laten plaatsvinden (volgens mevrouw Hamer ter zitting zou dit op zich binnen een half uur mogelijk zijn), maar eerst [naam 1] en haar familie omtrent de stand van zaken te informeren. Naar het oordeel van de rechtbank moet deze afweging (die meebracht dat de operatie per saldo een kleine twee uur later aanving dan had gekund) uit een oogpunt van goede zorgverlening op zijn minst als verdedigbaar worden beschouwd.

4.6.
De Goudse baseert haar stellingen en vorderingen in belangrijke mate op het rapport van [naam 2] en met name op de hierboven onder 2.6. aangehaalde passages. De rechtbank overweegt dat, daargelaten dat het ziekenhuis bij de totstandkoming van dit rapport niet betrokken is geweest en dat [naam 2] geen (gespecialiseerd) darmchirurg is, aan dit rapport niet het door de Goudse gewenste gewicht kan toekomen. Blijkens zijn rapport meent [naam 2] dat in het ziekenhuis kort na binnenkomst van [naam 1] bij haar de diagnose AMI op zijn minst “vermoed” had moeten worden zonder dat voldoende wordt beargumenteerd waarop deze opinie steunt. [naam 2] stelt namelijk enerzijds dat vroegtijdige diagnose (en behandeling) bij AMI van groot belang is, maar anderzijds dat die vroegtijdige diagnose lastig is door “het ontbreken van zelfs subtiele afwijkingen bij lichamelijk onderzoek”. In dezelfde zin heeft de eerder door de verzekeraar van [naam 1] ingeschakelde deskundige P.M. Ram, huisarts-universitair hoofddocent, in zijn rapport d.d. 24 augustus 2012 (overgelegd als productie 2 bij dagvaarding) gesteld dat de uiteindelijke diagnose (d.w.z. AMI) een hoge moeilijkheidsgraad heeft, dat dit ook na verwijzing geldt en dat buikklachten in het algemeen complexe klachten zijn. Daarbij komt dat [naam 2] het ziekenhuis onder kritiek stelt omdat men daar kostbare uren vermorst zou hebben met het doen van allerlei “aanvullend” onderzoek. Aldus gaat hij echter voorbij aan de omstandigheid dat [naam 1] zonder enige medische voorinformatie in het ziekenhuis arriveerde. [naam 2] lijkt dan ook, zoals ook namens het ziekenhuis is betoogd, in zijn beoordeling in elk geval in enige mate kennis van het beloop na de operatie te hebben betrokken.

4.7.
Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat het ziekenhuis ten opzichte van [naam 1] heeft gehandeld in overeenstemming met de hierboven onder 4.3. vermelde maatstaf. Dit geldt zowel voor de fase die besteed werd aan de diagnostiek als voor de tijd (na de uitslag van de CT-scan) die gespendeerd werd aan communicatie met [naam 1] en haar familie. De rechtbank tekent daarbij aan dat de vraag of, achteraf bezien, een andere handelwijze wellicht de voorkeur had verdiend bij de beoordeling geen rol kan spelen, nu in dit verband doorslaggevend is of het gevolgde beleid uit een oogpunt van professionele zorgvuldigheid en bekwaamheid, (op zijn minst) verdedigbaar was.

4.8.
Ten overvloede overweegt de rechtbank nog dat, indien al zou worden uitgegaan van een onacceptabele vertraging in het ziekenhuis tussen binnenkomst en operatie van [naam 1] , daarmee het oorzakelijk verband tussen die vertraging en de ontstane schade nog geenszins gegeven zou zijn. De vertraging beloopt immers (slechts) een kleine twee uur tot maximaal (indien de fase van de diagnostiek erbij zou worden betrokken) een kleine vijf uur, terwijl [naam 1] al sinds enkele dagen (in elk geval sinds 19 juli) ernstige buikpijnklachten had. [naam 2] meent dat al tijdens het consult op 19 juli de gedachten van de huisarts hadden moeten uitgaan naar AMI als mogelijke diagnose. Waar [naam 2] ook stelt dat ischemie zeer snel (binnen drie uur) tot ernstige schade aan de darmwand kan leiden en binnen 10 tot 12 uur tot onomkeerbare afsterving van vrijwel het gehele dunne darmpakket, onderschrijft hij in feite de inschatting van het ziekenhuis dat op het moment dat de uitslag van de CT-scan bekend werd de darmschade reeds irreversibel was.

Opmerking verdient ook nog dat in de ochtend van 21 juli 2010 na de verwijzing van [naam 1] door de huisarts naar de SEH van het ziekenhuis er een (onverklaard gebleven) tijdspanne van ongeveer vier uur is verstreken voordat [naam 1] in het ziekenhuis arriveerde.

Een en ander brengt met zich dat het naar het oordeel van de rechtbank onaannemelijk is dat juist de door [naam 1] voor de operatie in het ziekenhuis doorgebrachte uren haar schade zouden hebben veroorzaakt of daaraan in min of meer substantiële mate zouden hebben bijgedragen nu deze uren in het niet vallen bij de voordien reeds verstreken tijd.

4.9.
Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de vorderingen van de Goudse moeten worden afgewezen. ECLI:NL:RBNHO:2018:10456