Rb Rotterdam 290812 medische kunstfout bij behandeling zeer gecompliceerde breuk; causaal verband in beginsel niet bewezen geacht

Rb Rotterdam 290812 medische kunstfout bij behandeling zeer gecompliceerde breuk; causaal verband in beginsel niet bewezen geacht;
- geen omkeringsregel; niet voldoende aannemelijk dat schending van de norm tot de gestelde beperkingen heeft geleid;
- mogelijk proportionele aansprakelijkheid; aanvullende vragen deskundige

2.  De verdere beoordeling 
2.1.  Het gaat in deze procedure om de handelwijze van [gedaagde 1] die, als traumachirurg, op 13 maart 1998 [eiseres] heeft geopereerd aan een fractuur van de centrale acetabulum (gewrichtskom in het heupbeen voor de kop van het dijbeen) aan de rechterzijde. Het ging hier om een zeer gecompliceerde zogenoemde beide pijlerfractuur, waarbij beide pijlers van de gewrichtskom vergaand waren versplinterd. 

2.2.  Bij bovengenoemd tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat [gedaagde 1] bij de operatie van [eiseres] op 13 maart 1998 niet heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mocht worden verwacht. De rechtbank is tot dit oordeel gekomen op grond van de bevindingen van de door de rechtbank tot deskundige benoemde traumachirurg [X]. De rechtbank heeft voorts geoordeeld dat [gedaagde 1] en MCRZ aansprakelijk zijn voor de uit genoemde fout voortvloeiende schade. 

2.3.  Om tot een oordeel te kunnen komen omtrent de gevolgen van deze fout heeft de rechtbank een tweede deskundige benoemd, de orthopedisch chirurg dr.[Y]. Zijn rapport van 22 maart 2011 luidt, voor zover van belang, als volgt: 

“In het kader van deze vraagstelling acht ondergetekende het van belang het volgende nog op te merken: ondergetekende is van mening dat de uitgevoerde osteosynthese door [gedaagde 1] inadequaat is geweest. Eén punt in het oordelen over de behandeling van [gedaagde 1] is in het deskundigenrapport van [X] naar mijn mening niet belicht. Dit betreft het feit dat noch uit het operatieverslag, noch uit de postoperatieve röntgenopnames, blijkt dat [gedaagde 1] gebruik heeft gemaakt van een zogenaamde fractuurset. Het betreft hier speciaal instrumentarium en reconstructieplaten welke gebruikt kunnen worden bij het verrichten van een osteosynthese van de heupkom. Deze waren ook in 1998 reeds bij diverse orthopedische/traumatologische implantaatfirma's beschikbaar, in de zin dat deze sets besteld konden worden voor eenmalig gebruik. Dergelijke sets zijn vanwege de hoge kostprijs en aanschafprijs meestal niet beschikbaar in elk ziekenhuis, maar kunnen bij dergelijke firma's besteld worden. Dergelijke sets beschikken over allerlei repositieklemmen en materialen om de osteosynthesemogelijkheden sterk te kunnen verbeteren. Zonder gebruik te maken van een dergelijke osteosyntheseset, speciaal ontwikkeld voor de behandeling van acetabulumfracturen, is het naar mijn mening uiterst moeizaam, zo niet onmogelijk, om een dergelijke fractuur adequaat te kunnen behandelen. Gelet op het feit dat een dergelijke fractuur niet primair acuut behandeld hoeft te worden, maar in een regulier operatieprogramma gepland kan worden, is het mijns inziens verwijtbaar dat bij een dergelijk type fractuur een dergelijke osteosyntheseset niet beschikbaar was tijdens de operatie. 

