Rb Rotterdam 020512 darmperforatie door steekwond en delay; verlies van een kans theorie in casu rechtvaardiger dan toepassing omkeringsregel

Rb Rotterdam 020512 
- darmperforatie door steekwond; delay door inadequate beoordeling CT-scan; 
- verlies van een kans theorie in casu rechtvaardiger dan toepassing omkeringsregel
- indien kosten medische advisering niet voor volledige vergoeding in aanmerking zouden komen zou de toegang tot het recht in gevaar komen 
(...) 
 De rechtbank stelt bij de verdere beoordeling het volgende voorop. Dat er een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen tussen Erasmus MC en [eiser] is tussen partijen niet in geschil. De norm waarin het medisch handelen dient te worden getoetst, is dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goede hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (art. 7:453 BW). Dit betekent dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. 

  Erasmus MC wijst erop dat bij patiënten met steekletsel in de buik een verschillend behandelbeleid kan worden gevoerd. Bij [eiser], bij wie de klinische situatie goed was, kon een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts in de visie van Erasmus MC een expectatief beleid voeren, zoals dat feitelijk is gevoerd. De rechtbank verwerpt dit verweer van Erasmus MC. 

  Dat bij patiënten met steekletsel verschillende behandelingen denkbaar zijn, heeft prof. [X] helder uiteen gezet. Uit het rapport van prof. [X] kan echter ook worden opgemaakt dat in het geval van [eiser] de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot geen expectatief beleid zou hebben gevoerd. De bevindingen op de CT-scan, in het bijzonder de aanwezigheid van vrij vocht en vrije lucht intra- én retroperitoneaal, hadden aanleiding moeten geven tot een exploratieve laparotomie. Bij deze laparotomie had de aanwezigheid van darmletsel kunnen worden bevestigd of uitgesloten. Deze laparotomie had direct na opname plaats moeten vinden. 

  Indien de betrokken behandelaar binnen Erasmus MC op basis van een van de visie van prof. [X] afwijkende (deugdelijke) medische visie zou hebben gekozen voor het bij [eiser] toegepaste expectatieve beleid, lag het op de weg van Erasmus MC om dat voldoende gemotiveerd te stellen en te onderbouwen, bij voorkeur uiteraard reeds in reactie op de conceptrapportage van prof. [X]. Daarvan is geen sprake. 

  Erasmus MC heeft aangevoerd dat er een CT-scan van de buik is gemaakt met en zonder contrastvloeistof (van welke laatste de beelden niet aan prof. [X] ter beschikking zijn gesteld), dat deze CT-scan is beoordeeld door de afdeling radiologie en dat de beoordeling - zoals in juni 2001 gebruikelijk - mondeling is meegedeeld aan de behandelaar van de afdeling chirurgie. Uit de status blijkt volgens Erasmus MC dat de mededeling inhield dat sprake was van scherp letsel van de lever met minimaal vrij vocht bij de lever en dat de steekwond leek te lopen tot aan de galblaas (conclusie van antwoord onder 4). 

  Prof. [X] heeft inderdaad vastgesteld dat de notities van de arts op de SEH opname geen aanwezigheid van vrij lucht vermelden, noch intra-, noch retroperitoneaal. Dat kan in de visie van prof. [X] het geval zijn omdat het niet als zodanig aan deze arts is gemeld, of omdat de arts het niet heeft genoteerd. De aanwezigheid van de intra- en retroperitoneale vrije lucht had echter niet gemist mogen worden, wie er ook voor de beoordeling van de CT-scan verantwoordelijk was. Van een dergelijke diagnostische studie die essentieel kan zijn voor de beleidsvorming mocht in de visie van prof. [X] ook in 2001 een adequate beoordeling, verslaglegging en communicatie verwacht worden, en daar heeft het - zo is de conclusie van de rechtbank - in Erasmus MC kennelijk aan ontbroken. 

  Erasmus MC is derhalve in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met [eiser] tekort geschoten - in de bewoordingen van de vorderingen van [eiser] - door niet zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk na opname van [eiser] in het ziekenhuis van Erasmus MC op 21 juni 2001 tot operatief ingrijpen over te gaan en door in de medische behandeling van [eiser] niet onverwijld te betrekken de op 21 juni 2001 vervaardigde CT-scan. Daarbij begrijpt de rechtbank onder niet onverwijld betrekken, dat de uitslag van de CT-scan op 21 juni 2001 niet adequaat in de beoordeling is betrokken. De door [eiser] bij dagvaarding gevorderde verklaringen voor recht zijn in deze zin toewijsbaar. Voorts zal worden toegewezen de vordering om Erasmus MC te veroordelen om aan [eiser] te vergoeden de bij staat op te maken schade die [eiser] lijdt als gevolg van voornoemde tekortkomingen. 

  Erasmus MC wijst er terecht op dat vastgesteld zal dienen te worden wat de consequenties zijn van het tekortschieten van Erasmus MC. In de visie van Erasmus MC kan geen inschatting gemaakt worden van het verschil in de kans op complicaties in enerzijds de situatie zoals die zich feitelijk heeft voorgedaan en anderzijds de hypothetische situatie waarin adequaat medisch zou zijn gehandeld. 

  Adequaat medisch handelen zou, zo leidt de rechtbank uit het rapport van prof. [X] af, hebben ingehouden dat op 21 juni 2001 een exploratieve laparotomie zou zijn uitgevoerd onder verdenking van een darmletsel, waarna de perforaties zouden zijn ontdekt en behandeld. 

