Rb Amsterdam 020714 rb acht zkh na deskundigenonderzoek aansprakelijk voor niet verwijderen stuk glas uit schouder 12-jarig meisje

Rb Amsterdam 020714 rb acht zkh na deskundigenonderzoek aansprakelijk voor niet verwijderen stuk glas uit schouder 12-jarig meisje

2 
De verdere beoordeling

2.1.
Kort samengevat gaat het in deze zaak om [eiseres] die op [bepaalde leeftijd] (op 31 januari 2001) door een glazen deur is gevallen. Op de afdeling spoedeisende hulp van het Slotervaartziekenhuis (hierna: SEH) is zij behandeld vanwege een glasverwonding aan haar rechterschouder. De arts-assistent op de SEH heeft de wond na onderzoek gesloten door middel van twee hechtingen. Er is geen röntgenfoto gemaakt. Vervolgens heeft [eiseres] zich op 12 juni 2001 gemeld op de SEH vanwege (aanhoudende) pijnklachten van haar rechterschouder. De klachten werden geduid als myogeen (van de spieren afkomstig). Op 16 september 2005 heeft [eiseres] zich op de SEH gemeld in verband met een val op haar rechterschouder. De klachten aan haar rechterschouder zijn wederom geduid als myogeen. Op 20 april 2008 heeft [eiseres] de SEH bezocht vanwege een pijnlijke nek, welke klachten acuut (tijdens het douchen) waren ontstaan. Na lichamelijk onderzoek werd geconcludeerd dat deze klachten waarschijnlijk myogeen van aard waren. In maart 2009 is [eiseres] via haar waarnemend huisarts verwezen voor het maken van een röntgenfoto. Op de röntgenfoto van 24 maart 2009 is een stuk glas ter grootte van 4 centimeter zichtbaar ter hoogte van het rechter sleutelbeen. Op 1 april 2009 is het glas poliklinisch geheel verwijderd. Bij tussenvonnis van 13 maart 2013 heeft de rechtbank een onderzoek bevolen door [naam 1] (hierna: de deskundige) ter beantwoording van onder meer de vraag (voorgelegd aan de deskundige als vraag 5) of er tijdens de SEH-consulten op 31 januari 2001, 12 juni 2001, 16 september 2005 en 20 april 2008 door de betrokken artsen is gehandeld zoals destijds van een redelijk bekwaam en redelijk handelend SEH-arts in vergelijkbare omstandigheden had mogen worden verwacht.

