GHARL 260121 geen medisch anatomisch substraat, doch wel causaal verband tussen ernstig invaliderende enkelklachten en ongeval (2)

GHARL 260121 geen medisch anatomisch substraat, doch wel causaal verband tussen ernstig invaliderende enkelklachten en ongeval
- bij begroting arbeidsvermogen dient te worden uitgegaan van een fulltime dienstverband, ook na zwangerschappen
- Het niet ingaan van een door revalidatiearts aangegeven belastend traject maakt niet dat betrokkene schadebeperkingsplicht heeft geschonden

In vervolg op: gharl-140818-enkelklachten-na-weigering-onderzoek-revalidatiearts-in eerste aanleg is-in-hoger-beroep-herstel-mogelijk-benoeming-neuroloog-psychiater-en-revalidatiearts

1.1
Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 14 augustus 2018 hier over.

1.2
In dat tussenarrest heeft het hof drie deskundigen benoemd. Zij hebben elk een rapport opgesteld en bij het hof ingediend.

1.3
Daarna is de procedure geroyeerd en vervolgens heropend.

1.5
Daarna hebben partijen de volgende processtukken gewisseld:
- een memorie na deskundigenbericht, door [appellante] ;
- een memorie na deskundigenberichten tevens houdende verzoek tot het gelasten van verhoor van deskundigen, door OVZ;
- een akte, door [appellante] .

1.6
Vervolgens zijn de aanvullende stukken opnieuw overgelegd voor het wijzen van arrest en heeft het hof een datum voor arrest bepaald.

2
Waar gaat het in deze zaak om en wat beslist het hof?

2.1
[appellante] (die is geboren [in] 1972) heeft in 1999 een motorongeval gehad, waarbij ook een bij OVZ verzekerde auto betrokken was. OVZ heeft de aansprakelijkheid voor de gevolgen van het ongeval erkend. Bij het ongeval heeft [appellante] fracturen op diverse plaatsen in de rechterenkel, een fractuur in het linkerkuitbeen en diverse vleeswonden en kneuzingen opgelopen. Uit de medische documentatie over [appellante] komt naar voren dat zij ernstige pijnklachten aan de rechterenkel ervaart en (daardoor) een leven leidt van iemand die nagenoeg volledig invalide is: ze draagt speciaal schoeisel, kan nauwelijks lopen, maakt buitenshuis gebruik van een rolstoel en scootmobiel en binnenhuis van een trippelstoel en moet veel liggen. Zij ontvangt een arbeidsongeschiktheidsuitkering op basis van volledige arbeidsongeschiktheid en is zeer beperkt inzetbaar voor huishoudelijk werk en de zorg voor haar twee kinderen.

2.2
Partijen verschillen van mening over de vraag of causaal verband bestaat tussen de klachten en beperkingen van [appellante] en het haar overkomen ongeval. In het tussenarrest van 14 augustus 2018 heeft het hof overwogen dat met de overgelegde rapporten van medisch deskundigen nog niet voldoende aannemelijk is geworden dat de klachten door het ongeval (al dan niet in samenhang met de persoonlijkheid van [appellante] en/of met omstandigheden in haar persoonlijke situatie) kunnen zijn veroorzaakt en ook niet dat een andere aannemelijke verklaring voor de klachten ontbreekt. Om die reden is een nieuw onderzoek nodig naar het verloop van de klachten van [appellante] en naar de oorzaak van het ontstaan en voortbestaan van deze klachten, aldus het hof in genoemd tussenarrest.

2.3
Het hof heeft drie deskundigen benoemd, neuroloog dr. [B] (hierna: [B] ), psychiater drs. [C] (hierna: [C] ) en revalidatiearts
drs. [D] (hierna: [D] ). De drie deskundigen hebben elk een rapport uitgebracht. Ook na deze deskundigenrapporten zijn partijen het niet eens over de vraag of sprake is van causaliteit tussen de klachten en beperkingen van [appellante] en het haar overkomen ongeval.

2.4
Het hof is van oordeel dat [appellante] nu, met de uitgebrachte rapporten van de deskundigen, het bestaan en voortbestaan van de door haar gestelde klachten en beperkingen en het causaal verband tussen haar klachten en beperkingen en het ongeval wel voldoende aannemelijk heeft gemaakt. Het hof deelt de kritiek van OVZ op het rapport van [D] niet en ziet geen reden om [D] (en de andere deskundigen) te horen.
Omdat partijen zich de laatste jaren van de procedure hebben geconcentreerd op het geschil over de causaliteit en hun geschilpunten over de omvang van de schade verder niet hebben uitgewerkt en geactualiseerd, zal het hof hen in de gelegenheid stellen zich over dit aspect van hun geschil uit te laten.

2.5
Het hof zal dit oordeel hierna uitwerken.

3.
De verdere bespreking van het geschil tussen partijen

De rapporten van de deskundigen

3.1
Aan de deskundigen zijn dezelfde vragen voorgelegd. De vragen zijn ontleend aan de zogenaamde IMWD-vraagstelling. De deskundigen hebben deze vragen beantwoord. [B] en [D] hebben ook aanvullende vragen van de advocaat van OVZ beantwoord.

3.2
Volgens [B] ervaart [appellante] de volgende klachten:
'Er is sprake van een constant aanwezige stekende pijn bij de binnenenkel van de rechtervoet. Druk tegen de binnenkant van de enkel geeft pijn. Ze ( ... ) ervaart ook permanent druk lokaal permanent. Verder is er sprake van een doof gevoel onder de bal van de voet en bij de binnenenkel rechts. Wanneer zij op de voet staat, neemt de pijn toe. Ook wanneer het been afhangt, neemt de pijn toe. Er is geen sprake van verkleuringen. Benen zijn eerder koud dan anders. Soms zijn er vlekken bij het scheenbeen wanneer het been kouder is. Er zijn verder geen andere veranderingen aan de huid en nagels. Soms voelt het alsof de enkel dik is, maar dat ziet ze niet aan de enkel. Anderzijds is het zo dat, wanneer zij de schoenen uit doet, zoals bijvoorbeeld straks voor het onderzoek zal moeten, ze dan de schoen niet meer aan kan doen.

Als er vlekken op het been zijn, zijn deze aan de voorzijde van het scheenbeen aanwezig. Ze kan de tenen en voet in de enkel bewegen, maar daarna ervaart ze meer pijn. Ze heeft het liefst schoenen aan. Van de knie heeft ze geen klachten.
Af en toe heeft ze last van de rechter heup. Ze heeft dan wel het idee alsof ze een marathon gelopen heeft.

