Rb Rotterdam 190216 delay bij behandeling epidurale bloeding in twee ziekenhuizen; beoordeling rapportage deskundige

Rb Rotterdam 190216 delay bij behandeling epidurale bloeding in twee ziekenhuizen; beoordeling rapportage deskundige; verwijzend zkh aansprakelijk;
- kosten gevorderd en toegewezen 15½ x € 275,00 + 7% + 21% + griffierecht, totaal € 5.597,00

2 De feiten

2.1.
[verzoekster] is op 21 oktober 2008 door dr. [chirurg] (hierna: [chirurg] ) geopereerd aan haar nek in het Groene Hart Ziekenhuis. Het betrof een revisieoperatie, nu [verzoekster] al tweemaal eerder in een ander ziekenhuis aan haar nek was geopereerd.

2.2.
Na de operatie, die ongeveer 150 minuten had geduurd, kwam [verzoekster] rond 15:30 uur terug op de afdeling. Uit de verpleegkundige rapportage blijkt dat [verzoekster] rond 21:00 uur misselijk was en had gebraakt. Om 21:15 uur liet [verzoekster] weten dat “de pijn toenam” en om 21:45 uur heeft gaf zij aan het benauwd te hebben. Vervolgens zijn er onderzoeken gestart, onder meer door middel van een MRI-scan.

2.3.
Uit het onderzoek bleek dat er bij [verzoekster] een bloeding in het ruggenmerg was ontstaan (epiduraal hematoom). Er is vervolgens rond 00:00 uur telefonisch overleg gevoerd met het neurologisch team van het Medisch Centrum Haaglanden. Tijdens dat overleg is besloten dat [verzoekster] naar het Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag (hierna: MCH) zou worden vervoerd, om daar geopereerd te worden. Rond 02:00 uur is [verzoekster] in opdracht van [chirurg] met een ambulance met spoed overgeplaatst naar het MCH.

2.4.
Omstreeks 14:00 uur is [verzoekster] in het MCH geopereerd. Deze operatie duurde tot ongeveer 14:45 uur. Enige tijd na de operatie is vastgesteld dat [verzoekster] als gevolg van het epiduraal hematoom een partiële dwarslaesie heeft opgelopen.

2.5.
Op 29 maart 2011 heeft (de eerdere belangenbehartiger van) [verzoekster] het Groene Hart Ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die zij als gevolg van de partiële dwarslaesie lijdt. Het Groene Hart Ziekenhuis heeft geen aansprakelijkheid erkend.

2.6.
Op 26 september 2014 heeft op gezamenlijk verzoek van partijen een deskundigenonderzoek plaatsgevonden door orthopedisch chirurg prof. [orthopedisch chirurg] (hierna: [orthopedisch chirurg] ). Aan [orthopedisch chirurg] is gevraagd te beoordelen of [chirurg] bij de behandeling van [verzoekster] heeft gehandeld in overeenstemming met de op dat moment voor orthopedisch chirurgen geldende professionele standaard. Op 11 december 2014 heeft [orthopedisch chirurg] zijn conceptrapportage aan partijen gestuurd, waar beide partijen op hebben gereageerd. Op 18 februari 2015 heeft [orthopedisch chirurg] zijn definitieve rapportage uitgebracht, waarin op de reacties van partijen op het conceptrapport wordt ingegaan.

2.7.
[orthopedisch chirurg] heeft in zijn rapport bij de beantwoording van de vragen onder meer het volgende vermeld:

“Vraag 2: 
Bent u van mening dat de verantwoordelijke orthopedisch chirurg op enig moment, dan wel op meerdere momenten, in zijn zorgplicht jegens patiënte tekortgeschoten is, in die zin dat zijn handelen niet heeft voldaan aan de professionele standaard die op dat moment op uw vakgebied gold?
Antwoord: (…) [De operatie in het Groene Hart Ziekenhuis] is, zover te beoordelen, correct uitgevoerd. (…) Technisch zijn er hier geen op- of aanmerkingen. Postoperatief was er sprake van een epidurale bloeding. (…) Een epidurale bloeding na een spinale ingreep, vooral als het een ingreep betreft waarbij een revisie moet plaatsvinden, vooral in de cervicale wervelkolom, is één van de meest bekende en gevreesde complicaties (…). Iedere chirurg die dit soort operaties uitvoert, moet op de hoogte zijn van deze complicatie en moet voorbereid zijn om met deze complicatie adequaat om te gaan. Toen betrokkene in de avond na de operatie toenemende problemen ontwikkelde, is op een correcte manier de neuroloog in consult gevraagd en met spoed een MRI-scan uitgevoerd. Op de MRI was duidelijk zichtbaar dat er een epidurale bloeding was vanaf het operatiegebied (…). Er was weliswaar sprake van een wisselend neurologisch beeld, maar er waren zeker tekenen van een neurologische uitval. Een adequate respons op zo’n complicatie zou zo snel mogelijk uitruimen van het epidurale hematoom moeten zijn. Er is die avond onnodig tijd verloren gegaan door overleg met een neurochirurg in een ander ziekenhuis. De neurochirurg uit Den Haag wilde betrokkene overnemen en betrokkene is ‘s nachts overgeplaatst naar het MCH. Het is vervolgens volstrekt onduidelijk waarom zij daar niet onmiddellijk is geopereerd en waarom er is gewacht tot de volgende middag. Dit is een veel te lange vertraging betreffende deze zeer urgente complicatie. Gezien de plaats en de grootte van de epidurale bloeding was er zelfs sprake van een mogelijk levensbedreigende situatie voor betrokkene. Wat dat betreft is de gehele gang van zaken na het vaststellen van de epidurale bloeding niet gegaan zoals het hoort te gaan volgens de professionele standaard van de spinale chirurgie. (…)

