Rb Oost-Brabant 221216 naadlekkage na darmoperatie. Verzoek om nieuw deskundigenbericht afgewezen. onvoldoende zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen eerder onderzoek

Rb Oost-Brabant 221216 naadlekkage na darmoperatie. Verzoek om nieuw deskundigenbericht afgewezen. onvoldoende zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen eerder onderzoek

2 Het geschil
2.1.
Het verzoekschrift van [verzoeker] strekt ertoe dat de rechtbank (opnieuw) een voorlopig deskundigenbericht zal bevelen. Het ziekenhuis verzet zich tegen inwilliging van het verzoek. Samengevat gaat het in deze zaak om het volgende.

2.2.
Op 12 januari 2009 is in het ziekenhuis bij [verzoeker] operatief een darmtumor verwijderd. Een deel van de dikke darm en de endeldarm zijn weggenomen. In de avond van zondag 18 januari 2009 werd geconstateerd dat vermoedelijk sprake was van naadlekkage, waarna [verzoeker] wegens capaciteitsproblemen in het ziekenhuis is overgebracht naar het Maxima Medisch Centrum in Veldhoven waar met spoed een buikoperatie plaatsvond. Daarbij bleek dat de darmnaad volledig los lag en dat sprake was van een uitgebreide buikvliesontsteking. [verzoeker] was er zeer slecht aan toe. Door de vervolgoperaties die nodig waren en complicaties die optraden, heeft het tot medio mei 2009 geduurd voor [verzoeker] het ziekenhuis kon verlaten. Ook daarna hebben zich nog complicaties bij [verzoeker] voorgedaan.

2.3.
Op 29 oktober 2009 heeft [verzoeker] bij de interne klachtencommissie van het ziekenhuis een klacht ingediend over de kwaliteit van zijn geneeskundige behandeling in het ziekenhuis in de periode van 12 tot 19 januari 2009. De klachtencommissie heeft deze klacht op 9 maart 2010 op enkele onderdelen gegrond verklaard.

2.4.
Bij brief van 3 december 2010 heeft [verzoeker] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de gevolgen van de bij hem opgetreden naadlekkage. Centramed heeft namens het ziekenhuis aansprakelijkheid van de hand gewezen.

2.5.
Op 4 november 2011 heeft [verzoeker] een deelgeschilprocedure aanhangig gemaakt bij deze rechtbank, in welk verzoek [verzoeker] bij beschikking van 20 maart 2012 niet-ontvankelijk is verklaard (zaak 238967 / EX RK 11-211).

2.6.
Op 31 januari 2012 hebben het ziekenhuis en Centramed bij deze rechtbank een verzoek ingediend tot het gelasten van een voorlopig deskundigenbericht (zaak 242809 / EX RK 12-22). Bij beschikking van 16 mei 2012 heeft de rechtbank dit verzoek ingewilligd en een deskundigenonderzoek bevolen door deskundige [naam deskundige] , verbonden aan het LUMC te Leiden. De kosten van het deskundigenonderzoek zijn betaald door het ziekenhuis en Centramed. Deze deskundige heeft op 24 januari 2013 rapport uitgebracht.

2.7.
[verzoeker] heeft kritiek op de wijze waarop het deskundigenrapport tot stand is gekomen en ook op de inhoud van het rapport. Volgens [verzoeker] kan hij op basis van dit rapport niet beoordelen of het instellen van een bodemprocedure raadzaam is, maar is daarvoor een nieuw voorlopig deskundigenonderzoek noodzakelijk.

2.8.
Het ziekenhuis en Centramed zijn het met de kritiek van [verzoeker] op het deskundigenrapport niet eens en menen dat het verzoek van [verzoeker] om een nieuw voorlopig deskundigenonderzoek moet worden afgewezen.

3 De beoordeling
3.1.
[verzoeker] heeft het voornemen civiele vorderingen in te stellen tegen het ziekenhuis en Centramed wegens medische aansprakelijkheid. Hij meent dat bij zijn geneeskundige behandeling in het ziekenhuis in de week na de operatie van 12 januari 2009 onzorgvuldig is gehandeld, kort gezegd doordat in strijd met het in het ziekenhuis van toepassing zijnde fast track protocol niet direct postoperatief is gestart met laxeermiddelen (Lactulose), en doordat artsen en verpleegkundigen niet adequaat hebben gereageerd op klachten van [verzoeker] die duidden op een verstopping, waardoor uiteindelijk een naadlekkage is ontstaan, met zeer ernstige gevolgen voor [verzoeker] .