Om een antwoord te kunnen geven op de vraagstelling is allereerst een literatuuronderzoek verricht. Hoe zijn nu de resultaten van de behandelingen van deze fracturen in de literatuur? De belangrijkste bron van informatie is de Franse auteur [Z]. [Z] is te beschouwen als de absolute autoriteit op het gebied van de behandeling van acetabulumfracturen. 1n zijn boek beschreef hij een serie van 135 beide pijlerfracturen welke operatief behandeld waren. Een volledig anatomisch resultaat met blijvend goed klinisch resultaat werd bij 76 van de 135 patiënten bereikt. Daarnaast werd bij 35 patiënten een zeer goed resultaat bereikt. Bij 24 van de 135 patiënten werd op de lange termijn een matig of slecht resultaat bereikt. 
In het standaard fracturenboek Rockwood and Green's Fractures in Adults wordt een fraai overzicht gegeven van de bestaande literatuur. Opgemerkt dient te worden dat geen enkele publicatie per fractuurtype zo goed gespecificeerd is als [Z]. Zeer ervaren fractuurchirurgen, van internationaal topniveau, namelijk [Q] en [W], komen in hun overall fractuurseries, derhalve niet alleen beperkt tot beide pijlerfracturen, tot matige of slechte resultaten bij respectievelijk 24% en 25% van alle fracturen. 
Bij de beoordeling van deze resultaten dient zeer uitdrukkelijk te worden opgemerkt dat deze resultaten van de fractuurbehandeling waarschijnlijk tot de allerbeste in de wereld behoren, aangezien het hier zeer gespecialiseerde acetabulumfractuurchirurgen betreft. 
Soortgelijke conclusies kunnen getrokken worden uit het klassieke leerboek op het gebied van de behandeling van acetabulumfracturen in de Angelsaksische literatuur. De auteurs presenteren een uitgebreid overzicht van de literatuur. Er is algehele consensus dat het terugbrengen van de femurkop onder het gewichtsdragende deel van de heupkom, in combinatie met anatomisch herstel van het fractuuroppervlak, de beste langetermijnkansen biedt. Wanneer een zogenaamde gap of step van 1 tot 3 mm in het gewichtsdragende deel van de heupkom overblijft, ontwikkelt 58% artrose. Wanneer deze gap of step meer dan 3 mm bedraagt ontwikkelt 100% artrose waarvan 96% binnen drie jaar. 
In een separaat hoofdstuk over de behandeling van mislukte acetabulumfracturen middels een totale heupartroplastiek merken de auteurs terecht op dat er in de literatuur voldoende aanwijzingen zijn dat de kans op de ontwikkeling van artrose na een acetabulumfractuur nooit eindig is en dat ook na vijftien jaar na een ogenschijnlijk geslaagde osteosynthese, nog plotseling artrose kan optreden waarvoor dan een noodzaak ontstaat tot het plaatsen van een totale heupartroplastiek. Dit is ook volledig in overeenstemming met de publicaties zoals neergelegd in het proefschrift van ondergetekende. 

Een ander aspect bij de beantwoording van de onderhavige vraagstelling betreft de resultaten van totale heupartroplastieken na een eerdere operatieve behandeling van acetabulumfracturen. De twee belangrijkste artikelen in de literatuur, in de zin van de grootste serie patiënten, werden hiertoe bestudeerd. 
[A] [e.a.] publiceerden in 1998 de resultaten van 66 totale heupartroplastieken na een eerdere operatieve behandeling wegens een acetabulumfractuur. Uiteraard betreft het hier een zogenaamde cohort studie, niet specifiek gericht op één type acetabulumfractuur. Van de 66 acetabulumfracturen was bij 10 patiënten sprake van een eerdere beide pijlerfractuur. De gemiddelde follow-up duur bedroeg 9.6 jaar […]. 17 patiënten hadden uiteindelijk een revisie nodig vanwege mechanische loslating of andere problemen. Geconcludeerd wordt dat de resultaten van totale heupartroplastieken na een eerdere acetabulumfractuur slechter zijn dan resultaten van primaire artrose, zonder voorafgaande acetabulumfractuur. 
Een tweede grote studie werd gepubliceerd in 2008 door [B]. Hierin werden 121 patiënten beschreven na een eerdere acetabulumfractuur, behandeld tussen 1983 en 2003. Ook hier is wederom sprake van een zogenaamde cohort studie waarbij overigens 25 van de 121 patiënten een eerdere beide pijlerfractuur hadden. […] 