Vraag 3: 
Waaruit heeft/hebben de tekortkoming(en) bestaan en hoe had de betreffend specialist moeten handelen om wel aan de professionele standaard te voldoen?
Antwoord: Zoals ik heb aangegeven in mijn antwoord op vraag 2 is de belangrijkste tekortkoming het niet adequaat reageren op de epidurale bloeding. Er is onnodig veel tijd verloren gegaan door het overleg met de neurochirurg in het andere ziekenhuis. Blijkbaar is er ook geen optimale communicatie geweest, waardoor betrokkene niet onmiddellijk op een adequate manier werd behandeld in het andere ziekenhuis.
Allereerst denk ik dat kan worden verwacht dat als men dit soort chirurgische ingrepen doet in een ziekenhuis, men ook voorbereid moet zijn om de meest voorkomende acute complicaties binnen dat ziekenhuis op een adequate manier te behandelen. Het is uiteraard correct om, indien ernstige en onverwachte complicaties optreden, overleg te voeren met andere collegae, maar dit moet niet een adequate respons op een zeer bedreigende complicatie in de weg staan. Deze specialist had op dat moment onmiddellijk moeten besluiten om het hematoom zo snel mogelijk uit te ruimen. Of deze ingreep in het Groene Hart Ziekenhuis plaats zou hebben gevonden of in het MCH Den Haag, maakt uiteindelijk niet zoveel uit, zolang de ingreep maar wordt gedaan binnen een acceptabele tijd.
Wat nog een acceptabel delay is wat dit betreft is niet volledig objectief vast te stellen. In het algemeen moet een dergelijke ingreep volgens de geldende normen zo snel mogelijk plaatsvinden, in ieder geval binnen twee tot vier uur na het ontstaan van de eerste symptomen. Wat dat betreft is er een onacceptabel lang delay geweest tussen het vaststellen van de complicatie en de operatieve uitruiming.

Vraag 4: 
Welke gevolgen heeft/hebben de tekortkoming(en) voor het ziektebeloop gehad en met welke mate van zekerheid kunt u dat aangeven? (…)
Antwoord: (…) Bij adequate reactie op de complicatie had men de schade kunnen beperken. Hoeveel de schade beperkt kon worden met tijdig ingrijpen is moeilijk vast te stellen. Ze had in ieder geval bij het eerste onderzoek door de neuroloog rond negen uur ‘s avonds na de operatie volgens de aantekeningen in de status een slappe paraparese. Er wordt niet duidelijk aangegeven hoe zwaar de uitval was. Wat dat betreft is er ook onduidelijkheid over de mate van de parese na de tweede operatie (…) Het is niet helemaal duidelijk of er verdere verslechtering heeft plaatsgevonden na ontslag uit het ziekenhuis MCH.
Als we dit alles bij elkaar optellen, lijkt het erop dat zij aanvankelijk geen complete uitval had en dat bij adequate behandeling de schade zeker beperkt had kunnen worden. Een epidurale bloeding veroorzaakt een langzame druk op het myelum en daardoor is de prognose gunstig indien snel en adequaat wordt gereageerd. Er is zeker sprake van een verwijtbaar delay en het is de vraag waar het delay precies in zit.
De primaire behandelaar [chirurg] heeft toen op advies van de neuroloog besloten zelf niet in te grijpen, maar overleg te voeren met de neurochirurgie in het MCH. Daarna is het volstrekt onduidelijk waarom betrokkene middenin de nacht op verzoek van de neurochirurg overgeplaatst is naar Den Haag, maar dat toch is gewacht tot de volgende middag voordat een operatie plaatsvond. Ik kan geen informatie hierover vinden in de documenten uit het MCH.
Tevens is het voor mij niet begrijpelijk waarom bij deze ingreep ervoor werd gekozen alleen een laminectomie uit te voeren. Op de MRI was duidelijk zichtbaar dat zich een groot epiduraal hematoom bevond aan de voorzijde van de duraalzak. Men kan in zo’n geval zeker besluiten om een laminectomie te doen om meer ruimte te geven in het kanaal, maar gezien het feit dat er een fors hematoom aan de voorzijde aanwezig was bij een verse operatiewond, lag het voor de hand om ook aan de voorzijde de graft te verwijderen en het epiduraal hematoom uit te ruimen.
Mijn definitieve antwoord is: Ja, er is zeker sprake van een delay en de verantwoordelijkheid van het delay ligt zowel bij de specialisten van het Groene Hart Ziekenhuis als bij de neurochirurg in het MCH.

Vraag 5: 
Wat ziet u als oorzaak van de postoperatieve complicaties, namelijk het epidurale hematoom en de uiteindelijke dwarslaesie? (…)
Antwoord: Een epidurale bloeding is een bekende complicatie van elke ingreep in en rond de wervelkolom. Gezien het feit dat er sprake was van een revisie spondylodese in de cervicale wervelkolom, had de chirurg voorbereid moeten zijn op [een epidurale bloeding]. Dat zo’n complicatie optreedt, is niet verwijtbaar. (…)
Concluderend is het dwarslaesiebeeld een gevolg van de epidurale bloeding. (…)

Vraag 6: 
Welke klachten en/of afwijkingen stelt u bij betrokkene op uw vakgebied vast en kunt u deze uitdrukken in een percentage blijvende functionele invaliditeit volgens de AMA-normen (6e editie), of de richtlijnen van de NOV?
Antwoord: (…) Volgens de combinatietabel leidt dit tot een functieverlies van de gehele persoon van 74%.

Vraag 7: 
Welke van de huidige klachten en/of beperkingen zouden naar uw mening niet zijn opgetreden, of in mindere mate, indien met de vereiste mate van zorgvuldigheid was gehandeld?
Antwoord: Dit is een moeilijk te beantwoorden vraag. Toen de (…) epidurale bloeding optrad, had ze meteen al uitval. Het is niet goed voorspelbaar hoeveel van de uitval zich zou hebben hersteld na adequate behandeling. Ik zou in ieder geval verwachten dat de neurologische functie veel minder beperkt zou zijn dan nu het geval is.
Daarnaast is er een uitgebreide laminectomie uitgevoerd en daardoor is nu ook een kyfosestand opgetreden in de cervicale wervelkolom met nog blijvende mechanische problemen. Dit zou in ieder geval niet opgetreden zijn als op een adequate manier een anterieure decompressie en een adequate stabilisatie van de wervelkolom was uitgevoerd als een laminectomie was geïndiceerd.

Vraag 8: 
Kunt u uw antwoord op vraag 7 ook uitdrukken in een percentage functionele invaliditeit volgens de AMA-normen (6e editie) of de richtlijnen van de NOV?
Antwoord: (…) Ik maak een grove schatting door te stellen dat zij bij adequate behandeling in plaats van 74% rond de 25% à 30% blijvende invaliditeit had overgehouden.