2.2.
De deskundige heeft bij rapport van 30 november 2013 op voornoemde vraag onder meer geantwoord:
"SEH-bezoek 12-06-2001:
[eiseres] bezoekt de spoedeisende hulp van het Slotervaartziekenhuis waarbij vermeld als reden van komst: "een zere schouder". Bij de anamnese staat: "februari 2001 gevallen. Wondje rechterschouder". Hieronder staat: "blijft pijn in linkerschouder houden, geen trauma gehad. Onderzoek: goede functie, exorotatie pijnlijk. Pijn ter plaatse van musculus trapezius rechts. Diagnose: myogene klachten". "Therapie:" een onleesbaar woord en hieronder het woord "functioneel".
Bij bovenstaande anamnese staat niet vermeld dat er een glasverwonding geweest is, bovendien dat zij pijn zou blijven houden in de linkerschouder. Dat laatste klopt niet. "Wondje rechterschouder" suggereert dat er geen vraag gesteld is naar de aard van de verwonding dus bekendheid met de mogelijkheid van een corpus alienum.
Bezoek SEH 16-09-2005:
In dit verslag staat vermeld: "Voorgeschiedenis: 2000 glasverwonding boven schouder rechts waarvoor 2 hechtingen en 2002 schouderluxatie rechts." […]
Diagnose: myalgie. […]
Bovenstaande is wat uitgebreider beschreven dan het bezoek van 12-06-2001. Er staat hier nu wel dat er in 2000 een glasverwonding geweest is. Opvallend is dat er ook staat dat er in 2002 een schouderluxatie rechts geweest zou zijn, maar bij navragen blijkt dit niet te kloppen. […]
Bovenstaande in aanmerking nemende en de Nederlandse praktijk redelijk kennende, was er op 31-01-2001 bij het eerste bezoek van [eiseres] aan de Spoedeisende hulp geen medisch dwingende verplichting om een röntgenopname te maken. Het ontslaat een arts niet van de verplichting om de wond goed te inspecteren, op zoek naar achtergebleven glas, wetende dat deze op een foto gemist zou kunnen worden en dus slechts schijnzekerheid zou geven. Of de arts-assistent een adequate wondexploratie uitgevoerd heeft, is niet meer na te trekken. Gezien de notitie in de status (die helaas wat summier is) ga ik ervan uit dat hij hieraan gedacht heeft en er ook naar gezocht heeft. Er staat tenslotte handgeschreven "geen evident corpus alienum" en dat suggereert voldoende dat er inspectie uitgevoerd is. Op 31-01-2001 meen ik dat er niet onzorgvuldig gehandeld is door de arts-assistent in kwestie.
Bij de drie volgende bezoeken komt duidelijk naar voren dat deze jongedame pijn hield aan haar rechterschouder met steeds bij lichamelijk onderzoek ook duidelijk beschreven dat er pijn was ter plaatse van de musculus trapezius, bewegingsbeperking in alle richtingen, drukpijn op de spieren, krampende pijn met uitstraling naar nek. Op enig moment gedurende deze bezoeken had er een besluit genomen moeten worden tot nadere diagnostiek. Tijdens twee van de drie bezoeken aan de SEH staat beschreven dat er een glasverwonding geweest was en bij aanhoudende klachten moet het dan voor een onderzoekend arts een logische gedachte zijn om nader onderzoek te verrichten."

2.3.
De rechtbank heeft als vraag 6 onder meer de vraag voorgelegd: Indien u van mening bent dat tijdens één van de hiervoor genoemde SEH-consulten op enig moment niet de zorgvuldigheid is betracht die van een redelijk handelend beroepsgenoot op dat moment had mogen worden verwacht, kunt u dan zo gemotiveerd mogelijk toelichten welk handelen dan had mogen worden verwacht? Kunt u daarbij aangeven of en in hoeverre dat voor het beloop zou hebben uitgemaakt? Daarop heeft de deskundige onder meer bericht:
"SEH bezoek 31-01-2001:
In mijn ogen is er tijdens dit bezoek geen onzorgvuldig handelen betracht. […]
SEH-bezoek 12-06-2001:
Hier had een hogere verdenking moeten zijn op achtergebleven glas. Normaal gesproken is bij een kind van 13 een oppervlakkige glasverwonding genezen meer dan 4 maanden na het letsel. Er zou bij dergelijke aanhoudende pijn bij de behandelend arts een verdenking moeten zijn op een dieper liggende oorzaak zoals bijvoorbeeld achtergebleven glas.
SEH-bezoek 16-09-2005:
In deze status die, naar ik aanneem, in eerste instantie geschreven is door een co-assistent en later gesuperviseerd en aangevuld door een arts-assistent Chirurgie is de anamnese zodanig gevraagd en opgeschreven dat er een verdenking had moeten rijzen op een complicatie van de wond van januari 2001 met de mogelijkheid van een achtergebleven corpus alienum.
Evenals bij het bezoek van juni 2001 had hier de verdenking moeten bestaan op achtergebleven glas of een andere traumatische oorzaak voor pijn. De SEH-arts had ook kunnen zorgen voor adequate overname van de behandeling door te verwijzen naar de polikliniek chirurgie of de huisarts. Verzachtende omstandigheid voor de artsen op de SEH is de tijd die verstreken was sinds de eerste verwonding. (aanvulling op conceptrapportage, zie brief [naam 1] 30 november 2013) […]
SEH-bezoek 20-04-2008:
Inmiddels is er ook bij het Slotervaart bekend dat er een patroon is van terugkerende aanhoudende klachten van de rechterschouder en van een arts op de SEH, op wat voor niveau dan ook, mag verwacht worden dat deze een indicatie gaat zien voor de diagnostiek in de zin van röntgenopnamen en echografie."