Wanneer ze been hoger legt, heeft ze minder last. (Wanneer ze binnenkomt zit ze in een rolstoel met beensteun.) Ze geeft aan maximaal 10 m te kunnen lopen ook met schoen. Op blote voeten lopen gaat helemaal niet. zij beweegt vooral met de trippel stoel. Ze kan helemaal niet los lopen. De schoen biedt ook een bescherming. Er kan dan niets tegen haar been komen en ze beweegt ook niet plotseling hetgeen pijn kan uitlokken.

Er is geen sprake meer van stemmingsklachten en geen flashbacks.'

[B] komt tot de volgende klinische diagnose:
'Op neurologisch gebied is er sprake van sensibele afwijkingen in het gebied van de rr calcanei mediales en deels n suralis rechts. Verder is er sprake van klachten van de enkel waar ik geen neurologische verklaring voor heb.'

Volgens [B] is op hoofdlijnen sprake van consistentie tussen de informatie die hij van [appellante] heeft verkregen en de feiten uit het dossier. Omdat er geen sprake is van een 'neurologisch substraat' voor de klachten van [appellante] kan hij geen beperkingen aangeven op het vakgebied van de neurologie. Er zijn geen aanwijzingen voor het ontstaan van neurologische klachten in de situatie dat het ongeval niet zou hebben plaatsgevonden.

3.3
[C] schrijft in de paragraaf 'Beschouwing' van zijn rapport dat bij [appellante] geen sprake is van een persoonlijkheidsstoornis. [appellante] heeft weliswaar depressieve klachten gehad, maar van een echte depressie is geen sprake geweest. Wel van een aanpassingsstoornis, maar daarvan is [appellante] volledig hersteld. Dat geldt ook voor de posttraumatische stressklachten, waarvoor ze met succes behandeld is. [C] gaat uitgebreid in op de vraag of bij [appellante] sprake is van een somatische symptoomstoornis (in de zin van de DSM-5). Hij beantwoordt die vraag ontkennend en schrijft in dat verband onder meer:

'Sinds januari 2017 hanteren wij in Nederland de D.S.M.-5. In de D.S.M.-5 is de diagnostische categorie somatoforme stoornissen volledig op de schop gegaan en is de diagnose pijnstoornis afgeschaft vanwege de genoemde onbetrouwbaarheid en gebrek aan validiteit. De somatoforme stoornissen uit de D.S.M.-IV zijn vervangen door somatisch- symptoomstoornissen en verwante stoornissen. Om van een somatisch-symptoomstoornis te kunnen spreken moet er sprake zijn van
A: één of meer lichamelijke klachten waar betrokkene onder lijdt, die het dagelijks leven in significante mate verstoren,
B: excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen samenhangend met de lichamelijke klachten of de hiermee gepaard gaande zorgen over de gezondheid, tot uiting komend in tenminste één van de volgende kenmerken:
1. disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten,
2. een persisterende hoge mate van ongerustheid over de gezondheid of de klachten en 3. Het excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of van de zorgen over de gezondheid. En dat kan dan gespecificeerd worden voor bijvoorbeeld pijn. Om deze diagnose te stellen moeten er dus een aantal positieve criteria geformuleerd kunnen worden, met name het op een maladaptieve en disproportionele wijze omgaan met de klachten. Ik heb daar geen aanwijzingen voor kunnen vinden. Betrokkene heeft pijnklachten, lijdt daaronder en ik heb geen aanwijzingen dat zij hier op een disproportionele of maladaptieve wijze mee omgaat. Ik heb daar ook geen aanwijzingen voor kunnen vinden in het dossier met name ook niet vanuit de revalidatiebehandeling.'

[C] is het dan ook niet eens met de indruk van medisch adviseur Klop van ASR (zoals verwoord in diens brief van 15-9-2011) dat sprake zou zijn van een vorm van somatiseren. Volgens [C] citeert Klop in dit verband psychiater [E] onjuist (die slechts aangaf dat sprake was geweest van tijdelijke somatisatie) en voldoet [appellante] niet aan de criteria van een somatisatiestoornis zoals neergelegd in DSM IV. Wanneer de criteria van de DSM-IV voor een dergelijke stoornis worden toegepast op de situatie van [appellante] , voldoet zij daar volgens [C] niet aan.
sluit zijn beschouwing als volgt af:
"Er is dus bij betrokkene sprake van somatisch onvoldoende verklaarde pijnklachten. In haar presentatie van haar klachten heb ik geen aanwijzing kunnen vinden voor simulatie en aggravatie. Ook is er geen sprake van psychiatrische co-morbiditeit. Een psychiatrische stoornis heb ik niet vast kunnen stellen. Beperkingen kan ik dan ook niet aangeven."
Zijn conclusie sluit daarbij aan:
'Zoals ik in bovenstaande uitvoerig heb uiteengezet heb ik geen psychiatrische stoornis kunnen vaststellen. Ik kan dan ook geen beperkingen vanuit mijn vakgebied aangeven.'

3.4
[D] schrijft in zijn 'Beschouwing' het volgende:
'Betrokkene ervaart veel pijnklachten aan de rechterenkel waarbij zij ervaart niet in staat te zijn tot het uitvoeren van vele normale activiteiten (zie hierboven: huidige niveau van functioneren). Deze klachten bestonden niet voor het ongeval. Er zijn door mij geen aanwijzingen gevonden die wijzen op een pre-onset ongeval (nog) bestaande beperking in de rechterenkel na eerder operatief ingrijpen in verband met laxiciteit van de enkelbanden.

Er is een duidelijke knik in de ervaren mogelijkheden voor betrokkene sinds het ongeval op 16 augustus 1999. In het voortbestaan van de klachten speelt naar mijn professionele mening een onderhoudende rol dat betrokkene in de eerste maanden na het ongeval een resterende wond had gedurende ongeveer een halfjaar. Dit heeft een spoedige genezing in de weg gestaan en er is een beeld kunnen ontstaan waarbij de pijn en de disuse in die periode elkaar in stand hebben gehouden en mogelijk ook versterkt. Dit staat bekend als het fenomeen van centrale sensitisatie waarbij (zoals bij veel pijnsyndromen er één gemeenschappelijke pathogenese lijkt te zijn: sensitisatie van pijnmodulerende systemen in het centraal zenuwstelsel, zowel spinale als supraspinale. Deze centrale sensitisatie wordt gefaciliteerd door een groot aantal factoren die bijdragen aan het instandhouden van de pijn op een interindividueel verschillende manier (Ned Tijdschr Geneeskd 2004 18 december148(51); p2535-2538). Hoe deze sensitisatie door medische, psychologische en maatschappelijke factoren kan ontstaan en blijven bestaan, is onderwerp van vele wetenschappelijke onderzoeken.

