Rb Arnhem 020211 heeft orthopedisch chirurg geen of onvoldoende rekening gehouden met het gevaar van zich ontwikkelende dystrofie?

Rb Arnhem 020211 heeft orthopedisch chirurg geen of onvoldoende rekening gehouden met het gevaar van zich ontwikkelende dystrofie?
2.  De feiten
2.1.  Op 26 juni 1999 heeft [eiseres] (geboren op 4 maart 1964) bij het springen van een muurtje haar rechterenkel verzwikt. Zij heeft zich diezelfde dag tot de afdeling spoedeisende hulp van UMC St. Radboud gewend waar röntgenfoto’s zijn gemaakt waarop geen breuken of botafwijkingen werden gezien. Er is een drukverband tegen de zwelling aangebracht en het advies luidde een week rust te nemen en bij aanhoudende klachten contact op te nemen met een fysiotherapeut. Zij heeft zich in die periode tot een fysiotherapeut gewend.

2.2.  Op 26 augustus 1999 heeft [eiseres] zich gewend tot dr. [arts1], als orthopedisch chirurg werkzaam in het ziekenhuis, in verband met klachten aan de rechtervoet en enkel. In de verwijsbrief van de huisarts van 16 augustus 1999 staat onder meer: ‘(…) Op verzoek van de patiënt verwijs ik eiseres ivm persisterende klachten na een enkeldystorsie, waarvoor ik haar niet heb gezien, maar waarvoor foto’s zijn gemaakt in het St. Radboud. Fysiotherapie heeft onvoldoende resultaat. Graag uw oordeel. (…)’
In de aantekeningen van [arts1] van dat consult staat onder meer:
‘(…) pijn thv de hiel, functie is minder, dorsie flexie is beperkt geen duid instab drukpijn FTA en FC duidelijke zwelling vd gehele enkel voorvoet is normaal holvoet diepstand eerste straal (…) gips loopgips voor 6 wk (…) 6 wk + gips eraf’

2.3.  Op 7 oktober 1999 is [eiseres] weer door [arts1] gezien. In het poliklinisch dossier (‘ziekteverloop’) heeft [arts1] geschreven: “dystrofie? Cave’. [arts1] heeft de behandeling met loopgips voortgezet.

2.4.  Op 22 november 1999 is [eiseres] weer door [arts1] gezien. Besloten werd dat zou worden overgegaan tot gebruik van een zogenaamde enkelorthese, die [eiseres] zich bij een instrumentenmaker heeft laten aanmeten.

2.5.  Op 14 december 1999 is een botscintigrafie gemaakt. In een rapport van radioloog Schoenmakers van 15 december 1999 staat daarover onder meer:
Conclusie: het beeld past bij geringe arthrotische veranderingen in bovenste en onderste spronggewricht rechter enkel. Mogelijk klein (avulsie)fraktuurtje onderzijde distale talus rechter enkel. Tevens past het beeld bij een fraktuurtje in het mid diafysaire deel van het os metatarsale dig. V rechter voet.’
[arts1] heeft op basis daarvan opnieuw besloten loopgips te laten aanleggen.

2.6.  Op 23 december 1999 heeft [arts1] [eiseres] gezien. Hij heeft toen geconcludeerd dat er een goede indicatie was voor een arthroscopie (kijkoperatie).

2.7.  Op 10 januari 2000 is door [arts1] een arthroscopie van de rechterenkel uitgevoerd bij [eiseres]. In het operatieverslag staat onder meer:
‘Operatie: arthroscopie van de rechter enkel: shaven van de synovia, met name in de mediale en lateral gutter, verwijderen van kleine kraakbeendefectjes. (…) Post-operatieve beleid: drukverband 24 uur, volledig belasten, hechtingen verwijderen na 14 dagen, functioneel. Controle over 3/4 weken. N.B. er moet nog een röntgenfoto van de middenvoet gemaakt worden wegens drukpijn lateraal V basis als ook positieve botscan aldaar. Dit ter uitsluiting van stressfractuurtje aldaar.’

2.8.  In de brief van [arts1] aan de huisarts van [eiseres] van 14 januari 2000 staat onder meer:
‘Op 10-01-2000 werd er een arthroscopie verricht van de rechter enkel. Hierbij werd er een klein kraakbeendefectje gezien van de anterolaterale talus, dit werd verwijderd. Tevens was er een duidelijke synovitis mediaal en lateraal in beide gutters. Het geheel werd arthroscopisch weggeshaved. Het post-operatieve beloop was ongestoord. Bovengenoemde patiënte werd in goede conditie naar huis ontslagen. Postoperatief beleid: functioneel. Patiënte mag volledig belasten, wel de eerste week intermitterend hoogstand. (…)

2.9.  In een rapport van radioloog [arts2] van 27 januari 2000 betreffende een bezoek van [eiseres] op 11 januari 2000 staat onder meer: ‘ENKEL EN OF VOET EN OF TENEN –RECHTS het origineel van de foto is niet retour gekomen van de polikliniek of de afdeling. Derhalve is er een kopie gemaakt. Op deze foto aan de rechtervoet geen afwijkingen.’

2.10.  In een brief van 25 januari 2000 van fysiotherapeut [arts3] aan de huisarts van [eiseres] staat onder meer:
‘(…) [eiseres] (…) werd 19-1-00 doorgestuurd met synovitis rechter enkel status na shaver-arthroscopie van bovenste-spronggewricht en met gecompliceerde voorgeschiedenis!!! (…) De behandelingen heb ik na twee maal gestopt omdat de trofiek v/d enkel op een sudeckse dystrofie begon te lijken en de pijn+zwelling alleen maar toenamen!! Er moet hier denk ik per direct specialistische hulp & onderzoek komen (MRI scan is duidelijk geïndiceerd!)’

2.11.  Op 27 januari 2000 heeft de huisarts van [eiseres] de brief van de fysiotherapeut doorgestuurd naar de afdeling orthopedie van het ziekenhuis. In de begeleidende brief van de huisarts staat onder meer: ‘doch ook verschijnselen die [onleesbaar; rb] op dystrofie beginnen te lijken, tw koude voeten verminderd gevoel in tenen en verandering van kleur. Brief fysiotherapeut zie bijlage, ook hij is er niet gerust op. Is MRI toch niet met spoed geïndiceerd (…).’

