Rb Zeeland West Brabant 040117 annotatie Mr Koen Mous: Zorgverzekeraar Mag Niet Op De Stoel Van De Arts Zitten

Rb Zeeland West Brabant 040117 annotatie Mr Koen Mous: Zorgverzekeraar Mag Niet Op De Stoel Van De Arts Zitten

Op 4 januari 2017 heeft de Voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant uitspraak gedaan in een kort geding dat aanhangig was gemaakt door een revalidatie-instelling en een drietal patiënten. De procedure had betrekking op het machtigingsvereiste dat CZ en Zorg en Zekerheid per 1 januari 2016 hadden geïntroduceerd voor (o.a.) medisch specialistische revalidatie. Op grond van dit vereiste moeten verzekerden van CZ en Zorg en Zekerheid toestemming vragen aan hun verzekeraar alvorens in behandeling te kunnen komen. Volgens de revalidatie-instelling en een drietal patiënten gingen de zorgverzekeraars daarbij te zeer op de stoel van de behandelend arts zitten. Bovendien zouden veel aanvragen ongemotiveerd afgewezen worden.

De Voorzieningenrechter komt in het vonnis tot de conclusie dat de beide zorgverzekeraars in de voorgelegde drie casussen inderdaad onvoldoende hebben gemotiveerd waarom tot afwijzing is overgegaan. De rechtbank spreekt daarbij in termen van “zonder enige motivering”, “een volstrekt onredelijke eis” en “onbegrijpelijk”. Nog belangrijker is dat de rechtbank bij herhaling aangeeft dat het oordeel van de behandelend arts uitgangspunt dient te zijn voor zorgverzekeraars. Enkele citaten uit het vonnis ter illustratie:

4.6. De voorzieningenrechter onderschrijft dat zorgverzekeraars niet gebonden zijn om ‘blind te varen’ op het oordeel van de behandelend medisch specialist, maar dit laat onverlet dat het in beginsel slechts de behandelend arts is die de beslissing neemt of de patiënt al dan niet is aangewezen op medisch specialistische revalidatiezorg. Indien een revalidatiearts op basis van zijn specialistische deskundigheid heeft getoetst of er een indicatie is voor medisch specialistische revalidatiezorg en tot de conclusie komt dat de patiënt daarop is aangewezen, dan dient de zorgverzekeraar dit oordeel van de revalidatiearts als uitgangspunt te nemen. Indien een zorgverzekeraar twijfels heeft over de door de behandeld arts gegeven indicatie, dient zij zich te richten tot die behandelend arts die de indicatie heeft afgegeven. Het staat een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan. Voor afwijking van het oordeel van de revalidatiearts is slechts plaats indien de revalidatiearts evident niet blijkt te handelen overeenkomstig de normen die binnen de beroepsgroep gelden voor de indicatiestelling. 

4.8. {…}  De voorzieningenrechter is dan ook van oordeel dat de zorgverzekeraars ervan uit dienen te gaan dat de revalidatiearts in het kader van stepped care het benodigde onderzoek heeft gedaan, alvorens te komen tot de incidentie medisch specialistische revalidatiezorg, nu dit immers is vastgelegd in protocollen van de NVR.

4.9. {…} Bij de zorgaanvraag dient dan ook vermeld te worden, ofwel dat de eerstelijnszorg is doorlopen en om welke redenen dit niet heeft geleid tot het gewenste resultaat, dan wel dat eerstelijnszorg geen optie is en om welke reden het geen zin heeft eerst de eerstelijnszorg te ondergaan. De voorzieningenrechter volgt [eiseres] in haar stelling dat er op grond van literatuur, wetgeving, regelgeving en protocollen niet gebleken is van enig document met enige statuur waaruit de verplichting voortvloeit om eerst ‘eerste lijnsbehandelingen’ te volgen voordat een patiënt in aanmerking komt voor een medisch specialistische revalidatiebehandeling. Uit de protocollen van het NVR volgt ook dat stepped care niet inhoudt dat eerst daadwerkelijk minder ingrijpende eerstelijnszorg moet worden doorlopen voordat de indicatie medisch specialistische revalidatiezorg mag worden gegeven.

4.11. De zorgverzekeraar dient de professionele autonomie van de revalidatiearts in stand te laten en mag niet op de stoel van de behandelend arts gaan zitten. Bij de doelmatigheidstoetsing bestaat het gevaar dat het behandeldomein van de revalidatiearts wordt betreden, omdat de door de zorgverzekeraar gevraagde informatie soms ligt op de scheidslijn van het medisch domein; echter het opvragen van de informatie kan ook een verplichting van de zorgverzekeraar zijn bij het uitvoeren van een maatschappelijke en wettelijke taak om de doelmatigheid van de zorg te toetsen. In het geval een revalidatiearts bijvoorbeeld medisch specialistische revalidatiezorg indiceert die is te verlenen door drie hulpverleners, en de zorgverzekeraar weigert akkoord omdat zij meent dat eerst zorg door twee hulpverleners moet worden verleend, dan gaat de zorgverzekeraar feitelijk op de stoel van de revalidatiearts zitten, hetgeen niet toelaatbaar is.

4.16. {…} Zoals hiervoor reeds is overwogen staat het een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandeld arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan en is voor afwijking van het oordeel van de revalidatiearts slechts plaats indien de revalidatiearts evident niet blijkt te handelen overeenkomstig de normen die binnen de beroepsgroep gelden.

De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat de revalidatiearts met zijn indicatie uiteraard eerst heeft meegewogen of die combibehandeling zoals thans door CZ wordt voorgesteld nog zinvol zou zijn. Kennelijk heeft de revalidatiearts een dergelijke combizorg niet zinvol geacht. Zoals hiervoor reeds is overwogen staat het een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan en is voor afwijking van het oordeel van de revalidatiearts slechts plaats indien de revalidatiearts evident niet blijkt te handelen overeenkomstig de normen die binnen de beroepsgroep gelden.