3.2.
Met het oog op deze aangekondigde aansprakelijkstelling heeft de rechtbank eerder, op verzoek van het ziekenhuis en Centramed, een voorlopig deskundigenonderzoek bevolen en daartoe [naam deskundige] (hierna: [naam deskundige] ) als deskundige benoemd. [naam deskundige] heeft onderzoek verricht en een rapport uitgebracht. De vragen die hem door de rechtbank zijn gesteld zijn door [naam deskundige] als volgt beantwoord:

1. Welk doel diende de operatie van 12 januari 2009 en kon dat doel met de gebruikte operatietechniek worden gerealiseerd?
Het doel van de operatie op 12 januari 2009 was een kwaadaardig gezwel, gelegen op 15‑20 cm van de anaalring te verwijderen. De gebruikte techniek, de laparoscopische anteriorresectie, was al in 2009 in de meeste klinieken de aangewezen procedure om de tumor te verwijderen. Deze vraag moet dus bevestigend worden beantwoord.
2. Welk postoperatief behandelbeleid is gevoerd na de ingreep van 12 januari 2009? Valt het gevoerde beleid binnen de professionele standaard? Wilt u bij uw antwoord aandacht besteden aan de volgende aspecten:
a. het door het ziekenhuis gehanteerde fast track protocol en de wijze waarop dit protocol is gevolgd;
b. de postoperatieve bevindingen in het algemeen en die van dr. [naam dokter] op 18 januari 2009 in het bijzonder;
c. het beleid naar aanleiding van deze bevindingen op 18 en 19 januari 2009.
a. Het ziekenhuis hanteerde het zgn. ‘fast track’ protocol. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten die volgens dit protocol zijn behandeld sneller herstellen dan zij die op de ‘klassieke’ wijze zijn behandeld. Onderdelen van het fast track protocol die bewezen effectief zijn, is het achterwege laten van uitgebreide darmvoorbereiding, continueren van calorierijke vloeistof tot aan de operatie, snelle hervatting van voeding postoperatief, snelle mobilisatie na de operatie, achterwege laten van een wonddrain en minimaal gebruik van maagslang en urinekatheter. Additionele maatregelen, zoals het toedienen van laxantia, berusten op opvattingen maar zijn niet evidence-based [zie het artikel van J. Wind et al, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2006 en het proefschrift van J. Maessen, Universiteit van Maastricht, 2009]. Dat laat onverlet dat in veel fast track protocollen wel laxantia worden gegeven, maar zeker niet in alle. Zo ook in het fast track protocol van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en wel vanaf de eerste postoperatieve dag. Hoewel het verpleegkundige dossier van de betreffende opname ontbreekt, is uit de medicatielijst van de ziekenhuisapotheek op te maken dat [verzoeker] vanaf 16-01-2009 tot 18-01-2009 3x daags 15 ml lactulose voorgeschreven kreeg. Het protocol is dus op dit onderdeel niet gevolgd.
Van belang is hier te vermelden dat in de ‘klassieke’ postoperatieve behandeling de eerste dagen na een dikkedarmoperatie nimmer laxantia worden en werden voorgeschreven, uit angst dat deze medicatie juist een anastomose-lekkage zou kunnen veroorzaken. Deze opvatting is inmiddels achterhaald, maar er is geen enkel bewijs dat het onthouden van laxantia in de eerste postoperatieve dagen een lekkage van de anastomose zou bevorderen. Aangezien het toedienen van laxantia niet essentieel is in het fast track protocol kan het achterwege laten ervan niet als onzorgvuldig handelen en als niet-professioneel worden aangemerkt.
