RBDHA 140318 overlijden na steekincident in PI; incident ex 843a Rv afgewezen

RBDHA 140318 Staat niet aansprakelijk voor overlijden na steekincident in PI; incident ex 843a Rv afgewezen

4.1.
Eisers vorderen in de hoofdzaak een verklaring voor recht dat de Staat jegens hen

aansprakelijk is voor zowel materiële als immateriële schade als gevolg van het overlijden van [A] . Daarnaast vorderen eisers verwijzing naar een schadestaatprocedure.

4.2.
Eisers leggen hieraan het volgende ten grondslag, kort weergegeven.

[X] had gezien zijn gewelddadige verleden nimmer op een reguliere afdeling met een regime van algehele gemeenschap geplaatst mogen worden. Daarnaast is bij de overdracht van [X] vanuit het HvB [plaats] binnen de [PI 1] niet adequaat gereageerd op de antecedenten van [X] .

In de [PI 1] is voorts niet adequaat gereageerd op signalen ten aanzien van spanningen tussen [A] en [X] .

Voorts is het gebouw van de [PI 1] gebrekkig, omdat de brancard met [A] niet in de lift paste en evenmin via de trappengang vervoerd kon worden. In elk geval voldoet het gebouw niet aan de daaraan te stellen veiligheidseisen en levert het daardoor een gevaar voor personen op, dat zich in het geval van [A] heeft verwezenlijkt.

Op de Staat rust in een detentiesituatie ingevolge het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) een verhoogde plicht op om de veiligheid van personen te waarborgen. Door die plicht onvoldoende na te komen, heeft de Staat onrechtmatig gehandeld, niet alleen jegens [A] , maar ook jegens eisers in hun hoedanigheid van nabestaanden. De Staat is aansprakelijk voor de daaruit voortvloeiende schade.

In de rechtspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) is bepaald dat, in geval van een inbreuk op het recht op leven, een lidstaat aan de nabestaanden een ‘effective remedy’ moet bieden. Deze houdt volgens vaste rechtspraak van het EHRM naast een deugdelijk, onafhankelijk officieel onderzoek, vergoeding in van zowel de materiële als de immateriële schade van de nabestaanden. De uitsluiting van immateriële schadevergoeding van artikel 6:108 Burgerlijk Wetboek (BW) is, in elk geval bij aansprakelijkheid van de Staat, in strijd met het EVRM.

Ten slotte heeft de Staat inbreuk gemaakt op het recht van eisers op gezinsleven zoals bedoeld in artikel 8 EVRM.

4.3.
Ter zitting hebben eisers met de Staat overeenstemming bereikt over de vergoeding door de Staat van het door het hof in de strafzaak bepaalde bedrag aan materiële schade.

4.4.
De Staat voert voor het overige verweer.

4.5.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

5 De beoordeling
in het incident
5.1.
De rechtbank stelt voorop dat artikel 843a Rv vier cumulatieve voorwaarden verbindt aan de toewijsbaarheid van een vordering tot overlegging van stukken: (1) degene die de vordering doet, moet daarbij een rechtmatig belang hebben, (2) het moet gaan om bepaalde bescheiden, (3) aangaande een rechtsbetrekking waarin de eiser of zijn rechtsvoorganger partij is en (4) degene van wie de bescheiden worden gevraagd moet deze te zijner beschikking of onder zijn berusting hebben. Is aan deze voorwaarden voldaan, dan bestaat desalniettemin geen gehoudenheid tot overlegging van bescheiden indien daarvoor gewichtige redenen bestaan of indien redelijkerwijs aangenomen kan worden dat een behoorlijke rechtsbedeling ook zonder verschaffing van de gevraagde gegevens is gewaarborgd.

5.2.
Eisers hebben in de eerste plaats afgifte gevorderd van het penitentiair dossier van [X] . De Staat heeft zich daartegen verzet. De rechtbank overweegt als volgt.

5.3.
Het door eisers gevorderde penitentiair dossier betreft geen strafvorderlijke of justitiële gegevens zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet justitiële en strafvorderlijke gegevens (Wsjg). De Wjsg en de daarop gebaseerde Aanwijzing missen daarom toepassing. Het penitentiair dossier wordt bestreken door het Besluit van 23 februari 1998, houdende vaststelling van de Penitentiaire maatregel en daarmee verband houdende wijziging van enige andere regelingen (Penitentiaire maatregel), Stb. 2014, 520 (hierna: Pm). De Pm bevat in hoofdstuk 8 een uitputtende regeling over de aanleg van een penitentiair dossier en het recht op inzage hierin. Artikel 40 Pm bepaalt aan wie gegevens uit het dossier kunnen worden verstrekt. Deze bepaling noemt derden zoals eisers niet. De Pm kent een gesloten stelsel van verstrekkingen, dat wil zeggen dat penitentiaire gegevens niet mogen worden verstrekt, zonder dat daarvoor een wettelijke basis aanwezig is (artikel 58 Pm). De Staat heeft zich naar het oordeel van de rechtbank daarom terecht op het standpunt gesteld dat hij niet verplicht kan worden tot afgifte van (kopieën van) stukken, die hij ingevolge de wet niet mag verschaffen. Dat eisers reeds beschikken over het uit het penitentiair dossier van [X] afkomstige selectieadvies, doet aan die onmogelijkheid niet af. De vordering tot afgifte van het penitentiair dossier van [X] zal daarom worden afgewezen.

