GHSHE 020822 Suïcide; vermoeden medische fout; geen vastgelegde wil van dochter om ouders inzage ten allen tijde te ontzeggen

GHSHE 020822 Suïcide; vermoeden medische fout; geen vastgelegde wil van dochter om ouders inzage ten allen tijde te ontzeggen

3
De procedure in eerste aanleg
3.1.
In de onderhavige procedure vordert [appellante] :

‘In het incident:

gedaagde te veroordelen om binnen zeven dagen na betekening van het in deze zaak in het incident te wijzen vonnis op straffe van een dwangsom van € 250,== per dag aan [appellante] middels toezending aan de advocaat van [appellante] afschriften te verstrekken van alle bescheiden die haar ter beschikking staan:

- het volledige dossier, inclusief het medische dossier van (de behandelingen van) [persoon A]

- de naar aanleiding van het overlijden van [persoon A] opgestelde calamiteiten-rapportage, alsmede de correspondentie daaromtrent van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd,

- de binnen [geïntimeerde] geldende protocollen met betrekking tot suïcide en eventuele overige protocollen die op de behandeling van [persoon A] betrekking hebben gehad;

In de hoofdzaak:

Te verklaren voor recht dat gedaagde tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met [persoon A] , geboren op [geboortedatum] 2000 en overleden op 5 februari 2019 en dat zij aansprakelijk is voor de schade die eiseres door het overlijden van [persoon A] lijdt;

Gedaagde te veroordelen om aan eiseres tegen behoorlijk bewijs van kwijting te betalen de som van € 33.117,75, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf de dag der dagvaarding tot die der algehele voldoening;

In het incident en in de hoofdzaak: gedaagde te veroordelen in de kosten van de procedure, de nakosten daaronder begrepen.’

3.2.
In het bestreden vonnis heeft de rechtbank in het incident de vordering van [appellante] afgewezen en in de hoofdzaak de zaak naar de rol verwezen.

3.3.
Bij vonnis van 1 december 2021 heeft de rechtbank bepaald dat tussentijds hoger beroep tegen het bestreden vonnis, gewezen in het incident, kan worden ingesteld.

4
De beoordeling in hoger beroep
4.1.
[appellante] heeft in hoger beroep twee grieven aangevoerd. Zij heeft geconcludeerd tot het vernietigen van het bestreden vonnis en tot het alsnog toewijzen van haar incidentele vordering.

Het geschil in het kort

4.2.
De stichting verleent onder meer jeugdhulp en geestelijke gezondheidszorg in verband met suïcidaliteit. [appellante] is de moeder van [persoon A] , die is geboren op [geboortedatum] 2000. [persoon A] is op 5 februari 2019 overleden als gevolg van zelfdoding. Zij was toen voor behandeling opgenomen in een van de instellingen van de stichting, te weten de instelling te [vestigingsplaats] . De stichting heeft op 7 februari 2019 naar aanleiding van de zelfdoding een melding gedaan aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) en onderzoek verricht. Bij brief van 9 mei 2019 heeft de inspectie aan de stichting onder meer meegedeeld dat de stichting achteraf gezien geen meldplicht had en dat de melding geclassificeerd werd als een zogenoemde andere melding.

4.3.
[appellante] vordert vergoeding van de schade die zij lijdt door het overlijden van [persoon A] . Haar vorderingen in het incident hebben art. 843a Rv tot grondslag en hebben betrekking op de afgifte van documenten ten behoeve van het verkrijgen van schadevergoeding.

4.4.
De rechtbank heeft een beslissing gegeven over de vorderingen in het incident.

De rechtbank is tot het oordeel gekomen dat is voldaan aan de voorwaarden die volgen uit het bepaalde in art. 843a lid 1 Rv. De rechtbank is echter van oordeel dat de stichting een beroep toekomt op haar geheimhoudingsplicht ten aanzien van het medisch dossier van [persoon A] en de documenten die betrekking hebben op de calamiteitenmelding aan de inspectie, zodat de stichting volgens art. 843a lid 3 Rv in zoverre niet is gehouden aan de vorderingen van [appellante] te voldoen. Bij een veroordeling tot afgifte van het Protocol Suïcidepreventie heeft [appellante] volgens de rechtbank geen belang meer, omdat de stichting dit heeft afgegeven of bereid is af te geven. Dat er ook andere protocollen op de behandeling van [appellante] van toepassing zijn geweest, heeft [appellante] volgens de rechtbank niet aannemelijk gemaakt.

Medisch beroepsgeheim

4.5.
De stichting heeft zich verzet tegen inzage in of afschrift van het medisch dossier van [persoon A] , met daarin begrepen de gegevens over de calamiteitenmelding, met een beroep op haar verplichting de gegevens uit het medisch dossier geheim te houden, tenzij de wet verplicht tot het verstrekken van inlichtingen (art. 7:457 BW). De wet voorziet in bepaalde gevallen in een inzagerecht voor nabestaanden (art. 7:458a BW). Bij een vermoeden van een medische fout is inzage in of afschrift van gegevens mogelijk aan een door de verzoeker aangewezen onafhankelijk arts, die beoordeelt of weigering van inzage of afschrift gerechtvaardigd is (art. 7:458b BW).

Mededeling incident

4.6.
Een nabestaande heeft op grond van art. 7:458a lid 1, onder b, BW recht op inzage in of afschrift van gegevens uit het medisch dossier van een overleden patiënt, indien de nabestaande in de zin van art. 1 lid 1 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een mededeling over een incident op grond van art. 10 lid 3 van die wet heeft gekregen. Hierover gaat grief 1.