2.12.  Op 1 februari 2000 werd [eiseres] gezien op de polikliniek van de orthopedie waarna werd besloten bloedonderzoek te verrichten. De uitslag (op 4 februari 2000) bracht geen bijzonderheden aan het licht. In het poliklinisch dossier staat op 11 februari 2000 onder meer vermeld: ‘(…) d.d. dystrofie infectie (…) p.m. infectie uitgesloten; behandelen als dystrofie?’

2.13.  Tijdens een consult op 14 februari 2000 bleek de situatie niet verbeterd en werd besloten [eiseres] te verwijzen naar prof. dr. [arts4], werkzaam in UMC St. Radboud en destijds een autoriteit op het gebied van de behandeling van dystrofie. In de brief van 16 februari 2000 van orthopedisch chirurg [arts5] (een collega van [arts1]) aan [arts4] staat onder meer:
‘Op 14-02-2000 werd uw patiënte op de polikliniek gezien in verband met een pijnlijke rechterenkel. (…)
Anamnese: patiënte vertelt dat er alleen maar verslechtering in de situatie optreedt. De pijnklachten nemen toe. De voet zwelt steeds meer op. Tevens klaagt zij nu over nachtpijn. Verder heeft zij last van tintelingen en een doof gevoel in de tenen van de rechtervoet. Pijnstilling helpt niet meer afdoende. In februari werd nog eenmaal getracht door immobilisatie middels gips verbetering in de situatie te bewerkstelligen, dit is echter niet gelukt. Tevens werd bloed afgenomen ter uitsluiting van een infectie, hier bleek geen sprake van te zijn.
Onderzoek: flinke zwelling aan de laterale zijde van de maleolus en zich uitstrekkend over de laterale voetrand, blauwe verkleuring van de voet, met bewegingsbeperking.
Conclusie en advies: mogelijk is hier sprake van dystrofie. In overleg met collega Donk, orthopaedisch chirurg, werd geadviseerd contact met u op te nemen ter beoordeling van de voet en voor eventuele therapie. (…)’

2.14.  Op 25 februari 2000 heeft in bijzijn van [eiseres] telefonisch overleg plaatsgevonden tussen de huisarts van [eiseres] en [arts4], waarna de huisarts op advies van [arts4] medicatie heeft voorgeschreven om de bloeddoorstroming te bevorderen.

2.15.  Op 20 maart 2000 heeft [arts4] [eiseres] onderzocht. Hij heeft vervolgens de diagnose dystrofie van de rechtervoet gesteld. Besloten werd tot klinische opname voor plaatsing van een Hickman catheter. Dat is gebeurd op 29 maart 2000.

2.16.  In het operatieverslag van operateur dr. [arts6] van 29 maart 2000 staat onder meer:
‘Indicatie: na distorsie van de rechter enkel medio 1999, heeft patiënte posttraumatische dystrofie ontwikkeld. Zij zal nu behandeld worden met een Mannitol infuus thuis, waarvoor een Hickman nodig is.
Type operatie: inbrengen Hickman katheter links.’

2.17.  In een brief van 12 april 2000 van [arts4] aan de huisarts van [eiseres]
staat onder meer:
‘(…) Thans bij lichamelijk onderzoek een fors gezwollen rechter enkel met daarbij een rode verkleuring. De voet is koud met een duidelijke bewegingsbeperking. Patiënte geeft een pijnscore van 6-7. Tevens is sprake van spierkrampen en myoclonieën. Er is gestart met medicatie in de vorm van Ketesin 2 maal daags 20 mg, hetgeen zonodig opgehoogd kan worden, en pijnstilling. In verband met de spierkrampen is gestart met Magnesiumsulfaat. Op 29-03-2000 is een Hickman catheter geplaatst ten behoeve van Mannitol infusie. Deze is echter in verband met een lijninfectie op 03-04-2000 verwijderd. Op 14-04-2000 zal een nieuwe centrale veneuze lijn worden geplaatst, waarna patiënte gedurende een week thuis Mannitol infusie zal krijgen.’

2.18.  In een brief van 27 april 2000 van [arts4] aan de huisarts van [eiseres] staat onder meer:
‘Van 13-04-2000 tot en met 14-04-2000 was opgenomen op de afd. Heelkunde bovengenoemde patiënte. Reden van opname: dystrofie rechtervoet waarvoor Mannitolinfuus via een centraal-veneuze lijn. (…)’

2.19.  In een brief van 18 mei 2000 van [arts4] aan de huisarts van [eiseres] staat onder meer:
‘(…) patiënte was een aantal malen opgenomen op de afdeling Heelkunde tussen 20-04-2000 en 09-05-2000 in verband met een exacerbatie van de dystrofie van haar rechtervoet. (…) We hebben adequate pijnstilling afgesproken, waarvoor tevens het Pijnteam in consult is gevraagd. Daar de Mannitol infusie geen effect had op de dystrofie hebben we dit gestaakt en is de Hickman catheter verwijderd. Daar nog steeds sprake was van een koude posttraumatische dystrofie onder maximale vaatverwijde medicatie hebben we een sympathicus proefblokkade met Marcaïne verricht. Dit had een goed resultaat, de klachten verminderden en de voet was weer warm. (…)’

2.20.  In de daarop volgende periode zijn diverse behandelingen uitgevoerd om de (pijn)klachten van [eiseres] als gevolg van de dystrofie te verminderen. Deze behandelingen hadden (uiteindelijk) geen effect. Op 24 maart 2003 is de rechtervoet en het rechteronderbeen van [eiseres] geamputeerd.

2.21.  In november/december 2000 heeft zich bij [eiseres] na een val uit de rolstoel dystrofie ontwikkeld aan de rechterhand.

