Rb Haarlem 300108 geen toerekenbare tekortkoming bij tibiafractuur, varusstand van 8 gr acceptabel

Rb Haarlem 300108 geen toerekenbare tekortkoming bij tibiafractuur, varusstand van 8 graden acceptabel
2.1.  Tussen partijen is in geschil of bij de behandelingen van [eiser], na diens ongeval op 6 april 1996, en de daarop gevolgde vervolg- en nabehandeling in Zaans Medisch Centrum al dan niet de mate van zorgvuldigheid in acht is genomen die van redelijk bekwame en redelijk handelende artsen en behandelaars en van een redelijk bekwaam en redelijk handelend ziekenhuis mag worden verwacht. Deze vraag spitst zich toe op de vraag of [arts 1], [arts 2] en de fysiotherapeut die [eiser] op 17 april 1996 heeft begeleid bij de (na)behandeling van [eiser] al dan niet hebben gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht. Met de vragen, als geformuleerd in het tussenvonnis van 13 september 2006 (hierna: het tussenvonnis), heeft de rechtbank beoogd ten behoeve van de beoordeling van deze geschilpunten voorlichting van de deskundigen prof. dr. Van der Werken en dr. Plasmans te verkrijgen, welke voorlichting strekte tot aanvulling op de onder 2.12 en 2.13 van het tussenvonnis bedoelde rapporten van deze deskundigen.

2.2.  Voorts heeft Zaans Medisch Centrum aangevoerd dat de schade die [eiser] vordert niet in oorzakelijk verband staat met de verweten gedragingen en ook redelijkerwijze niet aan Zaans Medisch Centrum is toe te rekenen. Tot slot heeft Zaans Medisch Centrum aangevoerd dat er, behoudens een mogelijk wat langere periode met pijnlijke en moeizame revalidatie, niet of nauwelijks sprake is van schade.

2.3.  Naar aanleiding van de kritiek van [eiser] op de rapporten van prof. dr. Van der Werken overweegt de rechtbank als volgt. Anders dan [eiser], is de rechtbank van oordeel dat de rapporten van prof. dr. Van der Werken deugdelijk en bruikbaar zijn. In het licht van de weergave van het lichamelijk onderzoek en de aanvullende onderzoeken op bladzijden 3 en 4 van het rapport van 8 maart 2005 had het op de weg van [eiser] gelegen zijn stelling dat hij in het kader van dit rapport nauwelijks is onderzocht nader te onderbouwen. Nu [eiser] dit niet heeft gedaan gaat de rechtbank ervan uit dat aan bedoeld rapport adequaat medisch onderzoek ten grondslag ligt. In het licht van dit onderzoek en in het licht van de in deze procedure reeds overgelegde stukken was een aanvullend onderzoek naar aanleiding van de bij tussenvonnis aan prof. dr. Van der Werken gestelde vragen niet nodig. Verder heeft prof. dr. Van der Werken beide partijen in de gelegenheid gesteld opmerkingen te maken en verzoeken te doen, een mogelijkheid waarvan [eiser] gebruik heeft gemaakt. Tot slot heeft prof. dr. Van der Werken, naar aanleiding van een nadere vraag van de zijde van [eiser], gemotiveerd uiteengezet waarom de VU-operatie van 22 juni 2005 en het goede resultaat daarvan voor hem geen reden vormde zijn oordeel te wijzigen. Niet gezegd kan derhalve worden dat prof. dr. Van der Werken deze operatie niet in zijn oordeelsvorming heeft betrokken. Een en ander leidt tot de slotsom dat de rapporten van prof. dr. Van der Werken met redenen zijn omkleed en ook voor het overige voldoen aan de aan een deskundigenbericht te stellen eisen.

2.4.  De deskundigen prof. dr. Van der Werken en dr. Plasmans oordelen beiden, naar aanleiding van vraag 1 als geformuleerd in het tussenvonnis, dat de behandelingen op 6, 12 en 16 april 1996 door [arts 1] en [arts 2] voldeden aan de ten tijde van de betreffende behandelingen op het vakgebied gangbare literatuur en bestaande inzichten en aan eventuele ten tijde van de behandeling in de beroepsgroep bestaande professionele standaarden en richtlijnen voor dergelijke behandelingen.