Vraag 9:
Is er naar uw mening sprake van een eindtoestand? Zo nee, hoe beoordeelt u de prognose?
Antwoord: Wat betreft de neurologische situatie kunnen we ervan uitgaan dat er hier sprake is van een eindtoestand. Ik verwacht hier geen verslechtering of verbetering. (…)”

2.8.
Naar aanleiding van de vragen van CentraMed (de verzekeraar van het Groene Hart Ziekenhuis) heeft [orthopedisch chirurg] onder meer het volgende opgemerkt:

“(…) Ik heb in mijn rapport duidelijk aangegeven dat het wel correct was dat [chirurg] (…) overleg heeft gevoerd met de neuroloog en de neurochirurg en ik heb ook duidelijk aangegeven dat eigenlijk de verantwoordelijkheid voor het delay niet hij één persoon of ziekenhuis ligt, maar dat het gehele proces niet goed ging. Dit ook met betrekking tot de discussie die verder wordt aangezwengeld in de brief over het wel of niet een eigen specialist voor alle vakgebieden in ziekenhuizen te hebben. Het is uiteraard begrijpelijk dat over een aantal specialismen afspraken worden gemaakt tussen verschillende ziekenhuizen en dr. [chirurg] is zeker een ervaren en adequate collega. Er zijn blijkbaar afspraken gemaakt tussen zijn ziekenhuis en de neurochirurgen van het Medisch Centrum Haaglanden over samenwerking op spinaal chirurgisch gebied. Dit stel ik helemaal niet ter discussie. Het is de vraag of het allereerst een goede keus is geweest dat zo‘n gecompliceerd geval, waarbij twee keer eerder operaties zijn uitgevoerd, in een soortgelijke setting werd geopereerd. Het is zeker bekend dat bij revisieoperaties de kans op complicaties aanzienlijk hoger is. Dan is zo’n patiënt het beste af bij een centrum waar opgetreden kan worden tegen alle mogelijke complicaties. Deze casus laat zien dat de afspraken die gemaakt zijn tussen het MCH en het Groene Hart Ziekenhuis in ieder geval niet adequaat waren bij behandeling van dit soort gecompliceerde gevallen.
Het volgende punt dat ter discussie wordt gesteld is mijn opmerking dat er zo snel mogelijk geopereerd moest worden, binnen twee tot vier uur na het ontstaan van de eerste symptomen, en er wordt gevraagd op basis van welke literatuur ik kom tot een termijn van twee tot vier uur.
Er is in dit soort zaken nooit Level-1 evidence te verkrijgen. Op basis van dierexperimenten en onderzoeken en de schaarse klinische gegevens is de aanbeveling in het algemeen om zo snel mogelijk de druk op het myelum te verminderen. Twee tot vier uur is een gemiddelde van de tijd die het kost onder normale omstandigheden in een goed geoutilleerde kliniek voor het vaststellen van de symptomen en om een patiënt in een spoedsetting daadwerkelijk op de operatiekamer te krijgen. Voor dit soort zaken is er in de meeste ziekenhuizen een ABC indeling van de spoedbehoeftigheid van de ingreep. Wat dat betreft zou dit geval in de meeste ziekenhuizen gezien moeten worden als een A-spoed vanwege het risico dat het epiduraal hematoom kan leiden tot een ademhalingdepressie vanwege de hoogoplopende compressie in de cervicale wervelkolom. Dit is een categorie waarbij wordt begrepen dat er sprake is van een levensbedreigende toestand en het noodzakelijk is om onmiddellijk op te treden. Er wordt wel gesproken over een verbetering van het neurologisch beeld. Ik ben er niet helemaal van overtuigd hoe dat neurologische onderzoek in die tijd is uitgevoerd en hoe een verbetering is vastgesteld en wat de wisselende neurologie inhield. Ik ben niet helemaal daarop ingegaan, omdat de aantekeningen in de medische status niet altijd coherent waren.
Het andere punt dat wordt besproken, is dat de orthopaedisch chirurg in het Groene Hart Ziekenhuis geen invloed zou hebben op het wachten met een operatie in het MCH. Ik heb duidelijk in mijn rapportage aangegeven dat het naar mijn mening een gedeelde verantwoordelijkheid betreft. Het is mij ook volstrekt onduidelijk waarom de neurochirurg in het MCH op basis van overleg besloot de patiënt midden in de nacht over te laten komen naar Den Haag, maar vervolgens wachtte tot de volgende middag voordat de ingreep werd uitgevoerd. De statusvoering in het MCH was niet van een zodanige kwaliteit dat ik kon vaststellen hoe de neurologische situatie was bij binnenkomst in dat ziekenhuis en hoe het verdere verloop was.
Het lijkt mij niet verstandig om verder in discussie te gaan over het delen van de verantwoordelijkheid tussen het Groene Hart Ziekenhuis en het MCH. Er was blijkbaar een afspraak gemaakt tussen twee ziekenhuizen en blijkbaar heeft dit hele stelsel in dit geval gefaald en is er dus sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid. Ik kan op basis van de beschikbare gegevens niet vaststellen welk aandeel in de verantwoordelijkheid bij wie afgerekend dient te worden.
(…)
Verder is er een opmerking over het delay in de diagnostiek. Ik denk niet dat er uit mijn rapportage op te maken is dat ik iets heb opgemerkt over het vaststellen van de complicatie en dat er sprake is van een verwijtbaar delay wat betreft de diagnostiek. Absoluut niet. Ik heb gezegd in mijn rapportage dat het vaststellen van de complicatie en de adequate afbeelding op correcte manier zijn uitgevoerd.
(…)
De volgende alinea betreft weer op een andere manier dezelfde discussie over het afzonderlijk beoordelen van verschillende onderdelen van de gang van zaken. Ik denk dat ik nu wel duidelijk heb gemaakt dat het mijn mening is dat het hier, gezien de al gemaakte afspraken tussen twee ziekenhuizen, gaat om het falen van het hele systeem en dat ik niet in staat ben om de onderdelen separaat te beoordelen. (…) Als er al vaste afspraken zijn gemaakt tussen twee ziekenhuizen over een bepaalde groep patiënten, dan wordt het naar mijn mening een gedeelde verantwoordelijkheid van beide organisaties.”