2.4.
In antwoord op vraag 8, of de deskundige indien hij van mening is dat op enig moment niet de vereiste zorgvuldigheid is betracht, kan aangeven hoe het antwoord op vraag 7 (naar een inventarisatie van klachten en/of beperkingen welke [eiseres] ondervindt) naar redelijke verwachting zou hebben geluid indien juist zou zijn gehandeld, heeft de deskundige onder meer bericht:
"Het eerste moment waarop [eiseres] in het Slotervaart juist behandeld had kunnen worden, is 4½ maand na het eerste letsel. Hoewel hier alleen met wijsheid achteraf een goede poging gedaan kan worden tot aanpassing van de prognose, ben ik ervan overtuigd dat zij beter af geweest was. Indien het stuk glas van 5 cm (in een zeer belangrijke spier van een belangrijk orgaan) na 4½ maand was verwijderd, was haar een lange periode van onnodige toenemende schade aan de schouderspier bespaard gebleven."

2.5.
Ten slotte bericht de deskundige onder het kopje: "6.2. Eigen beschouwing":
"Kort samengevat:
Het is spijtig dat een dergelijk groot stuk glas niet in de wond gevonden is in januari 2001. Alhoewel bij eerste bezoek geen nalatig handelen had bij het eerstvolgende bezoek de verdenking moeten rijzen dat er een stuk glas achtergebleven was. Dit is met prospectieve en retrospectieve blik in mijn ogen helder. Ook bij alle bezoeken daarna en bij alle bezoeken aan de huisarts had de verdenking op enig moment aanwezig moeten zijn. Deze conclusie trek ik niet alleen met de retrospectieve blik van nu. Deze laatstgenoemde conclusie van mij wordt niet gedeeld door de partij Slotervaart Ziekenhuis."

2.6.
Slotervaartziekenhuis heeft bij akte na deskundigenbericht een aantal bezwaren tegen het deskundigenrapport aangevoerd. De rechtbank stelt voorop dat [naam 1] door de rechtbank als deskundige is benoemd. Uitgangspunt van de beoordeling zal dan ook zijn dat de deskundige in zijn bevindingen en conclusies wordt gevolgd, tenzij er sprake is van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen hetgeen in het deskundigenbericht is vermeld.

2.7.
Slotervaartziekenhuis heeft als bezwaar aangevoerd dat de deskundige bij de beoordeling van het handelen van de SEH-artsen een verkeerde maatstaf hanteert door uit te gaan van de wijze waarop huisartsgeneeskundige zorg wordt verleend en niet van de wijze waarop zorg op een SEH wordt verleend. De zorg op de SEH is volgens Slotervaartziekenhuis niet gericht op samenhang met klachten van enige tijd geleden, als er op het onderzoekmoment een acceptabele verklaring/diagnose voor de klachten naar voren komt. De deskundige beoordeelt volgens Slotervaartziekenhuis ten onrechte de SEH-bezoeken als één geheel en in gezamenlijk verband. Daarnaast voert Slotervaartziekenhuis als bezwaar aan dat de deskundige concludeert dat op enig moment (tijdens de consulten op 12 juni 2001, 16 september 2005 of die van 20 april 2008) door de artsen van Slotervaartziekenhuis had moeten worden besloten tot nadere diagnostiek. De deskundige laat volgens Slotervaartziekenhuis ten onrechte na te specificeren op welk moment en op welke wijze Slotervaartziekenhuis toerekenbaar tekort geschoten zou zijn, terwijl dat moment volgens Slotervaartziekenhuis relevant is voor de verdere beoordeling van het causaal verband. Het deskundigenrapport beantwoordt volgens Slotervaartziekenhuis in zoverre niet aan de opdracht (van de rechtbank) en kan daardoor volgens haar niet als basis dienen voor de afronding van deze zaak.