4.7.
In de grief staat de vraag centraal of sprake was van een calamiteit. Volgens [appellante] is de rechtbank ten onrechte afgegaan op het onderzoek en oordeel van de stichting zelf en is een te groot gewicht toegekend aan de beoordeling daarvan door de inspectie.

Bovendien wordt het oordeel van de inspectie dat geen sprake was van een calamiteit, niet volledig gedragen door de overwegingen waarop dat oordeel berust, aldus [appellante] .

4.8.
[appellante] is als moeder van [persoon A] een nabestaande in de zin van art. 1 lid 1 Wkkgz.

Zij heeft dus op grond van art. 7:458a lid 1, onder b, BW recht op inzage in of afschrift van gegevens uit het medisch dossier van [persoon A] , indien zij een mededeling over een incident op grond van art. 10 lid 3 Wkkgz heeft gekregen.

4.9.
Art. 10 lid 3 Wkkgz luidt:

‘De zorgaanbieder doet aan een cliënt, alsmede een vertegenwoordiger van de cliënt dan wel een nabestaande van de overleden cliënt, onverwijld mededeling van de aard en toedracht van incidenten bij de zorgverlening aan de cliënt die voor de cliënt merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben en maakt van de aard en toedracht van incidenten aantekening in het dossier van de cliënt. Tevens wordt aantekening gemaakt van het tijdstip waarop het incident heeft plaatsgevonden en de namen van de betrokkenen bij het incident. Daarbij licht de zorgaanbieder de cliënt tevens in over de mogelijkheden om de gevolgen van het incident weg te nemen of te beperken.’

4.10.
Volgens art. 1.1 van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz is een incident ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt’. Uit de Nota van Wijziging bij de Wkkgz volgt dat bij de term ‘incident’ onder meer is gedacht aan calamiteiten bij de zorgverlening (Kamerstukken II 2010-2011, 32 402, nr. 7, p. 39): de term ‘incident’ omvat ook het (meer specifieke) begrip ‘calamiteit’. Een calamiteit is volgens art. 1 lid 1 Wkkgz ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’.

4.11.
Volgens de Memorie van Toelichting bij de Wkkgz staat het begrip ‘calamiteit’ op de volgende wijze in relatie tot de kwaliteit van de zorg (Kamerstukken II 2009/2010, 32 402, nr. 3, p. 111):

‘Dit element geeft aan dat het moet gaan om een gebeurtenis op het gebied waarop de zorgaanbieder ingevolge artikel 3 van de Kwaliteitswet (in dit wetsvoorstel: artikel 7) zich moet inspannen om te bereiken dat de zorg die hij verleent, verantwoord is. Dit element verwijst daarmee impliciet naar het kwaliteitssysteem van de zorgaanbieder: een calamiteit is een gebeurtenis die door een goed gestructureerd en goed functionerend kwaliteitssysteem zou moeten worden voorkómen. (...) Het doel van de melding is (...) om het disfunctioneren van het kwaliteitssysteem op te sporen teneinde dat te kunnen verbeteren’.

4.12.
Ten aanzien van zelfdoding is in het kader van het invoeren van een wettelijke regeling voor inzage in het medisch dossier van een overleden patiënt het volgende vermeld (Kamerstukken II, 2018-2019, 34 994, nr. 6, p. 16):

‘Bij een incident gaat het om alle niet-beoogde of onverwachte gebeurtenissen, die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg, en hebben geleid, hadden kunnen leiden of zouden kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Een suïcidepoging of een suïcide kan, maar hoeft zeker niet altijd een incident te zijn. Van een incident is pas sprake als de kwaliteit van de zorgverlening in het geding is, bijvoorbeeld omdat de suïcide(poging) wel verwacht kon worden maar de zorgaanbieder en hulpverlener nagelaten hebben de benodigde voorzorgmaatregelen te treffen.’

4.13.
Van calamiteiten doet de zorgaanbieder ook melding bij de inspectie (art. 11 lid 1 Wkkgz). Art. 25 Wkkgz bepaalt dat meldingen als bedoeld in artikel 11 Wkkgz en andere meldingen worden onderzocht. In het Uitvoeringsbesluit Wkkgz (art. 8.7-8.11) zijn nadere regels gegeven over de melding, het onderzoek en de rapportage door de inspectie. In de toelichting op het Uitvoeringsbesluit Wkkgz is daarover onder meer vermeld (Staatsblad 2015 nr. 447, p. 24-25):

‘Bij calamiteiten en geweld in de zorgrelatie kan het voorkomen dat het voor een zorgaanbieder niet altijd direct duidelijk is of er daadwerkelijk sprake is van een situatie die valt onder de definitie van een «calamiteit of «geweld in de zorgrelatie». In die gevallen dient de zorgaanbieder op basis van eigen onderzoek vast te stellen of hier volgens hem daadwerkelijk sprake van is. Dat eigen onderzoek moet de zorgaanbieder direct starten en zo snel mogelijk afronden. De IGZ hanteert het uitgangspunt dat dat altijd binnen zes weken het geval moet kunnen zijn. Vanaf het moment van vaststelling heeft de zorgaanbieder drie dagen de tijd om hiervan melding te doen bij de IGZ.

(…)

De Inspectie onderzoekt de verplichte meldingen van aanbieders altijd. In de meeste gevallen geeft de Inspectie daartoe opdracht aan de zorgaanbieder om eigen onderzoek te doen naar de calamiteit. Dat onderzoek is uiteraard met verschillende waarborgen omgeven, om zodoende de kwaliteit en de onafhankelijkheid van het onderzoek te garanderen.’