Het grote probleem bij de beoordeling van de onderhavige casus is naar mijn mening dat nimmer objectief kan worden vastgesteld wat nu exact de gevolgen zijn van het feit dat betrokkene niet behandeld is volgens de geldende normen der zorgvuldigheid. Immers, de langetermijnprognose van betrokkene wordt in dit geval door veel factoren verklaard, te weten: 
1. de prognose van de beide pijlerfractuur bij zorgvuldige behandeling; 
2. de complicaties opgetreden na het plaatsen van de totale heupartroplastiek; 
3. het evidente krachtsverlies en de bewegingsbeperking in het rechterbeen als geheel, welke niet enkel en uitsluitend door de acetabulumfractuur verklaard worden; 
4. de restgevolgen van de zenuwbeschadiging in het rechterbeen. 
Naar mijn mening is het onmogelijk om op objectieve wijze vast te stellen hoe het resultaat bij betrokkene zou zijn geweest na een adequaat uitgevoerde behandeling van de acetabulumfractuur rechts. Zoals in bovenstaande uiteenzetting van de literatuur is samengevat is, ook onder omstandigheden dat betrokkene door de beste chirurg zou zijn behandeld, nog steeds een aanzienlijke kans aanwezig dat uiteindelijk een totale heup-artroplastiek noodzakelijk zou zijn geweest vanwege het optreden van posttraumatische artrose. 
Blijkens de brief van mr. Paijmans d.d. 3 maart 2011 (zie bijlage) wordt aangegeven dat [gedaagde 1] destijds wel beschikking had over een elementaire fractuurset om een repositie te kunnen bewerkstelligen. Echter, klaarblijkelijk is niet gebruik gemaakt van de daarbij horende reconstructieplaten die al veel langer beschikbaar zijn en zeker in 1998 beschikbaar waren. De reden waarom [gedaagde 1] destijds niet gekozen heeft voor een veel adequatere fixatie is mij onbekend en wordt in de brief van Paijmans d.d. 3 maart 2011 ook niet uiteengezet. 
Essentieel is dit punt in de gehele discussie niet, daar blijkens de door u aan mij ter beschikking gestelde correspondentie de rechtbank reeds geoordeeld heeft dat [gedaagde 1] niet heeft gehandeld met de zorgvuldigheid zoals deze verwacht had mogen worden. 
Hooguit kan naar mijn mening gesteld worden dat wegens het niet volgens de eisen der zorgvuldigheid uitgevoerde behandeling, een kans op vertraagde of zelfs afwezige ontwikkeling op artrose is ontnomen. Hoe groot deze kans is, en wat de gevolgen daarvan zouden zijn geweest, is naar mijn mening onmogelijk objectief vast te stellen. 

BEANTWOORDING VAN UW VRAAGSTELLING: 
1. Indien [gedaagde 1] tijdens de eerste operatie de achterste pijler had gereponeerd en gefixeerd (of dit kort daarna alsnog zou zijn gedaan door een ander), wat zouden dan naar redelijkerwijs moet worden aangenomen bij [eiseres] de restklachten en de beperkingen zijn geweest als gevolg van de door haar opgelopen acetabulumfractuur? Wilt u hierbij ook betrekken de risico's, mogelijkheden en de te verwachten resultaten van noodzakelijke vervolgoperaties. Wilt u daarbij zowel de goede als de kwade kansen aangeven, zo mogelijk uitgedrukt in percentages. […] 
Naar mijn mening is het onmogelijk om deze vraag objectief, op wetenschappelijk gefundeerde wijze, te beantwoorden. Zelfs bij benadering is het mijns inziens onmogelijk om deze vraag te beantwoorden. 
2. Kunt u aangeven welke restklachten en beperkingen die [eiseres] thans heeft in dat geval niet zouden hebben bestaan? Wilt u ook hierbij rekening houden met zowel de goede als de kwade kansen. 
[…] Naar mijn mening is het onmogelijk om vast te stellen welke restklachten en beperkingen die betrokkene thans heeft, [zij] in geval van een juiste behandeling van de acetabulumfractuur, niet zou hebben gehad. Voor de goede orde wijs ik hierbij nogmaals op de uitgebreide overige afwijkingen welke betrokkene in haar rechterbeen heeft, welke niet enkel en uitsluitend het gevolg zijn van de primaire behandeling. 

In aanvulling op de brief van mr. Paijmans d.d. 3 maart 2011, verzoekt deze om te bestuderen of het mogelijk is om nader te duiden welke afwijkingen en beperkingen van betrokkene naar mijn mening niet in verband staan met de primaire behandeling en welke een gevolg zouden kunnen zijn van de primaire behandeling. 
Ter toelichting van deze aanvullende vraag het volgende: 
Betrokkene heeft, naast een status na operatieve behandeling wegens een acetabulumfractuur, een status na een infectie van de rechterheup, een status na totale heupartroplastiek, gecompliceerd door neurovasculair lijden waarvoor aanvullende vaat-chirurgische behandeling en een status na infectie van de kunstheup. 
Zoals in mijn beschouwing uiteengezet is, is de prognose van dit type fractuur, ook in ideale handen en onder ideale omstandigheden bepaald niet gunstig. Ook onder deze optimale omstandigheden was er relatief een grote kans aanwezig geweest dat bij betrokkene artrose zou zijn opgetreden waarvoor uiteindelijk het plaatsen van een kunstheup noodzakelijk zou kunnen zijn geweest. Ook dan zouden dergelijke complicaties als nu, te weten een infectie aansluitend aan de osteosynthese, en een infectie aansluitend aan de totale heupartroplastiek, mogelijke complicaties kunnen zijn. Duidelijk mag zijn dat deze complicaties, hoewel niet 100% te vermijden, toch hun effect hebben op het algemeen functioneren van betrokkene, en gepaard gaan met een mogelijk maar niet noodzakelijkerwijs aanwezige, verslechtering van de heupfunctie in het algemeen. 
Indirect staan deze gevolgen en gevolgen van complicaties allemaal in verband met de fractuur en de daarvoor noodzakelijke behandeling. Er zijn feitelijk geen factoren die niet in verband staan met de primaire behandeling. […]” 