2.22.  Op gezamenlijk verzoek van partijen heeft orthopedisch chirurg [arts7] op 25 augustus 2004 de aan hem voorgelegde vragen beantwoord:
‘Welke zijn de huidige klachten en afwijkingen op uw vakgebied en hoe luidt uw diagnose?
(…) - Bij betrokkene was er sprake in aansluiting aan een ernstige complicerende koude reflexdystrofie in rechter voet en rechter onderbeen, van een status na een exarticulatie in het rechter kniegewricht met een neurinoomvorming aan de achterzijde in het verloop van de nervus ischiadicus met daarbij lichte verschijnselen in de zin van koudheid en lichte verkleuring maar wel aanraakbaarheid van de stomp echter niet geschikt voor de applicatie van een prothese.
- In het kader van de behandeling en revalidatie op basis van de ernstige dystrofie in de rechter voet is betrokkene ten val gekomen op de rechter arm en ondanks de tijdige onderkenning van een complicerende dystrofie en de daarbij passende behandeling heeft zich ook in de rechterhand en rechteronderarm een floride dystrofie ontwikkeld thans resulterend in een afunctionaliteit van de rechter hand en rechter onderarm.
(…) Bent u van mening dat de behandelend specialist in het behandeltraject van augustus 1999 tot en met januari 2000 die mate van zorgvuldigheid in acht heeft genomen die men mag verwachten van een redelijk bekwaam en zorgvuldig handelen chirurg, gelet op alle relevante omstandigheden van het geval?
(…) Op grond van de verkregen correspondentie en de anamnese kan worden vastgesteld dat er zeer waarschijnlijk onvoldoende gereageerd is op de noodsignalen van betrokkene handelend over verschijnselen die zeer wel kunnen passen bij een dystrofie in ontwikkeling. Buitendien veranderde het klinisch beeld dermate dat de bij de behandeling betrokkenen zoals de gipsmeester, de fysiotherapeut alsook de instrumentmaker, bij herhaling aan betrokkene kenbaar hebben gemaakt dat er zeer waarschijnlijk sprake was van een complicerende dystrofie. Door de behandelaar zijn deze signalen ook in tweespraak tussen de behandelend gipsmeester en de behandelaar onvoldoende gewaardeerd.
(…) Was de indicatie voor het immobiliserend gipsverband van 07.10.1999 zorgvuldig gesteld?
De eerder vervaardigde röntgenfoto’s op 26.06.1999 lieten geen posttraumatische ossale afwijkingen zien en met name ook geen aanwijzingen voor een fractuur. Indien gedacht zou zijn aan een forse contusie en distorsie dan zou een kortdurend immobiliserend gips een aangewezen oplossing kunnen zijn voor een korte periode. Anamnestisch is waarschijnlijk onvoldoende te verstaan gegeven dat er sprake was van een sensibiliteitsverandering over de laterale voetrand en de aanwezigheid van een doffe pijn aldaar gelokaliseerd.
(…) Waren er toen aanwijzingen voor dystrofie?
(…) Door betrokkene wordt aangegeven dat reeds toen door haar verschijnselen zijn geuit welke passen bij een dystrofie in ontwikkeling.
(…) Was de indicatie voor de arthroscopie van 10.01.2000 zorgvuldig gesteld?
(…) De indicatie tot de arthroscopie werd eigenlijk gesteld vanwege de hardnekkigheid van de klachten bij betrokkene alsook de resultaten van de verrichte skeletscintigrafie met her en der positieve plaatsen. Echter deze positieve plaatsen kunnen wel degelijk ook in verband worden gebracht met een Sudeckse dystrofie waarbij een vlekkige ontkalking kan optreden. Met name de verhoogde opname in de calcaneocuboid regio wordt in deze gedekt door de later gemaakte röntgenfoto’s waar een zeer forse ontkalking juist in dit gebied vastgesteld kan worden. Indien door de behandelaar de dystrofie onderkend zou zijn, zou er zelfs sprake kunnen zijn van een contra-indicatie tot het verrichten van de arthroscopie.
(…) Waren er toen aanwijzingen voor dystrofie?
(…) Wederom op basis van de informatie uit de correspondentie en van betrokkene moet worden vastgesteld dat er ook toen reeds verschijnselen van een dystrofie in ontwikkeling waren.
(…) Indien u vraag 3a en/of 4a ontkennend heeft beantwoord, wilt u dan zo uitvoerig en gemotiveerd mogelijk aangeven waaruit dit handelen of nalaten bestaat en hoe wel gehandeld had moeten worden? (…)
(…) Zowel de indicatie tot een immobiliserend gips d.d. 07.10.1999 alsook de indicatie tot een arthroscopie op 10.01.2000 zou slechts gesteld hebben mogen worden indien er anamnestisch en bij onderzoek geen duidelijke verschijnselen van dystrofie aanwezig zouden zijn geweest. Een en ander acht ik onwaarschijnlijk gezien de weergave van betrokkene maar ook de positiename van de fysiotherapeut, de gipsmeester en de instrumentmaker. Met name ook de bestaande mogelijkheid dat bij het ernstig door de rechter enkel gaan er een overrekking van de nervus suralis is opgetreden met als gevolg daarvan niet alleen paraesthesieën maar ook een duidelijke neurale pijnbron kan wellicht als mede oorzaak worden gezien van de ontwikkeling van een dystrofie zoals bij betrokkene kon worden waargenomen. De vroege ontwikkeling van een dystrofie kan vaak worden vastgesteld door een combinatie van anamnese en onderzoek. Bij het vermoeden hierop dient een gelijktijdige antidystrofiebehandeling te worden ingesteld waarbij met name belasting gepaard met pijn vermeden moet worden alsook fysiotherapeutische behandeling met overschrijden van de pijngrens vermeden moet worden. Afhankelijk van de fase van ontwikkeling van de dystrofie is dan het armamentarium dat ook door de behandelaar, prof. [arts4], is toegepast ter beschikking.
(…) tot welke gevolgen heeft dit onzorgvuldig handelen dan geleid voor betrokken?
(…) Bij de ontwikkeling van een dystrofie is ook bij tijdige ontdekking en adequate behandeling geen garantie te geven op een gunstige afloop. Een en ander blijkt bij betrokkene ook uit de ontwikkeling van een dystrofie in de rechter hand en rechter onderarm, een en ander ondanks de tijdige ontdekking en de ingestelde, adequate behandeling. Ook deze complicerende dystrofie heeft geresulteerd in een afunctionaliteit van de rechter hand en rechter onderarm. Echter wellicht dat bij een tijdelijke coupering er sprake zou zijn geweest van een reversibiliteit en uiteindelijk een redelijk normale belastbaarheid van de rechter voet en rechter enkel. Het antwoord op deze vraag kan echter nooit met stelligheid worden gegeven. Bij betrokkene heeft het onfortuinlijke verloop in ieder geval geresulteerd in een exarticulatie van de rechter knie met een resterende neurinoomvorming in het perifere verloop van de nervus ischiadicus en lichte verschijnselen van dystrofische veranderingen over de stomp aan de rechter zijde zodat er geen prothese gemonteerd kan worden. (…) zuiver op basis van de huidige restconditie van het rechterbeen (…) een restinvaliditeit verworven van 70% gerekend naar de gehele persoon. Voor dit percentage wordt gekozen daar wanneer betrokkene een normale functie van de rechter arm zou hebben gehad het verplaatsen met 2 krukken mogelijk zou zijn geweest ook al zou er geen beenprothese geappliceerd kunnen worden. Anderzijds kan gesteld worden dat in het kader van de behandeling en revalidatie op basis van de ernstige dystrofie betrokkene toen reeds rolstoelgebonden was en in het kader hiervan een val heeft gemaakt en daarbij de contusie en kneuzing van de rechter pols acquireerde. Het zal aan discussie onderhevig zijn of de rest afunctionaliteit van de rechter arm en rechter enkel geheel of gedeeltelijk in relatie tot de primaire afwijking in de rechter voet gebracht kan worden. Daarnaast zij nogmaals gesteld dat ook bij een adequate tijdig onderkende en ingezette behandeling geen zekerheid gegeven zou kunnen worden over het gunstige beloop van de behandeling. (…)
Wat zijn naar uw mening momenteel de gevolgen en beperkingen op uw vakgebied die ook bij medisch adequaat handelen zouden zijn opgetreden? (…)
Bij tijdige onderkenning en adequate behandeling zou er zeker een duidelijk verhoogde kans geweest zijn op coupering van het ziektebeeld en bij gevolg een verbeterde resterende belastbaarheid van de rechtervoet en enkel met wellicht enige resterende stijfheid op enkelniveau en in de voetgewrichten. Het is de deskundigheid van een expertiserend anesthesioloog gespecialiseerd op dit gebied om eventueel een uitspraak te kunnen doen over het percentage kans in deze. (…)’.