b. De anamnese en het lichamelijk onderzoek door Dr [naam dokter] op 18-01-2009 (waarschijnlijk tijdens de ochtendvisite) hadden toen al aanleiding moeten zijn om nader onderzoek naar een naadlekkage uit te voeren. Weliswaar is het voelen van een “knap”, gevolgd door rugpijn niet bewijzend voor een naadlekkage, maar plotselinge verergering van pijn en een ‘opgeheven leverdemping’ (wijzend op lucht in de vrije buikholte) bij een patiënt die zes dagen daarvoor een darmresectie had ondergaan (zoals Dr [naam dokter] zelf opmerkte!), had gevolgd moeten worden door afbeeldend onderzoek in de vorm van een spoed CT-scan. Pas toen betrokkene in de loop van de dag zieker werd, werd om 18.00 u. alarm geslagen en werd met spoed een CT-scan gemaakt, waarop de diagnose naadlekkage werd bevestigd.
c. Het medisch handelen na 18.00 u op 18-01-2009 was adequaat, maar het is onzorgvuldig dat dit niet eerder werd uitgevoerd na het bezoek van Dr [naam dokter] aan betrokkene in de ochtend.
3a. Kunt u aangeven welke omstandigheden ertoe hebben geleid dat er een naadlekkage is opgetreden?
Uit het operatieverslag van 18-01-2009 blijkt dat de gehele nieuwe verbinding na het verwijderen van het aangedane darmdeel (de anastomose) los lag, d.w.z. de darmdelen waren niet aan elkaar gegroeid. Bovendien was de laatste 30 cm van de dikke darm (sigmoid) waarop de verbinding was gemaakt avitaal. De bevindingen bij deze operatie en het tijdstip waarop dit is opgetreden (ca 5-7 dagen na de primaire operatie) maken het zeer waarschijnlijk dat een onvoldoende bloedvoorziening van de darm ter plaatse van de anastomose de oorzaak is geweest van het niet-genezen van de anastomose.
De bloedvoorziening van de dikke darm is voor het grootste deel afhankelijk van een ‘arcade’ van slagaders langs de darm die door twee hoofdslagaders wordt gevoed: de arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior. Wanneer door resectie van het rectosigmoid de arcade is onderbroken en de arteria mesenterica inferior wordt afgesloten is de bloedvoorziening van het aanvoerende deel van de dikke darm, de rest van het sigmoid, afhankelijk van bloedvoorziening door de arteria colica sinistra, een zijtak van de arteria mesenterica superior. Iedere chirurg is bij het maken van een darmanastomose alert op de bloedvoorziening van de twee darmdelen die met elkaar moeten worden verbonden. Controle op de bloedvoorziening is door visuele inspectie van de kleur van de darmdelen. Soms blijkt de insufficiënte bloedvoorziening al tijdens de operatie omdat de kleur van het uiteinde van een van de darmdelen niet frisrood, maar wat donkerder is. De aangewezen handeling is dan een groter deel van de darm weg te halen zodat een goed doorbloed deel verbonden kan worden met het andere deel. Een enkele keer lijkt de bloedvoorziening van de darmuiteinden intraoperatief goed te zijn, maar is toch in de dagen daarna onvoldoende om de anastomose te laten herstellen, gevolgd door het loslaten van de verbinding met lekkage van darminhoud in de buikholte.
b. Kunt u bij benadering aangeven hoe vaak een naadlekkage voorkomt bij een operatie als hier aan de orde?
Uit de internationale vakliteratuur blijkt in een overzicht dat door verschillende auteurs verschillende cijfers worden gerapporteerd, uiteenlopend van 2,4 tot 19% [Zie het artikel van Kingham & Pachter, Journal of the American College of Surgeons 2009; 208:269-278]. Naarmate de anastomose meer distaal (richting anus) wordt aangelegd loopt het percentage lekkages op. Uit de registratie van de Dutch Colorectal Cancer Audit blijkt dat het percentage naadlekkages bij een anastomose in het rectum in 2009 in Nederland 11% was [DICA Rapportages 2011].
c. Kunt u aangeven met welke klinische symptomen een naadlekkage zich presenteert?