5.4.
De vordering van eisers tot overlegging van het selectieadvies deelt dit lot. Eisers beschikken overigens al over dit advies, zodat zij ook geen belang (meer) bij toewijzing van dit onderdeel van de vordering. Ten aanzien van de overige gevraagde stukken met betrekking tot de overdracht van [X] aan de [PI 1] geldt het volgende.

5.5.
Om ‘fishing expeditions’ te voorkomen dient de partij die om bepaalde bescheiden vraagt (onder meer) de inhoud van de gegevens voldoende concreet te beschrijven. De vordering van eisers voldoet op dit punt niet aan dit vereiste. Eisers vorderen immers afgifte van “alle overige bij de overdracht van [X] aan de [PI 1] gezonden documentatie”. Daarmee hebben eisers weliswaar benoemd in welke categorie stukken zij inzage wensen, maar in feite wordt inzage verzocht in alle bescheiden die ook maar op enige wijze met de overdracht van [X] te maken hebben. Dat is te is te weinig gespecificeerd om als ‘bepaalde’ bescheiden te worden gekwalificeerd. De rechtbank weegt mee dat de Staat aan eisers, naast het selectieadvies ook het in 2013 opgestelde proces-verbaal met historische gegevens van incidenten betreffende Van [X] (zie hiervoor 2.3) heeft verstrekt. Mede gelet hierop had van eisers verwacht mogen worden hun vordering op dit punt meer te concretiseren. Daarom zal ook dit deel van het gevorderde worden afgewezen.

5.6.
Voor wat betreft de CV’s van de leden van de calamiteitenonderzoekscommissie, geldt dat op pagina 6 van haar rapport de professionele hoedanigheid van de leden van de commissie is vermeld. Eisers kunnen daar lezen wat de achtergrond van de commissieleden is geweest. Eisers hebben daarom onvoldoende belang bij hun vordering tot verstrekking van de CV’s, zodat deze vordering zal worden afgewezen.

5.7.
Voor de vordering tot afgifte van de ISO-lijst aangaande het incident in de [PI 1] voorafgaand aan het fatale incident waarbij er spanningen zouden zijn geweest tussen Marokkanen en Antillianen, geldt dat eisers in het licht van de reeds beschikbare documentatie onvoldoende hebben toegelicht waarom zij over die lijst zouden moeten kunnen beschikken. De desbetreffende vordering zal daarom bij gebrek aan (afdoende) belang worden afgewezen.

5.8.
De slotsom is dat de incidentele vordering van eisers integraal zal worden afgewezen.

in de hoofdzaak

I. Schending recht op leven (art. 2 EVRM)

5.9.
In de hoofdzaak vorderen eisers te verklaren voor recht dat de Staat jegens hen

aansprakelijk is voor zowel materiële als immateriële schade als gevolg van het

overlijden van [A] en daarnaast verwijzing naar een schadestaatprocedure. Zij stellen zich in de eerste plaats op het standpunt dat de Staat niet heeft voldaan aan de op hem rustende zorgplicht om de veiligheid van [A] tijdens zijn detentie te waarborgen. In de visie van eisers heeft de Staat daarmee het in artikel 2 EVRM gewaarborgde recht op leven geschonden.

5.10.
Eisers stellen dat bij de selectie en overplaatsing van [X] naar de [PI 1] fouten zijn gemaakt. In het bijzonder verwijten eisers de Staat (a) dat het plaatsingsbeleid onvoldoende waarborgen voor de veiligheid van medegedetineerden bevat, (b) dat [X] niet voor een regime van algehele gemeenschap geselecteerd had mogen worden en (c) dat ten onrechte geen ‘warme overdracht’ van [X] aan de [PI 1] heeft plaatsgevonden.

5.11.
Ook zijn volgens eisers fouten gemaakt bij het toezicht in de [PI 1] . Eisers stellen dat het personeel van de [PI 1] (d) documentatie met betrekking tot het gewelddadige verleden van [X] niet heeft gelezen, (e) signalen met betrekking tot gewelddadig gedrag van [X] heeft genegeerd en (f) een los beleid heeft gevoerd ten aanzien van contrabande.