3 Het geschil

3.1.
[verzoekster] heeft verzocht (verkort weergegeven):
Primair, voor zover door het Groene Hart Ziekenhuis geen beroep wordt gedaan op het feit dat de zaak wegens de noodzaak tot instructies voor onderzoek naar het feitencomplex niet geschikt is, of voor zover een daartoe strekkend verweer wordt verworpen:
te verklaren voor recht dat het rapport van [orthopedisch chirurg] van 18 februari 2015 als uitgangspunt genomen dient te worden voor de vaststelling van de aansprakelijkheid;
te verklaren voor recht dat het Groene Hart Ziekenhuis toerekenbaar tekort is gekomen in de zorg voor [verzoekster] zoals van een goed hulpverlener/medisch specialist verwacht mag worden en dat het Groene Hart Ziekenhuis niet heeft gehandeld in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid jegens [verzoekster] en/of onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld;
de kosten van het deelgeschil te begroten op € 5.597,00 en het Groene Hart Ziekenhuis te veroordelen tot betaling hiervan;
e uitspraak voor zover mogelijk bij uitvoerbaar voorraad te verklaren;
Subsidiair, voor zover door het Groene Hart Ziekenhuis een beroep wordt gedaan op het feit dat de zaak wegens de noodzaak tot instructies voor onderzoek naar het feitencomplex niet geschikt is en de rechtbank van oordeel zou zijn dat instructies voor nader onderzoek naar het feitencomplex zouden moeten plaatsvinden voorafgaand aan een oordeel over het oorzakelijk verband tussen voorval en klachten en beperkingen:
iedere beslissing op het verzoek van [verzoekster] uit te stellen en partijen in de gelegenheid te stellen deze instructies te entameren tot het moment dat van de zijde van [verzoekster] in de vorm van een aanvullend verzoek of brief aan de rechtbank wordt verzocht om een beschikking op het onderhavige verzoek te geven of wordt bericht dat de zaak wordt ingetrokken, althans een door de rechtbank in goede justitie te bepalen moment.

3.2.
Ter onderbouwing van haar verzoek heeft [verzoekster] gesteld (kort weergegeven) dat het Groene Hart Ziekenhuis zich verbonden heeft aan de door [orthopedisch chirurg] uit te brengen rapportage. CentraMed, de verzekeraar van Groene Hart Ziekenhuis, heeft zelf [orthopedisch chirurg] als deskundige voorgedragen en heeft de vraagstelling ook geformuleerd. Het rapport is duidelijk en goed onderbouwd. Uit het rapport van [orthopedisch chirurg] volgt dat [chirurg] niet als goed hulpverlener heeft gehandeld, waardoor hij aansprakelijk is voor de als gevolg daarvan ontstane schade. Het Groene Hart Ziekenhuis is op grond van artikel 7:453 BW in verbinding met artikel 7:462 lid 1 BW mede aansprakelijk. Eventuele fouten in het MCH doorbreken deze aansprakelijkheid niet, nu beide ziekenhuizen gelet op de onderlinge afspraken als één geheel moet worden gezien. Voorts is het Groene Hart Ziekenhuis op grond van artikel 6:171 BW dan wel artikel 6:99 BW aansprakelijk voor de (mogelijk deels in het MCH ontstane) schade.

3.3.
Het Groene Hart Ziekenhuis heeft verweer gevoerd en concludeert tot afwijzing van het verzoek, kosten rechtens. Zij heeft daartoe aangevoerd (kort weergeven) dat de zaak niet geschikt is voor behandeling als deelgeschil, nu er naar verwachting bewijslevering noodzakelijk zal zijn. Het Groene Hart Ziekenhuis heeft inhoudelijke bezwaren tegen het deskundigenrapport. Naar de mening van het Groene Hart Ziekenhuis is de door [orthopedisch chirurg] in verband met de delay genoemde termijn van 2 tot 4 uur onvoldoende onderbouwd, terwijl dit een cruciaal onderdeel van het rapport is. Volgens het Groene Hart Ziekenhuis is het oordeel over de termijn voorbehouden aan een neurochirurg. Voorts is het Groene Hart Ziekenhuis van mening dat de deskundige het handelen van het MCH ten onrechte aan Groene Hart Ziekenhuis toerekent.

3.4.
Op de stellingen van partijen wordt – voor zover relevant – hierna nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.
De deelgeschilprocedure is bedoeld om een oordeel te verkrijgen over een geschilpunt tussen partijen, waarvan de beëindiging kan bijdragen aan het vlot trekken van vastgelopen onderhandelingen, die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een vaststellingsovereenkomst. Nu zowel een oordeel over het gebruik van het deskundigenrapport van [orthopedisch chirurg] als een oordeel over de aansprakelijkheid van het Groene Hart Ziekenhuis in de onderhavige zaak een minnelijke regeling tussen partijen dichterbij zou kunnen brengen, kunnen deze rechtsvragen in beginsel onderdeel zijn van een deelgeschil. [verzoekster] is dan ook in zoverre ontvankelijk in haar verzoek. Het verzoek tot vaststelling van de aansprakelijkheid zal echter slechts worden behandeld voor zover dit geschilpunt geen nadere bewijslevering of voorlichting door deskundigen vereist.

Gebruik van het deskundigenrapport van [orthopedisch chirurg]

4.2.
[verzoekster] heeft in de eerste plaats verzocht te bepalen dat het rapport van [orthopedisch chirurg] dient te worden gebruikt bij de vaststelling van de aansprakelijkheid van het Groene Hart Ziekenhuis. Uit vaste jurisprudentie volgt dat wanneer partijen gezamenlijk een expertise zijn overeengekomen, waarbij zij beiden en hun beider medisch adviseurs betrokken zijn geweest bij de vraagstelling en het ter beschikking stellen van medische informatie (zoals in het onderhavige geval), zij zich in beginsel verbinden de rapportage van de deskundige als uitgangspunt te nemen voor de afwikkeling van hun geschil. Alleen indien sprake is van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren over de totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht, kan hiervan worden afgeweken. Het Groene Hart Ziekenhuis heeft geen bezwaren geuit tegen de totstandkoming van het deskundigenrapport. Zij heeft wel zes inhoudelijke bezwaren naar voren gebracht, die hieronder besproken zullen worden.