Symptomen van een naadlekkage na darmchirurgie zijn: aanvankelijk een –soms geringe- temperatuurstijging, gevolgd door buikpijn, soms rugpijn en algemene malaise met braken. Bij lichamelijk onderzoek zijn er vaak in de eerste uren na optreden van de lekkage nog weinig afwijkingen, later worden aanwijzingen voor een buikvliesontsteking evident: spontaan buikpijn, koorts, ziek-zijn, afwezig zijn van de darmperistaltiek, opgeheven leverdemping, pijn bij druk op de buikwand en een verhoogde tonus van de buikspieren.
d. Had de naadlekkage voorkomen kunnen worden en, zo ja, op welke wijze?
Het antwoord is negatief: helaas is een naadlekkage na een darmoperatie niet altijd te voorkomen. Ook in zeer ervaren handen komen naadlekkages voor.
e. Hadden de complicaties die zijn ontstaan als gevolg van de naadlekkage voorkomen kunnen worden en, zo ja op welke wijze?
De gevolgen van een darmlekkage zijn in feite altijd dezelfde: Intensive Care-verpleging vanwege de buikvliesontsteking met sepsis, spoelen van de buikholte met aanleggen van een stoma, abcesvorming in de buikholte waarvoor meerdere operaties moeten volgen om de buik te spoelen en de abcessen te verwijderen, ‘openbuik-behandeling’ waarna een of meer operatie(s) nodig is(zijn) om de buikwand te herstellen, vaak met plaatsing van een kunstofmat, soms daarna infectie van de mat, verplaatsing van een stoma, etc. Het is voor de patiënt en zijn omgeving een lijdensweg.
Wanneer de hersteloperatie een aantal uren eerder was uitgevoerd, was de toestand van [verzoeker] mogelijk minder ernstig geweest, maar een sepsis (bloedvergiftiging) en de daaropvolgende Intensive Care behandeling en de complicaties die daarna optraden, waren onvermijdelijk.
f. Maakt het daarbij nog uit of er al dan niet vanaf 13 januari tot en met 15 januari 2009 en daarna Lactulose zou zijn gegeven?
Ik ben van mening dat het wel of niet geven van lactulose in geen enkel opzicht een relatie heeft gehad met de opgetreden naadlekkage. De insufficiënte bloedvoorziening die niet veroorzaakt wordt door het achterwege laten van lactulose, is de boosdoener. Lactulose heeft geen enkele invloed op de bloedvoorziening van de darm.
4. Kunt u aangeven of van het ziekenhuis en/of de betrokken arts(en) op enig moment verwacht had mogen worden dat zij/hij anders zou(den) hebben gehandeld dan zij/hij hebben/heeft gedaan? Zo ja, waaruit had die andere handelwijze dan bestaan?
Deze vraag moet bevestigend beantwoord worden: zoals in het antwoord op vraag 2b is gesteld, had op 18-01-2009 direct na de ochtendvisite van Dr [naam dokter] het vermoeden moeten bestaan op een mogelijke naadlekkage en had nader onderzoek moeten worden afgesproken. Een CT-scan had met spoed moeten worden gemaakt waarop de diagnose naadlekkage duidelijk was geworden. De spoedlaparotomie die nu op 18-01-2009 ’s avonds was uitgevoerd in het Maxima Medisch Centrum, had een groot aantal uren eerder kunnen plaatsvinden.
5. Heeft u overigens naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen op uw vakgebied die mogelijk van belang kunnen zijn bij de beoordeling van deze casus?
Het uitstel in het uitvoeren van de laparotomie (’s avonds, in plaats van in de loop van de ochtend) heeft zeer waarschijnlijk niet geleid tot extra blijvende schade. Bij een eerdere operatie was de daaropvolgende sepsis mogelijk minder ernstig van aard geweest en was het verblijf op de Intensive Care-afdeling mogelijk een of meer dagen korter geweest, maar alle volgende complicaties zoals het compartimentssyndroom, het loslaten van het stoma en de openbuikbehandeling met Ramirez-plastiek hadden zich ook voorgedaan.