4.14.
Uit het voorgaande volgt dat de mededeling die is bedoeld in art. 10 lid 3 Wkkgz betrekking heeft op een gebeurtenis waaraan volgens de zorgaanbieder of de inspectie een tekortkoming in de kwaliteitszorg ten grondslag ligt en die om die reden is gekwalificeerd als een incident in de zin van de Wkkgz. Uit de tekst van art. 7:458a lid 1, onder b, BW en de wetsgeschiedenis kan worden opgemaakt dat alleen wie daadwerkelijk een dergelijke mededeling van een incident van een zorgaanbieder heeft ontvangen, uit hoofde van deze bepaling inzage kan krijgen:

‘In lijn met de bedoeling van de Wkkgz wordt voorgesteld dat een nabestaande die van een zorgaanbieder een mededeling van een incident heeft ontvangen in dat geval ook inzage kan krijgen.

(…) Het wetsvoorstel voorziet daarmee, als het gaat om het verlenen van inzage als mogelijk sprake is van een medische fout, in een ruimer inzagerecht dan tot nu toe in de jurisprudentie wordt aangenomen. Het kabinet acht deze uitbreiding gerechtvaardigd,

overeenkomstig de bedoeling van de Wkkgz, dat een nabestaande die een mededeling krijgt over een incident ook inzage in het medisch dossier van de overleden patiënt kan krijgen’ (Kamerstukken II 2017-2018, 34 994, nr. 3, p. 11).

‘Als aan nabestaanden een incident is gemeld als bedoeld in de Wkkgz, moet de hulpverlener op grond van het voorgestelde artikel 7:458a, eerste lid, onder b, BW die nabestaanden op verzoek inzage in of afschrift van gegevens uit het dossier van een overleden patiënt verstrekken. (…) Voor het geval dat een incident niet is gemeld aan de nabestaande en de nabestaande dus geen beroep kan doen op bovenstaande grond, is artikel 7:458a, eerste lid, onder c, BW van belang.

(…)

De zorgverlener die constateert dat er in de wijze van zorgverlening iets niet goed dreigt te gaan, niet goed gaat of niet goed is gegaan, bepaalt daarmee dat er sprake is van een incident. Bij een incident gaat het om alle niet-beoogde of onverwachte gebeurtenissen die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg met het risico van schade bij de cliënt. De zorgverlener die een incident constateert, moet daarvan een melding maken. Betreft het een calamiteit dan dient daarvan direct ook melding te worden gedaan bij de IGJ.

De zorgaanbieder draagt de eindverantwoordelijkheid voor het melden van incidenten.’ (Kamerstukken II, 2018-2019, 34 994, nr. 6, p. 11-12).

4.15.
In de hiervóór in 4.2 genoemde brief van 9 mei 2019 heeft de inspectie aan de stichting het volgende meegedeeld:

‘Op 9 april 2019 heeft de inspectie het verslag ontvangen van uw onderzoek naar de melding, waarvoor dank. De conclusie van uw onderzoek luidt dat er geen sprake is geweest van een calamiteit zoals omschreven In de Wet Kwaliteit, klachten en geschillen In de zorg (Wkkgz), De inspectie kan zich op basis van de aangeleverde gegevens vinden in uw conclusie. Verder onderzoek vinden wij niet nodig. Dat lichten wij hieronder toe.
Oordeel Inspectie
Uit uw onderzoeksrapportage komt naar voren dat patiënte langdurige suïcidegedachten en -ideaties had. Zij heeft tijdens de opname, in ieder geval vanaf november 2017, veel tentamen suïcidii ondernomen. Dit maakte onderdeel uit van een complex aan aandoeningen bij patiënte. Uit de rapportage komt een duidelijk en betrokken behandelbeleid naar voren. De conclusie dat er geen tekortkoming in de zorg kan worden vastgesteld is voor de inspectie navolgbaar. Niettemin is er een aantal verbetermaatregelen geformuleerd naar aanleiding van de bevindingen. De inspectie mist daarbij aandacht voor de conclusie van de onderzoekscommissie dat het tijdsbestek waarin patiënte niet gezien werd op de dag van de suïcide te lang is geweest. In het rapport wordt er wel iets over de achtergrond daarvan weergegeven, en het kan een incident zijn geweest. Anders kunt u ook een verbetermaatregel op dat aspect van de klinische setting overwegen. Concluderend hebt u een zorgvuldig onderzoek laten verrichten en is er geen sprake geweest van een calamiteit in de zorgverlening. Achteraf bezien had u dan ook geen meldplicht en is uw melding een zogenoemde andere melding. De inspectie beëindigt het onderzoek naar deze melding. De inspectie verwacht dat u de nabestaanden en de betrokkenen medewerkers informeert over de resultaten van uw onderzoek, zoals u ook al benoemt in uw rapportage.’

4.16.
Volgens zowel de stichting als de inspectie was de zelfdoding dus geen incident in de zin van de Wkkgz. Vaststaat dat [appellante] van de stichting naar aanleiding van de zelfdoding niet een mededeling van een dergelijk incident heeft gekregen. Uit hoofde van art. 7:458a lid 1, aanhef en onder b, BW heeft [appellante] dus geen recht op inzage in of afschrift van gegevens uit het medisch dossier van [persoon A] . Daarop strandt grief 1.

Medische fout

4.17.
De vraag of het terecht is dat [appellante] geen mededeling van een incident heeft ontvangen, is niet van betekenis voor art. 7:458a lid 1, aanhef en onder b, BW, maar wel voor art. 7:458a lid 1, aanhef en onder c, BW, zoals blijkt uit de wetsgeschiedenis:

‘iii) Vermoeden van een medische fout

Openheid over en leren van klachten en incidenten is een belangrijk doel van de Wkkgz. Wanneer een medische fout de oorzaak is van het overlijden van een patiënt zijn zorgaanbieders verplicht de nabestaanden hierover te informeren. Deze verplichting neemt niet weg dat in de praktijk een situatie kan ontstaan, waarin nabestaanden het vermoeden hebben dat sprake is van een medische fout waarover de zorgaanbieder geen openheid heeft gegeven.