4.3.
Het Groene Hart Ziekenhuis heeft in de eerste plaats gesteld dat [orthopedisch chirurg] er bij de beantwoording van vraag 2 ten onrechte vanuit gaat dat er sprake was van een spinale ingreep, terwijl het een cervicale ingreep betrof. De epidurale bloeding is volgens het Groene Hart Ziekenhuis inderdaad een veel voorkomende complicatie bij operaties in het spinale kanaal, maar in dat gebied heeft de operatie niet plaatsgevonden, aldus het Groene Hart Ziekenhuis. Het is de rechtbank niet duidelijk welke conclusie het Groene Hart Ziekenhuis aan deze stelling verbindt. Indien het Groene Hart Ziekenhuis hiermee bedoelt dat het oordeel van [orthopedisch chirurg] op onjuiste aannames berust, waardoor hij (mogelijk) tot onjuiste conclusies is gekomen, wordt dit verweer verworpen. Uit het rapport blijkt immers dat [orthopedisch chirurg] exact weet welke typen operaties bij [verzoekster] zijn uitgevoerd, waar deze hebben plaatsgevonden en welke complicatie zich op welke plaats heeft voorgedaan. De rechtbank stelt daardoor vast dat [orthopedisch chirurg] de juiste gegevens heeft beoordeeld en de conclusies dus niet op een onjuiste aanname berusten. Daarbij heeft [orthopedisch chirurg] op verschillende plaatsen in zijn rapport vermeld dat een epidurale bloeding een bekende complicatie is van de betreffende ingreep (zie het antwoord op vraag 4) en zelfs van elke ingreep in en rond de wervelkolom (zie het antwoord op vraag 5). Dit bezwaar van het Groene Hart Ziekenhuis staat dan ook niet aan het gebruik van het rapport in de weg.

4.4.
Ten tweede heeft het Groene Hart Ziekenhuis gesteld dat [orthopedisch chirurg] tegenstrijdige opmerkingen heeft gemaakt over de deugdelijkheid van het door het Groene Hart Ziekenhuis gehanteerde verwijzingssysteem en dat het rapport een duidelijke conclusie ontbeert op de vraag of de operatie wel of niet in het Groene Hart Ziekenhuis had mogen plaatsvinden. De rechtbank acht het oordeel van [orthopedisch chirurg] op deze onderdelen echter duidelijk.

4.5.
Met betrekking tot het verwijzingssysteem wordt overwogen dat [orthopedisch chirurg] geen bezwaren uit tegen het gebruik van het verwijzen van patiënten op zich, maar wel over de concrete uitvoering daarvan in het onderhavige geval. [orthopedisch chirurg] heeft dat nogmaals benadrukt in reactie op de vragen van CentraMed (geciteerd onder 2.8). Het oordeel over het verwijzingssysteem is dan ook niet tegenstrijdig.

4.6.
Met betrekking tot de keuze van de plaats van behandeling stelt [orthopedisch chirurg] voorop dat bij het uitvoeren van dit soort chirurgische ingrepen, men voorbereid moet zijn om de meest voorkomende acute complicaties binnen dat ziekenhuis op een adequate manier te behandelen. In dat verband was [verzoekster] , gelet op het feit dat het revisieoperatie betrof (met daardoor een grotere kans op complicaties), volgens [orthopedisch chirurg] ‘het beste af’ geweest in een ziekenhuis waar opgetreden kan worden tegen alle mogelijke complicaties. Bij de beoordeling of er als goed hulpverlener is gehandeld, wordt er echter niet getoetst aan het criterium of de patiënt ‘de best mogelijke behandeling’ heeft gekregen: het gaat erom of hij de zorg heeft gekregen die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Uit de rapportage van [orthopedisch chirurg] blijkt nergens dat de keuze om de operatie in het Groene Hart Ziekenhuis te laten plaatsvinden een onverantwoorde keuze was. Er waren immers afspraken gemaakt voor de behandeling van voorzienbare complicaties die niet in het Groene Hart Ziekenhuis zelf behandeld zouden (kunnen) worden, namelijk verwijzing naar het MCH. Dat dit systeem van verwijzing in dit geval kennelijk niet goed heeft gefunctioneerd, neemt niet weg dat de keuze om de operatie in het Groene Hart Ziekenhuis te laten plaatsvinden voorafgaand aan de operatie te rechtvaardigen was. De conclusie in het rapport over plaats van behandeling is dan ook duidelijk.

4.7.
In de derde plaats maakt het Groene Hart Ziekenhuis bezwaar tegen het oordeel van [orthopedisch chirurg] dat bij een epidurale bloeding binnen twee tot vier uur moet worden opgetreden, nadat de eerste symptomen zich hebben voorgedaan. Dit verweer slaagt. [orthopedisch chirurg] verwijst in zijn antwoord op vraag 3 naar ‘de geldende normen’, maar heeft hierbij niet verwezen naar concrete richtlijnen of literatuur. In haar reactie op het conceptrapport heeft CentraMed namens het Groene Hart Ziekenhuis [orthopedisch chirurg] uitdrukkelijk gevraagd aan te geven op welke literatuur hij de door hem genoemde termijn van twee tot vier uur baseert. In zijn reactie maakt [orthopedisch chirurg] echter slechts melding van ‘schaarse klinische gegevens’ en niet nader gespecificeerde aanbevelingen. Het Groene Hart Ziekenhuis acht deze verwijzing onvoldoende en verwijst naar het bij haar verweerschrift overgelegde recente artikel uit het European Spine Journal over epidurale bloedingen, waarin verwijzingen naar diverse eerdere literatuur zijn opgenomen. Uit onderzoeken uit 1995 en 2004 zou een acceptabele termijn voor ingrijpen van twaalf dan wel zes uur blijken.