5.12.
De rechtbank stelt bij de beoordeling van de vraag of sprake is van schending van artikel 2 EVRM voorop dat, gegeven de moeilijkheden die gepaard gaan met het uitoefenen van toezicht op moderne samenlevingen, de onvoorspelbaarheid van menselijk gedrag en de operationele keuzes die moeten worden gemaakt in termen van prioriteiten en beschikbare middelen, het bereik van de positieve verplichtingen beoordeeld moet worden op een manier die op de nationale autoriteiten niet een onmogelijke of disproportionele last legt. Aansprakelijkheid wegens schending van de positieve verplichtingen uit hoofde van artikel 2 EVRM kan aan de orde zijn wanneer de nationale autoriteiten op de hoogte zijn of hadden moeten zijn van een reëel en onmiddellijk gevaar (‘a real and immediate risk’) voor het leven van een medegedetineerde als gevolg van strafrechtelijk verwijtbare gedragingen van een derde en zij er niet in zijn geslaagd maatregelen te nemen die redelijkerwijs binnen hun macht lagen om dat gevaar af te wenden. Ook eisers en de Staat gaan - terecht - uit van deze maatstaf, die is ontleend aan de het arrest van het EHRM van 14 maart 2012 (4677/99, Paul and Audrey Edwards vs. United Kingdom).

5.13.
Tegen deze achtergrond zal beoordeeld moeten worden of – kort gezegd – de Staat het redelijkerwijs mogelijke heeft gedaan om te voorkomen dat het fatale steekincident zich voordeed. Bij die beoordeling betrekt de rechtbank het navolgende penitentiairrechtelijk kader.

Penitentiairrechtelijk kader

5.14.
Artikel 2 lid 4 Penitentiaire beginselenwet (Pbw) bepaalt dat personen ten aanzien van wie de tenuitvoerlegging van een vrijheidsstraf of een vrijheidsbenemende maatregel plaatsvindt, aan geen andere beperkingen mogen worden onderworpen dan die welke voor het doel van de vrijheidsbeneming of in het belang van de handhaving van de orde of veiligheid van de inrichting noodzakelijk zijn.

5.15.
Artikel 13 Pbw onderscheidt vijf soorten beveiligingsniveaus met een toenemende mate van beveiliging: zeer beperkt beveiligd, beperkt beveiligd, normaal beveiligd, uitgebreid beveiligd of extra beveiligd. De Minister van Justitie en Veiligheid bepaalt de criteria waaraan gedetineerden moeten voldoen om voor plaatsing in een inrichting of een afdeling in aanmerking te komen. Nadere regels zijn te vinden in de Regeling selectie, plaatsing en overplaatsing van gedetineerden (hierna: de Regeling).

5.16.
Ten behoeve van de plaatsing van een gedetineerde stelt een selectiefunctionaris aan de hand van de volgende indicatoren het risicoprofiel van de gedetineerde vast: (a) de kenmerken en achtergronden van het delict waarvan de gedetineerde wordt verdacht of waarvoor hij is veroordeeld, (b) de gegevens over een eventuele eerdere detentie in binnen- dan wel buitenland en (c) eventueel overige beschikbare informatie waaronder de bevindingen van het meldpunt-GRIP na analyse van beschikbare gegevens omtrent de gedetineerde (artikel 22 Regeling). Het risicoprofiel bevat de aanduiding van het vlucht- en maatschappelijk risico van een gedetineerde (artikel 1 onder d Regeling). Onder maatschappelijk risico wordt het risico verstaan dat de gedetineerde bij een eventuele ontvluchting vormt voor de maatschappij, in termen van maatschappelijke onrust (artikel 1 onder c Regeling). Gedetineerden worden in beginsel in een normaal beveiligde inrichting of afdeling geplaatst, tenzij er aanleiding is hen te plaatsen in een inrichting met een ander beveiligingsniveau (artikel 4 Regeling).

5.17.
Artikel 19 lid 1 Pbw bepaalt dat tenuitvoerlegging van een gevangenisstraf plaatsvindt in algehele dan wel beperkte gemeenschap, tenzij plaatsing in een individueel regime noodzakelijk is.

5.18.
In artikel 7 van de Regeling zoals die ten tijde van het steekincident gold, was bepaald dat het regime van algehele gemeenschap gold voor al dan niet onherroepelijk veroordeelde gedetineerden die (a) gelet op hun persoonlijkheid en gedrag geschikt zijn om in een gemeenschap te functioneren, en (b) geschikt en bereid zijn om deel te nemen aan het in de inrichting of afdeling aangeboden activiteitenprogramma.

5.19.
Artikel 11 van de toenmalige Regeling bepaalde dat in het individueel regime gedetineerden kunnen worden geplaatst die op grond van hun persoonlijkheid, gedrag of andere persoonlijke omstandigheden, de aard van het door hen gepleegde delict, of de

aard van het delict van het plegen waarvan zij worden verdacht een ernstig beheersrisico vormen voor zichzelf of anderen en ten gevolge daarvan niet in staat dan wel ongeschikt zijn in een regime van algehele of beperkte gemeenschap te functioneren of te verblijven.

(a) het plaatsingsbeleid

5.20.
Het eerste, algemene verwijt van eisers is dat het geschreven plaatsingsbeleid van de Staat een eenzijdige focus kent op wat er buiten de gevangenismuren gebeurt en dat de veiligheid van medegedetineerden geen criterium is. Volgens eisers is het risicoprofiel van een gedetineerde slechts een aanduiding van het vluchtgevaar en maatschappelijk risico van een gedetineerde en dat bij de keuze van een beveiligingsregime niet van belang is wat er binnen de gevangenismuren gebeurt, maar alleen wat er in geval van ontvluchting buiten de gevangenismuren zou kunnen gebeuren. De Staat komt dus reeds dat opzicht zijn zorgplicht om voor de veiligheid van gedetineerden zorg te dragen niet na, aldus eisers.