2.23.  In de begeleidende brief bij het definitieve rapport van 26 augustus 2004 schrijft [arts7]:
‘(…) Het concept rapport gericht aan u inzake (…) [eiseres] (…) wordt u thans in definitieve vorm toegezonden. Een en ander nadat commentaar is verkregen van de vakgroep orthopedie uit het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis door middel van het schrijven van collega [arts8] (…) en [arts9], gipsverbandmeester. (…) In het kader van deze schrijvens plaats ik gaarne de navolgende kanttekeningen:
* Het betoog dat ik de diagnose dystrofie in vele varianten in de beginperiode aan de orde kan zijn, onderschrijf ik van harte. Een en ander is ook een explicatie voor het vaak miskennen van deze diagnose. Steeds kan echter worden vastgesteld dat er een echte discrepantie is tussen de ervaren pijnklachten en het onderliggende lijden en dat deze pijnklachten in alle heftigheid juist in een rustperiode kunnen bestaan.
* Bij de beantwoording van vraag 2 is door ondergetekende gesteld dat er zeer waarschijnlijk onvoldoende gereageerd is op de noodsignalen van betrokkene handelend over verschijnselen die zeer wel kunnen passen bij een dystrofie in ontwikkeling. Juist ook in het kader van een wisselende supervisie op de polikliniek zoals vaak helaas noodzakelijk is, maakt dat de ontwikkeling van een dergelijk proces gemakkelijk gemist kan worden. In dit kader zij wel gesteld dat de betrokken gipsverbandmeester, fysiotherapeut alsook instrumentmaker haar op een eerder moment kenbaar hebben gemaakt dat er mogelijk sprake zou zijn van een dystrofie. Deze informatie bereikte betrokkene alvorens door de behandelaars een actie ter diagnose en eventuele behandeling in deze werd geïnitieerd.
* Bij een beschreven bestaande kliniek met vele verschijnselen van dystrofie zou wellicht de interpretatie van het verrichte scintigrafisch onderzoek anders geluid hebben.
* Inzake de indicatiestelling van een arthroscopie ben ik er van overtuigd dat betrokkene correct begeleid en geïnformeerd is. Echter zij kan niet op de hoogte zijn gesteld van het bestaan van een mogelijke dystrofie in welk kader additionele risico’s met haar besproken zouden hebben moeten worden.
* Inderdaad wordt tot 2x toe in de status een opmerking gemaakt inzake het mogelijk bestaan van dystrofie. Mijnerzijds is er geen reden te twijfelen aan de zorgvuldigheid waarmee betrokkene bij herhaling op de polikliniek gecontroleerd en onderzocht is. Wel kan er gesteld worden dat de interpretatie van de anamnestisch aangegeven symptomen en de resultaten van het onderzoek bij herhaling niet geleid hebben tot het stellen van de correcte diagnose.
* Bij de beantwoording van vraag 3b is door ondergetekende aangegeven wat haar klachten waren, welke zeer wel zouden kunnen passen bij een dystrofie in ontwikkeling, een en ander op gezag van betrokkene. Buiten de tot 2x toe gemaakte opmerkingen inzake een verdenking op het bestaan van een dystrofie is er een brief van de behandelend fysiotherapeut d.d. 25.01.2000 waarin duidelijk kenbaar wordt gemaakt dat de diagnose ‘dystrofie’ overwogen moet worden.
In dit kader moet ook meegewogen worden dat alvorens betrokkene bij de laatste behandelaar prof. [arts4] terechtkwam reeds op basis van de door hem telefonisch afgenomen anamnese zonder klinische inspectie de diagnose gesteld werd en de behandeling geïnitieerd. (…) ‘