2.8.
Deze bezwaren zijn door Slotervaartziekenhuis ook naar aanleiding van het concept-deskundigenrapport aan de deskundige voorgelegd. De deskundige heeft hierop bij brief van 30 november 2013 als volgt gereageerd:
"Ik heb niet de consulten volledig als één geheel en gezamenlijk verband willen beschrijven, hoewel het gegeven dat [eiseres] drie keer teruggeweest is met een klacht van dezelfde schouder niet onbelangrijk is. […]
Het klopt dat de nadruk bij SEH-bezoeken moet liggen op acute klachten, maar de aard van een acute klacht kan pas goed beoordeeld worden als er een deugdelijke anamnese en lichamelijk onderzoek uitgevoerd is. Er zijn vele voorbeelden waarin acute klachten een exacerbatie van chronische klachten zijn en als zodanig ook behandeld moeten worden. Dit is een duidelijk voorbeeld daarvan.
Op de SEH had de anamnese zodanig afgenomen moeten worden dat er een koppeling gemaakt kón worden tussen de acute klachten en het trauma van enige maanden of jaren tevoren. Ik erken dat dit moeilijker wordt naarmate de tijd verstrijkt, zeker in een papieren tijdperk waarin de beschikbare gegevens niet meteen voorhanden zijn, maar laatstgenoemde argumenten mogen zeker geen excuus zijn dat het niet gebeurd is. […]
Als ik in ga op de beantwoording van vraag 5 dan meen ik, ondanks de argumenten in uw brief, nog steeds dat bij het eerste SEH-bezoek na de verwonding in juni 2001 er een verdenking had mogen zijn op achtergebleven glas. Bij anamnese staat de voorgeschiedenis juist vermeld: zij is in februari 2001 gevallen en had daarbij een wondje op haar rechterschouder. Er staat in de documentatie "blijft pijn houden linkerschouder". Er vanuit gaande dat dit een rechts links verwisseling is en "rechterschouder" bedoeld wordt geeft [eiseres] aan dat er een chronische klacht is van een verwonding die in het Slotervaart behandeld is. Ik ga niet alleen uit van huidige anamnestische gegevens.
Wellicht was hier bij doorvragen aan het licht gekomen dat het een glasverwonding betrof en was misschien op dat moment al overgegaan tot het maken van een röntgenfoto. Een oppervlakkige verwonding had allang genezen moeten zijn.
Het lichamelijk onderzoek zou dit zeker gerechtvaardigd hebben want daar staat, zonder dat er duidelijk een trauma geweest is, dat zij pijn blijft houden in de linkerschouder en bij onderzoek nogal wat symptomen die zouden rechtvaardigen om verdere diagnostiek te doen. Dus alleen al met dit bezoek zou ik uw argumentatie willen ontkrachten en sta ik nog steeds achter de conclusie dat er op enig moment aanvullende diagnostiek gedaan had moeten worden, wellicht meteen al in juni 2001.
Antwoord item a:
[…] Bij het eerste bezoek was het een aanhoudende pijn na trauma, hetgeen getypeerd zou kunnen worden als chronische pijn na een glasverwonding. Aanname dat een patiënt dit moet vertellen suggereert dat dit ongevraagd moet gebeuren en dat is onjuist. Er dient een goede anamnese afgenomen te worden en hierin is een logische vraag bij deze patiënte "hoe lang zijn de klachten er al en hoe vaak heeft u hier last van"?