2.5.  De rechtbank volgt de deskundigen in dit oordeel. Naar het oordeel van de rechtbank kan uit de rapporten van de deskundigen worden afgeleid dat, hoewel andere behandelmethoden mogelijk waren, [arts 1] en [arts 2], ook bij de keuzes van behandelmethoden hebben gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht. Dat beide deskundigen constateren dat ook andere behandelwijzen voorhanden waren, welke - achteraf bezien - wellicht gunstiger hadden kunnen uitpakken, doet hier niet aan af. Het gaat immers om de vraag of de keuzes op het moment van behandelen redelijk waren gelet op de omstandigheden en inzichten op dat moment. Bovendien geeft geen van de deskundigen aan dat een van deze andere behandelwijzen in redelijkheid gekozen had moeten worden. De rechtbank acht tevens van belang dat de deskundigen, waar zij, in de woorden van dr. Plasmans, “onvolkomenheden” constateren niet eenduidig zijn. Zo lopen de meningen van de deskundigen voor wat betreft de keuze voor een fixateur externe en voor wat betreft het moment van uitvoeren van de fibula-osteotomie uiteen. Naar aanleiding van vraag 1 schrijft prof. dr. Van der Werken immers onder meer dat hoewel voor een instabiele gesloten tibiafractuur met een afwijkende stand van de fractuurdelen de gangbare behandeling in 1996 een intramedullaire pen osteosynthese was, de keuze voor een fixateur externe niet apert fout is te noemen, ondanks dat fixateurpennen vaak een bron van problemen zijn en de kans op malalignement bij een intacte fibula juist groter is. Dr. C.M.T. Plasmans schrijft in dit verband juist dat de keuze voor de plaatsing van een fixateur externe correct was daar een intermedullaire penosteosynthese voor [eiser] niet mogelijk was gezien het feit dat zijn skelet niet uitgegroeid was en bij plaatsing van een intramedullaire pen het risico zou bestaan op beschadiging van de groeischrijven. Voorts schrijft dr. Van der Werken dat de vroeg uitgevoerde fibula osteotomie niet apert fout was, maar waarschijnlijk niet nodig was in dat stadium van de genezing, terwijl prof. Plasmans schrijft dat wellicht op een eerder moment de externe fixatie had kunnen worden geplaatst in combinatie met een fibula-osteotomie. Uit een en ander maakt de rechtbank op dat de keuze voor één bepaalde behandelmethode niet zozeer voor de hand lag dat gezegd kan worden dat men destijds in redelijkheid voor die methode had moeten kiezen.
Dat, naar het oordeel van dr. Plasmans, een eerste repositie zonder algehele narcose van een onderbeenfractuur ter verkrijging van een betere asstand minder gewenst lijkt, doet aan het bovenstaande niet af. Ook hier geldt dat “minder gewenst” niet betekent dat in redelijkheid zo niet gehandeld had mogen worden. Voorts is van de zijde van Zaans Medisch Centrum - onbestreden - aangevoerd dat een eerste repositie in het merendeel van de gevallen zonder algehele narcose wordt uitgevoerd.

2.6.  Ook de vervolgbehandelingen door [arts 1], [arts 2] en de fysiotherapeut van Stichting Zaans Medisch Centrum voldeden, naar het oordeel van de deskundigen, aan de ten tijde van de betreffende behandelingen op het vakgebied gangbare literatuur en bestaande inzichten en aan eventuele ten tijde van de behandelingen in de beroepsgroep bestaande professionele standaarden en richtlijnen voor dergelijke (vervolg)behandelingen.

2.7.  De rechtbank volgt de deskundigen ook in dit oordeel. Uit het rapport van dr. Plasmans leidt de rechtbank af dat de problemen met de externe fixatie en de door [eiser] ervaren gevoelsverandering zijn aan te merken als behorende tot de normale risico’s van medisch handelen. Ook voor wat betreft de in vraag 2 van het tussenvonnis bedoelde vervolgbehandelingen kan derhalve uit de rapporten van de deskundigen worden afgeleid dat [arts 1], [arts 2] en de fysiotherapeut van het ziekenhuis die [eiser] op 17 april 1996 heeft begeleid hebben gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijke handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht.