De lokale beperkingen in de enkel en de pijn die hierbij aanwezig is, heeft een chronisch karakter en is in de achterliggende jaren niet te beïnvloeden gebleken middels interventies door fysiotherapeuten, orthopeed, revalidatiearts met behandelteam of door psycholoog. Alle door mij beoordeelde interventies imponeren op de juiste wijze ingezet.

Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een medisch anatomisch substraat voor het voortduren van de klachten. De klachten die betrokkene ervaart, worden in de moderne revalidatiegeneeskundige visie gezien als onderdeel van een aspecifiek chronisch pijnsyndroom waarbij niet zozeer schade of letsel voorop staan, maar waarbij de psychosociale elementen de uitkomst voor een belangrijk deel bepalen. Interventies binnen de pijnrevalidatie zijn veelal gericht op het optimaliseren van de coping, ondersteunen van stemming, en opsporen van mogelijke belemmerende factoren op psychosociaal terrein. Een en ander heeft bij betrokkene plaatsgevonden en is op de juiste wijze ingezet.

De in een eerder rechtbank-dossier terug te vinden discussie of er wel of geen sprake is van een pijnstoornis, is naar mijn professionele mening een non-issue. Een pijnstoornis is een psychiatrische diagnose, die eerder door collega [E] , psychiater, is verworpen. Er is echter wel sprake van een aspecifiek pijnsyndroom zoals deze wereldwijd binnen de revalidatiegeneeskunde en pijnanaesthesie wordt benoemd ( Non-specific Chronic Pain). Bij dit laatste speelt het eerder beschreven fenomeen van centrale sensitisatie een belangrijke rol, hetgeen eerder door collega [F] , revalidatiearts, is verwoord.

Behandeling door een psycholoog gericht op het leren accepteren van de beperkingen en het reduceren van de spanning/flashbacks in het verkeer, heeft plaatsgevonden. Uit het dossier en uit het door mij verrichte anamnese/onderzoek maak ik op dat betrokkene zich na het ongeval niet volledig op een gezonde manier verder heeft kunnen ontwikkelen (zie boven). Hoewel zij veel genoegen haalt uit de wijze waarop zij de moederrol en partnerrol nu kan vervullen, ervaart zij hierin wel tekortkomingen. Zij omschrijft deze zelf niet als insufficiëntiegevoelens, maar op mij komen dit wel op deze manier over. Er kan echter op geen enkele wijze vanuit mijn expertise een gefundeerde uitspraak gedaan worden of en zo ja, in welke mate, er sprake is van een belemmerend zelfbeeld. Ik heb in elk geval geen aanwijzingen gevonden voor persoonlijkheidsproblematiek.

Gezien de ernst en de duur van de problematiek, de mate van uitval in functioneren, de lage belastbaarheid en de voor betrokkene ontbrekende mogelijkheid om nu te komen tot verandering van gedachten/gedrag/handelen, is een hernieuwde revalidatiegeneeskundige interventie in een behandelsetting, niet opportuun. Deze zal naar mijn professionele inschatting niet tot een duurzaam positief resultaat leiden.

Er is mijns inziens sprake van een eindsituatie. Potentiële verandering ten goede acht ik niet meer duurzaam haalbaar.'

De conclusie van [D] luidt:
'Betrokkene is bekend met een chronisch pijnsyndroom, bij status na verkeersongeval op 16 augustus 1999. De klachten bestaan uit chronische pijnklachten primair rondom en boven de rechterenkel, en secundair in de lagerug- en bekkenregio. Onderhoudende factoren zijn aanwezig in de ernst van de pijn, de duur van de problematiek, een ervaren onvermogen regie richting herstel (bij wel ervaren regie in handelen binnen de mogelijkheden die zij wel ervaart). Er is in revalidatiegeneeskundige zin sprake van een Chronisch pijnsyndroom WPN 3 (2017, PositionPaper Chronische Pijn, VRA- WPN( ... ) ).'

De antwoorden op de aan hem gestelde vragen zijn in lijn met de beschouwing en conclusie. [D] beantwoordt de vraag of er op zijn vakgebied klachten en afwijkingen zijn die er ook zouden zijn geweest of op enig moment hadden kunnen ontstaan als het ongeval [appellante] niet zou zijn overkomen als volgt:
'Deze vraag is door mij niet te beantwoorden. Het is voor mij niet te achterhalen of (delen van) de huidige situatie zich ook zouden hebben voorgedaan wanneer zij [het hof leest: haar]een andersoortig ongeval zou zijn overkomen. Spontaan optreden van de situatie waarin betrokkene zich nu bevindt, is zeer onwaarschijnlijk.'

De vraag naar een verklaring vanuit zijn vakgebied voor het ontstaan en voortbestaan van de door hem vastgestelde klachten beantwoordt [D] als volgt:
'Vanuit het medisch revalidatiegeneeskundig perspectief is er sprake van een consistent chronisch pijnsyndroom. Deze wordt volgens de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN) van de wetenschappelijke beroepsorganisatie van revalidatieartsen (VRA) geclassificeerd in 4 categorieën (1 t/m 4). Betrokkene wordt geclassificeerd als WPN 4. WPN 4 wordt in de Position Paper Chronische Pijn uit 2017 gedefinieerd als een chronisch pijnsyndroom waarbij de impact daarvan op het niveau van functioneren bij patiënten met WPN-4 niveau zeer ernstig is.

Voor verdere beantwoording van deze vraag herhaal ik hetgeen ik bij de beschouwing heb benoemd: ( ... )'

3.5
De advocaat van OVZ heeft [D] naar aanleiding van zijn concept-rapport een aantal vragen voorgelegd. [D] heeft deze vragen beantwoord. Op deze vragen en antwoorden gaat het hof hierna in.

De kritiek op de rapporten

3.6
Partijen hebben geen kritiek op de rapporten van [B] en [C] . Dat betekent dat hun conclusies en bevindingen niet ter discussie staan en dat van de juistheid ervan kan worden uitgegaan.

3.7
OVZ heeft wel kritiek op het rapport van [D] . Voor het hof inhoudelijk op die kritiek ingaat, stelt het voorop dat de deskundigheid van [D] niet ter discussie is gesteld. Ook staat niet ter discussie dat [D] zich bij zijn onderzoek heeft gehouden aan de geldende voorschriften, onder meer op het punt van hoor en wederhoor. Wat dat betreft kleven er dan ook geen gebreken aan zijn onderzoek. Naar het oordeel van het hof is het rapport van [D] voldoende duidelijk. [D] geeft een duidelijke beschrijving van wat hij heeft vastgesteld bij het onderzoek van [appellante] en bij de bestudering van haar medisch dossier. Vervolgens verwerkt hij zijn bevindingen op een systematische en voor de lezer navolgbare wijze in de 'Beschouwing' van zijn rapport. De conclusies van [D] vloeien logisch voort uit zijn bevindingen en uit de verwerking daarvan in de beschouwing van zijn rapport. In het licht van het algemene deel van het rapport (uitmondend in de beschouwing en de conclusie) zijn de antwoorden die [D] geeft op de aan hem gestelde vragen volledig en, naar het oordeel van het hof, voldoende gemotiveerd. Het rapport is gezien het voorgaande consistent en coherent.