5.21.
Dit verwijt treft geen doel. Met hun betoog miskennen eisers immers dat artikel 19 Pbw in samenhang met de artikelen 7 en 11 van de Regeling voorziet in de mogelijkheid dat een gedetineerde die op grond van (bijvoorbeeld) zijn persoonlijkheid of gedrag een ernstig beheersrisico vormt voor zichzelf of anderen, onder wie ook medegedetineerden, geplaatst kan worden in een individueel regime. De Staat heeft in dit verband ter zitting toegelicht dat in het individueel regime kan worden gekozen voor een individueel programma of een groepsprogramma en dat het regime uit oogpunt van de veiligheid van de gedetineerden of het personeel een zogeheten ‘meermansbenadering’ kent. Dat de veiligheid van medegedetineerden bij de selectie en plaatsing geen criterium is, is dus feitelijk onjuist.

5.22.
Voor zover eisers de gestelde schending van artikel 2 EVRM baseren op een falend plaatsingsbeleid van de Staat, faalt hun betoog dus.

(b) selectie en plaatsing van [X]

5.23.
Het selectieadvies van het HvB [plaats] van 21 september 2012 vermeldt de detentiehistorie van [X] , waaronder het geweldsincident in de [PI 2] op 25 augustus 2012. In het selectieadvies is aangegeven dat er geen contra-indicatie voor plaatsing van [X] met meerdere gedetineerden in één cel of verblijfsruimte is. Het risicoprofiel van [X] is in het selectieadvies bepaald op normaal. Geadviseerd wordt om hem te selecteren voor een gevangenis met regime van algehele gemeenschap. [X] is dienovereenkomstig in de [PI 1] geplaatst op een afdeling met algehele gemeenschap.

5.24.
Aan de orde is de vraag of deze selectie onrechtmatig was. Eisers beantwoorden die vraag bevestigend en stellen dat [X] , gelet op zijn detentiehistorie, ten onrechte is geselecteerd in een PI met een normaal beveiligingsniveau en dat ten onrechte is verzuimd hem als beheersproblematisch aan te merken. De Staat spreekt dit tegen. De rechtbank overweegt als volgt.

5.25.
Bij het opstellen van het risicoprofiel en in dit verband de kwalificatie van [X] als ‘normaal’ is overeenkomstig de daarvoor gegeven regels gehandeld. Naast het rapport van de calamiteitenonderzoekscommissie en de verklaring van getuige [getuige 1] betrekt de rechtbank bij haar oordeel ook het beleid ten aanzien van plaatsing op de GVM-lijst zoals vastgelegd in de circulaire ‘Beleid gedetineerden met vlucht-/maatschappelijk risico’ van het Ministerie van Justitie en Veiligheid – Dienst Justitiële Inrichtingen van 13 oktober 2010 (overgelegd als bijlage bij het proces-verbaal van verhoor van getuige [getuige 1] ). Voor zover eisers stellen dat de Staat bij het opstellen van het risicoprofiel van [X] onzorgvuldig en daarmee onrechtmatig heeft gehandeld, faalt hun betoog.

5.26.
Aan de orde is dan de vraag of de Staat onrechtmatig heeft gehandeld door [X] niet als beheersproblematische gedetineerde (BPG) te plaatsen op een afdeling met een individueel regime. Op een dergelijke BPG-afdeling is meer aandacht voor veiligheid van medegedetineerden en personeel dan op een afdeling met een regime van algehele gemeenschap zoals in de [PI 1] . De detentiegeschiedenis van [X] gaf daar volgens eisers aanleiding voor. De Staat bepleit het tegendeel. De rechtbank overweegt als volgt.

5.27.
De rechtbank stelt voorop dat ingevolge artikel 2 lid 4 Pbw personen ten aanzien van wie de tenuitvoerlegging van een vrijheidsstraf of een vrijheidsbenemende maatregel plaatsvindt, aan geen andere beperkingen mogen worden onderworpen dan die welke voor het doel van de vrijheidsbeneming of in het belang van de handhaving van de orde of veiligheid van de inrichting noodzakelijk zijn. Terecht betoogt de Staat dat hij daarom gedetineerden zonder zwaarwegende gronden niet kan overplaatsen of aan beperkingen mag onderwerpen. Plaatsing op een afdeling voor beheersproblematische gedetineerden is aangewezen indien de gedetineerde een ‘ernstig beheersrisico’ (artikel 11 toenmalige Regeling) voor zichzelf of anderen vormt. Uit de rechtspraak van de Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (RSJ) volgt dat daarbij sprake moet zijn van - kort gezegd - gedrag dat de orde, rust en veiligheid binnen de inrichting structureel verstoort, zoals voortgezet crimineel handelen. Een ernstig beheersrisico kan voorts aan de orde zijn bij het voortdurend kunnen (laten) invoeren van contrabande en het creëren van een onwerkbare situatie tussen de gedetineerde en het inrichtingspersoneel, waaronder het schofferen, intimideren en bedreigen van dit personeel, onder meer door (verbaal) agressief en ontwrichtend gedrag. Het bestendige karakter van het verstorende gedrag van een gedetineerde is dus een belangrijk criterium bij de beoordeling of hij/zij kwalificeert voor plaatsing op een BPG-afdeling. Eisers hebben dit overigens ook niet weersproken.