2.8.  Rest de vraag of er in de gegeven omstandigheden voor een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot aanleiding was [eiser] gedurende de vervolg- en nabehandeling op enig moment door te verwijzen naar een gespecialiseerd arts, zoals een neuroloog of een (jeugd)orthopedisch chirurg en of de behandeling kon worden afgesloten. De rechtbank neemt hierbij tot uitgangspunt dat de vervolg- en nabehandeling van [eiser] is afgesloten op 28 mei 1997. Dit blijkt uit de onder 2.9 van het tussenvonnis aangehaalde brief van 11 juni 1997 van [arts 1]. De rechtbank is van oordeel dat voorligt de vraag of er vóór of op 28 mei 1997 feiten of omstandigheden bestonden welke tot verwijzing naar en andere arts dan wel tot voortzetting van de behandeling noopten. Feiten of omstandigheden welke zich hebben voorgedaan na 28 mei 1997 kunnen naar het oordeel van de rechtbank niet aan Zaans Medisch Centrum worden tegengeworpen.

2.9.  Beide deskundigen constateren dat [eiser] gedurende de vervolgbehandeling is doorverwezen naar een neuroloog. Dit is tussen partijen ook niet in geschil. Deze neuroloog, [arts 3], heeft de huisarts van [eiser] bij brief van 29 september 1997 bericht dat gelet op de intacte motoriek is afgezien van verdere aanvullende diagnostiek. Zaans Medisch Centrum kan derhalve niet worden verweten dat zij [eiser] niet heeft verwezen naar een neuroloog.

2.10.  De discussie spitst zich dan ook toe op de vraag of [eiser] naar een (jeugd)orthopedisch chirurg had moeten worden verwezen of dat de behandeling van [eiser] nog niet had moeten worden afgesloten. Uit de stellingen van [eiser] begrijpt de rechtbank dat met name het feit van de VU-operatie van 22 juni 2005 en de goede resultaten daarvan [eiser] hebben doen afvragen of niet (veel) eerder tot een dergelijke ingreep had moeten worden besloten.

2.11.  Van groot belang voor het antwoord op de onder 2.10 bedoelde vraag is of de mate van scheefstand van het been van [eiser] voor een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot van [arts 1] en [arts 2] in de omstandigheden van het onderhavige geval op of vóór 28 mei 1997 aanleiding gaf [eiser] te verwijzen naar een (jeugd)orthopedisch chirurg.

2.12.  In zijn rapport van 27 mei 2003 geeft dr. Plasmans een analyse van de in het medisch dossier van [eiser] aanwezige röntgenfoto’s. Volgens Plasmans is er voor het eerst op de röntgenfoto van 31 mei 1996 enige varus te herkennen ter hoogte van de originele fractuur. Op de röntgenfoto van 12 juni 1996 is het beeld hetzelfde gebleven. Op de röntgenfoto van 15 juli 1996 is, in de woorden van dr. Plasmans, de varuspositie herkenbaar. Op de röntgenfoto van 19 augustus 1996 observeert dr. Plasmans een “vrij forse varusstand onveranderd herkenbaar”. Op 11 november 1996 is het beeld hetzelfde. Op de röntgenfoto van 28 mei 1997 (dr. Plasmans schrijft 28.05.1996, maar de rechtbank merkt dat aan als een kennelijke verschrijving) ziet dr. Plasmans een varusstand van ± 8°. Bij de röntgenfoto van 3 juli 2000 constateert dr. Plasmans onder andere dat de groeischijven onderwijl gesloten zijn en dat de varusstand ter hoogte van de geconsolideerde fractuur plusminus 10° bedraagt. Ook op een röntgenfoto van 5 maart 2003 constateert dr. Plasmans een varusstand van 10°.