Het kabinet acht het wenselijk om het vermoeden van een medische fout als zwaarwegend belang voor een recht op inzage op te nemen, als extra waarborg voor een goede informatievoorziening richting de nabestaanden. De positie van de nabestaande die mogelijk ten onrechte niet wordt geïnformeerd over een incident wordt hiermee versterkt. (…) Rekening houdend met de privacy van de overleden patiënt en het beroepsgeheim van de hulpverlener, dient een nabestaande dit vermoeden aannemelijk te maken. Het enkele uitspreken van een dergelijk vermoeden door de nabestaande acht het kabinet niet toereikend. De vraag wanneer het vermoeden voldoende aannemelijk is gemaakt, dient beoordeeld te worden aan de hand van de omstandigheden van het geval.

Het inzagerecht in geval van een vermoeden van een medische fout biedt de nabestaande een extra mogelijkheid om inzage in het dossier van de overleden patiënt te krijgen, voor zover dit incident ten onrechte niet aan hem gemeld is’ (Kamerstukken II, 2017-2018, 34 994, nr. 3, p. 13, zie ook Kamerstukken II, 2018-2019, 34 994, nr. 6, p. 11 e.v.).

4.18.
Het komt erop neer dat wie ten onrechte geen mededeling van een incident heeft ontvangen, maar wel het vermoeden aannemelijk maakt dat sprake is van een medische fout, een zwaarwegend belang heeft bij inzage. Wordt dit belang mogelijk geschaad en is inzage noodzakelijk voor het behartigen van dit belang, dan is er ook recht op inzage.

4.19.
Het vermoeden van een medische fout en het daaruit voortvloeiende zwaarwegend belang bij inzage is onderwerp van grief 2. [appellante] stelt dat zij ook aan art. 7:458a lid 1, aanhef en onder c, BW een recht ontleent op inzage in het medisch dossier van [persoon A] .

4.20.
Uit de brief van de inspectie van 9 mei 2019 blijkt dat de conclusie van het onderzoek door de stichting is dat geen sprake was van een calamiteit, want geen tekortkoming in de zorg. De inspectie heeft deze conclusie overgenomen. Volgens het onderzoek was de zelfdoding dus niet een gevolg van een falen in de structuur of het functioneren van het kwaliteitssysteem van de stichting. Een goed gestructureerd en goed functionerend kwaliteitssysteem van de stichting had de zelfdoding niet kunnen voorkómen. Deze conclusie is getrokken, ondanks de vaststelling dat ‘het tijdsbestek waarin patiënte niet gezien werd op de dag van de suïcide te lang is geweest’, waarnaar de inspectie in zijn brief verwijst.

4.21.
Dit tijdsbestek is in wezen het belangrijkste aanknopingspunt voor [appellante] om te betogen dat toch sprake was van een calamiteit, althans een medische fout. [persoon A] is rond 10:00 uur in de badkamer door ophanging om het leven gekomen. Die ochtend is zij niet verschenen aan het ontbijt, op school en bij de lunch. Pas rond 14:22 uur heeft de stichting een 112-melding gedaan met betrekking tot de zelfdoding. Samengevat komt het erop neer dat de stichting volgens [appellante] aan [persoon A] niet de gelegenheid had mogen geven om zonder enige vorm van toezicht in de badkamer te zijn en zich urenlang aan het toezicht van de stichting te onttrekken. [appellante] wijst op de herhaalde pogingen tot zelfdoding en het voortdurende, actuele en ernstige suïcidegevaar, dat de stichting bekend was of moest zijn. Bovendien krijgt de groepsleiding volgens [appellante] een signaal wanneer een bewoner in de badkamer komt. Op dat signaal is kennelijk niet gereageerd. Wat [appellante] voor het overige aanvoert, kort gezegd over inadequate diagnose en behandeling, zijn in wezen slechts stellingen of suggesties. Deze stellingen en suggesties, en het verband daarvan met de zelfdoding, zijn niet of onvoldoende feitelijk toegelicht en onderbouwd.

4.22.
Wat betreft de gang van zaken op 5 februari 2019, en het voorafgaande, heeft de stichting verwezen naar de brief van haar advocaat van 23 november 2020 (dagvaarding prod. 12). In deze brief is onder meer het volgende vermeld:

‘Uw cliënte verwijt [geïntimeerde] dat geen goede diagnostiek heeft plaatsgevonden. Cliënte betwist dit. Vanaf de opname van [persoon A] in juni 2017 hebben er verschillende systeemgesprekken plaatsgevonden met de behandelcoördinator en behandelend kinder- en jeugdpsychiater. Daarnaast vonden er verschillende onderzoeken plaats, waaronder een persoonlijkheids- en psychiatrisch onderzoek. Vanuit deze onderzoeken is geconcludeerd dat bij [persoon A] sprake was van kenmerken van persoonlijkheidsproblematiek en een langdurig depressieve stoornis, naast het Goldenhar syndroom.

De gestelde diagnose is vervolgens in ieder multidisciplinair evaluatieoverleg onder de aanwezigheid van de regiebehandelaar getoetst. In de beginperiode van het opname- en behandeltraject is differentiaal diagnostisch onderzoek verricht naar de diagnosen die (mogelijk) op [persoon A] van toepassing waren, gezien haar klachten en symptomen. Conform deze werkwijze is de diagnose naarmate het behandeltraject vorderde nader geconcretiseerd. Vanaf maart 2018 is zodoende in de behandelplannen en evaluatieverslagen (enkel) gesproken over een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling.