5.28.
Uit de detentiehistorie van [X] vanaf 2003 (met onderbrekingen) blijkt dat hij zich in 2006 heeft schuldig gemaakt aan een vechtpartij waarbij hij een medegedetineerde heeft verwond met een mes, waarvoor [X] 14 dagen strafcel opgelegd heeft gekregen. In 2007 is hij bestraft met 5 dagen strafcel voor (onder meer) het bezit van een mes op de luchtplaats. Later dat jaar moest hij 8 dagen strafcel ondergaan vanwege fysieke en verbale bedreiging van personeel. In 2009 kreeg [X] voor vergelijkbaar gedrag 5 dagen strafcel. Tijdens zijn verblijf in de [PI 2] in 2012 is [X] betrokken geweest bij twee incidenten, waaronder het steekincident op 25 augustus 2012. Hieruit volgt dat sprake is geweest van zes ernstige incidenten en dat deze over een periode van negen jaar hebben plaatsgevonden en met steeds ruime tijd ertussen. Na het steekincident in de [PI 2] is [X] geplaatst in het HvB [plaats] waar hij geen misdragingen heeft laten zien. Onder die omstandigheden kan niet worden gezegd dat [X] zich structureel heeft schuldig gemaakt aan gedrag dat de orde, rust en veiligheid binnen de inrichting verstoort. De Staat heeft genoegzaam toegelicht, gegeven ook de rechtspraak van de RSJ, dat [X] weliswaar geweldsincidenten heeft veroorzaakt tijdens zijn detentie, maar vanwege zijn overigens rustige gedrag niet structureel een beheersrisico in die zin dat plaatsing op een afdeling voor beheersproblematische gedetineerden geïndiceerd was. Naar het oordeel van de rechtbank mocht [X] onder die omstandigheden op de voet van artikel 19 lid 1 Pbw en artikel 7 van de toenmalige regeling in de [PI 1] worden geplaatst op een afdeling met algehele gemeenschap. Aan dit oordeel draagt bij dat getuige [getuige 2] (psycholoog van de [PI 1] ) heeft verklaard dat veel gedetineerden een agressieprobleem hebben en dat de agressieproblematiek van de meesten ook in een regime van algehele gemeenschap goed beheersbaar is met het bestaande systeem van straffen en/of maatregelen. Voorts weegt mee dat plaatsing op een BPG-afdeling steeds tijdelijk is en beperkt is tot het moment waarop de gedetineerde voldoende stabiel is en normaal gedrag vertoont om terugkeer naar een reguliere afdeling verantwoord te doen zijn. Dat betekent dat ook indien [X] wel op een BPG-afdeling was geplaatst, hij door tijdsverloop en normaal gedrag weer regulier in de [PI 1] geplaatst had kunnen en, gelet op artikel 2 lid 4 Pbw, moeten worden.

5.29.
Voor zover eisers stellen dat de Staat onrechtmatig heeft gehandeld door [X] ten onrechte niet op een BPG-afdeling te plaatsen, gaat hun betoog dus niet op.

5.30.
Volgens eisers heeft ten onrechte ook geen ‘warme overdracht’ van [X] aan de [PI 1] plaatsgevonden, gelet op diens gewelddadige verleden. Een warme overdracht houdt in dat de ontvangende inrichting telefonisch wordt geïnformeerd over beheersproblematische gedetineerden. Had een warme overdracht plaatsgevonden, dan had de directeur van de [PI 1] op basis van artikel 22 lid 2 Pbw een individueel regime kunnen vaststellen of andere maatregelen kunnen nemen, aldus eisers. De rechtbank overweegt als volgt.