2.13.  Prof. dr. Van der Werken observeert op 25 februari 2005 een varusstand van 8°. Hij geeft in dit rapport als zijn oordeel dat er bij een varusafwijking in het linkeronderbeen van 8° geen indicatie was tot een standscorrectie en dat het een juiste beslissing was om de varusdeformiteit te accepteren. In zijn rapport van 16 januari 2007 blijft Prof. dr. Van der Werken bij zijn constatering aan de hand van de röntgenfoto. Gevraagd naar de invloed van de VU-operatie en het daarbij bereikte resultaat schrijft Prof. dr. Van der Werken onder meer:

“Wij stelden indertijd de varusmalunion van de tibia op 8° en zien op grond van deze informatie geen reden om dit oordeel achteraf te wijzigen.”

2.14.  In zijn rapport van 27 mei 2003 schrijft dr. Plasmans onder meer dat de resterende standsafwijking ernstig is en bij een vroegtijdige ontdekking in de callusfase nog gevoelig zou kunnen zijn geweest voor een correctie. Hiervoor was het evenwel op 15 juli 1996, toen de external fixation werd verwijderd, kennelijk, in de opinie van dr. Plasmans reeds te laat. Hij schrijft immers, eveneens in het rapport van 27 mei 2003:

“Ook na het verwijderen van de external fixation was de varusstand reeds herkenbaar. Er was sprake van een beginnende consolidatie. Deze afwijkende asstand was toen moeizaam te corrigeren gezien het feit dat de callusfase ten einde liep.”

2.15.  Ter gelegenheid van de comparitie van partijen heeft [arts 2] gezegd dat de scheefstand inderdaad gecorrigeerd had kunnen worden doch dat het niet altijd verstandig is om dat te doen, dat het hier om functieherstel gaat, dat de scheefstand bewust is geaccepteerd en dat een varusstand van 8° acceptabel is.

2.16.  Het standpunt van prof. dr. Van der Werken dat een varusstand van 8° acceptabel was, strookt met het standpunt van [arts 2]. Nu [eiser], noch ter gelegenheid van de comparitie van partijen noch in zijn conclusie na deskundigenbericht, gemotiveerd heeft weersproken dat een varusstand van 8° in de omstandigheden van het geval acceptabel was en dat deze varusstand dus niet noopte tot verwijzing, terwijl dr. Plasmans zich niet expliciet heeft uitgelaten over de vraag welke varusstand - in de gegeven omstandigheden - acceptabel was, gaat de rechtbank uit van de juistheid van dat standpunt.

2.17.  Uit de deskundigenrapporten blijkt dat partijen niet eenduidig zijn over de varustand ten tijde van het uitbrengen van de (eerste) deskundigenrapporten, in 2003 respectievelijk 2005. Dr. Plasmans constateert een varusstand van 10° in 2003, terwijl prof. dr. Van der Werken een varusstand van 8° meet in 2005. Nu dr. Plasmans evenwel op de röntgenfoto van 28 mei 1997 een varusstand van 8° constateert, kan de vraag wat de varusstand later was in het midden blijven. Beslissend is immers wat de varusstand was op 28 mei 1997, toen [arts 1] de (vervolg- en na)behandeling afsloot. Nu de varusstand toen, zowel volgens de bevindingen van dr. Plasmans als volgens de bevindingen van prof. dr. Van der Werken 8° was, kan niet gezegd worden dat de artsen van Zaans Medisch Centrum - in verband met de scheefstand van het been - niet hebben gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht door de vervolg- en nabehandeling zonder doorverwijzing te sluiten.

2.18.  Rest de vraag of er, behalve de scheefstand van het been, andere (bijkomende) omstandigheden waren die tot verwijzing dan wel tot voortzetting van de nabehandeling noopten.

