Maart 06: Claimbeoordeling: artikel door S. Knepper in Gav-scoop

Claimbeoordeling: artikel door S. Knepper in Gav-scoop maart 2006:

De claimbeoordeling in de particuliere sector vindt vaak op een andere wijze plaats dan in de publieke. Anders dan de bedrijfsarts van de Arbo-dienst of de verzekeringsarts van de uitvoeringsinstelling ‘ziet’ de medisch adviseur lang niet iedere cliënt zelf. Veelal baseert de medisch adviseur zich op informatie van behandelend artsen, van rapporterend deskundigen en soms van arbeidsdeskundigen. Een medisch specialist bestrijkt als deskundige maar een beperkt terrein. Doorgaans is het niet mogelijk op grond daarvan een beargumenteerde claimbeoordeling conform FMLsystematiek te doen. Het grootste knelpunt is dat de claimklacht (ervaren belemmeringen) niet goed is uitgevraagd, laat staan beoordeeld.
In een aantal gevallen is dat geen probleem omdat de beperkingen toch wel duidelijk zijn, er geen verschil van mening bestaat tussen medisch adviseur en cliënt, de werkhervatting behoorlijk vlot of de omvang van de schade de kosten van een diepgaander onderzoek
niet rechtvaardigt. Wanneer de arbeidsdeskundige of anderen dat nodig vinden kan in die gevallen de medisch adviseur een ‘indicatief FML’ opstellen op basis van de stukken.
Zodra er wél verschil van mening ontstaat en er sprake is van een aanzienlijke (potentiële) schade, rechtvaardigt dat een expliciete verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling. Veelal zal de medisch adviseur die niet zelf kunnen (tijdsgebrek) of willen (distantie)
uitvoeren. In dat geval wordt de claimbeoordeling uitbesteed aan deskundige derden, bij voorkeur bedrijfs- of verzekeringsartsen. Ook medisch specialisten kunnen daartoe bekwaam zijn, mits zij zich committeren aan de hier behandelde methodiek.
Het verrichten van een volledige beoordeling is werk voor een generalist, daarom ligt het niet zo voor de hand daarvoor medisch specialisten in te schakelen, nog afgezien van de vraag in hoeverre die bekwaam (en dus bevoegd, wet BIG) zijn om beperkingen te beoordelen. Dit geldt uiteraard niet voor revalidatieartsen of huisartsen terwijl medisch specialisten (neurologen, psychiaters, orthopedisch chirurgen) alleen op hun terrein beperkingen kunnen beoordelen. Diverse wetenschappelijke verenigingen stellen zich overigens de laatste jaren op het standpunt dat de medisch specialist geen uitspraken over beperkingen moet doen aangezien dat zijn deskundigheid overstijgt. GAV-scoop maart 2006