5.31.
De calamiteitenonderzoekscommissie heeft onderzoek gedaan naar (onder meer) de selectie en plaatsing van [X] . In haar rapport stelt de commissie vast dat bij de selectie van [X] is gehandeld overeenkomstig de bestaande werkwijze van (her)selectie door het Bureau Selectiefunctionarissen (hierna: BSF). De selectie heeft plaatsgevonden op aspecten als plaatsing op de GVM-lijst (GVM: Gedetineerden met een Vlucht- of Maatschappelijk risico), indicatie voor extra zorg, arrondissement, meerpersoonscelgebruik en contact met risicovolle andere gedetineerden. Over deze aspecten waren geen bijzonderheden opgetekend. Uit de hiervoor weergegeven penitentiaire regelgeving, het rapport van de calamiteitenonderzoekscommissie en hetgeen getuige [getuige 1] (Hoofd BSF) hierover heeft verklaard, volgt dat het risicoprofiel van een gedetineerde de resultante is van de beoordeling van het vluchtgevaar en maatschappelijk risico; gewelddadig gedrag valt onder geen van beide bouwstenen. In dit verband concludeert de calamiteitenonderzoekscommissie dat de (her)selectie, de werkwijze en de gebruikte formulieren onvoldoende aandacht kennen voor andere soorten van problematisch gedrag dan de bestaande aspecten van gedrag. Als gevolg daarvan verloopt de plaatsing van een gedetineerde, bij gewelddadig gedrag als dat van [X] , als een standaard plaatsing. Hierdoor kan specifieke aandacht van alle betrokken medewerkers in het selectie- en plaatsingsproces en detentietijd voor dit soort gewelddadig gedrag niet opleven. De calamiteitenonderzoekscommissie oordeelt dat deze bestaande situatie risicovol is.

5.32.
De destijds bestaande werkwijze en gangbare praktijk heeft er dus toe geleid dat het gedrag van [X] niet als bijzondere bron van aandacht is beschouwd. Naar het oordeel van de rechtbank had echter de betrokkenheid van [X] bij ernstige (gewelds)incidenten in detentie, in combinatie met zijn onopvallende (onzichtbare, contactmijdende) persoonlijkheid, aanleiding moeten zijn voor die bijzondere aandacht. Het gegeven dat de gebruikelijke werkwijze en praktijk van destijds – te weten alleen bijzondere aandacht bij beheersproblematische gedetineerden – kunnen verklaren dat het aan bijzondere aandacht (en in het verlengde daarvan aan een warme overdracht) heeft ontbroken, rechtvaardigt dat ontbreken echter niet. Hiervoor had bijvoorbeeld eenvoudig de ‘open’ ruimte op de formulieren gebruikt kunnen worden. Daarmee had de [PI 1] , ook binnen de toen bestaande werkwijze, bij de overdracht specifiek opmerkzaam kunnen en moeten worden gemaakt op die ernstige geweldsincidenten in combinatie met de onopvallende persoonlijkheid van [X] , en had bijvoorbeeld bij zijn komst in de [PI 1] een niet-pluisobservatie kunnen plaatsvinden. In aanmerking genomen dat bij de selectie en plaatsing van een gedetineerde niet alleen acht wordt geslagen op de externe veiligheid, maar ook op de interne veiligheid, waaronder die van medegedetineerden, en toetsend aan de in 5.13 geformuleerde maatstaf, mocht onder die omstandigheden van de Staat worden verwacht dat hij die mogelijkheid had benut. Nu bij de overdracht op geen enkele manier de genoemde bijzondere aandacht is gevraagd, heeft de Staat in zoverre niet de maatregelen genomen waartoe hij op grond van artikel 2 EVRM gehouden is en maken eisers de Staat dus terecht een verwijt.

5.33.
Het vorenstaande laat evenwel onverlet dat de Staat, zoals hiervoor onder (b) is overwogen, [X] op juiste gronden het risicoprofiel ‘normaal’ heeft gegeven, niet heeft aangemerkt als beheersproblematisch en dus in een regime van algehele gemeenschap in de [PI 1] kon plaatsen. Bovendien zijn er onvoldoende aanknopingspunten gesteld of gebleken die de conclusie rechtvaardigen dat als het personeel van de [PI 1] na de overdracht bijzondere aandacht aan [X] had gegeven, het steekincident zou zijn voorkomen. De rechtbank verwijst naar hetgeen hierna onder (e) wordt overwogen. Vanaf het moment dat concreet sprake was van een conflict tussen [X] en [A] is er adequaat gehandeld. Helaas is, met de kennis van nu, het gewelddadige gedrag van [X] in het verleden een voorspellende factor voor de toekomst gebleken, met de hoogst tragische gebeurtenis van het overlijden van [A] tot gevolg. Er zijn evenwel onvoldoende feiten die erop duiden dat, met de kennis van destijds, op het moment dat het conflict zich voordeed, dit overlijden zou zijn voorkomen als dat gedrag, in combinatie met zijn persoonlijkheid, de vereiste extra aandacht had gekregen. Het voor aansprakelijkheid van de Staat vereiste oorzakelijk verband tussen zijn onrechtmatig nalaten en het overlijden van [A] ontbreekt dus.

(d) Documentatieverleden [X]

5.34.
Eisers verwijten de Staat voorts dat de schriftelijke informatie over een gedetineerde standaard niet wordt gelezen door de ontvangende PI. Zij verwijzen naar de verklaring hierover van getuige [getuige 3] (directeur [PI 1] ). Het niet lezen van de documentatie van een gedetineerde roept evident een risico in het leven dat beheersproblemen niet worden gesignaleerd. Daarnaast worden eventuele fouten in de plaatsingsbeslissing niet gesignaleerd en gecorrigeerd. Ook in zoverre heeft de Staat onzorgvuldig en daarmee onrechtmatig gehandeld, aldus eisers.