Bij het bezoek van juni 2001 staat "blijft pijn houden." Ik heb al geschreven dat ik het aannemelijk vind dat er aanhoudende klachten waren met een dergelijk groot stuk glas in een belangrijke spier bij een op dat moment 12-jarig kind.
Antwoord item b:
Ik ben het eens dat een CT-scan niet eerste keus geweest was, maar dat heb ik ook niet gesteld in mijn rapport. Een röntgenfoto had de glasscherf al getoond. Tweede keus echo had dit zeker ook gedaan en dan was in het geval van [eiseres] een CT-scan niet eens nodig geweest. […]
Antwoord item c:
Ik ben het eens met de conclusie dat het grote tijdsinterval een verzachtende omstandigheid is voor de artsen op de SEH afdeling. Zeker bij de beoordelingen van 2005 en 2008 is dit een valide reden, hoewel ook hier het feit dat er een verwonding geweest is goed gedocumenteerd is. Dit feit mag echter niet tegen [eiseres] gebruikt worden, maar eerder als verzachtende omstandigheid jegens de artsen. Dit geldt niet voor het eerste bezoek na de verwonding van 12 juni 2001. Dit is kort na de verwonding. In de anamnese staat dat er een verwonding geweest is, dat zij pijn is blijven houden en bij het lichamelijk onderzoek meer dan voldoende aanleiding om te denken aan een dieper liggende oorzaak. […]
Antwoord item d:
[…] In het geval van [eiseres] was er een acute exacerbatie op een chronische klacht, zoals zeker gedocumenteerd bij het eerste bezoek in juni 2001 en eigenlijk ook in de twee bezoeken daarna. Een koppeling maken naar een eventuele glasverwonding is inderdaad lastig, maar had wel moeten gebeuren en moeten leiden tot aanvullende diagnostiek.
Op pagina 3 van uw brief schrijft u bij het consult van 12 juni 2001 dat er geen aanleiding zou zijn om een corpus alienum te veronderstellen omdat de wond probleemloos genezen leek en omdat er geen melding van gemaakt werd.
Een arts op de SEH onder supervisie van chirurgen dient te weten dat een huidwond boven een corpus alienum probleemloos kan genezen, maar niet hoeft te betekenen dat er niets achtergebleven is. Patiënte had gevraagd kunnen worden wat voor een soort verwonding er geweest was en het dossier van januari had opgevraagd kunnen worden om te bekijken wat de behandeling toen geweest was. Een indicatie hiervoor is des te groter naarmate de patiënt jonger is en minder in staat is tot een betrouwbare anamnese op dit gebied.
Een arts op de SEH dient steeds rekening te houden met de omstandigheden en de leeftijd van de patiënt. […]
Bij het consult van 15 september 2005 hebben we besloten tot een kleine aanpassing in het rapport. Mijn conclusie over verwijzing naar de polikliniek of de eerste lijn doet niet veel ter zake. Ik heb dit stukje dan ook aangepast en heb het vervangen door de conclusie dat evenals bij het bezoek van juni 2001 hier de verdenking had moeten bestaan op achtergebleven of een andere traumatische oorzaak voor pijn. […]
Pagina 4, vraag 5:
De eerste röntgenfoto in 2008 liet evident glas zien en dit was ook zichtbaar geweest bij alle eerdere bezoeken." […]