2.4.  In zijn aanvullend deskundigenbericht d.d. 11 mei 2011 (addendum 1) heeft de deskundige als volgt opgemerkt: 

“DE AANVULLENDE VRAAGSTELLING LUIDT: 
1. Welke beperkingen beschrijft [Z] bij een goed tot zeer goed resultaat? Is volgens [Z] bij een goed tot zeer goed resultaat een totale heupprothese nodig? 
2. Een jonge leeftijd heeft volgens [Z] […] een positieve invloed op het uiteindelijke resultaat. Is dit een mening die in de wetenschap is aanvaard? Zo ja, kunt u inschatten hoe dit zich vertaalt naar de situatie van mevrouw [eiseres]? 
3. [Z] schrijft dat artrose slechts voorkomt in 25% van de gevallen […]. Is dit een mening die in de wetenschap is aanvaard? Zo ja, kunt u inschatten hoe dit zich vertaalt naar de situatie van mevrouw [eiseres]? 

BEANTWOORDING VAN UW VRAAGSTELLING: 
1. Uw vraag ten aanzien van de beperkingen […] is feitelijk niet te beantwoorden. De resultaten van de behandeling van acetabulumfracturen bij [Z] worden gescoord aan de hand van de zogenaamde Merle d'Aubigné score. […] Bij een goed of zeer goed resultaat is er klinisch gesproken sprake van zeer weinig pijnklachten, een goede mobiliteit en slechts incidenteel gebruik van een kruk. Andere beperkingen waar u waarschijnlijk op duidt, zoals staan, zitten, knielen, hurken, bukken, traplopen, etc. worden niet separaat benoemd. Op grond van deze goede tot zeer goede resultaten is uiteraard op dat moment zeker geen totale heupprothese (kunstheup) nodig. 
2. Een jonge leeftijd heeft volgens [Z], en daarnaast ook vele andere auteurs, een positieve invloed op het uiteindelijke resultaat. Dit is een mening die wijdverbreid voorkomt maar misschien minder gemakkelijk wetenschappelijk is te onderbouwen. Bij relatief jonge patiënten is er in het algemeen bij intra-articulaire fracturen enerzijds sprake van een sneller herstel, in het bijzonder na een operatie. Dit betekent dat de herstelperiode in aansluiting op een fractuur en/of operatie in het algemeen korter is. Daar staat echter tegenover dat een jonge leeftijd gemiddeld genomen gepaard gaat met een langere levensverwachting en een ander mobiliteitspatroon en mobiliteitsverwachting. Het herstel is weliswaar sneller maar de kans dat zich uiteindelijk artrose ontwikkelt, en/of dat de patiënt de nodige beperkingen ervaart in vergelijking met zijn leeftijdsgenoten, is daarentegen weer groter. In het algemeen geldt dat leeftijd een invloed heeft, maar een beperkte invloed op tal van orthopedische problemen en procedures. […] 
3. De percentages van artrose van rond de 25% komen niet alleen bij [Z] voor maar ook in andere referenties […]. De kans dat artrose zich ontwikkelt is van zeer veel factoren afhankelijk. In feite is uw vraagstelling zodanig geformuleerd dat u mij vraagt hoe groot de kans zou zijn op de ontwikkeling van artrose, wanneer zij adequaat was geopereerd. Bij mevrouw [eiseres] was sprake van een zeer comminutieve fractuur van de voorste en de achterste pijler. Ingeval van een dergelijke versplinterde fractuur acht ik de kans op de ontwikkeling van artrose aanzienlijk hoger dan de gemiddelde kans van 25%. Onmogelijk valt te voorspellen hoe groot de kans daadwerkelijk is, maar schattenderwijs acht ik de kans op de ontwikkeling van artrose, ook bij de juiste c.q. optimale fractuurbehandeling, relatief groot namelijk eerder 75% dan 25%.” 