5.35.
In het standpunt van eisers ligt de stelling besloten dat de directie van een PI steeds op de hoogte moet zijn van de volledige geweldshistorie van alle gedetineerden. Naar het oordeel van de rechtbank kan die eis echter niet gesteld worden. Van belang is wel dat de afdeling die de PI-werkers aanstuurt op de hoogte is van de documentatie van een gedetineerde. Uit de verklaring van getuige [getuige 4] (destijds afdelingshoofd [PI 1] ) volgt dat de desbetreffende afdeling binnen de [PI 1] op de hoogte was van het dossier van [X] en ook kennis had van het steekincident in de [PI 2] . De stelling van eisers dat de Staat hier nalatig is geweest, gaat dus niet op.

(e) signalen gedrag [X]

5.36.
Tijdens zijn detentie in de [PI 1] voorafgaande aan het fatale steekincident is [X] betrokken geweest bij een aantal incidenten, waaronder verbale bedreigingen op 21 december 2012 en 1 april 2013 en een vechtpartij met een medegedetineerde op 2 juli 2013 (het ‘bezemincident’). Hiervoor heeft [X] steeds een straf of maatregel opgelegd gekregen, voor het laatste incident de maximale straf van veertien dagen strafcel. In de situatie op de afdeling en het gedrag van [X] nadien is geen aanleiding gezien tot overplaatsing. Anders dan eisers hebben bepleit, is de rechtbank van oordeel dat voornoemde incidenten niet zodanig ernstig of stelselmatig waren, dat deze na bestraffing van [X] reden hadden moeten zijn voor diens overplaatsing, ook niet bezien in samenhang met de incidenten in eerdere inrichtingen.

5.37.
Uit de verklaringen van [X] en de gedetineerden die in de strafzaak en het voorlopig getuigenverhoor zijn gehoord, volgt dat de ruzie tussen [X] en [A] de aanleiding is geweest voor het fatale steekincident later die dag. Die eerdere ruzie was ontaard in een schermutseling in de cel van [A] , waarbij [X] was geslagen en een gezwollen wang had opgelopen. PI-werkers [getuige 5] , [getuige 6] , [getuige 7] , [getuige 4] en [getuige 8] hebben eveneens getuigenverklaringen afgelegd. Daaruit laat zich afleiden dat niemand heeft gezien wat zich in de cel van [A] had afgespeeld. Wel is gezien dat [X] rondliep met een gezwollen wang. Op de vraag hoe hij daaraan kwam heeft hij te kennen gegeven dat hij zich aan een trap had gestoten. Het personeel geloofde die verklaring niet en vermoedde dat er een vechtpartij met [A] was geweest. [A] deed er echter het zwijgen toe. Omdat de mogelijkheid dat een ander dan [A] het letsel van [X] had toegebracht niet kon worden uitgesloten - [A] deelde zijn cel met een medegedetineerde - en omdat alles onder controle was, is door het personeel niet verder ingegrepen. [X] is in verband met zijn letsel naar de medische dienst gegaan, bleef toen bij zijn uitleg over het letsel en maakte geen opgewonden indruk. Medegedetineerden hebben personeel niet gewaarschuwd voor een dreigende wraakoefening van [X] . [X] zelf heeft hierover verklaard dat hij niemand had verteld over zijn plannen of over de beschikbaarheid van een mes.

5.38.
De rechtbank is van oordeel dat de medewerkers van de [PI 1] zich onder voornoemde omstandigheden in voldoende mate hebben ingespannen te achterhalen of er tussen [X] en [A] iets speelde dat om ingrijpen vroeg. Ook voor het overige hebben zij, bij gebrek aan concrete informatie over de toedracht van het letsel van [X] en aanwijzingen voor een mogelijke wraakoefening, naar behoren gereageerd op de gebeurtenissen voorafgaande aan het fatale steekincident. De beslissing van de [PI 1] om [X] niet over te plaatsen of te onderwerpen aan minder vergaande maatregelen (zoals plaatsing in een isoleercel), is daarom niet onrechtmatig geweest.

(f) contrabande

5.39.
Een verder verwijt dat eisers de Staat maken is dat de [PI 1] een laks beleid had ten aanzien van contrabande. Eisers hebben gewezen op de verklaring van afdelingshoofd [getuige 4] over de mogelijkheden om voorwerpen naar binnen te smokkelen, zoals telefoons en drugs. In de visie van eisers heeft het relatief lichte regime van de [PI 1] , in combinatie met een willens en wetens lakse handhaving van het beleid ten aanzien van contrabande, [X] in staat gesteld om gedurende langere tijd een mes in zijn bezit te hebben. Met dit mes heeft [X] [A] kunnen doden. De Staat is daarmee onrechtmatig nalatig geweest, aldus eisers.

5.40.
Uit de beschikbare documentatie, waaronder de verklaring van [X] , leidt de rechtbank af dat het steekwapen geen binnengesmokkeld voorwerp was, maar een geprepareerd broodmes uit een standaard bestekset uit de gemeenschappelijke keuken van de [PI 1] . Tegen deze achtergrond hebben eisers naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende toegelicht dat en welke invloed het vermeende lakse beleid ten aanzien van contrabande en het regime van de [PI 1] hebben gehad op het mesbezit van [X] . De enkele omstandigheid dat [X] met een bestekmes [A] heeft kunnen steken brengt op zichzelf niet reeds mee dat de Staat onrechtmatig nalatig is geweest.