2.24.  In een (ongedateerde) brief aan de medisch adviseur van het ziekenhuis schrijft prof. dr. R. [arts10], orthopedisch chirurg in het AMC, in reactie op de aan hem door het ziekenhuis voorgelegde vragen:
‘(…) Mijn interpretatie van het hele gebeuren rondom de katastrofale gevolgen van de dystrofie van het rechter been en bovendien rechter arm is derhalve uitsluitend gebaseerd op het meegestuurde dossier en literatuurgegevens. (…)
Hebben de betrokken orthopaedisch chirurgen naar uw oordeel onzorgvuldig gehandeld in die zin dat een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden eerder de diagnose dystrofie had moeten stellen? Zo ja, op welk moment?
Naar mijn mening is dystrofie met de katastrofale gevolgen na de arthroscopie van 10.1.00 opgetreden. In de eerste week na de scopie was er sprake van een vermindering van de pijn, iets wat wij bij een al bestaande dystrofie niet verwachten. Negen dagen later begint de fysiotherapeutische nabehandeling. Op dat moment beschrijft Rutger [arts3] in zijn brief van 25.1.00, dat hij de behandeling na twee sessies moest stoppen, omdat de trofische toestand van de enkel op een Sudeckse dystrofie begon te lijken en de pijn en zwelling alleen maar toenamen. Uit zijn opmerking maak ik op, dat deze symptomatologie aan het begin van de fysiotherapeutische behandeling nog niet aanwezig was. De symptomatologie komt overeen met dat wat wij in de eerste fase van een dystrofie verwachten, nl. een ontstekingsreactie die door Veldman en [arts4] in de Lancet van 1993 op basis van een uitgebreid patiëntencollectief beschreven is. Dit stadium I, gepaard gaande met disproportionele diffuse pijn, oedeem en hyperthermie van de huid kan na weinige dagen, meestal echter na 4-6 weken na een ongeval of operatieve ingreep optreden.
Na het ongeval van 26.6.99 waren er al bij het consult in het Radboud Ziekenhuis paraesthesieën en een doffe diepe pijn van de laterale zijde van de voet opgetreden, aanleiding voor verder onderzoek was er blijkbaar niet. Betrokkene is met een drukverband naar huis gestuurd. Dezelfde symptomen zijn in de eerste week verergerd, over diffuse ondraaglijke pijn is in het dossier niets terug te vinden, een reis naar Azie was blijkbaar mogelijk. Vijf jaar na het ongeval vermeldt betrokkene aan collega [arts7], dat drie weken na het ongeval de voet koud en blauw/rood verkleurd was en dat er sprake was van abnorme nagelgroei en transpiratie. Dit nu zijn symptomen die in het stadium II optreden, de zgn. koude fase. Een optreden van het stadium II binnen drie weken na een ongeval zonder een duidelijk manifest stadium I is in de literatuur niet beschreven. Bij een manifeste dystrofie mogen wij aannemen, dat de betrokkene niet zeven weken wacht voordat zij huisarts en specialisten consulteert. In de verwijsbrief van de huisarts van 16.8.99 wordt dan ook niet over een mogelijke dystrofie gesproken. Dat fysiotherapeuten, gipsmeesters en instrumentmakers wel over een mogelijke dystrofie gesproken hebben, verbaast verder niet. Dystrofie is één van de meest misbruikte diagnoses in die zin, dat bij resterende pijn na een ongeval te snel over dystrofie gesproken wordt zonder dat er een duidelijke klinische evaluatie plaatsgevonden heeft. (…). Wat de betrokkene betreft mogen wij aannemen, dat het specialistenteam in het Canisius Ziekenhuis incl. de gipsmeester in 1999 de door de betrokkene zelf vermelde symptomatologie (…) wel gediagnostiseerd hadden en zeker bij aanwezigheid van deze symptomatologie geen arthroscopie uitgevoerd hadden. Als de symptomen zo duidelijk waren, had de gipsmeester of wel betrokkene zelf in de periode van 17.9.99 tot 22.11. 99 een specialistisch consult aangevraagd.
De diagnose dystrofie wordt op basis van de klinische symptomatologie gesteld. Hierbij hoort diffuse disproportionele pijn, kleurverschil van de huid, oedeem, abnorme huidtemperatuur en uiteindelijk beperkte beweeglijkheid. Het voldoen aan een rij exacte criteria is bij de diagnosestelling derhalve vereist. Bij betrokkene was in feite alleen sprake van onbegrepen pijn; daar komen we nog op terug. Er zijn echter ook objectieve diagnose mogelijkheden. De nog steeds belangrijkste is de driefasen scintigrafie. Deze is op 14.12.99 uitgevoerd en was niet typisch voor een dystrofie. Bij de voet verwachten wij hoge activiteit van enkel tot aan de metatarsophalangeale gewrichten. Een gelocaliseerde hyperactiviteit zoals bij betrokkene is atypisch en wijst in de richting van locale processen, osteonecrose of wel fracturen en arthrotische processen zoals in het verslag ook beschreven is. Radiologische veranderingen verwachten wij na weken, soms na maanden. Bij betrokkene zijn er tot 11.1.00 of te wel gedurende meer dan een half jaar na het ongeval geen voor dystrofie typisch ossale afwijkingen opgetreden. Uitgesproken Sudeckse veranderingen zien wij echter wel na de arthroscopie, voor het eerst vastgesteld op de foto’s van 17.7.02. Hierbij dient vermeld te worden dat professor [arts4] betrokkene op 20.3.00 voor het eerst gezien heeft, rond tien weken na de arthroscopie en zonder twijfel met een toen overduidelijke dystrofie manifestatie.
Samenvattende conclusie:
Betrokkene is op 26.6.99 fors door de enkel gegaan en heeft daarbij letsel in de supinatielijn opgelopen. Overeenkomstig het historisch statement van Watson Jones: “It is worse to sprain the ankle than to break it” bleven hardnekkige pijnklachten van de laterale voet bestaan die na consultatie van de orthopaeden in het Canisius Ziekenhuis over een heel lange periode met gips behandeld zijn. Langdurige restklachten na enkeldistorsies komen frequent voor zoals in diverse proefschriften beschreven. In deze periode is door diverse paramedici over een eventuele dystrofie gesproken, ontbrak echter het voor deze diagnose vereiste symptomencomplex. Langdurige immobilisatie wordt in de oude literatuur als mogelijke oorzaak gezien (…) maar tegenwoordig wordt alleen een drukkend gipsverband als mogelijke oorzaak beschouwd. Dit was niet het geval, het gispverband is om niet duidelijke redenen maar o.a. wegens zweten meervoudig verwisseld. Zweten is een symptoom dat bij dystrofie hoort, is echter niet specifiek bij ontbreken van de andere al genoemde symptomen. Uiteindelijk wordt met een ook in de expertise van collega [arts7] bevestigde goede indicatie een arthroscopie uitgevoerd en nu ontwikkelt zich de zwaarste vorm van dystrofie die wel onder leiding van professor [arts4] optimaal behandeld wordt maar uiteindelijk in een onderbeensamputatie eindigt. De klacht van betrokkene is absoluut te begrijpen, zij heeft gedurende de hele behandeling het woord dystrofie meermalen gehoord en is ervan overtuigd dat de dystrofie initieel gemist is. Of de arthroscopie nu verantwoordelijk is voor het optreden van de dystrofie blijft een open vraag. Het is bekend, dat in rond 10% van de gevallen andere factoren zoals beroep, psychische belasting, depressie en stress verantwoordelijk kunnen zijn. Over de sociale anamnese zijn wij wat dat betreft onvoldoende geïnformeerd. Wij weten alleen, dat betrokkene voor het ongeval een baan op hoog niveau had en dat zij in haar functie gedurende de primaire behandeling nog naar Azie gereisd is. (…)
M.i. hebben de behandelaars absoluut niet onzorgvuldig gehandeld. Ook collega [arts7] twijfelt overigens niet aan de zorgvuldigheid waarmee betrokkene door de specialisten in het Canisius Ziekenhuis onderzocht is. Hij is er wel van overtuigd, dat er sprake was van een dystrofie en hiermee een gemiste kans op vroegtijdige behandeling. Ik zelf neem aan, dat de orthopaeden over voldoende ervaring beschikten om de diagnose dystrofie niet te missen. Dit geldt zeker voor collega Edixhoven die toen al gespecialiseerd was in orthopaedische expertises. Het was betrokkene die bij het opnemen van de anamnese door collega [arts7] meldt al drie weken na het ongeval klassieke 2e fase symptomen van dystrofie zegt waargenomen te hebben op een moment dat de orthopaeden van het Canisius Ziekenhuis nog niet bij de behandeling betrokken waren. Betrokkene is m.i. na de arthroscopie het slachtoffer geworden van een gelukkig zeldzaam katastrofale therapieresistente ontwikkeling van dystrofieën van onbekende genese die met alle tegenwoordig bestaande therapiemogelijkheden niet succesvol te behandelen was. Mijn analyse is m.i. niet in tegenspraak met die van collega [arts7]. Hij stelt, dat zeer waarschijnlijk onvoldoende gereageerd is op de noodsignalen van betrokkene en hecht meer waarde aan uitspraken van paramedici en de door betrokkene zelf, vijf jaar na het ongeval, aan hem gemelde symptomen.’