Uit deze citaten blijkt duidelijk dat de rechter van oordeel is dat het oordeel van de behandelend revalidatiearts steeds uitgangspunt moet zijn. Zorgverzekeraars zullen het oordeel van deze arts in principe moeten respecteren.

Ondanks de duidelijke oordelen van de Voorzieningenrechter worden de vorderingen van de revalidatie-instelling, die vroegen om een generiek ge- of verbod, niet toegewezen. De rechter oordeelt dat in dit in kort geding (nog) niet vast te stellen is dat de zorgverzekeraars stelselmatig tot ongemotiveerde afwijzing overgaan. De rechter heeft immers slechts drie complete dossiers beoordeeld. Weliswaar is hij in die drie gevallen tot de conclusie gekomen dat de afwijzing op onredelijke gronden heeft plaatsgevonden, maar dit betekent volgens de rechter niet automatisch dat ook in de andere gevallen sprake is van ongemotiveerde afwijzingen. Deze dienen steeds op individuele basis beoordeeld te worden, aldus de rechter. De wijze waarop de rechter zich uitlaat over de in de drie casussen gehanteerde afwijzingsgronden geeft de zorginstelling waarschijnlijk voldoende vertrouwen dat de afwijzingen ook in de overige gevallen onhoudbaar zullen blijken te zijn. De zorgverzekeraars hanteren immers, zo blijkt ook uit het vonnis (zie met name r.o. 4.18.1), vrijwel altijd dezelfde afwijzingsgronden en over die afwijzingsgronden blijkt de rechter kritisch te oordelen. De overwegingen van de rechter laten de zorgverzekeraars weinig ruimte om in soortgelijke gevallen tot afwijzing over te gaan. De zorgverzekeraars zullen het oordeel van de behandeld arts als uitgangspunt noemen nemen. Slechts indien blijkt dat deze evident niet volgens de beroepsnormen handelt, geeft dat reden tot ingrijpen, aldus de rechter. Daarmee krijgt de uitspraak in zekere zin toch een generieke werking (via precedentwerking).

Tot slot is nog van belang dat de rechter zich in het vonnis óók uitlaat over de mate waarin CZ en Zorg en Zekerheid informatie opvragen in het kader van de beoordeling van machtigingsaanvragen. In rechtsoverweging 4.10 merkt de rechter op dat de uit gevraagde gegevens “noodzakelijk en proportioneel” dienen te zijn. De rechter merkt vervolgens op:

Voor de hand ligt daarom dat de revalidatiearts ten aanzien van doorlopen eerstelijnszorg inzichtelijk dient te maken wat het doel was van de behandeling en waarom het doel niet is bereikt. De noodzaak van het vermelden van het aantal behandelingen en andere details is niet zonder meer in alle gevallen aanwezig. De door Z&Z gehanteerde richtlijn dat uit dient te worden gegaan van een minimaal aantal behandelingen door een fysiotherapeut en een psycholoog is naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter dan ook niet toelaatbaar. Allereerst niet omdat in sommige gevallen eerstelijnszorg niet geïndiceerd wordt geacht door de revalidatiearts. Ten tweede geldt dat voor iedere patiënt die wel eerstelijnszorg ondergaat, geldt dat de frequentie van die eerstelijnszorg maatwerk zal zijn en het aantal behandelingen dan ook niet vooraf op een minimum aantal kan worden gesteld.

De rechter gaat ook in op de informatie die CZ opvraagt. De rechter merkt hierover op (4.10):

Ook hier geldt dat CZ bij haar verzoek om informatie de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit in acht dient te nemen. Het criterium is of die gevraagde informatie proportioneel is en noodzakelijk, of dat er ook met minder informatie kan worden volstaan. Het beginsel van subsidiariteit vereist dat per geval dient te worden bezien of er niet op een minder bezwarende wijze tot informatie kan komen dan bijvoorbeeld door overlegging van behandelverslagen. De zorgverzekeraar dient uit te gaan van vertrouwen in de revalidatiearts. Mogelijke fouten in het systeem van [eiseres] kunnen altijd nog worden achterhaald via materiële controle achteraf. De opvraag van gedetailleerde informatie lijkt een aanwijzing dat dit vertrouwen onvoldoende aanwezig is, zonder gebleken gegronde reden. Indien een reden zou zijn voor wantrouwen dan dient de reden daarvoor bekend te worden gemaakt.

Met deze laatste opmerkingen laat de rechter zich uitermate kritisch uit over de gegevensverstrekking die de zorgverzekeraars kennelijk noodzakelijk achten. Ik zou me kunnen voorstellen dat ook deze kritiek de zorgverzekeraars aanleiding zal geven om tot aanpassing van hun beleid over te gaan.

Conclusie

De rechter is duidelijk van mening dat de beide zorgverzekeraars te ver zijn gegaan. Een zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de behandelend arts gaan zitten en moet het oordeel van deze arts respecteren. Daarnaast blijkt uit het vonnis dat de door de zorgverzekeraars gehanteerde afwijzingsgronden niet houdbaar zijn. Met dit oordeel lijkt duidelijk te zijn dat het machtigingsvereiste geen aanleiding mag vormen tot een complete heroverweging. Dit zal voor veel zorgaanbieders goed nieuws zijn.

Noot: de auteur van dit artikel, Koen Mous, is als advocaat van de revalidatie-instelling en de drie patiënten bij deze casus betrokken dirkzwagergezondheidszorg.nl

Volledige uitspraak: ECLI:NL:RBZWB:2017:12