Ten aanzien van de verwijten rondom de behandeling, waaronder de inschatting van het suïciderisico, en de organisatie van de veiligheid stelt [geïntimeerde] voorop dat suïcide niet zonder meer te voorspellen is, en indien een patiënt in klinische zorg is, het de taak is van de behandelaar(s) om een zorgvuldige afweging te maken van de risico's en passend beleid in te zetten.

Tijdens de behandeling van [persoon A] is maximaal ingezet op het voorkomen van suïcide en het bespreekbaar maken van de suïcidaliteit van [persoon A] . Hierbij is de balans gezocht tussen de opbouw in vrijheid en nabijheid. Het toestandsbeeld van [persoon A] is gemonitord door het behandelend team en naargelang bevindingen is de zorg op- of afgeschaald. Bij toename van het suïciderisico was er meer nabijheid door de groepsleiding en zo nodig volgde er overplaatsing naar de crisisunit. Na een suïcidepoging was er hoge nabijheid van groepsleiding en werd er een risico-inschatting door een Kinder- en Jeugdpsychiater gedaan. Wanneer het toestandsbeeld van [persoon A] het toeliet dan werden de vrijheden in overleg met een Kinder- en Jeugdpsychiater weer uitgebreid, waaronder terugplaatsing naar een open unit. In periodes waarin het toestandsbeeld zoals beoordeeld dit toestond had [persoon A] in lijn met de doelen van behandeling vrijheden met tijd- en doelafspraken binnen het terrein dan wel (eveneens) buiten het terrein van [geïntimeerde] . Indien medewerkers van het behandelteam risico's signaleerden, dan was er contact met een Kinder- en Jeugdpsychiater om in te schatten of een suïciderisico-taxatie noodzakelijk was, en zo ja of het individuele cliëntbeleid bijgesteld diende te worden.

Vanaf 12 oktober 2018 heeft [persoon A] aanhoudend verblijf gehad op de open unit en is terugplaatsing naar de crisisunit niet meer nodig geweest Een regressie in de behandeling naar aanleiding van de overplaatsing naar de open unit, zoals uw cliënte stelt, is aan de hand van het toestandsbeeld van [persoon A] dan ook niet geconstateerd.

In de periode voorafgaand aan het overlijden van [persoon A] waren er geen voortekenen die wezen op een verhoogd suïciderisico. Het toestandsbeeld van [persoon A] liet op dat moment toe dat zij vrijheden met tijden doelafspraken buiten het terrein van [geïntimeerde] had. Zo is [persoon A] in de vooravond van haar overlijden met een andere cliënt van [geïntimeerde] gaan oppassen op twee kinderen, waarbij de moeder van deze kinderen hen ophaalde bij [geïntimeerde] en de groepsleiding hen weer ophaalde bij het oppasadres. Na terugkomst vertelde [persoon A] aan een van de groepsleiders op haar kamer zelfs nog enthousiast over het oppassen en gaf zij aan er naar uit te kijken een volgende keer weer te gaan. Ook zei [persoon A] 'tot morgen' tegen de groepsleider.

Wat betreft het verwijt van uw cliënte dat [geïntimeerde] op de ochtend van het overlijden van [persoon A] onvoldoende oog heeft gehad voor haar veiligheid stelt [geïntimeerde] het volgende. Zoals gezegd waren er voorafgaand aan haar suïcide geen aanwijzingen voor een verhoogd suïciderisico.

Het feit dat [persoon A] 's ochtends niet aan het ontbijt verscheen, was voor groepsleiding aanleiding om haar aanwezigheid te controleren. [persoon A] werd op dat moment niet aangetroffen op haar slaapkamer, maar haar badkamerdeur zat op slot zodat werd aangenomen dat [persoon A] op de badkamer was. Vervolgens heeft een medewerker later op de ochtend [persoon A] de trap zien oplopen en naar haar slaapkamer zien gaan.

Dat [persoon A] 's ochtends niet aan het ontbijt verscheen, kwam vaker voor en was niet alarmerend voor groepsleiding. Wanneer [persoon A] niet aansloot bij het ontbijt, sloot zij meestal wei aan bij de lunch. Dit beeld was passend bij de mate van vrijheden van [persoon A] op dat moment, de fase van haar resocialisatieproces waarin ze zich bevond en hierover waren afspraken met [persoon A] gemaakt. Later die dag sloot [persoon A] niet bij de lunch aan. Wederom is groepsleiding naar haar slaapkamer toe gegaan. De opvolgende constatering van deze fatale dag is bekend.’

4.23.
Het hof stelt voorop dat in deze fase van het geding niet van [appellante] kan worden verlangd om aan te tonen dat sprake was van een medische fout. Het gaat om het aannemelijk maken van een vermoeden. Met de enkele mogelijkheid van een medische fout is dat vermoeden niet aannemelijk gemaakt. Er zijn bijkomende feiten of omstandigheden nodig die aanleiding geven om eraan te twijfelen dat de zorg naar behoren is verleend.

4.24.
Het relaas van de stichting laat reële vragen open. Die vragen betreffen niet zozeer de diagnose en behandeling in het algemeen, maar wel of de stichting het suïciderisico in de periode vóór de zelfdoding naar behoren heeft ingeschat, de vrijheden van [persoon A] daarop adequaat heeft afgestemd en in de ochtend van 5 februari 2019 in haar handelwijze voldoende rekening heeft gehouden met de mogelijkheid dat sprake was van een suïcidepoging. Het hof neemt daarbij mede in aanmerking dat [persoon A] in de maanden daarvóór herhaalde suïcidepogingen heeft ondernomen en een week voor haar zelfdoding nog naar het spoor is gegaan, kennelijk voor haar een mogelijke gelegenheid voor zelfdoding.
Bovendien bood de badkamer kennelijk de gelegenheid een suïcidepoging door ophanging te doen, dus op een wijze die [persoon A] al eerder had gedaan.