2.25.  Bij brief van 28 juli 2006 aan de advocaat van [eiseres] heeft [arts7] gereageerd op het rapport van [arts10]. In zijn brief heeft hij onder meer geschreven:
‘(…) In zijn anamnese wordt node gemist het feit dat van begin af aan er een doffe, diepe pijn in de rechter voet gelokaliseerd was met daarbij paraesthesieën, wijzend op een neurale overrekking dan wel contusie in het verzorgingsgebied van de nervus suralis. (…) Het opnieuw doornemen van de informatie van betrokkene alsook de geregistreerde feiten in het dossier, leidt hem opnieuw tot de conclusie dat in ieder geval van begin af aan er een discrepantie is geweest tussen het opgetreden letsel en de belastbaarheid en heftige pijnklachten. Een en ander laat onverlet de enkele van begin af aan aanwezige symptomen welke zouden kunnen wijzen in de richting van een dystrofie naast de mogelijk neurale pijnbron lateraal in de voet gelokaliseerd, welke pijnbron op zich een luxerend moment kan zijn voor het optreden van een dystrofie. (…)
De symptomatologie passen bij een stadium I dystrofie in ontwikkeling omschreven als een disproportionele diffuse pijn, oedeem en mogelijk ook hyperthermie, kan op basis van de documentatie en anamnese ook aanwezig zijn geweest direct in aansluiting aan het ongeval tijdens de gipsperiode. De door ondergetekende aangegeven paraesthesieën en doffe, diepe pijn lateraal in de voet zijn direct in aansluiting aan het ongeval op 26.06.1999 ontstaan maar zijn verder geen onderdeel geweest van de observaties van de behandelende sector. (…) Niet uitgesloten kan worden dat in de gipsperiode zelf de observatie van de symptomen minder goed mogelijk is geweest en dat onderwijl in deze periode van weken het stadium I in de ontwikkeling van de dystrofie doorlopen is. (…) De beelden in het kader van deze scintigrafie zijn overigens zeer zeker niet als typisch te duiden voor een dystrofie. (…) Door de behandelaar is reeds vroegtijdig (…) overwogen of er toch geen dystrofie al of niet atypisch in haar verloop aanwezig zou kunnen zijn. Het ligt in de rede dat deze overweging versterkt zou kunnen zijn geweest indien de gelijktijdig beschouwende en behandelende paramedici hun visie eveneens voldoende geventileerd hadden. Een en ander laat onverlet dat op basis van de verkregen anamnese alsook de polidocumentatie geen onzorgvuldigheid verweten mag worden. Gezien het verloop en de toename in intensiteit van het klachtenpatroon blijft ondergetekende onveranderd van mening dat in aansluiting aan het onderhavige ongeval d.d. 26.06.1999 en royaal voor de verrichte arthroscopie er reeds verschijnselen geweest moeten zijn van een dystrofie in ontwikkeling welke zich floride ontwikkeld heeft in aansluiting aan de verrichte arthroscopie. Generaal gesproken kan ondergetekende zich vinden in de formulering onder de samenvattende conclusie van de hand van collega [arts10]. Hierin komt voldoende duidelijk naar voren dat de analyse van zijn hand niet essentieel verschilt van die van ondergetekende. Er resteert een verschil in de interpretatie van de feiten verkregen uit het dossier en de anamnese van betrokkene. Wellicht dat een oplossing in deze gevonden zou kunnen worden door eveneens op de stukken de mening te verkrijgen van professor [arts4], die zeer waarschijnlijk met enig gezag het verschil in interpretatie bestaand tussen collega [arts10] en ondergetekende kan elimineren en aangeven wat het meest waarschijnlijke verloop is geweest.”

