Richtlijn CBO

Richtlijn CBO
Samenvatting:
1. De werkgroep heeft zich aangesloten bij de definitie van de Quebec Task Force: een whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme waarbij krachten inwerken op de nek. Het treedt op bij (auto-)ongevallen, met name bij aanrijdingen van achteren en aan de zijkant. Het mechanisme kan resulteren in een beschadiging van de weke delen van de halswervelkolom (“whiplash injury”) en kan een verscheidenheid van klachten veroorzaken.
2. Deze richtlijn betreft de aspecten en gevolgen van een whiplashongeval, voor zover ze niet gepaard gaan met neurologische en/of radiologische afwijkingen van de hersenen, het ruggenmerg of de wervelkolom (WAD I/II). Er wordt uitgegaan van de indeling van de Quebec Task Force, volgens welke indeling mensen zonder klachten (Whiplash Associated Disorders; WAD 0) en met neurologische verschijnselen (WAD III) of fracturen en dislocaties van de wervelkolom (WAD IV) buiten beschouwing worden gelaten, omdat deze geen (WAD 0) of een andere (WAD III/IV) benadering en behandeling behoeven.
3. De gevolgen van een whiplashongeval (WAD I/II) worden naar de tijd ingedeeld in:
acuut (tot drie weken); subacuut (3 weken tot 3 maanden) en langdurig (langer dan 3 maanden).
4. De werkgroep constateert dat WAD I/II in toenemende frequenties lijkt voor te komen, maar meent dat het beeld vertekend wordt door het, ook door andere oorzaken, vóórkomen van nek- en hoofdpijnklachten in de bevolking en de aandacht die deze ongevalgevolgen krijgen.
5. De werkgroep heeft geen mechanische factoren gevonden die van belang zijn voor de prognose van de klachten.
6. De werkgroep meent dat de diagnose WAD I/II gebaseerd dient te zijn op klinisch anamnestisch onderzoek, waarbij lichamelijk onderzoek met name gericht dient te zijn op het uitsluiten van andere ongevalgevolgen. Er zijn aanwijzingen dat de klinische diagnose ondersteund kan worden door een beperking van de beweeglijkheid van de halswervelkolom en soms oogbewegingstoornissen.
7. Er is slechts beperkte indicatie voor beeldvormend onderzoek:
- röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom dient te worden verricht wanneer er sprake is van een ongeval met hoog risico (ongeval met hoge snelheid en doden, val van meer dan 3 meter of 5 traptreden, fietsongeval, duikongeval) of wanneer de klinische bevindingen daartoe aanleiding zijn.
- slechts bij verdenking op neurologische problemen is, ter bepaling van de wijdte van het halswervelkanaal of van traumatische afwijkingen van de halswervelkolom, een MRI geïndiceerd.
- middels PET- of SPECT onderzoek of bepaling van de P300 kan het functioneel minder goed werken van de hersenen in sommige gevallen worden geobjectiveerd. Deze onderzoeken hebben geen waarde voor de diagnostiek of behandeling. Hetzelfde geldt voor röntgenonderzoek (X-foto of CT) van de wervelkolom door middel van bewegingsonderzoek, waarmee in sommige gevallen een beschadiging van ligamenten kan worden aangetoond. Richtlijn Whiplash, 2006 61
8. Er bestaat een beperkte indicatie voor psychologisch of neuronpsychologisch onderzoek, namelijk in het kader van behandeling als er cognitieve klachten, stemmingsafwijkingen of onvoldoende ‘coping’ aanwezig zijn.
9. Ondanks de uitgebreide literatuur over dit onderwerp blijken slechts weinig factoren van belang voor de prognose. Voor veel van deze zogenaamde prognostische factoren bleek onvoldoende bewijs aanwezig. Van duidelijke prognostische waarde is de intensiteit van de direct na het ongeval ervaren pijn in de nek. Er zijn tevens aanwijzingen dat psychologisch c.q. psychiatrische factoren, zoals neiging tot angst en depressie, catastrofaal denken en onvoldoende ‘coping’ risicofactoren zijn voor langdurige klachten. Of deze eigenschappen zelfstandige factoren zijn, danwel gekoppeld zijn aan de pijnklachten is niet duidelijk. Evenmin is het duidelijk of nog lopende schadeclaims het aanhouden van klachten bevorderen. Er is geen ‘special psychiatry of whiplash neck injury’
10. Sommige mensen houden na een whiplashongeval langdurig klachten en ondervinden daarvan sociale gevolgen. Omdat hierin vele persoonlijke factoren een rol kunnen spelen, dient elk geval individueel beoordeeld te worden.
11. De werkgroep is verder van mening dat een duidelijke uitleg aan de patiënt met een WAD I/II over de klachten en te verwachten natuurlijk beloop noodzakelijk is.
Het patroon van een goede uitleg is dat een whiplash, bij afwezigheid van neurologische en radiologische afwijkingen, een tijdelijk, herstelbaar gevolg is van kwetsing van weke delen van de halswervelkolom. De hevigheid van de nekpijn is het primaire probleem, doch daartoe geneigde patiënten kunnen in een spiraal van pijn, stress, belemmering van cerebraal functioneren, depressie en angst terechtkomen.
12. Het is aangetoond dat actieve behandelstrategieën effectiever zijn dan passieve behandelmethoden en dat beide beter zijn dan niet behandelen. Bij de behandeling van WAD I/II patiënten in de acute fase dienen met name behandelingstrategieën gekozen te worden die een duidelijke actieve component hebben, zoals in het dagelijks leven actief te blijven. Het gebruik van een halskraag of andere passieve behandelmethoden wordt afgeraden.
13. Bij mensen met langdurige WAD I/II klachten kunnen ‘phasic exercises’ effectief zijn. De werkgroep is van mening dat het een behandelaar vrij staat mensen te adviseren pijnmedicatie te gebruiken. Over de effectiviteit kan geen uitspraak gedaan worden.
14. De werkgroep meent dat intra-articulaire injecties met betamethason of butuline op trigger points niet effectief zijn, dat intraveneuze pijnstilling met methylprednisolone niet aanbevolen wordt en dat de behandeling met radiofrequente laesies nog verder onderzocht dient te worden.
15. WAD I/II heeft serieuze gevolgen op het gebied van letselschade en arbeidsongeschiktheid. Werkhervatting van mensen met WAD I/II is moeizamer bij lichamelijk belastend werk en lagere professionele status.
16. De werkgroep raadt aan dat ook bij werkhervatting een ‘actieve benadering’ gehanteerd wordt. Hoewel het effect van werkaanpassingen voor WAD niet bewezen is (bij gebrek aan onderzoek), kunnen tijdelijke werkaanpassingen met name overwogen worden bij mensen met zwaarder lichamelijk werk en lagere professionele status en arbeidssatisfactie.
17. Reïntegratie van mensen met WAD I/II vergt in sommige gevallen een multidisciplinaire aanpak, waarbij een goede coördinatie tussen de disciplines belangrijk is. Whiplashstichting