3.3.
In reactie op de opmerkingen die door de medisch adviseur van [verzoeker] naar voren zijn gebracht naar aanleiding van het concept-rapport van [naam deskundige] , heeft [naam deskundige] geschreven:

Het commentaar van de medisch adviseur van Yspeert vwl Advocaten, [naam medisch adviseur] , arts wordt als volgt beantwoord:
M.b.t. het antwoord op vraag 2:
Zoals gesteld is het protocol van het Jeroen Bosch Ziekenhuis niet nageleefd wat het postoperatief toedienen van laxantia betreft. Uit het door mij aangehaalde artikel van Wind et al uit het NTvG van 2006 blijkt juist dat het geven van laxantia niet essentieel is: in de eerste alinea van het hoofdstuk “Onderbouwing” op blz. 301 wordt deze component niet eens genoemd. Ook in aantal andere ‘fast-track’ protocollen is het voorschrijven van laxantia geen component van het protocol.
M.b.t. het antwoord op vragen 3a en 3f:
De medisch adviseur stelt dat een ophoping van verdikte ontlasting geleid kan hebben tot het ‘bezwijken’ van de darmnaad. Zo dit al het geval zou zijn geweest – een situatie die ik in mijn bijna 40-jarige praktijk als chirurg niet heb meegemaakt – zou alleen de naad zijn gesprongen maar kan niet de oorzaak zijn geweest van het afsterven van de laatste 30 cm van de aanvoerende dikke darm. Dit feit wijst op een gestoorde bloedvoorziening van het aanvoerende darmdeel, de meeste voorkomende oorzaak van darmnaadlekkage.
M.b.t. het antwoord op vraag 3d:
Zoals gesteld ben ik van mening dat de naadlekkage niet voorkomen had kunnen worden, ook niet door postoperatief laxantia te geven.
M.b.t. het antwoord op vraag 3e:
De gevolgen van het uitstel van de 2e operatie zijn aan het antwoord toegevoegd.
M.b.t. het antwoord op vraag 4:
Geen commentaar.
M.b.t. het antwoord op vraag 5:
Toen op 18-01-2009 omstreeks 18.00 u. de verdenking rees op een naadlekkage, en bevestigd werd met een spoed-CTscan, bestond er een indicatie voor een spoedlaparotomie, die daarop ook is uitgevoerd. Dat het verpleegkundig dossier is zoekgeraakt is te betreuren, maar staat een goede beoordeling van deze casus niet in de weg.
M.b.t. conclusie 1:
Laxantia worden niet gegeven om de ontlasting ‘dun te houden’ maar om de peristaltiek van de darmen te bevorderen. Verder verwijs ik naar hetgeen eerder is gesteld: het al dan niet geven van laxantie is niet ‘evidence-based’ maar berust op een ‘opvatting’ die niet door alle chirurgische praktijken wordt gedeeld. In de periode voor de ‘fast-track’ protocollen was juist de opvatting dat postoperatieve laxantia teveel kracht op de darmnaad zouden veroorzaken en moesten daarom vermeden worden.
M.b.t. conclusie 2:
Ook in een buikholte met veel ontlasting is een goed onderscheid te maken tussen vitale en avitale darmdelen.
M.b.t. conclusie 3:
Zie eerder commentaar en antwoord.
M.b.t. conclusie 4:
De geneeskunde is geen exacte wetenschap: het is een praxis die zoveel mogelijk gebruik maakt van wetenschappelijke inzichten en technologieën uit andere wetenschapsgebieden. Het is dan ook niet mogelijk exact te bepalen wat de oorzaak van de naadlekkage en de gevolgen daarvan zijn geweest maar moeten wij ons beperken tot waarschijnlijkheden en praktijkervaring.
3.4.
[verzoeker] heeft kritiek op het deskundigenbericht van [naam deskundige] en verzoekt de rechtbank opnieuw een deskundigenonderzoek te bevelen.

3.5.
Een verzoek tot het gelasten van een voorlopig deskundigenbericht dient, indien het ter zake dienend is en voldoende concreet, door de rechter in beginsel te worden ingewilligd, tenzij de rechter van oordeel is dat het verzoek in strijd is met een goede procesorde, dat van de bevoegdheid toepassing van dit middel te verlangen misbruik wordt gemaakt, of dat het verzoek moet afstuiten op een ander door de rechter zwaarwichtig geoordeeld bezwaar (vgl. Hoge Raad 19 december 2003, ECLI:NL:HR:2003:AL8610).

3.6.
In de onderhavige zaak is reeds een deskundigenbericht uitgebracht en vraagt [verzoeker] om hetzelfde onderzoek opnieuw te laten uitvoeren, maar nu door een andere deskundige. Naar het oordeel van de rechtbank zal een dergelijk verzoek in het algemeen slechts kunnen worden ingewilligd indien sprake is van nieuwe feiten of omstandigheden die een nieuw deskundigenbericht rechtvaardigen, of indien sprake is van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen de wijze van totstandkoming en/of de inhoud van het eerder uitgebrachte deskundigenbericht, die maken dat dit bericht geen duidelijkheid geeft over de voor de beslissing van het geschil relevante feiten en omstandigheden en dus onbruikbaar is om de procespositie te bepalen. Voor het opnieuw gelasten van een deskundigenbericht is geen ruimte indien degene die daar om verzoekt dit verzoek doet omdat hij het niet eens is met de inhoud van het deskundigenbericht en de daarin verwoorde conclusies.

3.7.
[verzoeker] bepleit dat het rapport van [naam deskundige] om meerdere redenen onbruikbaar is. [verzoeker] stelt dat het rapport op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen, dat [naam deskundige] niet alle vragen volledig heeft beantwoord, dat hij buiten de vraagstelling is getreden en dat zijn rapport onvoldoende onderbouwd en toetsbaar is. [verzoeker] stelt verder dat er onjuistheden staan in het rapport van [naam deskundige] en dat door [naam deskundige] te algemeen is ingegaan op de opmerkingen van de medisch adviseur van [verzoeker] .

3.8.
Het ziekenhuis en Centramed voeren gemotiveerd verweer. Zij menen dat het deskundigenbericht van [naam deskundige] voldoet aan alle daaraan te stellen eisen en bruikbaar is om de procespositie te bepalen. Dat [verzoeker] zich niet in de inhoud van het deskundigenbericht kan vinden rechtvaardigt volgens hen geen nieuw deskundigenonderzoek.