2.5.  Het tweede aanvullende rapport d.d. 27 juni 2011 (addendum 2) bevat antwoorden van de deskundige op vragen gesteld door de medisch adviseur van [eiseres]. Die vragen zijn door [eiseres] gevoegd bij haar conclusie na deskundigenbericht (productie 49). Het addendum 2 luidt, voor zover relevant, als volgt: 

“1. […] De uitdrukkelijk kanttekening die hierbij moet worden gemaakt is echter het gegeven dat een ieder zijn resultaten uiteraard aan [Z] mag spiegelen maar het voor een gemiddelde orthopedisch chirurg niet realistisch is om dergelijke resultaten te evenaren. 
2. Weliswaar heeft [Z] een zeer langdurige follow-up gepresenteerd van 1 tot 33 jaar maar hierbij dient tegelijkertijd de kanttekening te worden geplaatst dat een groot deel van de patiënten geen tien jaar vervolgd zijn. […] Kort samengevat komt het er op neer dat er zonder meer algehele consensus is dat het terugbrengen van de femurkop onder het gewichtsdragende deel van de heupkom in combinatie met anatomisch herstel van het fractuuroppervlak, de beste langetermijnkansen biedt maar dat een zogenaamde gap of step van 1-3 mm toch leidt tot een verhoogde kans op de ontwikkeling van artrose die soms ook na vijftien jaar nog wordt vastgesteld. Met andere woorden: een relatief korte follow-up voor een onbekend deel van de patiënten uit de serie van [Z] betekent dat de langetermijnresultaten wel eens slechter zouden kunnen zijn dan [Z] in zijn boek beschrijft. 
3. Ook valt een kritische kanttekening te plaatsen bij de wijze waarop [Z] anatomische repositie heeft vastgesteld. In zijn publicaties en boek maakt hij gebruik van blanco radiologisch onderzoek in meerdere richtingen. Alhoewel dit zeker een gebruikelijke techniek was in zijn tijd, is dit momenteel achterhaald en wordt anatomische repositie beoordeeld middels een CT-scan. Dit laatste is noodzakelijk, juist om een gap of step van 1 mm of meer te kunnen vaststellen en daarmee een verhoogde kans op de ontwikkeling van artrose! Het mag duidelijk zijn dat een gap of step van 1 mm lang niet in alle gevallen met blanco radiologisch onderzoek is vast stellen. 
4. Een belangrijk aspect in de beoordeling op de kans op de ontwikkeling van artrose is de mate van kraakbeenschade van de heupkop. Hiervoor zijn geen objectieve maatstaven te nemen, maar het mag duidelijk zijn dat naar mate de kraakbeenschade, veroorzaakt door de fractuur, groter is, de kans op de ontwikkeling van artrose eveneens groter is. 

BEANTWOORDING VAN DE VRAGEN VAN COLLEGA [C]: 
[…] 
3. a. […] Niet elke orthopedisch chirurg heeft de exceptionele kwaliteiten op het gebied van de behandeling van acetabulumfracturen als [Z]. […] De vraag dringt zich dan ook op of de resultaten in het algemeen één op één vergeleken mogen worden met de resultaten van de behandeling verkregen door [Z]. Bij mevrouw [eiseres] was sprake was van een zeer comminutieve fractuur. Juist dit zeer comminutieve karakter van de fractuur maakt een anatomische reconstructie buitengewoon ingewikkeld. […] Het is mijns inziens niet reëel om enkel en uitsluitend de postoperatieve foto c.q. toestand als uitgangssituatie te nemen en de comminutie van de fractuur volledig buiten beschouwing te laten. Dat is een niet realistisch standpunt. 
[…] 
Uw opmerking, ingegeven door [Z], dat zelfs een ernstige mate van posttraumatische artrose derhalve met milde klachten gepaard gaat, is volledig juist. 
Opmerking tot slot: ik deel uw samenvattende opvatting dat een anatomische reconstructie uiteraard de beste kans biedt op een goed of langetermijn uitstekend resultaat. Bij mevrouw [eiseres] was sprake echter van een zeer comminutieve fractuur van het allerslechtste soort die ook in zeer ervaren handen een niet exact vast te stellen kans had gehad op de ontwikkeling van posttraumatische artrose. Ook nu blijf ik van mijn mening dat het niet objectief vast te stellen is hoe groot deze kans wetenschappelijk zou zijn geweest.” 