2.19.  In zijn rapport van 10 mei 2007 schrijft dr. Plasmans dat wel op een eerder moment, eind 1996, overlegd had kunnen worden met de orthopedische discipline om te bezien of een correctie-osteotomie een oplossing voor [eiser] zou kunnen betekenen. Aanleiding hiervoor was volgens dr. Plasmans het toch vrij typische klachtenpatroon (de persisterende pijnklachten ter hoogte van de originele fractuur alsook klachten in de zin van een wrikken op enkel- en knieniveau) en de afwijkende stand in twee richtingen. Voorts schrijft dr. Plasmans in antwoord op vraag 7 als geformuleerd in het tussenvonnis, onder andere:
“Het verdwijnen van deze klachten in aansluiting aan de geëffectueerde correctie is het beste bewijs dat het voor betrokkene ervaren klachten voorafgaande aan deze osteotomie hem daadwerkelijk belemmerde in de activiteiten passend in arbeid en sport welke normaal op de jeugdige leeftijd geëffectueerd moeten kunnen worden. De noodzaak tot de ingreep wordt hierdoor ondersteund en het is voor betrokkene jammer dat deze correctie-osteotomie niet op een eerder moment na uitgroei van het skelet gerealiseerd kon worden.”

Dr. Plasmans verbindt hier evenwel niet de conclusie aan dat niet is gehandeld conform de ten tijde van de betreffende behandelingen op zijn vakgebied gangbare literatuur en bestaande inzichten en aan eventuele ten tijde van de behandeling in zijn beroepsgroep bestaande professionele standaarden en richtlijnen. Als antwoord op de vragen 4 en 5 als geformuleerd in het tussenvonnis geeft dr. Plasmans immers: “Niet van toepassing.”
De rechtbank houdt het er daarom voor dat ook het klachtenpatroon in combinatie met de scheefstand voor een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgnoot geen aanleiding behoefde te vormen om [eiser] naar een (jeugd)orthopedisch chirurg te verwijzen. In dit verband acht de rechtbank mede van belang hetgeen dr. Plasmans schrijft aan het slot van zijn rapport van 27 mei 2003, te weten dat de huidige stand klinisch niet gunstig is, doch dat een correctie-osteotomie op dit niveau weinig aantrekkelijk is mede gezien de verminderde vasculaire voorziening in deze regio en dat een reële kans op pseudarthrose voorhanden is.

2.20.  Voorts acht de rechtbank in dit verband mede van belang hetgeen andere behandelaars hebben gemeld over de klachten van [eiser]. [arts 3], de neuroloog, schrijft op 13 juni 1997 en op 29 september 1997, aan collega’s dat [eiser] in juni 2006 aangaf zonder beperkingen, uren te kunnen lopen. De fysiotherapeut […], die eerder aan [arts 1] haar zorgen had geuit, schreef op 13 februari 1997 in een brief aan [arts 3], van welke brief een kopie naar [arts 1] is gestuurd, dat [eiser] goed was opgeknapt, dat hij weer zonder problemen aan zijn school- en sportaktiviteiten meedeed, dat hij zonder ‘nadenken’ liep, dat hij nog kleine trofische stoornissen over het dorsum van zijn voet had, waarvoor hij zelf oefeningen deed, dat hij bij lang op het linkerbeen staan ging trillen en na hardlopen nog snel moe werd, en dat zij hem op 10 februari 1997 had ontslagen. Kennelijk, zo maakt de rechtbank hieruit op, was er in ieder geval in februari 1997 geen sprake van het door dr. Plasmans bedoelde typische klachtenpatroon, althans was dit klachtenpatroon voor [arts 1] niet redelijkerwijs kenbaar.

2.21.  Op grond van al het voorgaande oordeelt de rechtbank dat de artsen en de fysiotherapeut van Zaans Medisch Centrum bij de (vervolg- en na)behandeling van [eiser] naar aanleiding van zijn ongeval op 6 april 1996 hebben gehandeld zoals van redelijk handelende en redelijk bekwame vakgenoten in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Wellicht dat men met kennis achteraf moet constateren dat het voor [eiser] meer wenselijk zou kunnen zijn geweest eerder een hersteloperatie te ondergaan, doch in de destijds bekende omstandigheden van het geval, waaronder de scheefstand van 8° en de aan de behandelaars kenbare klachten van [eiser], en gelet op de toenmalige stand van de medische kennis, kan niet gezegd worden dat Zaans Medisch Centrum toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De rechtbank zal de vorderingen van [eiser] daarom afwijzen. Aan de onder 2.2 bedoelde vragen komt de rechtbank niet toe. LJN BC4397