4.8.
Voor de afwikkeling van de door [verzoekster] geleden schade is van essentieel belang om vast te stellen binnen welke termijn de behandeling had moeten plaatsvinden. Een norm van een paar uur meer of minder kan immers een groot verschil maken bij de vaststelling van de aansprakelijkheid en bij de begroting van de als gevolg daarvan geleden schade. De rechtbank kan niet beoordelen of de door [orthopedisch chirurg] genoemde termijn van twee tot vier uur ten tijde van de operatie van [verzoekster] in de medische wetenschap algemeen geaccepteerd was. Nu uit de rapportage echter niet blijkt op welke literatuur en/of richtlijnen deze relatief korte termijn is gebaseerd, terwijl er gelet op het door het Groene Hart Ziekenhuis overgelegde artikel destijds kennelijk wel literatuur op dit gebied voorhanden was, is het rapport van [orthopedisch chirurg] op dit belangrijke onderdeel onvoldoende onderbouwd. Zijn conclusie dat ingegrepen had moeten worden binnen twee tot vier uur nadat de eerste symptomen van de epidurale bloeding zich voordeden, kan daardoor thans niet als uitgangspunt bij de verdere schadeafwikkeling tussen partijen worden genomen.

4.9.
Voor het alsnog vaststellen van de destijds in de medische wetenschap algemeen aanvaarde termijn voor de behandeling van een epidurale bloeding, zal mogelijk nader advies van een deskundige moeten worden ingewonnen. Het Groene Hart Ziekenhuis heeft gesteld dat dit de deskundigheid van de neurochirurg betreft. Van de zijde van [verzoekster] is aangevoerd dat voor een dergelijk onderzoek geen gelegenheid meer geboden zou moeten worden, nu door [verzoekster] eerder al was voorgesteld om een neurochirurg te raadplegen, terwijl Groene Hart Ziekenhuis juist op een expertise door een orthopedisch chirurg had aangedrongen. Aanvullend onderzoek naar de acceptabele termijn voor ingrijpen bij een epidurale bloeding door een neurochirurg ligt naar het oordeel van de rechtbank dan ook wel in de rede. Daarbij betreft het onderzoek van beperkte omvang en vereist dit geen nader persoonlijk onderzoek van [verzoekster] . Hoewel het begrijpelijk is dat [verzoekster] het opnieuw moeten raadplegen van een (door haar reeds eerder voorgestelde) deskundige als frustrerend ervaart, was de keuze om het onderzoek in de eerste instantie laten uitvoeren door een orthopedisch chirurg ( [orthopedisch chirurg] ) naar het oordeel van de rechtbank niet onbegrijpelijk, nu immers ook het handelen van een orthopeed moest worden beoordeeld.

4.10.
Het vierde, vijfde en zesde bezwaar van het Groene Hart Ziekenhuis zullen gezamenlijk besproken worden, nu deze allen zien op het oordeel van [orthopedisch chirurg] over het aandeel van het Groene Hart Ziekenhuis dan wel het MCH in de geconstateerde vertraging in de behandeling (het delay). Het oordeel van [orthopedisch chirurg] komt erop neer dat tegen het systeem van verwijzen op zich geen bezwaar bestaat, maar dat volgens hem ‘het hele stelsel’ in dit geval heeft gefaald. Het goed laten verlopen van de verwijzing is naar de mening van [orthopedisch chirurg] een gedeelde verantwoordelijkheid van alle betrokken artsen en ziekenhuizen. Het Groene Hart Ziekenhuis brengt hier tegenin dat zij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor fouten die in het MCH zijn gemaakt.

4.11.
De door [orthopedisch chirurg] genoemde gedeelde verantwoordelijkheid van Groene Hart Ziekenhuis en MCH bij verwijzing van patiënten moet bezien worden vanuit medisch perspectief. Deze medische verantwoordelijkheid kan niet zonder meer gelijk gesteld worden met juridische aansprakelijkheid (die hieronder zal worden behandeld). De vraag naar de juridische duiding van deze medische verantwoordelijkheid is ook niet aan [orthopedisch chirurg] voorgelegd. Dit oordeel is voorbehouden aan de rechter, waarbij de vanuit medisch oogpunt door [orthopedisch chirurg] geformuleerde visie op de gedeelde verantwoordelijkheid zal worden betrokken, maar welke niet zonder meer bepalend is. De beschouwing van [orthopedisch chirurg] over het delay, het ontstaan daarvan en de verantwoordelijkheid van de verschillende ziekenhuizen is duidelijk en helder gemotiveerd. Er is dan ook geen reden om zijn oordeel hierover bij de beoordeling van de aansprakelijkheidsvraag buiten beschouwing te laten.

Conclusie

4.12.
Op grond van het voorgaande concludeert de rechtbank dat er geen zwaarwegende bezwaren zijn tegen het gebruik van het rapport van [orthopedisch chirurg] bij de verdere beoordeling van aansprakelijkheid en eventuele schadeafwikkeling, met uitzondering van het oordeel over de termijn (van twee tot vier uur) waarbinnen volgens [orthopedisch chirurg] ingegrepen had moeten worden in het geval van een epidurale bloeding. Partijen zijn, op dat onderdeel na, dus aan de rapportage van [orthopedisch chirurg] gebonden. Hierover zal een verklaring voor recht worden gegeven. De rapportage zal dan ook hieronder bij de beoordeling van de aansprakelijkheid als uitgangspunt worden genomen.

Aansprakelijkheidsvraag

4.13.
Beoordeeld moet worden of aan de hand van de thans beschikbare gegevens aansprakelijkheid van het Groene Hart Ziekenhuis vastgesteld kan worden voor de door [verzoekster] als gevolg van de epidurale bloeding geleden schade.

4.14.
Tussen partijen is niet in geschil dat er sprake is van een overeenkomst inzake geneeskundige behandeling in de zin van artikel 7:446 lid 1 BW. Uit de stellingen van partijen blijkt niet duidelijk of [verzoekster] deze overeenkomst is aangegaan met de behandelend orthopedisch chirurg ( [chirurg] ) dan wel met het Groene Hart Ziekenhuis. Voor de beoordeling van de norm van artikel 7:453 BW is dit onderscheid echter verder niet van belang en zal daarom verder buiten beschouwing worden gelaten.