2.6.  De rechtbank is van oordeel dat de door dr. [Y] getrokken conclusies logisch voortvloeien uit zijn bevindingen. Ook is de deskundige voldoende ingegaan op hetgeen partijen naar aanleiding van zijn conceptrapport hadden ingebracht. De navolgende overwegingen nemen dan ook de conclusies van de deskundige tot uitgangspunt. 

2.7.  In haar conclusie na deskundigenbericht gaat [eiseres] nader in op de verwijten die volgens haar [gedaagde 1] gemaakt kunnen worden. Zij betoogt dat [gedaagde 1] de onderhavige operatie niet had mogen verrichten omdat hij, gelet op de complicaties van de fractuur, niet over de daarvoor benodigde expertise beschikte. Voorts betoogt [eiseres], met verwijzing naar het rapport van dr. [Y], dat [gedaagde 1] ten onrechte geen gebruik heeft gemaakt van een zogenoemde fractuurset. [eiseres] spreekt in verband met een en ander van een zeer grove fout van [gedaagde 1]. De rechtbank verwerpt dit betoog op de volgende gronden. 

2.8.  In de eerste plaats geldt dat voor de stelling dat [gedaagde 1] de operatie niet had mogen uitvoeren geen grond kan worden gevonden in de uitgebrachte deskundigenberichten. Uit het rapport van dr. [X] blijkt met zoveel woorden het tegendeel (zijn antwoord op vraag 5, p. 9 van zijn rapport). Uit die passage blijkt dat [gedaagde 1] voor “een operatie als onderhavige” over voldoende ervaring beschikte. Ook heeft dr. [X] verklaard dat er in 1998 geen norm bestond op grond waarvan [gedaagde 1] gehouden was een orthopedisch consult in te roepen, zodat het ontbreken daarvan niet verwijtbaar is (zijn antwoord op vraag 6, p. 10). Onvoldoende is in dit verband het enkele feit dat er volgens het rapport van dr. [X] in 1998 ziekenhuizen waren die op dit gebied meer ervaring hadden en die destijds verwijzingen van andere ziekenhuizen kregen. Ook het rapport van dr. [Y] bevat geen enkel aanknopingspunt voor de gedachte dat [gedaagde 1] van de onderhavige operatie had moeten afzien. Uit zijn rapport volgt juist dat aan de behandelingsresultaten van specialisten niet al te veel waarde moet worden gehecht (zie nader onder 2.11), waaruit de rechtbank afleidt dat hij op zichzelf geen bezwaren ziet tegen een behandeling door een traumachirurg. Op dit punt is dus geen sprake van een (extra) tekortkoming van [gedaagde 1]. 

2.9.  Voorts is de rechtbank met gedaagden van oordeel dat de opvattingen van dr. [Y] als zeer gespecialiseerd orthopedisch chirurg in beginsel niet maatgevend zijn voor de vraag of [gedaagde 1], behandelend traumachirurg, verwijtbaar heeft gehandeld. Het handelen van [gedaagde 1] dient te worden beoordeeld aan de hand van hetgeen een redelijk handelend en redelijk vakbekwaam vakgenoot zou hebben gedaan. Dat is ook de reden dat voor de aansprakelijkheidsvraag de deskundigheid van een vakgenoot, dr. [X], is ingeroepen en dat dr. [Y] is benoemd in het kader van de vraag naar het causaal verband. Afgezien hiervan leest de rechtbank in de opmerkingen van dr. [Y] over het niet gebruiken van een fractuurset geen zelfstandig nieuw verwijt aan het adres van [gedaagde 1], maar eerder een verwijt in het kader van de tekortkoming die de rechtbank al bij tussenvonnis heeft vastgesteld. Die tekortkoming houdt in dat [gedaagde 1] onvoldoende aandacht aan de achterste pijler heeft gegeven, waardoor het minimaal te verwachten resultaat van de operatie niet gehaald is. 

2.10.  Bij de verdere beoordeling moet in het oog worden gehouden dat, gelet op de ernst van de fractuur, volledig herstel illusoir was, ook in het geval [gedaagde 1] geen fout zou hebben gemaakt. Uitgangspunt moet zijn dat herstel van de zogenoemde “grove verhoudingen” ten behoeve van een “secundaire reconstructie met een kunstgewricht” het best bereikbare resultaat was (rapport dr. [X], antwoord op vraag 8). 