2.26.  In een op verzoek van de medisch adviseur van het ziekenhuis opgesteld rapport d.d. 7 april 2010 van prof. dr. [arts11], als anesthesioloog verbonden aan het UMC te Utrecht staat onder meer:
‘(…) De diagnostiek van Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is moeilijk; het behandelingresultaat vaak onbevredigend. Er zijn symptomen in vijf categorieën: sensorische afwijkingen, motorische dysfunctie, autonome dysregulatie, trofische veranderingen en reactieve psychische stoornissen. Diagnostische tests zijn er in overvloed: huid temperatuurmetingen, sensorische en motorische tests, radiologische bevindingen, scintigrafische bevindingen, biochemische afwijkingen in de urine en bevindingen bij MRI. (…) De beschrijving van de voortschrijdende ziekte door de orthopedisch chirurgen van het CWZ na de val op de enkel medio 1999 is consciëntieus. Op 7 oktober wordt al voor het eerst het woord dystrofie geschreven, hoewel er onvoldoende aanknopingspunten voor de diagnose zijn. Daarbij mag men ervan uit gaan dat dat woord in de discussie tussen de artsen eerder is genoemd. Echter; wanneer je de beschrijving van de ziektegeschiedenis leest is er tot begin januari 2000 geen enkel moment waarop de klachten en bevindingen passen bij het floride beeld van de ziekte zoals ik dat hierboven heb geschetst, ook niet bij de eerste fase. En dat hoewel wel aanvullende onderzoeken zijn overwogen en uitgevoerd. In de rapportage van prof. [arts10] staan wijze woorden. Hij komt tot een zelfde beeld als dr. [arts7]. Maar dr. [arts7], die de patiënt in 2006 heeft gezien en heeft aangehoord, noteert op dat moment de beleving van de patiënte in de periode van 1999. Een beleving die objectief niet terug te vinden is in de verslaglegging van de artsen van het CWZ in 1999. Vastgesteld kan worden dat de rapportage van mevrouw [eiseres] aan dr. [arts7] in mei/juni 2006 van haar beleving van de ziekte van de tweede helft van 1999 niet overeenkomt met de weergave van haar klachten in de rapportage van de CWZ artsen toentertijd. Onbewuste frustratie, woede en boosheid over het eindresultaat: de resulterende pijn en invaliditeit kunnen bij de presentatie aan dr. [arts7] een rol hebben gespeeld. Boosheid, depressie en hopeloosheid komen bij veel chronische CRPS pijn patiënten vaak voor. De door haar in 2006 aangegeven en genoteerde ernst van de afwijkingen en klachten in 1999 zijn althans toen niet als zodanig bij de orthopedisch chirurgen van het CWZ overgekomen, waarbij mag worden vastgesteld dat zij meer dan voldoende aandacht aan mevrouw [eiseres] hebben gewijd. Ik kan in het beleid van de artsen van het CWZ geen aanwijzingen voor verwijtbaarheid vinden. Op de eerste ‘harde’ verdenking na de arthroscopie in januari 2000 is adequaat actie ondernomen. Een ander dan het dramatische verloop zoals dat nu is gezien is niet waarschijnlijk. Ik wijs er op dat een vroegtijdig gestelde diagnose van de CRPS na de val uit de rolstoel ook helaas tot ernstige invaliditeit heeft geleid.
Beantwoording van de vragen
1. Acht u het onzorgvuldig dat voorafgaand aan de arthroscopie van 10 januari 2000 geen op CRPS gerichte behandeling is ingezet? Antwoord: nee. Zie de tekst hierboven. Een profylactische behandeling is zinloos. Zie CBO CRPS richtlijn 2006. (…)
3. Kunt u in zijn algemeenheid zeggen wat de succeskansen zijn c.q. effectiviteit van de behandelmethoden destijds om een dystrofie te couperen en daarbij ook aangeven in hoeverre het optreden van een delay daarbij relevant is. De behandeling van de verschillende fasen en symptomatologie van CRPS is buitengewoon complex. Vele behandelingsmodaliteiten zijn in gebruik waarvan de effectiviteit van fase tot fase sterk varieert. Een vroegtijdige behandeling wordt aanbevolen maar is geenszins garantie voor een goed resultaat. (…)’

3.  Het geschil

3.1.  [eiseres] heeft gevorderd dat de rechtbank, bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis, voor recht zal verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de materiële en immateriële schade die [eiseres] lijdt en zal lijden, op te maken bij staat, met veroordeling van het ziekenhuis in de kosten, waaronder de buitengerechtelijke kosten, een en ander vermeerderd met rente.

3.2.  Het ziekenhuis voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.  De beoordeling
4.1.  Aan haar vordering heeft [eiseres] - in haar laatste akte - ten grondslag gelegd het verwijt dat [arts1] toerekenbaar tekort is geschoten in de op hem rustende verplichtingen, in het bijzonder doordat hij in de periode 26 augustus 1999 tot medio februari 2000 bij het medisch beleid geen of onvoldoende rekening heeft gehouden met het gevaar van een zich ontwikkelende dystrofie, ondanks de symptomen en de waarschuwing die de behandelaar zelf op 7 oktober 1999 in het medisch dossier noteerde en ondanks de waarschuwingen van verschillende andere hulpverleners. Door het niet of niet voldoende onderkennen van dit ernstige gevaar werd een gecontraïndiceerd medisch beleid ingezet en langdurig volgehouden, werd op 10 januari 2000 een arthroscopie gedaan – die gezien de symptomen zeer riskant en gecontraïndiceerd was – en bleef gericht beleid ter bestrijding van de dystrofie zo lang uit dat een effectieve behandeling niet meer mogelijk was. Met dit beleid werd het risico vergroot dat de dystrofie zou ontaarden in een onomkeerbaar invaliderend proces, welk risico zich helaas heeft verwezenlijkt. Ter onderbouwing van dat standpunt heeft [eiseres] verwezen naar de bevindingen en conclusies in het rapport van [arts7] van 25 augustus 2004, die door [arts7] in zijn reactie op het rapport van [arts10] (merendeels) worden gehandhaafd, aldus (de advocaat van) [eiseres] ter zitting.