4.25.
Nu deze vragen niet afdoende zijn beantwoord, is er twijfel of de stichting de zorg aan [persoon A] naar behoren heeft verleend. Of, als deze twijfel terecht is, de zelfdoding had kunnen worden voorkomen, is daarmee overigens nog niet gezegd. Zo is het feit dat [persoon A] na haar dood urenlang onopgemerkt is gebleven, geen tekortkoming die haar dood tot gevolg heeft gehad. Het kan wel een aanwijzing zijn dat de stichting minder toezicht op haar doen en laten had, dan in de gegeven omstandigheden was aangewezen. Het causaal verband is vereist om te kunnen spreken van een calamiteit, of van aansprakelijkheid.

4.26.
Met de twijfel of de stichting in de periode vóór en op de dag van de zelfdoding de zorg aan [persoon A] naar behoren heeft verleend, acht het hof in de gegeven omstandigheden een vermoeden van een medische fout voldoende aannemelijk gemaakt.

Onafhankelijk arts

4.27.
De stichting heeft nog gewezen op het bepaalde in art. 7:458b BW. Volgens de stichting heeft de wetgever hiermee voorzien in een oplossing voor de situatie, zoals hier aan de orde is, en moest [appellante] deze mogelijkheid benutten. Het hof volgt dit standpunt niet.

4.28.
In de wetsgeschiedenis is vermeld dat een verzoeker verschillende mogelijkheden heeft als een zorgaanbieder inzage of afschrift weigert, te weten het indienen van een klacht bij een klachtenfunctionaris of een geschilleninstantie of een civiele procedure (Kamerstukken II, 2018-2019, 34 994, nr. 6, p. 13). Art. 7:458b BW is bij amendement toegevoegd (Kamerstukken II, 2018-2019, 34 994, nr. 18). Volgens de toelichting in het amendement is ‘een laagdrempelige, onafhankelijke en tijdige beoordeling van een verzoek tot inzage van het medisch dossier van een overleden patiënt door de verzoeker’ beoogd en laat het oordeel van de onafhankelijke arts ‘de mogelijkheid voor de verzoeker om een juridische procedure te starten onverlet’. In reactie op het amendement heeft de minister nogmaals gewezen op de mogelijkheden voor de verzoeker om inzage of afschrift te bewerkstelligen via de klachtenfunctionaris, de geschilleninstantie en de civiele procedure. Volgens de minister was het ‘niet nodig nóg een extra waarborg op te nemen’ (Kamerstukken II, 2018-2019, 34 994, nr. 19). Hieruit kan worden opgemaakt dat met de regeling van art. 7:458b BW een verzoeker een extra voorziening is geboden bij een weigering om inzage of afschrift te verlenen, maar niet dat een verzoeker verplicht is van deze voorziening gebruik te maken, voordat een beslissing van de rechter kan worden gevraagd.

4.29.
Art. 7:458a, lid 1, aanhef en onder c, BW stelt verder als voorwaarde dat inzage of afschrift noodzakelijk is voor het behartigen van het zwaarwegende belang van [appellante] . Anders dan de stichting meent, wordt dit belang niet behartigd door de mogelijkheid die art. 7:458b BW biedt om een onafhankelijk arts te laten beoordelen of de weigering van inzage of afschrift gerechtvaardigd is. Het zwaarwegende belang is gelegen in het vermoeden van een medische fout en de inzage in of afschrift van het medische dossier strekt ertoe de gegevens uit het dossier te betrekken in het onderzoek naar de gegrondheid van dit vermoeden. De onafhankelijke arts neemt geen kennis van het dossier om dit onderzoek te verrichten, maar om te bezien of aan de verzoeker kennis van het dossier moet worden gegeven of onthouden.

4.30.
Ook voor het overige is niets aangevoerd dat tot het oordeel moet leiden dat niet is voldaan aan de eisen die art. 7:458a lid 1, onder c, BW stelt voor het verlenen van inzage in of afschrift van het medisch dossier van [persoon A] aan [appellante] . De conclusie is daarom dat grief 2 slaagt.

Wens [persoon A]

4.31.
Met de conclusie dat [appellante] volgens art. 7:458a lid 1, aanhef en onder c, BW recht heeft op inzage of afschrift, staat nog niet vast dat inzage in of afschrift van het medisch dossier mag worden verleend. De stichting heeft aangevoerd dat inzage of afschrift niet is toegestaan op grond van art. 7:458a lid 4 BW. Volgens de stichting wilde [persoon A] niet dat haar moeder werd geïnformeerd en is deze wens (veelvuldig) vastgelegd in het dossier.

Hierop heeft het voorwaardelijk incidenteel hoger beroep van de stichting betrekking.