3.8
OVZ heeft het rapport bekritiseerd, maar heeft die kritiek niet onderbouwd met een rapport van een eigen deskundige. Volgens OVZ roept het rapport van [D] veel vragen op en laat het de aan hem gestelde (aanvullende) vragen grotendeels onbeantwoord. Het hof volgt OVZ daarin niet. Het hof zal dat hierna toelichten door de aan [D] gestelde aanvullende vragen en de door [D] gegeven antwoorden te bespreken.

3.9
De advocaat van OVZ heeft [D] naar aanleiding van diens concept-rapport allereerst het volgende gevraagd:
‘Uit uw rapport valt af te leiden dat betrokkene erg veel beperkingen en pijnklachten stelt te ondervinden. Zozeer zelfs, dat zij aangeeft dat zij met terugwerkende kracht liever zou hebben gehad dat het rechteronderbeen zou zijn geamputeerd. De beleving van betrokkene van haar klachten is dus nogal heftig.

Uit uw rapport kunnen, op de keper beschouwd, geen opvallende pijngedragingen begrepen worden. Tijdens het onderzoek toonde betrokkene zich, aan het begin, weliswaar angstig voor het onderzoek van de enkel, maar uit uw rapportage leid ik af dat onderzoek kennelijk toch wel goed mogelijk is geweest en niet evident gehinderd werd door pijn.

Ik zie dat aan de ene kant betrokkene stelt geen deken op de enkel te kunnen vertragen, maar dat u tijdens het onderzoek de littekens wel nadrukkelijk heeft mogen/kunnen palperen. U heeft de enkel tijdens het onderzoek ook kunnen/mogen bewegen.

Wat ook intrigeert is dat aan de ene kant betrokkene de bovengenoemde deken niet op de enkel verdraagt, en het gebruik van een dekenboog noodzakelijk is, maar dat anderzijds betrokkene ook gebruik maakt van hoog orthopedisch schoeisel. Dergelijk hoog orthopedisch schoeisel geeft ook druk op de enkel, althans daar ga ik vanuit. Het voorgaande brengt mij tot de volgende aanvullende vragen, die ik u graag zou willen voorleggen:
a. werd uw onderzoek aan de aangedane enkel gehinderd door pijnklachten? Zo ja, in welke mate?
b. Ziet u een bepaalde discrepantie of inconsistentie in de pijnbeleving (zoals het gebruik van een dekenboog aan de ene kant en hoog orthopedisch schoeisel aan de andere kant)?’

[D] heeft deze vragen als volgt beantwoord:
‘1a. Ja, het onderzoek werd gehinderd door pijnklachten. Doordat ik in staat was om iedere deelactie in mijn onderzoek op voorhand helder aan betrokkene aan te geven, is onderzoek voldoende betrouwbaar uitgevoerd kunnen worden.
1b. Neen, hierin zie ik geen discrepantie. Net als bij punt la is de voorspelbaarheid van de druk of kracht die uitgevoerd wordt voor betrokkene hanteerbaar. Juist onvoorspelbare druk/kracht zoals die ervaren kan worden bij bewegen in de slaap, maakt dat de pijnklachten op dat moment verhevigd worden ervaren.’
Volgens OVZ is dat antwoord opvallend beknopt. Dat moge zo zijn, maar naar het oordeel van het hof doet die beknoptheid niet af aan de duidelijkheid van het antwoord. In dit verband wijst het hof erop dat ook [B] een uitgebreid lichamelijk onderzoek heeft verricht bij [appellante] , waarbij hij ook de rechterenkel heeft bevoeld. Ook [B] , op wiens rapport OVZ geen kritiek heeft, heeft geen discrepantie gerapporteerd tussen zijn bevindingen bij dit onderzoek en zijn bevindingen op basis van het medisch dossier en de anamnese, ook niet ten aanzien van de pijnbeleving. Het oordeel van [D] dat geen sprake is van een discrepantie of inconsistentie is ook in het licht van de, niet ter discussie staande bevindingen en conclusies van [B] , dan ook zeker verantwoord.

3.10
De advocaat van OVZ heeft [D] vervolgens de volgende vragen gesteld:
‘2.
U geeft aan dat de klachten van betrokkene in de moderne revalidatiegeneeskundigevisie moeten worden gezien als onderdeel van een aspecifiek chronisch pijnsyndroom. U geeft aan dat aan het klachtenbeeld niet zozeer schade of letsel ten grondslag ligt, maar een beeld is waarbij psychosociale elementen de uitkomst voor een belangrijk deel bepalen.

Als ik het goed begrijp, betekent dit dus dat de pijnklachten van betrokkene niet, of niet meer, een uitvloeisel zijn van een daadwerkelijke objectieve beschadiging van weefsel en/of structuren in het betreffende been. Er is dus geen sprake van dat er in het betreffende been iets "kapot" is, wat (nog steeds) leidt tot de onderhavige pijnklachten,
a. Klopt het voorgaande?

3.
Als dit juist is, dan is het van belang om te kunnen begrijpen waardoor de betreffende klachten dan wel worden veroorzaakt. Het is uiteraard helder dat er een duidelijke knik, zoals u dit omschrijft, in de belastbaarheid van betrokkene is opgetreden tijdens/direct na het ongeval. Anders gezegd: voor het ongeval was betrokkene klachtenvrij, althans had zij in ieder geval niet de thans gepresenteerde klachten, en die klachten zijn allemaal na het ongeval ontstaan. Het is echter moeilijk te begrijpen dat factoren die kennelijk niet samenhangen met het directe letsel aan het weefsel van het onderbeen, kunnen leiden - zelfs 20 jaar na het ongeval nog - tot de onderhavige heftige klachtenbeleving. Temeer niet, omdat betrokkene daardoor in ernstige mate beperkt wordt in haar functionele mogelijkheden, zoals bijvoorbeeld het beklimmen van de trap in haar eigen woning (en dus haar kinderen 's avonds niet in bed kan leggen), het gebruik van hulpmiddelen nodig is, et cetera. Ik lees in uw rapport terug dat betrokkene zelf - logischerwijs - de betreffende beperkingen (eufemistisch uitgedrukt) onwenselijk vindt, getuige bijvoorbeeld de verzuchting dat zij, terugdenkend, misschien wel liever zou hebben gehad dat het betreffende onderbeen direct na het ongeval zou zijn geamputeerd.
a. Zou u kunnen aangeven welke psychosociale elementen leiden tot de thans ervaren klachten? Ik realiseer mij dat dit wellicht geen makkelijke opgave is, maar voor een goed begrip van deze kwestie - waar mogelijk ook een groot financieel belang van afhangt, los van alle immateriële gevolgen voor betrokkene zelf - is inzicht in de exacte psychosociale elementen die leiden tot de thans ervaren klachten mijns inziens essentieel.
b. Indien het voor u lastig of niet mogelijk is om de psychosociale elementen die leiden tot de thans ervaren klachten te duiden, kunt u dan aangeven wat voor onderzoek noodzakelijk is om wel tot een exacte duiding - of een zo exact mogelijke duiding - van de betreffende psychosociale elementen te komen? Is daarvoor bijvoorbeeld een psychologisch of psychiatrisch hulponderzoek met een specifiek daarop gerichte vraagstelling geïndiceerd?’