3.9.
De rechtbank zal op de hierna te geven gronden het verzoek van [verzoeker] om een nieuw deskundigenbericht niet inwilligen.

3.10.
Voor wat betreft de stelling van [verzoeker] dat het rapport van [naam deskundige] niet op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen, overweegt de rechtbank als volgt. [verzoeker] heeft destijds ingestemd met de benoeming van [naam deskundige] tot deskundige en voert ook thans geen zwaarwegende bezwaren aan tegen de persoon van deze deskundige. Dat [naam deskundige] in twee rechtszaken die zijn gevoerd tegen andere ziekenhuizen op voordracht van de verzekeraar van die ziekenhuizen (in die zaken: Medirisk) als deskundige is benoemd en vervolgens in het voordeel van die ziekenhuizen heeft gerapporteerd, zoals [verzoeker] ter zitting heeft aangevoerd, maakt [naam deskundige] naar het oordeel van de rechtbank nog niet ongeschikt om als onpartijdig deskundige te rapporteren. [verzoeker] heeft zich vooraf ook uitgelaten over de vraagstelling en de rechtbank heeft destijds bij het formuleren van de aan [naam deskundige] te stellen vragen aangesloten bij de opmerkingen die partijen daarover hebben gemaakt. [naam deskundige] heeft zijn conceptrapport naar partijen gestuurd en hen in de gelegenheid gesteld te reageren. De medisch adviseur van [verzoeker] heeft commentaar geleverd op het conceptrapport en daarop is door [naam deskundige] puntsgewijs gereageerd in een apart stuk dat hij bij zijn eindrapport heeft gevoegd. In dat stuk heeft [naam deskundige] een nadere onderbouwing gegeven van zijn al eerder ingenomen standpunt en verwezen naar een wetenschappelijke publicatie waar hij in zijn conceptrapport ook al aan refereerde. Belangrijke wijzigingen of nieuwe standpunten zijn in dit stuk niet te vinden en anders dan [verzoeker] bepleit behoefde [naam deskundige] zijn reactie op het commentaar van de medisch adviseur van [verzoeker] daarom niet eerst nog eens aan deze voor te leggen alvorens zijn rapport bij de rechtbank in te dienen. Gelet op dit alles ziet de rechtbank geen grond om te oordelen dat het deskundigenrapport niet op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen.

3.11.
Een belangrijk inhoudelijk kritiekpunt van [verzoeker] op het rapport van [naam deskundige] betreft de beantwoording van vraag 2a. [verzoeker] meent dat [naam deskundige] buiten de vraagstelling is getreden door de relevantie van het door het ziekenhuis gehanteerde fast track protocol en het belang van het geven van laxeermiddelen te betwisten, welke betwisting hij volgens [verzoeker] bovendien niet goed heeft gemotiveerd en onderbouwd. [verzoeker] is verder van mening dat [naam deskundige] bij de beantwoording van vraag 3a niet had kunnen volstaan met het aanwijzen van een onvoldoende bloedvoorziening als de waarschijnlijke oorzaak van de naadlekkage, maar ook aandacht had moeten besteden aan de mogelijke andere oorzaken van de naadlekkage, waaronder een verstopping van de darm. Bij de beantwoording van vraag 3d had [naam deskundige] moeten ingaan op het niet tijdig reageren door de verpleging op de klachten van [verzoeker] die wezen op een mogelijk verstopping, en had hij gemotiveerd moeten aangeven of een eerdere reactie de naadlekkage had kunnen voorkomen of de gevolgen ervan had kunnen beperken, aldus [verzoeker] .