  Wat in een hypothetische situatie zou zijn geschied, kan in veel gevallen niet met zekerheid worden vastgesteld. Het ligt dan in de rede om uit te gaan van een redelijke verwachting. Derhalve dient beoordeeld te worden hoe naar redelijke verwachting het beloop zou zijn geweest indien op 21 juni 2001 bij [eiser] een exploratieve laparotomie zou zijn uitgevoerd. Uit het rapport van prof. [X] blijkt dat de opgetreden complicaties ook dan hadden kunnen optreden. Echter, prof. [X] is op grond van klinische ervaring van oordeel dat de kans daarop kleiner was geweest. Hierover is volgens prof. [X] echter slechts weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar die bovendien stompe letsels betreft zodat prof. [X] voorzichtig is in zijn uitingen over deze kans en met name de kwantificering daarvan. 

  Hoezeer de voorzichtigheid van prof. [X] in zijn uitlatingen over de kans vanuit wetenschappelijk oogpunt te begrijpen is, in juridische zin is het onvermijdelijk het verschil in kansen zo goed mogelijk te (doen) analyseren. Daarbij ligt het in de rede om, indien een meer wetenschappelijke benadering niet mogelijk is, genoegen te nemen met inschattingen door een deskundige op basis van op relevante kennis en ervaring gegrond intuïtief inzicht. In dit verband is van belang dat wetenschappelijk onderzoek naar dit soort kansen vaak zal ontbreken, al was het maar omdat het niet in de rede ligt patiënten in het kader van een wetenschappelijk onderzoek niet adequaat te behandelen teneinde te bezien in welke mate hun lichaam daarop negatief reageert, zulks met mogelijk ernstige complicaties tot gevolg. Het ontbreken van wetenschappelijke literatuur over de resultaten van dergelijk wetenschappelijk onderzoek rechtvaardigt in een geval als het onderhavige niet de conclusie die Erasmus MC wenst te trekken, namelijk dat [eiser] geen bewijs heeft geleverd van het causaal verband tussen zijn blijvend letsel en het tekortschieten van Erasmus MC. 

  Uit het door prof. [X] op vraag 3e gegeven antwoord, kan worden afgeleid dat er in de hypothetische situatie een relevante kans zou zijn geweest op een complicatievrij beloop (dat wil zeggen laparotomie en probleemloze genezing van de perforaties), waarbij een volledig functieherstel mogelijk was geweest, met dien verstande dat prof. [X] erop wijst dat zich bij elke patiënt die een laparotomie heeft ondergaan op langere termijn buikklachten kunnen - wederom een kans - voordoen ten gevolge van verklevingen. 

  Het ligt in de visie van de rechtbank in de rede de onzekerheid over hetgeen zou zijn geschied in de hypothetische situatie "op te lossen" door de theorie van het verlies van een kans (op een aanmerkelijk beter behandelingsresultaat) toe te passen, waarbij de relevante kansen naar beste kunnen worden begroot, zo nodig - indien (de medisch adviseurs van) partijen in der minne geen overeenstemming bereiken - door de rechter na deskundige voorlichting. Daarbij verdient de patiënt die het slachtoffer is geworden van een tekortschieten van een hulpverlener enig voordeel van de twijfel. Dit leidt tot een rechtvaardiger oplossing dan de door [eiser] bepleite toepassing van de zogeheten "omkeringsregel", welke naar het oordeel van de rechtbank in dit soort situaties niet zonder meer van toepassing is. Nu op de vorderingen die aan de rechtbank zijn voorgelegd reeds kan worden beslist, zal de rechtbank hier thans niet verder op ingaan. Het ligt in de rede dat partijen over de verdere afwikkeling thans (eerst) met elkaar in onderhandeling treden, zo nodig na het inwinnen van nader medisch advies, specifiek gericht op het probleem van de kans op complicaties (en de ernst daarvan) en de kans op probleemloze genezing zonder complicaties. Eventueel resterende geschilpunten kunnen zo nodig in het kader van een te voeren schadestaatprocedure worden beslecht, dan wel - indien louter sprake zou zijn van een deelgeschil - in het kader van een deelgeschilprocedure. 

  Ter beoordeling in deze procedure resteert de vordering ter zake van kosten van buitengerechtelijke bijstand. Uit de ter onderbouwing overgelegde producties blijkt dat deze betrekking heeft op kosten van medische advisering. De rechtbank is van oordeel dat dit reële kosten betreft die voor volledige vergoeding in aanmerking komen. Het is redelijk om in een geval als het onderhavige een deskundig medisch adviseur in te schakelen. Bij gebreke daarvan is het in praktische zin vrijwel onmogelijk het medisch handelen (op zinvolle wijze) te doen toetsen. Indien dergelijke kosten ook indien de patiënt in het gelijk wordt gesteld niet voor volledige vergoeding in aanmerking zouden komen, zou de toegang tot de rechter in dit soort zaken voor veel patiënten vrijwel onmogelijk worden gemaakt. De visie van Erasmus MC dat maximaal een bedrag van € 1.000,00 in verband met de kosten van medische advisering de dubbele redelijkheidstoets kan doorstaan, deelt de rechtbank niet. Prof. [X] wijst er in zijn rapport op dat het dossier een grote hoeveelheid (deels ongeordende) informatie bevat over de opname(s) in Erasmus MC en de aldaar uitgevoerde diagnostiek en behandeling. Ook de medisch adviseur van [eiser] heeft die informatie moeten beoordelen en daarover moeten adviseren. De door de medisch adviseur van [eiser] gemaakte kosten zijn in dit licht niet bovenmatig te achten. Dat een deel van de kosten na het uitbrengen van de dagvaarding is gemaakt, staat op grond van hetgeen hiervoor is overwogen niet aan toewijzing in de weg. Het gevorderde bedrag van € 2.551,29 zal derhalve worden toegewezen. LJN BW4845