4.2.  Onder verwijzing naar de rapporten van [arts10] en [arts11] en de reactie van [arts7] op het rapport van [arts10], stelt het ziekenhuis zich op het standpunt dat [arts1] geen onzorgvuldig handelen kan worden verweten. Er zijn geen aanknopingspunten dat vóór de arthroscopie op 10 januari 2000 reeds sprake was van dystrofie. Ook als die dystrofie er al wel voordien was, heeft [arts1] niet onzorgvuldig gehandeld doordat hij die diagnose niet heeft gesteld. Hij heeft zorgvuldig onderzoek gedaan. De klachten die [eiseres] voor 11 januari 2000 bij paramedici heeft geuit, heeft zij niet bij [arts1] geuit en in de documentatie van voor die tijd wordt voor het eerst in de verwijsbrieven van de huisartsen van 25 en 27 januari 2000 melding gemaakt van klachten die op dystrofie beginnen te lijken. Zelfs als [arts1] de diagnose heeft gemist dan wil dat nog niet zeggen dat hij niet tot het door hem gevoerde beleid had kunnen komen. Er was destijds geen consensus over het te voeren beleid bij dystrofie. Het nut van de door [arts7] genoemde behandelingen (het ‘armamentarium [arts4]’) is niet aangetoond. Daarbij is het door [arts1] gevoerde beleid niet wezenlijk afwijkend van het beleid dat bij dystrofie aanvaardbaar zou zijn geweest. [eiseres] is er kortom niet in geslaagd te bewijzen dat de handelwijze van [arts1] niet aan de norm heeft beantwoord, dat als al een diagnose is gemist, niet tot het gevoerde beleid kon worden gekomen, wat het nut zou zijn geweest van de door dr. [arts7] gesuggereerde behandelingen en dat er causaal verband bestaat tussen het vermeende onzorgvuldig handelen en de schade, aldus het ziekenhuis.

4.3.  Daarmee ligt allereerst ter beoordeling voor of sprake is geweest van het door [eiseres] verweten tekortschieten. Uit het op gezamenlijk verzoek van partijen door [arts7] opgestelde rapport van 25 augustus 2004 leidt de rechtbank af dat de behandelaars van [eiseres] volgens [arts7] in de periode augustus 1999 tot en met januari 2000 onvoldoende hebben gereageerd op signalen die zeer wel kunnen passen bij een dystrofie in ontwikkeling en dat er in de periode rond 7 oktober 1999 blijkens het relaas van [eiseres] door haar verschijnselen zijn geuit die passen bij een dystrofie in ontwikkeling. Op de vraag tot welke gevolgen het onzorgvuldig handelen heeft geleid voor [eiseres] antwoordt [arts7] dat ook bij een tijdige ontdekking en adequate behandeling bij de ontwikkeling van dystrofie geen garantie is te geven op een gunstige afloop, maar er zou een duidelijk verhoogde kans hebben bestaan op coupering van het ziektebeeld met een verbeterde resterende belastbaarheid van de rechtervoet en enkel tot gevolg.
Daartegenover staat het op verzoek van het ziekenhuis door [arts10] opgestelde rapport. Hij heeft zich, anders dan [arts7], uitsluitend gebaseerd op het meegestuurde dossier en literatuurgegevens en heeft [eiseres] niet onderzocht of gesproken. [arts10] concludeert dat de dystrofie na de arthroscopie van 1 januari 2000 is opgetreden. Er moet van worden uitgegaan dat wanneer destijds sprake was geweest van de symptomatologie waarvan [eiseres] tegenover [arts7] melding heeft gemaakt, deze door het specialistenteam in het ziekenhuis wel zou zijn gediagnosticeerd. Bij aanwezigheid daarvan zou er geen arthroscopie zijn uitgevoerd. Als de symptomen destijds zo duidelijk waren, zou de gipsmeester of [eiseres] zelf in de periode 17 september 1999 tot 22 november 1999 een specialistisch consult hebben aangevraagd. De orthopeden in het ziekenhuis beschikten volgens [arts10] over voldoende ervaring om de diagnose dystrofie niet te missen en zij hebben niet onzorgvuldig gehandeld.

4.4.  [arts7] heeft vervolgens op verzoek van [eiseres] op dat rapport van [arts10] gereageerd. Het is de rechtbank niet duidelijk hoe die reactie moet worden begrepen. In het bijzonder is het de rechtbank niet duidelijk of [arts7] (nog steeds) de mening is toegedaan dat [arts1] en de overige in het ziekenhuis werkzame behandelaars onzorgvuldig hebben gehandeld zoals hij in zijn rapport van 25 augustus 2004 heeft verwoord. [arts7] overweegt in zijn reactie op het rapport van [arts10] immers expliciet dat op basis van de verkregen anamnese alsook de polidocumentatie ‘geen onzorgvuldigheid verweten mag worden’ maar blijft wel onveranderd van mening, zo begrijpt de rechtbank, dat in aansluiting aan het onderhavige ongeval d.d. 26 juni 1999 en voor de verrichte arthroscopie op 10 januari 2000, er reeds verschijnselen moeten zijn geweest van dystrofie in ontwikkeling. Dat [arts7] van mening is dat [arts1] en zijn in het ziekenhuis werkzame collega’s die toen reeds bestaande dystrofie verwijtbaar hebben miskend, kan de rechtbank uit zijn reactie niet duidelijk afleiden.

4.5.  De rechtbank ziet allereerst aanleiding om [arts7] om opheldering te vragen over de inhoud van zijn reactie van 28 juli 2006. Het komt de rechtbank praktisch voor dat partijen zich – nu het om een door hen aanvankelijk gezamenlijk benaderde deskundige gaat – gezamenlijk tot [arts7] wenden en hem vragen hoe zijn reactie nu precies moet worden begrepen, in het bijzonder met betrekking tot de vraag of [arts1] en zijn in het ziekenhuis werkzame collega’s al dan niet kan worden verweten dat zij onzorgvuldig hebben gehandeld doordat [arts1] en zijn collega’s in de periode van 26 augustus 1999 tot medio februari 2000 bij het medisch beleid geen of onvoldoende rekening hebben gehouden met het gevaar van een zich ontwikkelende dystrofie en zo ja, op welke omstandigheden en argumenten die conclusie is gebaseerd. De zaak zal worden verwezen naar de rol voor akte aan de zijde van [eiseres], waarbij zij in de gelegenheid wordt gesteld de schriftelijke uitleg van [arts7] in het geding te brengen en daarop te reageren. Het ziekenhuis krijgt daarna de gelegenheid op de uitleg van [arts7] te reageren. LJN BP5609