[D] heeft deze vragen als volgt beantwoord:
‘2a.
Zoals in mijn rapportage in eerste aanleg is verwoord, is er slechts een geringe objectieve beschadiging, namelijk aan de weke delen van de aangedane voet. Hierop is mijn uiteindelijke AMA-bepaling ook gebaseerd.
3a.
Het is niet aan mij om hierin een exacte beschrijving te geven. Hiertoe is namelijk ook in het besluit van de rechtbank bepaald dat separaat een expertise dient te worden verricht door psychiater en neuroloog. In algemene zin kan gesteld worden dat bij betrokkene de pijncoping verre van optimaal is en gekenmerkt wordt door met name vermijding. Welke onderliggende factoren hierbij exact spelen 1) is niet mijn expertise; 2) zal wellicht meer duidelijk worden uit de elders door derden verrichte expertise.
3b.
Hiervoor verwijs ik naar hetgeen verwoord is bij beantwoording van vraag 3a.’

Volgens OVZ is het antwoord van [D] op vraag 2 verwarrend en in strijd met de inhoud van het rapport van [D] . Het hof volgt OVZ daarin niet. In zijn beschouwing heeft [D] geschreven dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor ‘een medisch anatomisch substraat’ voor het voortduren van de klachten. Het ligt voor de hand dat [D] met zijn antwoord dat slechts sprake is van een geringe objectieve beschadiging heeft willen aangeven dat geen sprake is van een medisch aantoonbaar substraat. Dat is niet in strijd met zijn vaststelling dat er een andere verklaring, dan die van een medisch anatomisch substraat (oftewel een objectieve beschadiging) is, te weten aspecifiek chronisch pijnsyndroom in de zin van de moderne revalidatiegeneeskunde.
Aan OVZ kan worden toegegeven dat [D] vraag 3 beknopt heeft beantwoord. [D] heeft daar, naar het oordeel van het hof, een goede reden voor. In de beschouwing van zijn rapport heeft [D] uiteengezet dat de klachten verklaard kunnen worden door een aspecifiek chronisch pijnsyndroom, waarmee de moderne revalidatiegeneeskunde bekend is. Hij heeft ook een duiding gegeven van dat pijnsyndroom door te wijzen op het fenomeen van centrale sensitisatie en daar bij aangegeven: ‘Hoe deze sensitisatie door medische, psychologische en maatschappelijke factoren kan ontstaan en blijven bestaan, is onderwerp van vele wetenschappelijke onderzoeken.’ Tegen die achtergrond ligt het voor de hand dat [D] terughoudend is in het beantwoorden van de vraag om een beschrijving te geven van de factoren die bij [appellante] het fenomeen van de centrale sensitisatie hebben veroorzaakt. In de beschouwing heeft [D] al gewezen op de betekenis van de resterende wond gedurende de eerste maanden na het ongeval en in het antwoord op vraag 3a heeft hij een opmerking gemaakt over de pijncoping van [appellante] . [D] wijst er, naar het oordeel van het hof terecht, op dat het beantwoorden van de vraag buiten het bereik van zijn expertise ligt en hij heeft verwezen naar de beide andere door de rechtbank benoemde deskundigen, een neuroloog en een psychiater. Daarmee heeft hij de aan hem gestelde vragen adequaat en allerminst onbegrijpelijk beantwoord.

3.11
Aan [D] zijn vervolgens uitvoerige vragen voorgelegd over de mogelijkheden en onmogelijkheden van nieuwe revalidatiegeneeskundige interventies. [D] is - beknopt weergegeven - bij zijn oordeel gebleven dat dergelijke interventies niet zinvol zijn. Het hof volgt OVZ niet in het betoog dat de antwoorden van [D] onbegrijpelijk, te beknopt en/of onvoldoende onderbouwd zijn. Het hof merkt daarbij op dat OVZ niet onderbouwt, bijvoorbeeld door het overleggen van een rapport van een eigen revalidatiearts, dat en waarom dergelijke interventies, meer dan 20 jaar na het ongeval, een redelijke kans van slagen zouden kunnen hebben.

3.12
De advocaat van OVZ vraagt [D] verder:
‘5.
Bij de bevindingen na het lichamelijk onderzoek valt op dat er slechts sprake is van een relatief geringe spieratrofie van de spiergroepen aan het rechteronderbeen. U beschrijft in uw conceptrapportage ook dat sprake is van een zeer beperkt functioneren met nauwelijks belasting van het rechterbeen. Dat zeer beperkt functioneren duurt inmiddels 20 jaar. De afname van de spiermassa van slechts één centimeter omtrekverschil imponeert in dat kader op mij als gering.
a. Is een dergelijke afname van de spiermassa bij de door u beschreven belasting van het rechteronderbeen gedurende 20 jaar conform de verwachting, of is dit inderdaad gering te noemen?
b. Indien de afname van de spiermassa niet conform de verwachting is, kunt u dan aangeven wat daarvoor de verklaring zou kunnen zijn?’

[D] beantwoordt deze vraag als volgt:
‘5a.
Ik heb deze beschrijving bewust gebruikt in mijn deskundigenverslag. Het verschil is inderdaad opvallend wanneer er van uitgegaan wordt dat er verder geen spierspanning in het aangedane been zou worden onderhouden. Betrokkene onderhoudt echter nadrukkelijk wel spierspanning in het been.

5b.
Zie antwoord bij vraag 5a.’