4.32.
In de wetsgeschiedenis is over art. 7:458a lid 4 BW onder meer het volgende vermeld:

‘Bij de vormgeving van het inzagerecht staat de wilsuiting van de patiënt voorop.
(…)
Het kabinet wenst te benadrukken dat het van belang is dat het inzagerecht zoveel als mogelijk bij leven van de patiënt bespreekbaar wordt gemaakt en desgewenst in het dossier wordt vastgelegd. Inzage wordt niet verleend als een patiënt heeft vastgelegd dat hij deze inzage niet wenst. Ook als de nabestaande inzage kan krijgen op basis van de twee hierna te bespreken gronden (melding van een incident of een zwaarwegend belang) wordt geen inzage gegeven als de patiënt bij leven heeft vastgelegd dit niet te willen. Aan deze wilsbeschikking van de patiënt wordt door het kabinet grote waarde gehecht.
(…)
Ten eerste wordt geen inzage in het dossier gegeven als schriftelijk of elektronisch is vastgelegd dat de patiënt dit niet wenst. (…) In overige gevallen waarin de patiënt schriftelijk of elektronisch heeft aangegeven geen inzage te wensen zal geen inzage worden verleend, ook niet als sprake is van een incident of mogelijk sprake is van een zwaarwegend belang’(Kamerstukken II, 2017-2018, 34 994, nr. 3, p. 10-11, 27).
‘In het wetsvoorstel wordt daarom voorgesteld op te nemen dat bij leven alleen geldige toestemming kan worden gegeven voor inzage aan nabestaanden, als deze toestemming schriftelijk of elektronisch is vastgelegd. De patiënt kan hiervoor zelf een document opstellen of laten opstellen. Ook kan de patiënt mondeling aan de hulpverlener aangeven aan wie welke gegevens uit zijn medisch dossier na zijn overlijden wel of niet verstrekt mogen worden; hiervan moet de hulpverlener dan een aantekening maken in het dossier. Ook dan is sprake van een schriftelijk of elektronisch vastgelegde toestemming.
Enkel mondelinge toestemming is onvoldoende. Ik meen dat vastgelegde toestemming vanuit bewijsrechtelijk perspectief meer zekerheid biedt bij de beantwoording van de vraag of de patiënt de inzage heeft willen toestaan.
(…)
Als een patiënt echter schriftelijk heeft vastgelegd niet te willen dat inzage wordt verleend, gaat die verklaring voor. De geheimhoudingsplicht dient het algemeen belang van vrije toegang tot de gezondheidszorg: patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat alles wat zij delen met hun hulpverlener, tussen de patiënt en de hulpverlener blijft. In het verlengde hiervan dient de geheimhoudingsplicht de privacy van de patiënt. Ik ben met het oog op het grote belang van de privacy van de overleden patiënt en het beroepsgeheim van de hulpverlener van oordeel dat deze verworvenheden niet te makkelijk moeten kunnen worden doorbroken. Daarom gaat een expliciet schriftelijke ontzegging tot inzage voor (…).
(…)
Een patiënt kan bij leven toestemming aan een persoon verlenen om na het overlijden van de patiënt desgevraagd inzage in het medisch dossier te krijgen. De enige eis die voor die toestemming geldt, is dat de toestemming schriftelijk of elektronisch moet zijn vastgelegd. De patiënt kan hiervoor zelf een document (laten) opstellen. Daarnaast kan de patiënt mondeling aan de hulpverlener aangeven aan wie welke gegevens uit zijn medisch dossier na zijn overlijden wel of niet verstrekt mogen worden. Hiervan moet de hulpverlener aantekening maken in het dossier. Ook dan is voldaan aan de eis van een schriftelijk of elektronisch vastgelegde toestemming. Enkel mondelinge toestemming is onvoldoende.
De toestemming wordt bewaard in het medisch dossier’(Kamerstukken II, 2017-2018, 34 994, nr. 6, p. 15, 18 en 19).

4.33.
Naar het oordeel van het hof volgt uit de wet en de wetsgeschiedenis dat voor de toepassing van art. 7:458a lid 4 BW het volgende van belang is. Het is de patiënt zelf die schriftelijk of elektronisch zijn wil heeft vastgelegd of laten vastleggen, en het is niet van betekenis hoe de hulpverlener de wil (achteraf) inschat. De wil moet uitdrukkelijk kenbaar zijn gemaakt. Het vastleggen mag hebben plaatsgevonden doordat een hulpverlener van de uitgesproken wil aantekening heeft gemaakt in het medisch dossier. Het gaat specifiek om een wilsuiting met betrekking tot gegevens uit het medisch dossier. De wilsuiting moet zijn gericht, of mede zijn gericht op de situatie na het overlijden. Dat is ook de situatie waarop art. 7:458a BW betrekking heeft.

4.34.
In dit geval stelt de stichting het volgende. [persoon A] wilde dat haar moeder zo min mogelijk informatie kreeg over haar behandeling en situatie, terwijl [appellante] wilde dat zij van alles op de hoogte werd gehouden. Op 3 december 2018 vond hierover een gesprek plaats waarbij [persoon A] , [appellante] en de groepsleiding aanwezig waren. Van [persoon A] kwam volgens de stichting weinig input en op het einde van het gesprek reageerde zij helemaal niet meer op vragen over wat zij wel en niet wilde delen. Op 18 januari 2019 vond een gesprek plaats tussen [appellante] en de behandelaren. Vervolgens heeft de behandelcoördinator een concept opgesteld voor afspraken over specifieke situaties waarin [appellante] wel en niet mocht worden geïnformeerd. Daarover vond op 29 januari 2019 een gesprek plaats tussen [persoon A] , [appellante] en de groepsleiding. [persoon A] wilde niet instemmen met de afspraken in het concept, heeft het verscheurd en heeft de kamer boos verlaten. In het medisch dossier zijn aantekeningen van de gesprekken en gebeurtenissen opgenomen.

4.35.
Duidelijk is dat er onwil bij [persoon A] was ten aanzien van het verstrekken van informatie aan haar moeder over haar actuele situatie. Uit hetgeen de stichting stelt, blijkt echter niet dat [persoon A] uitdrukkelijk heeft uitgesproken dat zij niet wenste dat haar moeder te allen tijde, en specifiek na haar overlijden, inzage in of afschrift van gegevens uit haar medisch dossier zou krijgen en dat deze wens elektronisch of schriftelijk is vastgelegd. Dit brengt mee dat het bepaalde in art. 7:458a lid 4 BW niet aan het geven van inzage of afschrift in de weg staat.