4.15.
De aansprakelijkheid is primair gebaseerd op een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Deze bestaat er volgens [verzoekster] uit dat niet adequaat is gereageerd op de (mogelijkheid van een) epidurale bloeding. Concreet betekent dit volgens [verzoekster] dat:
- [chirurg] haar had moeten opereren in, dan wel verwijzen naar een ziekenhuis dat goed toegerust was een dergelijke complicatie te behandelen;
- [chirurg] niet adequaat heeft gereageerd op de complicatie toen deze zich voordeed. Volgens [verzoekster] zijn de symptomen van uitval te laat onderkend, is er teveel tijd verloren gegaan door onder meer overleg met andere artsen en had [chirurg] op enig moment zelf moeten ingrijpen. Voor zover de (omvang van de) vertraging is veroorzaakt door eventuele fouten in het MCH, dienen deze voor rekening van het Groene Hart Ziekenhuis te komen.
Hierdoor is volgens [verzoekster] niet gehandeld als een goed hulpverlener als bedoeld in artikel 7:453 BW.

4.16.
Zoals reeds onder 4.6 is overwogen, kan uit het rapport van [orthopedisch chirurg] niet worden opgemaakt dat de operatie niet in het Groene Hart Ziekenhuis uitgevoerd had mogen worden. [orthopedisch chirurg] vermeldt dat – gezien de toegenomen kans op complicaties nu [verzoekster] al tweemaal eerder aan haar nek was geopereerd – een operatie in een ziekenhuis met meer voorzieningen wellicht beter was geweest, maar daaruit volgt niet dat door het wel uitvoeren van de ingreep in het Groene Hart Ziekenhuis niet als goed hulpverlener is gehandeld. Een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mocht daartoe immers besluiten, mits er een deugdelijk verwijzingssysteem bestond voor het geval zich een ernstige complicatie zou voordoen. Dat deze verwijzing in het onderhavige geval niet goed is verlopen, betekent echter niet dat de keuze om de operatie in het Groene Hart Ziekenhuis uit te voeren als een beroepsfout moet worden aangemerkt. Dat zou slechts het geval zijn wanneer het de arts of het ziekenhuis voorafgaand aan de ingreep bekend was of moest zijn dat het verwijzingssysteem niet goed functioneerde, maar daarvan is niets gesteld of gebleken.

4.17.
Uit het rapport van [orthopedisch chirurg] volgt dat de operatie in het Groene Hart Ziekenhuis goed is uitgevoerd. Evenmin kan naar het oordeel van [orthopedisch chirurg] [chirurg] een verwijt worden gemaakt ten aanzien van het feit dát de complicatie zich heeft voorgedaan. Met betrekking tot de diagnose van de complicatie heeft [verzoekster] gesteld dat deze te laat is onderkend. De benauwdheid om 21:45 uur was voor de artsen aanleiding om direct actie te ondernemen, terwijl er volgens [verzoekster] reeds om 21:00 uur al sprake was van uitvalsverschijnselen. [orthopedisch chirurg] concludeert na de opmerkingen van partijen echter dat – ondanks het wisselende neurologische beeld – de diagnose van de complicatie juist en tijdig is gedaan. Tot dat moment is er dan ook geen sprake van een beroepsfout. Dit oordeel is door hem naar aanleiding van de reactie van CentraMed nog eens uitdrukkelijk herhaald.

4.18.
Volgens [orthopedisch chirurg] is er wel onnodig veel tijd verloren gegaan tussen de diagnose van de complicatie en het moment dat [verzoekster] daadwerkelijk is geopereerd. Ook door het Groene Hart Ziekenhuis is tijdens de mondelinge behandeling erkend dat het tijdsverloop van bijna 17 uur tot het uitruimen van de epidurale bloeding onacceptabel is. Deze periode van 17 uur strekt zich uit over zowel de behandeling in het Groene Hart Ziekenhuis als in het MCH.

4.19.
Op basis van de rapportage van [orthopedisch chirurg] komt de rechtbank tot de conclusie dat de vertraging in de behandeling van de complicatie in ieder geval voor een deel is ontstaan in het Groene Hart Ziekenhuis. Uit het rapport van [orthopedisch chirurg] blijkt immers dat er in het Groene Hart Ziekenhuis onnodig veel tijd verloren is gegaan door overleg met de neuroloog van het Groene Hart Ziekenhuis en de neurochirurg in het MCH. Voorts is door het Groene Hart Ziekenhuis onvoldoende gemotiveerd weersproken dat bij de verwijzing van [verzoekster] naar het MCH is gehandeld in overeenstemming met de op de hulpverlener(s) rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Van het Groene Hart Ziekenhuis mocht worden verlangd dat het voldoende feitelijke gegevens zou verstrekken ter motivering van zijn betwisting van de stellingen van de [verzoekster] , teneinde haar aanknopingspunten voor eventuele bewijslevering te verschaffen (de verzwaarde stelplicht van een arts). Zo is niet gebleken dat het besluit om de bloeding niet in het Groene Hart Ziekenhuis uit te ruimen, maar om naar het MCH te verwijzen, tijdig is genomen. Voorts is onvoldoende gesteld dat binnen het Groene Hart Ziekenhuis het juiste protocol voor verwijzing is gevolgd, dit zonder dralen is uitgevoerd, dat het MCH de benodigde informatie en instructies (tijdig) heeft ontvangen en dat door het Groene Hart Ziekenhuis is geverifieerd dat [verzoekster] na aankomst bij het MCH direct de vereiste behandeling zou krijgen. Nu het Groene Hart Ziekenhuis bij het uitvoeren van de behandeling vertrouwt op de mogelijkheid van verwijzing bij complicaties, rust op haar de verantwoordelijkheid deze verwijzing correct te laten verlopen. Nu dit niet goed is gebeurd, is het Groene Hart Ziekenhuis op grond van artikel 6:74 BW (mogelijk in verbinding met artikel 7:462 BW) aansprakelijk voor de schade die [verzoekster] als gevolg hiervan heeft geleden. Over de aansprakelijkheid van het Groene Hart Ziekenhuis zal een verklaring voor recht worden gegeven. Naast deze contractuele grondslag is het Groene Hart Ziekenhuis niet tevens aansprakelijk op grond van onrechtmatige daad, nu de betreffende gedragingen niet onafhankelijk van de verplichtingen uit de overeenkomst ook onrechtmatig handelen opleveren.