II. Aansprakelijkheid voor gebreken aan het gebouw van de [PI 1] (art. 6:174 BW)

5.41.
Eisers stellen voorts dat na het steekincident adequate hulpverlening aan [A] is uitgebleven omdat de [PI 1] onvoldoende is ingericht op het vervoeren van slachtoffers per brancard vanaf afdeling B. Volgens eisers voldoet het gebouw van de [PI 1] daarmee niet aan de eisen die men daaraan in de gegeven omstandigheden mag stellen en levert het daardoor gevaar op voor personen, welk gevaar zich in het geval van [A] heeft verwezenlijkt.

5.42.
Vast staat dat de brancard waarop [A] was gelegd niet in de lift paste en dat dit in de weg heeft gestaan aan een overbrenging van [A] via de lift naar de ambulance buiten de [PI 1] . Alleen die omstandigheid, hoe ongelukkig ook, betekent echter nog niet dat daarmee aansprakelijkheid van de Staat gegeven is. Eisers hebben tegenover het gemotiveerde verweer van de Staat niets concreets gesteld omtrent de eisen waaraan het gebouw van de [PI 1] moest voldoen, zoals bouwvoorschriften en veiligheidsvoorschriften van (bijvoorbeeld) brandweer en andere hulpdiensten. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, kan niet als feit van algemene bekendheid worden aangenomen dat het per brancard via de lift kunnen afvoeren van personen behoort tot de eisen waaraan een openbaar gebouw moet voldoen, zoals de raadsman van eisers ter zitting heeft gesteld. Daar komt bij dat de Staat genoegzaam heeft toegelicht dat [A] , gelet op de ernst van zijn letsel en het zeer korte tijdsverloop tussen het steekincident en zijn overlijden (zie 2.11), zou zijn overleden voor aankomst in het ziekenhuis.

III. Ontbreken effectief en officieel onderzoek (artt. 1 en 13 EVRM)

5.43.
Volgens eisers heeft een effectief en onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van het overlijden van [A] ontbroken en levert dit een zelfstandige schending van de artikelen 1 en 13 EVRM op. De Staat spreekt tegen dat een dergelijk onderzoek achterwege is gebleven. De rechtbank overweegt als volgt.

5.44.
Uit het arrest van het EHRM van 14 maart 2012 (4677/99, Paul and Audrey Edwards vs. United Kingdom, § 97) volgt dat artikel 13 EVRM niet steeds de verplichting van de autoriteiten meebrengt om het verwijt te onderzoeken dat de autoriteiten tekort zijn geschoten bij het beschermen van personen tegen de gedragingen van derden. Voor het slachtoffer of diens nabestaanden moet echter wel een procedure (‘mechanism’) beschikbaar zijn waarin de aansprakelijkheid van overheidsdienaren of organen van de Staat voor schending van rechten onder het EVRM kan worden vastgesteld.

5.45.
Met juistheid betoogt de Staat dat aan die laatste eis is voldaan, nu eisers in de onderhavige bodemprocedure de aansprakelijkheid van de Staat hebben kunnen laten vaststellen en daarin schadevergoeding hebben kunnen vorderen. Ook heeft met horen onder ede van getuigen ten overstaan van de rechtbank Midden-Nederland effectief en onafhankelijk onderzoek plaatsgevonden. Hetzelfde geldt voor het strafrechtelijke onderzoek door het openbaar ministerie, welk onderzoek de toedracht van het overlijden van [A] duidelijk heeft gemaakt en heeft geleid tot de berechting van [X] . Eisers hebben als benadeelde partijen in die strafzaak de beschikking gekregen over (delen van) het strafdossier. Van belang is ten slotte dat het rapport van de calamiteitenonderzoeks-commissie eisers inzicht heeft gegeven in onderliggende processen van selectie, de interpretatie van selectiegegevens door de ontvangende inrichting, de inschatting van het conflict tussen [X] en [A] door de [PI 1] en de aan hem verleende zorg na het steekincident.

5.46.
Gelet hierop doet de situatie waarin de overheid nalatig is om de toedracht van een gewelddadige dood in detentie te onderzoeken, zich dus niet voor. Bovendien biedt de onderhavige procedure eisers de mogelijkheid schade vergoed te krijgen. Van een schending van de artikelen 1 en 13 EVRM is daarmee geen sprake.

5.47.
De conclusie van al het voorgaande is dat de Staat niet aansprakelijk is voor de schade die eisers stellen te hebben geleden als gevolg van het overlijden van [A] . Daarmee komt de rechtbank niet toe aan de beoordelen van het (thans nog resterende) debat tussen partijen of er gronden zijn voor de vergoeding van immateriële schade aan eisers als nabestaanden. ECLI:NL:RBDHA:2018:3093