2.11.  In zijn (eerste) rapport heeft dr. [Y] herhaaldelijk benadrukt dat hij het niet mogelijk acht, zelfs niet bij benadering, op objectieve wijze vast te stellen welke restklachten en beperkingen [eiseres] gehad zou hebben zonder fout van [gedaagde 1] en welke van de huidige klachten in dat geval niet zouden hebben bestaan. Blijkens zijn rapport is de “langetermijnprognose” van [eiseres] afhankelijk van een veelheid van factoren. Hij heeft dit standpunt in de beide addenda op zijn eerste rapport gehandhaafd. In dat verband heeft hij aan het slot van addendum 2, kennelijk ten overvloede, nog eens opgemerkt dat bij [eiseres] sprake was van een fractuur “van het allerslechtste soort”. Ook heeft dr. [Y] de uitzonderlijke vaardigheden van de door hem genoemde specialisten [Z] en anderen beklemtoond. De rechtbank leidt daaruit af dat, voor zover uit onderzoeken van deze specialisten bepaalde percentages goede tot zeer goede behandelingsresultaten blijken, deze percentages in de visie van dr. [Y] niet zonder meer gebruikt kunnen worden bij de inschatting van de restklachten van [eiseres] in het geval [gedaagde 1] geen fout zou hebben gemaakt. De rechtbank acht dit een terechte kanttekening. Ook in de hypothetische situatie zonder fout zou [eiseres] immers nog steeds niet zijn geopereerd door een orthopedisch chirurg, laat staan door een specialist die, in de woorden van dr. [Y], tot de “absolute wereldtop” behoort. 

2.12.  In het licht van het overwogene in 2.11 verwerpt de rechtbank dus het standpunt van [eiseres] dat bij de vergelijking met de hypothetische situatie zonder fout een operatie door een specialist op het gebied van acetabulumfracturen tot uitgangspunt moet worden genomen. Ook onjuist acht de rechtbank het standpunt van [eiseres] dat op basis van de percentages uit de door dr. [Y] genoemde onderzoeken alsnog een zekere kans op een goed tot zeer goed resultaat kan worden bepaald. Dat is nu juist wat dr. [Y] niet verantwoord acht, en [eiseres] heeft geen feiten gesteld op grond waarvan hierover anders geoordeeld moet worden. 

2.13.  Op één specifiek punt is dr. [Y] wat concreter, namelijk ten aanzien van de ontwikkeling van posttraumatische artrose die plaatsing van een kunstheup noodzakelijk maakt. Die kans is volgens dr. [Y], vanwege de ernst van de fractuur, aanzienlijk (eerste rapport, p. 10), “schattenderwijs” acht hij die kans in de situatie zonder fout “eerder 75% dan 25%” (addendum 1, p. 3). Nog daargelaten dat dus ook in de situatie zonder de fout de kans op artrose als fors moet worden beschouwd, is [eiseres] bij deze inschattingen niet (zonder meer) gebaat. In navolging van de medisch adviseur van [eiseres], bevestigt dr. [Y] immers dat “zelfs een ernstige mate van posttraumatische artrose” met slechts “milde klachten” gepaard kan gaan (addendum 2, p. 5). Aangenomen moet worden dat milde klachten ook slechts tot geringe beperkingen zal leiden. 

2.14.  De rapporten van dr. [Y], zoals hiervoor besproken en beoordeeld, laten naar het oordeel van de rechtbank geen andere conclusie toe dan dat het causaal verband tussen de fout van [gedaagde 1] en de (gestelde) beperkingen van [eiseres] in beginsel niet bewezen kan worden geacht. De rapporten bieden geen grond voor de conclusie dat met voldoende mate van waarschijnlijkheid juist de fout van [gedaagde 1] (en niet het eerdere ongeval of latere complicaties) als oorzaak van die beperkingen kan worden beschouwd. 

2.15.  [eiseres] doet echter een beroep op toepassing van de zogenaamde omkeringsregel, zodat het causaal verband alsnog aangenomen zou moeten worden, behoudens door gedaagden te leveren tegenbewijs. Grond voor toepassing van de omkeringsregel is er naar het oordeel van de rechtbank echter niet. Daartoe wijst zij op het volgende. 

2.16.  Voor toepassing van de omkeringsregel is volgens rechtspraak van de Hoge Raad vereist dat sprake is geweest van een gedraging in strijd met een norm die strekt ter voorkoming van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook na betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm beoogt bescherming te bieden, zich heeft verwezenlijkt. Ook als een norm als hier bedoeld bestaat, hetgeen gedaagden hebben bestreden, geldt dat [eiseres] niet voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat juist de schending van die norm door [gedaagde 1] tot de gestelde beperkingen heeft geleid. Een voldoende mate van aannemelijkheid kan immers niet uit de deskundigenrapporten worden afgeleid, noch heeft [eiseres] ter zake andere feiten gesteld. In een dergelijk geval komt toepassing van de omkeringsregel niet aan de orde. 