2.9.
Gelet op de reactie van de deskundige wordt het bezwaar van Slotervaartziekenhuis dat de verkeerde maatstaf zou zijn gehanteerd verworpen. Anders dan Slotervaartziekenhuis bij haar bezwaar ten aanzien van de te hanteren maatstaf veronderstelt is juist niet gebleken dat er een acceptabele verklaring/diagnose voor de klachten naar voren is gekomen. De deskundige geeft aan dat tijdens het consult op 12 juni 2001 bij het afnemen van een juiste anamnese in combinatie met het lichamelijk onderzoek verdere diagnostiek geboden was. Aldus is niet gebleken van een door de deskundige verkeerd gehanteerde maatstaf.

2.10.
Ten aanzien van het tweede door Slotervaartziekenhuis aangevoerde bezwaar geldt het volgende. Weliswaar heeft de deskundige in zijn rapport geschreven (zie hiervoor onder 2.2.) dat "op enig moment gedurende deze bezoeken" (met deze bezoeken wordt gerefereerd aan de SEH-consulten op 12 juni 2001, 16 september 2005 en 20 april 2008) er een besluit genomen had moeten worden tot nadere diagnostiek, maar welk moment dat had moeten zijn is wel degelijk door de deskundige uitgewerkt in zowel zijn rapport als in zijn brief van 30 november 2013. In het deskundigenrapport staat immers (zie onder 2.2.) dat op 31 januari 2001 volgens de deskundige niet onzorgvuldig is gehandeld. Vervolgens staat er over het consult op 12 juni 2001 (zie 2.3.) dat er toen een hogere verdenking had moeten zijn op achtergebleven glas. Ook onder het kopje eigen beschouwing (zie 2.5.) geeft de deskundige aan dat bij het eerste bezoek (waarmee het bezoek op 31 januari 2001 wordt bedoeld) geen nalatig handelen heeft plaatsgevonden, maar bij het eerstvolgende bezoek (waarmee het consult van 12 juni 2001 wordt bedoeld) had volgens de deskundige de verdenking moeten rijzen dat er een stuk glas achtergebleven was. Dit wordt door de deskundige herhaald in zijn brief van 30 november 2013 (zie 2.8.) waarin hij schrijft dat bij het eerste SEH-bezoek na de verwonding in juni 2001 er een verdenking had mogen zijn op achtergebleven glas. Ook in antwoord op item c schrijft de deskundige dat tijdens het bezoek op 12 juni 2001, hetgeen kort na de verwonding is, gelet op de anamnese waarin staat dat er een verwonding is geweest en dat [eiseres] pijn is blijven houden, bij het lichamelijk onderzoek meer dan voldoende aanleiding had moeten zijn om te denken aan een dieper liggende oorzaak. Ten slotte wordt in antwoord op item d (zie nog steeds 2.8.) door de deskundige herhaald dat op 12 juni 2001 een arts op de SEH onder supervisie van chirurgen dient te weten dat een huidwond boven een corpus alienum probleemloos kan genezen, maar niet hoeft te betekenen dat er niets achtergebleven is en (zie ook 2.3.) dat bij het bezoek van juni 2001 de verdenking had moeten bestaan op achtergebleven glas of een andere traumatische oorzaak voor de pijn. Dit betekent dat de deskundige duidelijk heeft aangegeven dat tijdens het consult op 12 juni 2001 een besluit had moeten worden genomen tot nadere diagnostiek.

Tussenconclusie
2.11.
Het voorgaande betekent dat de rechtbank de conclusie van de deskundige overneemt en tot de hare maakt. Dit heeft tot gevolg dat vaststaat dat Slotervaartziekenhuis onzorgvuldig heeft gehandeld jegens [eiseres] doordat reeds tijdens het consult op 12 juni 2001 niet is gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend SEH-arts in vergelijkbare omstandigheden had mogen worden verwacht. Dit betekent dat de gevorderde verklaring voor recht zal worden toegewezen in die zin dat voor recht zal worden verklaard dat Slotervaartziekenhuis op grond van onzorgvuldige geneeskundige behandeling op 12 juni 2001 aansprakelijk is voor de schade die [eiseres] dientengevolge heeft geleden en zal lijden.

Causaal verband/proportionele aansprakelijkheid
2.12.
Voor de toewijzing van een vordering tot schadevergoeding op te maken bij staat is voldoende dat de mogelijkheid dat schade is of zal worden geleden, aannemelijk is gemaakt. Dat is het geval. Uit het deskundigenbericht volgt dat, de toerekenbare tekortkoming weggedacht, [eiseres] in een betere positie zou hebben verkeerd. De deskundige schrijft daarover onder meer (bij vraag 8): "[…] durf ik een gok te wagen dat zij functioneel een normaal leven had kunnen leiden indien in 2001 het stuk glas verwijderd was." De schadestaatprocedure kan er mede toe strekken om vast te stellen in hoeverre de eisende partij voor vergoeding vatbare schade heeft geleden. Dit betekent dat hetgeen Slotervaartziekenhuis heeft aangevoerd omtrent het causale verband tussen door [eiseres] gestelde schade en het onzorgvuldig handelen door Slotervaarziekenhuis alsmede hetgeen zij heeft aangevoerd omtrent eventuele proportionele aansprakelijkheid pas beoordeling behoeft in het kader van de te voeren schadestaatprocedure. Dit debat is nog niet volledig gevoerd. De rechtbank ziet mede daardoor geen mogelijkheid de schade in dit vonnis te begroten, anders dan Slotervaartziekenhuis beoogt.

Voorschot
2.13.
[eiseres] heeft een voorschot gevorderd van € 10.000,=. Slotervaartziekenhuis heeft betwist een voorschot verschuldigd te zijn.

2.14.
Met het oog op hetgeen in rechtsoverweging 2.12. is overwogen, zal de rechtbank het gevorderde voorschot afwijzen. ECLI:NL:RBAMS:2014:3763