Anders dan OVZ vindt het hof het antwoord op deze vragen helder. Er volgt uit dat [D] onder ogen heeft gezien dat het op het eerste gezicht opmerkelijk is dat het verschil in omvang van de spiermassa tussen beide benen gering is, maar ook dat er voor dit op het eerste gezicht opmerkelijke fenomeen een redelijke verklaring is: het onderhouden van spierspanning. Dat het onderhouden van spierspanning haaks staat op het feit dat het been nauwelijks belast wordt, heeft OVZ onvoldoende onderbouwd. Niet valt in te zien dat in een been dat nauwelijks belast wordt niet toch spierspanning kan worden onderhouden.

3.13
Ook de laatste vraag ziet op een - vermeende - inconsistentie in het concept-rapport. De vraag luidt aldus:
‘6.
Het gestelde onvermogen van betrokkene heeft niet uitsluitend betrekking op beenbelasting; dit ziet ook op activiteiten die betrokkene zittend uitvoert. U noemt in het kader van het uitruimen van een vaatwasser. Betrokkene heeft aangegeven dat zij na het uitvoeren van deze activiteit een kwartier tot een uur moet uitrusten.

Betrokkene geeft bovendien aan dat zij iedere dag na de middag een uur tot anderhalf uur naar bed gaat.
a. Het voorgaande lijkt mij niet goed verklaarbaar, en is in ieder geval voor mij ook niet direct invoelbaar. Ziet u dit op dezelfde manier?
b. Zo nee, kunt u dan verklaren waarom betrokkene ook bij een niet-beenbelastende activiteit zoals het uitruimen van de vaatwasser zodanig vermoeid raakt dat zij een kwartier tot een uur moet uitrusten, nog los van de normale "uitrusttijd” van circa 1-1,5 uur per dag?’

Het antwoord is naar het oordeel van het hof niet opmerkelijk en ook concludent in het licht van wat [D] bij zijn onderzoek heeft vastgesteld:
‘6a.
De ervaren energie is per definitie een subjectief gegeven. Het lijkt hierbij zeer aannemelijk dat een sedatief leven en verder beperkt ingevuld activiteitenpatroon een patroon van disuse onderhoudt. Deze disuse beperkt de conditie en onderhoudt op deze wijze weer de beperkingen in energie en activiteiten.
6b.
Hiervoor verwijs ik naar het antwoord bij vraag 6a.’

3.14
Uit wat hiervoor is overwogen, volgt dat het hof kan uitgaan van de juistheid van de bevindingen en conclusies van de deskundigen.

Staan de door [appellante] gestelde klachten en beperkingen vast?

3.15
In zijn rapport beschrijft [D] het huidige niveau van functioneren van [appellante] op basis van wat [appellante] hem heeft verteld als volgt:
‘- Continu aanwezige stekende pijn in binnenzijde rechterenkel, druk ter plaatse geeft heftige pijnvermeerdering. Doof gevoel onder de bal van de rechtervoet. Staan op de voet doet pijn toenemen. Geen verkleuringen of zwelling. In koude weersomstandigheden soms vlekken op van het scheenbeen zichtbaar. Geen temperatuurverhoging lokaal. Geen veranderde nagel- of haargroei. Enkel voelt stug en soms dik, aan de buitenkant ook voor betrokkene niet zichtbaar
- Geen klachten in het been hoger dan de knie
- Betrokkene meldt lage rugklachten en duidt deze als gevolg van een vrijwel volledig zittend bestaan. De klachten omschrijft betrokkene als heupklachten waarbij zij wijst op de bilregio en lage rug.
-Functioneert rolstoel-gebonden waarbij het rechterbeen in gestrekte stand op een beensteun ligt
- Omdraaien in bed: wordt hierbij wakker van de pijn. Moet het aangedane been positioneren met behulp van kussens, kan geen dekens op de enkel verdragen en gebruikt hiervoor een dekenboog
- Heeft diverse aanpassingen(drempelloze entree tot de woning; bestelauto ten behoeve van vervoer scootmobiel) en hulpmiddelen: handbike, rolstoel, trippelstoel, scootmobiel elleboogkrukken, dekenboog, badplank, beugels in badkamer, douchestoel
- Kan zich in huis op de begane grond (alwaar ook slaapkamer van het echtpaar zich bevindt)zelfstandig verplaatsen in een trippelstoel. De huidige woning is in 2011 betrokken,verhuizing naar deze woning heeft plaatsgevonden in verband met de ervaren gevolgen van het ongeval
- Voert toilettransfer 9 van de 10 keer uit met trippelstoel via stand (rijdt met trippelstoel zo dicht mogelijk naar toilet en stapt dan over zonder het rechterbeen te belasten), een enkele keer kan zij dit lopend uitvoeren met behulp van 2 elleboogkrukken waarbij de teoverbruggen afstand dan beperkt is tot enkele meters.
- De meeste transfers (trippelstoel-bank vice versa) gebeuren door middel van een glijtransfer
- Komt maximaal 1 keer per maand de trap op naar de slaapkamers van de kinderen. Ervaart dit als een duidelijk gemis
- Kan door de klachten niet werken en sporten
- Kan niet meer autorijden
- Laat 1/dag de hond uit in haar scootmobiel
- Voert dagelijks de aan haar door de fysiotherapeut verstrekte oefeningen uit
- Geeft aan mentaal haar draai gevonden te hebben, ze geniet van de dingen die ze wel kan.
- Kan de kinderen ondersteunen en geniet met name hiervan’

De andere deskundigen komen tot een vergelijkbare beschrijving, die [D] in zijn antwoord op vraag 1 - naar de anamnese voor wat betreft aard en ernst van het letsel en beperkingen van [appellante] - als volgt samenvat:
‘Voor de anamnese verwijs ik naar bovenvermelde anamnese en het beschreven huidige niveau van functioneren. De huidige lage belastbaarheid verhinderen voor betrokkene het uitvoeren van loonvormende taken, uitoefenen van hobby's en bezigheden in recreatieve zin en zelfwerkzaamheid voor zover deze een aaneengesloten periode van activiteit van minimaal 30 minuten vragen. In ADL is betrokkene in staat om zelfstandig te wassen en aankleden op een wijze waarbij zij in staat wordt gesteld om dit in etappes uit te voeren.’

[D] en de andere deskundigen zien geen inconsistenties tussen deze beschrijving van de ervaren klachten en beperkingen en het door hen verrichte onderzoek bij [appellante] en de gegevens uit het medisch dossier. Daarmee staat vast dat [appellante] nog steeds de hiervoor weergegeven klachten ervaart en de daaraan inherente beperkingen ondervindt.