4.20.
Uit het rapport van [orthopedisch chirurg] volgt dat ook het handelen in het MCH vermoedelijk heeft bijgedragen aan het ontstaan van de schade, nu het grootste deel van het tijdsverlies zich in dit ziekenhuis heeft voorgedaan (bijna 12 uur). Daarnaast uit [orthopedisch chirurg] kritiek op de in het MCH uitgevoerde ingreep. Volgens hem had de epidurale bloeding ook aan de voorzijde uitgeruimd moeten worden. Uit de rapportage blijkt echter niet of dit (extra) schade tot gevolg heeft gehad. Partijen hebben zich hier ook niet over uitgelaten. Op dit moment kan niet vastgesteld worden in welke mate het handelen van de afzonderlijke ziekenhuizen de ontstane schade heeft veroorzaakt. Dit heeft twee oorzaken:
- Er kunnen in deze procedure onvoldoende feiten worden vastgesteld over de verwijzing naar het MCH en de behandeling aldaar. Zo is het medisch dossier niet overgelegd en vermeldt [orthopedisch chirurg] in zijn rapport dat de verslaglegging waarover hij beschikte onduidelijk is;
- Er is nog geen uitsluitsel in hoeverre de mate van vertraging van invloed is geweest op de uiteindelijke schade. Hiervoor is onder meer van belang vast te stellen binnen welke termijn de tweede operatie in ieder geval had moeten plaatsvinden, maar daarvoor is nader onderzoek vereist.
Door [verzoekster] is aangevoerd dat de mate waarin het MCH (mogelijk) heeft bijgedragen aan de schade niet ter zake doet, nu het Groene Hart Ziekenhuis en MCH als één geheel moeten worden beschouwd, dan wel dat het Groene Hart Ziekenhuis op grond van artikel 6:171 BW of artikel 6:99 BW voor de mogelijk door MCH veroorzaakte schade kan worden aangesproken.

4.21.
Niet gesteld of gebleken is dat de vestiging van het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda en de vestiging van het MCH in Den Haag tot de dezelfde rechtspersoon behoren of anderszins onderdeel uitmaken van dezelfde organisatorische eenheid. Het Groene Hart Ziekenhuis en het MCH kunnen dan ook niet op een dergelijke grond als één geheel worden beschouwd.

4.22.
[verzoekster] bepleit voorts een medeaansprakelijkheid van het Groene Hart Ziekenhuis en het MCH voor de totale schade op grond van de opmerkingen van [orthopedisch chirurg] dat het falen van het verwijzen van [verzoekster] een gedeelde verantwoordelijkheid van beide ziekenhuizen betreft. Een dergelijke (hoofdelijke) medeaansprakelijkheid vindt geen steun in artikel 7:462 BW. Hoewel deze bepaling de patiënt een centraal aanspreekpunt beoogt te bieden, is hierbij niet voorzien in de situatie dat de behandeling zich over meerdere ziekenhuizen uitstrekt. Hoewel dit zou stroken met de het doel van de bepaling om de patiënt een centraal aanspreekpunt te bieden, is in de parlementaire geschiedenis uitdrukkelijk gesteld dat met de invoering van (de voorganger van) artikel 7:462 BW niet beoogd werd om het ziekenhuis op ruimere schaal dan hulpverleners aansprakelijk te stellen (zie de Memorie van Toelichting, Kamerstukken II, 21561, 3 pagina 23).

4.23.
Een beroep op een kwalitatieve aansprakelijkheid, zoals de aansprakelijkheid voor niet-ondergeschikte hulppersonen van artikel 6:171 BW, speelt pas een rol wanneer de relatie tussen patiënt en arts dan wel patiënt en ziekenhuis niet wordt beheerst door een (behandelings)overeenkomst. In de onderhavige zaak is echter onvoldoende gebleken dat er geen sprake is van een behandelingsovereenkomst met het MCH, zodat artikel 6:171 BW reeds om die reden niet van toepassing is. De vraag of het MCH en de aldaar werkzame hulpverleners wel beschouwd zouden kunnen worden als (niet-ondergeschikte) hulppersonen van [chirurg] dan wel het Groene Hart Ziekenhuis bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst (in de zin van artikel 6:76 BW) is geen onderwerp geweest van het partijdebat, zodat daar hier verder niet op wordt ingegaan.

4.24.
Met betrekking tot het beroep op alternatieve causaliteit (artikel 6:99 BW) overweegt de rechtbank dat wanneer de totale schade voor een deel het gevolg is van het handelen het Groene Hart Ziekenhuis voor een deel van het handelen van het MCH, er geen sprake is van alternatieve, maar van partiële causaliteit. Het door [verzoekster] aangevoerde artikel 6:99 BW mist in die situatie toepassing, nu de dit artikel ziet op de situatie dat de totale schade door elk van de ziekenhuizen afzonderlijk ontstaan kan zijn (zie [artikelnummer] ). Het Groene Hart Ziekenhuis kan dan ook niet op die grond aansprakelijk worden gehouden voor door MCH veroorzaakte schade.

Conclusie

4.25.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Groene Hart Ziekenhuis jegens [verzoekster] toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst door niet adequaat te reageren op de complicatie die zich op 21 oktober 2008 bij [verzoekster] voordeed. Het Groene Hart Ziekenhuis is dientengevolge verplicht de schade te vergoeden die [verzoekster] als gevolg hiervan heeft geleden.

4.26.
Het is mogelijk dat de totale schade deels is veroorzaakt door handelen van personen waarvoor het Groene Hart Ziekenhuis niet aansprakelijk is. De exacte omvang van het aandeel van het Groene Hart Ziekenhuis in het ontstaan van de schade is zonder nader onderzoek niet vast te stellen. Daarvoor is met name van belang hoe lang het delay had mogen duren. Een onderzoek naar dat punt door een neurochirurg ligt in de rede. De deelgeschilprocedure leent zich niet voor het faciliteren van dergelijk nader onderzoek. Partijen zouden hierover – aan de hand van deze beschikking – buiten rechte nadere afspraken kunnen maken. De onderhavige procedure zal niet gedurende de nadere instructies worden aangehouden. Het subsidiaire verzoek wordt in zoverre afgewezen. Indien noodzakelijk kunnen partijen zich in een later stadium wel opnieuw tot de deelgeschilrechter wenden.

ECLI:NL:RBROT:2016:1327