3.12.
De rechtbank overweegt dat [naam deskundige] bij de beantwoording van vraag 2a niet buiten de vraagstelling is getreden. De vraag was niet of het protocol werd nageleefd, maar of het gevoerde beleid binnen de professionele standaard viel. [naam deskundige] heeft in dit verband geconstateerd dat in het ziekenhuis niet volgens het eigen protocol is gehandeld doordat aan [verzoeker] niet direct na de operatie laxeermiddelen zijn toegediend. [naam deskundige] heeft vervolgens uitgelegd dat en waarom hij meent dat er desondanks niet onzorgvuldig of onprofessioneel is gehandeld. [naam deskundige] heeft hierbij niet de relevantie van het fast track protocol als zodanig betwist, maar heeft aangegeven dat dergelijke sneltrajectprogramma’s uit verschillende onderdelen bestaan die niet allemaal evidence-based zijn. Volgens [naam deskundige] is het toedienen van laxeermiddelen als component van een dergelijk programma niet evidence-based en hij verwijst daarvoor naar twee wetenschappelijke publicaties. De rechtbank overweegt dat in het artikel van J. Wind et al valt te lezen dat het toedienen van laxantia een component vormt van sneltrajectcolonchirurgie, maar er valt ook in te lezen dat de relatieve bijdrage van de afzonderlijke componenten niet duidelijk is en dat slechts voor een aantal componenten is aangetoond dat zij de morbiditeit reduceren of het herstel bespoedigen. Het toedienen van laxantia staat daarbij niet genoemd. Anders dan [verzoeker] suggereert door de wijze waarop hij ter zitting heeft geciteerd uit het artikel van J. Wind et al, staat daarin niet dat het vroeg starten van voeding en het daarbij toedienen van laxantia mogelijk resulteert in minder naadlekkages. In het artikel staat dat het vroeg starten van voeding resulteert in minder infectieuze complicaties, kortere opnameduur en mogelijk ook minder naadlekkages. Enkele zinnen verderop in het artikel staat dat medicamenteuze ondersteuning plaatsvindt, onder meer in de vorm van laxantia. Noch in het artikel van J. Wind et al, noch in de andere medische publicaties die [verzoeker] in het geding heeft gebracht (producties 20 t/m 23) valt te lezen dat laxeermiddelen in sneltrajectprogramma’s (moeten) worden toegediend om de ontlasting dun te houden en onnodige drukverhoging die tot naadlekkage zou kunnen leiden te voorkomen, zoals de medische adviseur van [verzoeker] bepleit. Overigens is door [verzoeker] ook niet gemotiveerd betwist dat er ook chirurgische praktijken zijn waarin het toedienen van laxeermiddelen geen onderdeel vormt van het sneltrajectprogramma, zoals [naam deskundige] in zijn rapport vermeldt. Van steekhoudende bezwaren tegen het oordeel van de deskundige dat het toedienen van laxeermiddelen bij sneltrajectprogramma’s niet essentieel is - en dat het achterwege laten ervan niet als onzorgvuldig en niet-professioneel handelen kan worden aangemerkt - is naar het oordeel van de rechtbank dan ook geen sprake.

3.13.
Bij de beantwoording van vraag 3a hecht [naam deskundige] veel belang aan het feit dat de naadlekkage binnen 5 tot 7 dagen na de operatie is opgetreden en dat bij de operatie in het Maxima Medisch Centrum in Veldhoven is vastgesteld dat de naad volledig los lag - de darmdelen waren niet aan elkaar gegroeid - en dat de laatste 30 cm van de aanvoerende dikke darm avitaal was door weefselversterf. Mede op basis van zijn kennis van de anatomie van de bloedvoorziening in de dikke darm, leidt [naam deskundige] hieruit af dat een onvoldoende bloedvoorziening van de darm op de plaats van de naad de oorzaak moet zijn geweest van het niet genezen van de naad en daarmee van de naadlekkage. Anders dan de medisch adviseur van [verzoeker] in zijn commentaar stelt, zijn de argumenten die [naam deskundige] aanhaalt niet “van algemene aard”. [naam deskundige] ontleent zijn argumenten nu juist aan de concrete feiten en omstandigheden zoals die zich hebben voorgedaan in het geval van [verzoeker] . Dat sprake was van een slechte doorbloeding van de darm is niet slechts “een aanname” van [naam deskundige] , zoals de medisch adviseur van [verzoeker] aanvoert, maar volgt logischerwijs uit de feitelijke constatering die is gedaan bij de buikoperatie dat sprake was van 30 cm avitale darm door weefstelversterf. [naam deskundige] heeft vraag 3a volledig beantwoord door aan te geven welke omstandigheden naar zijn oordeel ertoe hebben geleid dat een naadlekkage is opgetreden. Zoals blijkt uit zijn rapport was naar het oordeel van [naam deskundige] een eventuele verstopping van de darm als gevolg van het niet (tijdig) toedienen van laxeermiddelen geen omstandigheid die heeft geleid tot de naadlekkage. Het ligt daarom voor de hand dat [naam deskundige] bij vraag 3a hieraan geen aandacht heeft besteed.

3.14.
In verband met deze conclusie van [naam deskundige] over de oorzaak van de naadlekkage heeft de advocaat van [verzoeker] ter zitting nog naar voren gebracht dat haar medisch adviseur zou hebben aangegeven dat de avitale darm ook kan zijn ontstaan als gevolg van de naadlekkage. De rechtbank leest dit evenwel niet in de overgelegde commentaren van de medisch adviseur op het (concept)rapport van [naam deskundige] van 4 januari en 13 februari 2013. Uit de stukken blijkt dus niet dat de medisch adviseur deze mogelijkheid heeft genoemd en van enige onderbouwing is ook geen sprake.