3.16
Over deze beperkingen schrijft [D] in zijn antwoord op de vraag naar de beperkingen op zijn vakgebied het volgende:
‘Hiervoor verwijs ik naar het bovenvermelde niveau van functioneren. De beperkingen worden ervaren door betrokkene. Er is een beperking in belastbaarheid van de rechterenkel, die omvat is in een hoog orthopedisch schoeisel dat haar met name beschermt tegen pijn door aanraken of stoten.

Ik heb geen medisch anatomisch onderhoudend substraat voor de klachten kunnen vinden bij mijn eigen observaties en in het mij voorgelegde dossier. Om te kunnen komen tot een beoordeling met betrekking tot het kunnen uitvoeren van loonvormende taken, is het van belang te beseffen dat er inmiddels een periode van jaren aanwezig is waarin betrokkene ervaart weinig actief te kunnen zijn in a ctiviteiten in het algemeen. De klachten die betrokkene ervaart, worden in de moderne revalidatiegeneeskundige visie gezien als onderdeel van een aspecifiek chronisch pijnsyndroom zoals eerder beschreven.’

Dit antwoord van [D] is door partijen niet (gemotiveerd) weersproken. Het hof zal dan ook uitgaan van de juistheid ervan. Dat geldt ook voor het oordeel van [D] dat sprake is van een medische eindtoestand, en dat een verbetering of verslechtering van de klachten niet te verwachten is. De andere deskundigen komen op hun vakgebied tot een vergelijkbaar oordeel.

Is het causaal verband tussen ongeval en klachten en beperkingen van [appellante] (nu wel) voldoende aannemelijk?

3.17
Met de hiervoor besproken deskundigenrapporten is het causaal verband tussen het ongeval en de door [appellante] gestelde klachten en beperkingen, die erop neerkomen dat [appellante] haar rechterbeen niet kan belasten en daardoor ernstig beperkt (rolstoelafhankelijk) is, voldoende aannemelijk. Bij de onderbouwing van dit oordeel stelt het hof voorop dat het gaat om juridisch causaal verband. Als het bestaan van de klachten is vastgesteld - en dat is hier het geval; de door [appellante] gestelde klachten staan niet ter discussie -, is voor het bewijs van causaal verband tussen die klachten en het ongeval een specifiek medisch aantoonbare oorzaak van de klachten niet nodig. In beginsel is voldoende dat de klachten door het ongeval kunnen ontstaan, dat de klachten voor het ongeval niet bestonden en dat een alternatieve verklaring voor de klachten ontbreekt.

3.18
In het geval van [appellante] staan, zoals gezegd, de klachten vast. Het is voldoende aannemelijk dat de klachten voor het ongeval niet bestonden en onmiddellijk na het ongeval zijn ontstaan. Dat volgt uit de door de verschillende deskundigen afgenomen anamnese en uit het medisch dossier van [appellante] . De deskundigen geven ook aan dat [appellante] voor het ongeval kwetsuren/blessures heeft gehad, maar dat zij daarvan al voor het ongeval was hersteld en dat de klachten die ze nu heeft niet het gevolg zijn van die kwetsuren.
Vervolgens geven de deskundige geen alternatieve verklaring op hun vakgebied, in plaats van het ongeval, voor de klachten van [appellante] .
[B] en [C] kunnen vanuit hun vakgebied geen verklaring geven voor de klachten van [appellante] . Uit het rapport van [D] volgt dat de klachten van [appellante] vanuit de inzichten van de revalidatiegeneeskunde wel verklaard kunnen worden door het ongeval, in die zin dat het ongeval geleid heeft tot letsel aan de rechter enkel (dat primaire letsel staat ook niet ter discussie) en dat vervolgens centrale sensitisatie is ontstaan. De klachten (en daaruit voortvloeiende beperkingen) van [appellante] kunnen door die centrale sensitisatie worden verklaard.
Het hof merkt in dit verband op dat deze verklaring niet wordt tegengesproken door de conclusie van [C] dat geen sprake is van een somatische symptoomstoornis (in de zin van de DSM-5) of een somatisatiestoornis (in de zin van de DSM-IV). [D] zoekt de verklaring van de klachten van [appellante] niet in een psychiatrisch ziektebeeld - dat zou zijn expertise ook te buiten gaan -, maar op een binnen zijn vakgebied bekend fenomeen, dat in dat vakgebied ook wordt aangeduid als een aspecifiek chronisch pijnsyndroom. Uit het rapport van [C] volgt niet dat die verklaring onjuist is. Zoals hiervoor is overwogen, berust deze verklaring van [D] op een gedegen onderzoek en heeft [D] zijn bevindingen en conclusies behoorlijk gemotiveerd. OVZ heeft ze ook niet met een rapport van een andere deskundige op het gebied van de revalidatiegeneeskunde weersproken. Ten slotte is van belang dat uit het medisch dossier van [appellante] volgt dat de klachten zich na het ongeval hebben ontwikkeld; [appellante] kon haar rechterenkel en been aanvankelijk vanwege het primaire letsel (de fracturen en de wond) niet belasten, maar ook nadat de fracturen en de wond geheeld waren heeft zij de enkel en het been niet kunnen belasten. Er is geen sprake van een situatie waarin [appellante] na het ongeval de enkel wel heeft kunnen belasten.

3.19
De suggestie van OVZ dat mogelijk sprake is van een predispositie bij [appellante] en dat het causaal verband daardoor, of door andere bijzondere omstandigheden, kan worden doorbroken, is onvoldoende onderbouwd. De rapporten van de deskundigen bieden onvoldoende aanknopingspunten voor het bestaan van een predispositie of van dergelijke bijzondere omstandigheden. Ook de eerdere onderzoeken bieden onvoldoende aanknopingspunten, terwijl OVZ ook geen rapport van een eigen deskundige in het geding heeft gebracht waarin aan haar suggestie op dit punt handen en voeten wordt gegeven. Het hof laat dan nog buiten beschouwing dat het bestaan van een predispositie niet in de weg hoeft te staan aan het aannemen van causaal verband in een situatie waarin, zoals hier, sprake is van letsel als gevolg van overtreding van een verkeers- of veiligheidsnorm.