4.36.
De conclusie is dat het voorwaardelijk incidenteel hoger beroep niet slaagt.

4.37.
Ook voor het overige is, in eerste aanleg en in hoger beroep, niets aangevoerd dat zich tegen het geven van inzage of afschrift verzet.

Beperking van inzage en afschrift

4.38.
[appellante] verlangt afschrift van alle bescheiden uit het (volledige) dossier van [persoon A] , inclusief het medische dossier, en van de documenten die betrekking hebben op het onderzoek van de stichting in verband met de melding van de zelfdoding aan de inspectie.

4.39.
Art. 7:458a lid 3 BW schrijft voor:

‘Op grond van dit artikel worden uitsluitend gegevens verstrekt voor zover deze betrekking hebben op de grond waarvoor inzage wordt verleend.’

4.40.
In de wetsgeschiedenis is hierover onder meer opgemerkt (Kamerstukken II, 2018-2019, 34 994, nr. 6, p. 11):

‘Inzage aan de nabestaande wordt alleen verstrekt voor zover dit nodig is om het doel van inzage te verwezenlijken. In geval van een incident zal alleen inzage worden gegeven in het deel van het dossier dat betrekking heeft op het incident. Hiermee wordt recht gedaan aan het evenwicht tussen enerzijds de gerechtvaardigde belangen van nabestaanden om een dossier van een overleden patiënt in te kunnen zien, en anderzijds aan de belangen van de patiënt die met het beroepsgeheim van de hulpverlener worden beschermd.’

4.41.
Het hof wijst erop dat de stichting deze beperking ten aanzien van het geven van inzage of afschrift in acht behoort te nemen, ook al is dit geen onderwerp van het debat tussen partijen geweest. Ook het hof dient ook ambtshalve ervoor te waken, nu [persoon A] dit zelf niet meer kan, dat het belang van [persoon A] bij geheimhouding niet verder geschonden dan de wet toelaat.

4.42.
De beperking die art. 7:458a lid 3 BW voorschrijft, brengt mee dat de vordering van [appellante] tot het verstrekken van afschriften niet onverkort toewijsbaar is. De stichting mag alleen afschrift verstrekken van gegevens uit het medische dossier van [persoon A] , en het onderzoek naar de zelfdoding, die in verband staan met de zelfdoding. Het hof wijst in dit verband op hetgeen hiervóór in 4.24 is opgemerkt. Voor zover in het rapport van het onderzoek en de correspondentie met de inspectie gegevens uit het medisch dossier van [persoon A] zijn opgenomen die geen relatie hebben met de zelfdoding, behoort de stichting deze gegevens voor [appellante] onleesbaar te maken.

Dwangsom en termijn

4.43.
[appellante] heeft niets gesteld waaruit volgt dat het opleggen van een dwangsom nodig of wenselijk is. Het hof zal dan ook geen dwangsom verbinden aan de verplichting van de stichting tot het verstrekken van afschriften.

4.44.
De termijn waarbinnen de stichting de afschriften moet verstrekken, bepaalt het hof op vier weken na betekening van dit arrest.

Slot

4.45.
Hetgeen partijen verder nog hebben aangevoerd, behoeft het hof niet te bespreken. Ook het bewijsaanbod van partijen passeert het hof. Er zijn immers geen feiten of omstandigheden naar voren gebracht of te bewijzen aangeboden, die tot een andere beslissing kunnen leiden.

4.46.
De slotsom is dat het bestreden vonnis niet in stand kan blijven, voor zover in het incident de vordering van [appellante] tot het verstrekken van afschriften van documenten uit het medisch dossier van [persoon A] volledig is afgewezen. Het hof zal opnieuw beslissen op de desbetreffende vordering van [appellante] , met inachtneming van hetgeen in 4.42 is overwogen. Omwille van de eenvoud zal het hof het vonnis in het incident in zijn geheel vernietigen.

Verder zal het hof de zaak terugwijzen naar de rechtbank om daarover verder te beslissen.

Proceskosten

4.47.
Het hof is van oordeel dat de kosten van het incident in eerste aanleg en van dit hoger beroep ten laste moeten komen van de partij die uiteindelijk in het ongelijk wordt gesteld. De kosten van dit hoger beroep stelt het hof als volgt vast:

Aan de zijde van [appellante] :
- explootkosten € 119,21
- griffierecht € 338,00
- salaris advocaat principaal hoger beroep € 1.114,00 (tarief II, 1 punt)
- salaris advocaat incidenteel hoger beroep € 557,00 (tarief II, 0,5 punt)
totaal € 2.128,21
Aan de zijde van de stichting:
- griffierecht € 772,00
- salaris advocaat principaal hoger beroep € 1.114,00 (tarief II, 1 punt)
- salaris advocaat incidenteel hoger beroep € 557,00 (tarief II, 0,5 punt)
totaal € 2.443,00

5
De uitspraak
Het hof:

5.1.
vernietigt het bestreden vonnis, voor zover gewezen in het incident;
en, opnieuw rechtdoende,

5.2.
veroordeelt, uitvoerbaar bij voorraad, de stichting om binnen vier weken na betekening van dit arrest afschrift te verstrekken aan [appellante] van de gegevens uit het medisch dossier van [persoon A] die in verband staan met haar zelfdoding, daaronder ook begrepen de gegevens uit het onderzoek naar de zelfdoding en de melding daarvan aan de inspectie;

5.3.
bepaalt dat de beslissing over de proceskosten in het incident en dit hoger beroep wordt aangehouden tot de einduitspraak in deze zaak; ECLI:NL:GHSHE:2022:2693