3.15.
[naam deskundige] is bij vraag 3d niet gevraagd aan te geven of het eerder in actie komen van de verpleging naar aanleiding van signalen van [verzoeker] dat sprake was van een verstopping de naadlekkage had kunnen voorkomen. Als [verzoeker] dit van belang vond, dan had hij in zijn reactie naar aanleiding van het conceptrapport [naam deskundige] kunnen vragen zijn rapport op dit punt aan te vullen. Dat heeft [verzoeker] niet gedaan maar hij geeft nu aan deze vraag wel bij een volgend deskundigenonderzoek te willen stellen. De rechtbank ziet geen aanleiding hiervoor een nieuw deskundigenonderzoek te gelasten. Uit het rapport van [naam deskundige] blijkt dat hij van oordeel is dat de naadlekkage is ontstaan door een verstoorde bloedtoevoer en dat het onthouden van laxeermiddelen hierbij geen enkele rol heeft gespeeld. [naam deskundige] geeft ook aan dat hij het in zijn bijna 40-jarige praktijk nog nooit heeft meegemaakt dat een verstopping de oorzaak was van een naadlekkage, en dat een verstopping niet de oorzaak kan zijn geweest van het afsterven van de laatste 30 cm van de dikke darm. Daarmee is voldoende duidelijk dat [naam deskundige] van oordeel is dat de verstopping niet de oorzaak is geweest van de naadlekkage en heeft de vraag naar het mogelijk niet adequaat optreden van de verpleging op dit punt geen toegevoegde waarde.

3.16.
[verzoeker] mist in het rapport van [naam deskundige] een beschouwing over het nut en de werking van laxeermiddelen na een dikke darm operatie. De rechtbank begrijpt dat [verzoeker] een uiteenzetting hierover van [naam deskundige] had gewenst. Vast staat immers dat in strijd met het geldende protocol geen laxeermiddelen zijn toegediend, en de chirurg heeft tegenover de klachtencommissie aangegeven dat met het oog op de signalen over de verstopping een laxeermiddel wel voorgeschreven had moeten worden. In zoverre lijkt er toch een fout te zijn gemaakt en in navolging van zijn medisch adviseur gaat [verzoeker] er vanuit dat die fout heeft geleid tot een verstopping van de darm die vervolgens heeft geleid tot de naadlekkage. Vanuit die veronderstelling is het begrijpelijk dat [verzoeker] een uiteenzetting van [naam deskundige] over nut en werking van laxeermiddelen had gewenst. Naar de rechtbank begrijpt heeft [naam deskundige] evenwel geen aanleiding gezien voor een dergelijke uiteenzetting omdat hij tot het oordeel is gekomen niet alleen dat het toedienen van laxeermiddelen niet essentieel was, maar ook dat het onthouden van laxeermiddelen in het geval van [verzoeker] helemaal niets te maken heeft gehad met het ontstaan van de naadlekkage. [naam deskundige] heeft voor de naadlekkage een heel andere oorzaak aangewezen, te weten een onvoldoende bloedvoorziening van de darm ter plaatse van de naad. Naar het oordeel van de rechtbank heeft [naam deskundige] zijn beoordeling voldoende toegelicht en onderbouwd en was er uitgaande van die beoordeling geen aanleiding om nader in te gaan op nut en werking van laxeermiddelen na een dikke darm operatie.

3.17.
De conclusie van de rechtbank luidt dat de bezwaren die [verzoeker] aanvoert tegen het deskundigenrapport van [naam deskundige] niet zodanig zwaarwegend en steekhoudend zijn dat zij het gelasten van een nieuw deskundigenbericht rechtvaardigen. Naar het oordeel van de rechtbank geeft het rapport voldoende duidelijkheid over de voor de beslissing van het geschil relevante feiten en omstandigheden en is het bruikbaar om de procespositie te bepalen. Dat [verzoeker] het met de inhoud van het rapport en de conclusies van [naam deskundige] niet eens is, levert onvoldoende grond op om een nieuw deskundigenbericht te gelasten.

3.18.
Het verzoek zal daarom worden afgewezen en [verzoeker] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten die het ziekenhuis en Centramed in deze procedure hebben moeten maken. Deze kosten voor het ziekenhuis en Centramed samen worden begroot op € 904,- aan salaris advocaat (2 punten tegen tarief II) en € 619,- aan griffierecht.ECLI:NL:RBOBR:2016:7126