2.17.  [eiseres] heeft zich voorts op het standpunt gesteld dat aanleiding bestaat [gedaagde 1] en MCRZ proportioneel aansprakelijk te houden. Hieromtrent overweegt de rechtbank het volgende. 

2.18.  Volgens de rechtspraak van de Hoge Raad moet de mogelijkheid van proportionele aansprakelijkheid met terughoudendheid worden toegepast, nu daaraan het bezwaar is verbonden dat iemand aansprakelijk wordt gehouden voor een schade die hij niet (volledig) heeft veroorzaakt. Toepassing kan aan de orde komen als de schade op zichzelf door de onderhavige tekortkoming kan zijn veroorzaakt, maar onzekerheid bestaat of de schade ook daadwerkelijk door die tekortkoming is veroorzaakt dan wel door een oorzaak die voor rekening van de benadeelde zelf komt of door een combinatie van beide. Voorts zijn de strekking van de geschonden norm en de aard van de normschending van belang. Voor toepassing van proportionele aansprakelijkheid kan met name aanleiding zijn indien de aansprakelijkheid van de aangesproken partij op zichzelf vaststaat, een niet zeer kleine kans bestaat dat het causaal verband tussen de geschonden norm en de geleden schade aanwezig is, en de strekking van de geschonden norm en de aard van de normschending de toepassing van de genoemde regel rechtvaardigen. 

2.19.  Naar het oordeel van de rechtbank is denkbaar dat in dit geval aanleiding bestaat [gedaagde 1] en MCRZ proportioneel aansprakelijk te achten. De strekking van de door [gedaagde 1] geschonden norm (het naar de regelen der kunst uitvoeren van een medische ingreep) en de aard van de normschending (letselschade) rechtvaardigen toepassing zonder meer. Voorts staat ook de aansprakelijkheid van [gedaagde 1] en MCRZ op zichzelf vast. Ten slotte tekent de rechtbank aan dat gedaagden de door [eiseres] bepleite toepassing van de proportionele aansprakelijkheid niet gemotiveerd hebben bestreden. Zij hebben zich in hun antwoordconclusie na deskundigenbericht beperkt tot een bespreking van de hoogte van de schade die in dat geval voor rekening van [eiseres] zou moeten blijven. 

2.20.  Een definitieve beslissing hieromtrent kan de rechtbank echter nog niet nemen. Voor toepassing van de proportionele aansprakelijkheid is immers vereist dat op zichzelf vast staat dat (uitsluitend) de fout van [gedaagde 1] (dus los van de andere omstandigheden) tot de gestelde schade kan hebben geleid. Dat kan echter niet uit het rapport van dr. [Y] worden afgeleid, hetgeen niet onlogisch is omdat hem die vraag niet is gesteld. Het komt de rechtbank daarom voor dat deze vraag alsnog aanvullend aan dr. [Y] gesteld zou moeten worden. Als deze vraag bevestigend wordt beantwoord, is voorts het volgende van belang. Voor toepassing van de proportionele aansprakelijkheid bestaat in beginsel geen aanleiding als slechts een zeer kleine kans bestaat dat causaal verband aanwezig is tussen de geschonden norm en de gestelde schade. Ook op dat punt biedt het rapport van dr. [Y] onvoldoende aanknopingspunten. Hij heeft weliswaar benadrukt niet te kunnen specificeren welke klachten en beperkingen [eiseres] zou hebben als zij adequaat zou zijn behandeld, maar dat zegt nog niet wat de kans is dat juist de fout van [gedaagde 1] tot de huidige klachten en beperkingen heeft geleid. Ook deze vraag zal aanvullend aan dr. [Y] kunnen worden voorgelegd, daargelaten de mogelijk problematische aard van die vraag. Aangenomen moet worden dat dr. [Y] hoe dan ook beter dan de rechtbank in staat zal zijn enige kwantificering aan te geven. 

2.21.  Partijen kunnen zich bij aktes na tussenvonnis uitlaten over het hiervoor overwogene. Vervolgens zal de rechtbank ter zake een definitieve beslissing nemen. Voor het geval aanvullende vragen gesteld zullen worden, moeten partijen ermee rekening houden dat aan de beantwoording daarvan kosten verbonden zullen zijn.  LJN BX6987