3.20
In dit verband is het zinvol om in te gaan op de stelling van OVZ dat [appellante] na haar eerste zwangerschap in 2004/2005 ‘aanmerkelijke heupklachten’ ontwikkelde waardoor het zitten haar niet meer lukte. Volgens OVZ is het om die reden aannemelijk dat [appellante] ook in de situatie zonder ongeval ‘bij bepaalde life-events, zoals haar zwangerschap, bepaalde klachten zou hebben ontwikkeld’ waardoor het niet meer redelijk is de schade aan OVZ toe te rekenen. Uit de rapporten van de deskundigen volgt niet dat [appellante] veel last heeft van klachten aan de heupen. In zijn rapport schrijft [D] bij het lichamelijk onderzoek van [appellante] zelfs uitdrukkelijk:
‘Rondom de beide heupen geen mobiliteitsbeperkingen en goede kracht.’ Alleen revalidatie-arts [F] heeft in 2008 melding gemaakt van een ‘vermoeden op sensitisatie rond de heupen, ontstaan of althans voor het eerst gerapporteerd tijdens haar eerste zwangerschap’. Dat ‘vermoeden’ speelt in het medisch dossier van [appellante] verder geen rol van betekenis en de deskundigen hebben de klachten dus ook niet van belang geacht. Het is dan ook onvoldoende aannemelijk dat [appellante] geruime tijd relevante klachten aan de heup heeft gehad en alleen om die reden is onvoldoende aannemelijk dat de gestelde klachten aan de heup ook zonder het ongeval bij [appellante] zouden hebben geleid tot (een deel van) de schade1. Het hof merkt hier nog op dat de heupklachten van [appellante] geen - kenbare - rol hebben gespeeld bij de beslissing van het UWV om haar een uitkering op basis van volledige arbeidsongeschiktheid toe te kennen.

3.21
Volgens OVZ heeft [appellante] zich ook onvoldoende ingespannen om een bijdrage te leveren aan haar herstelproces. Om die reden wordt het eventuele causale verband tussen ongeval en klachten doorbroken. OVZ beroept zich voor deze stelling op het al genoemde rapport van revalidatiearts [F] uit 2008. Uit dit rapport volgt volgens OVZ dat er mogelijkheden voor herstel zijn wanneer [appellante] een hersteltraject zou ingaan. [appellante] heeft dat echter geweigerd.

3.22
In zijn analyse heeft revalidatiearts [F] over de mogelijkheden van herstel het volgende geschreven:
‘Prognose?

Prognose betekent “vooruitzichten". Een uitspraak over prognose is een uitspraak over de mogelijkheden tot en eventueel de mate van herstel.

Ik onderscheid hierbij enkele vormen van herstel.
1 . onder integraal herstel versta ik een situatie waarbij op alle niveaus van functioneren (regulaties, activiteiten, zingeving en harmonie) adequate interactie met de omgeving bestaat. Dus: positieve zingeving, geen beperkingen, geen maladaptatie van lichamelijke subsystemen.
2. onder partieel herstel versta ik herstel van delen van de persoon: lichaam of geest of regulatiemechanismen, of combinaties, maar niet alles.

Ik meen dat op dit moment bij mevrouw [appellante] wel een zekere mate van acceptatie van beperkingen bestaat, en ook hernieuwde zingeving (zie correspondentie), maar deze gaat nog steeds gepaard met maladaptaties van lichamelijke subsystemen.

Over partieel herstel is een prognostische uitspraak te doen. Bijvoorbeeld dat psychoneurofysiologische ontregelingen, althans in principe, herstelbaar zijn, omdat ze berusten op neuroplastische mechanismen (d.w.z. ontregelbare maar ook herprogrammeerbare "neurologische software"). Dergelijk herstel zal afhangen van de mate waarin onderhoudende factoren ongedaan kunnen worden gemaakt. Dat betekent dat in principe ook de (meeste) beperkingen ongedaan kunnen worden gemaakt.

Een prognostische uitspraak over integraal herstel vereist dat alle aspecten van de persoon bij de overwegingen worden betrokken. Hier ben ik somberder, om een aantal redenen:
(1)Haar eigen opvattingen over wat aan verbetering mogelijk is, zullen door de uitspraken van de behandelsector weinig optimistisch zijn.
(2) Zij heeft hard gewerkt, zo blijkt uit de correspondentie, aan acceptatie van de situatie.
(3) Een omkering van haar eigen verwachting zal gepaard gaan met een behoorlijke mate van, en mogelijk ook periode van onzekerheid. Dat zou voor haar een ongewis avontuur zijn.

Aangrijpingspunten therapie?

Een eventueel therapeutisch traject, gericht op integraal herstel, zal vooral gericht moeten zijn op opvattingen over mogelijke verbeteringen. Een dergelijk traject vraagt van haar bereidheid tot forse onzekerheid, een soort omkering van de acceptatie van de situatie.

Verder is noodzakelijk dat alle belangrijke behandelaars die tot nu toe bij haar zijn betrokken, zich achter een dergelijk traject scharen.’

Uit het rapport van [F] volgt dat hij somber is over de kans op herstel, onder meer omdat het veel vraagt van [appellante] en noodzakelijk is dat al haar behandelaars zich achter dat traject scharen. OVZ heeft niet aannemelijk gemaakt dat aan die laatste voorwaarde is voldaan. Bovendien volgt uit het enkele feit dat [appellante] het door [F] aangegeven traject niet is ingegaan nog niet dat zij heeft nagelaten van haar kant alles in het werk te stellen wat - mede in aanmerking genomen haar persoonlijkheid - redelijkerwijs van haar kan worden verlangd om tot haar herstel bij te dragen of om verergering van haar klachten te voorkomen. Het hof tekent daarbij aan dat [F] aangeeft dat het traject zwaar is, voor [appellante] een ‘ongewis avontuur’ zou zijn en dat [appellante] al hard gewerkt heeft aan acceptatie van haar situatie.
Naar het oordeel van het hof kan [appellante] er dan ook geen verwijt van worden gemaakt dat zij, negen jaar na het ongeval, zich niet in dit ongewisse avontuur heeft gestort. Dat zij dat niet heeft gedaan, heeft het causaal verband dan ook niet doorbroken (en wettigt ook niet de conclusie dat zij een op haar rustende schadebeperkingsverplichting heeft geschonden).

3.23
De conclusie is dat de klachten van [appellante] voor het ongeval niet bestonden, onmiddellijk na het ongeval zijn ontstaan en vervolgens zijn blijven voortbestaan, dat de klachten verklaard kunnen worden door het ongeval en dat een alternatieve verklaring voor de klachten ontbreekt. Daarmee is het (juridische) causaal verband tussen de klachten en het ongeval voldoende aannemelijk.

Het hof heeft geen behoefte aan een nieuw deskundigenonderzoek of aan het horen van de deskundigen

3.24
Uit wat hiervoor is overwogen, volgt dat het hof geen behoefte heeft aan verder onderzoek door deskundigen. De deskundigen doen ook geen suggesties voor verder onderzoek door deskundigen. Omdat het hof het rapport van [D] en diens beantwoording van de vragen van de advocaat van OVZ wel duidelijk vindt, ziet het hof ook geen reden om [D] (of de andere deskundigen) te horen. Het hof merkt in dit verband op dat de rechter niet verplicht is gehoor te geven aan het verzoek van een partij om een door de rechter benoemde deskundige nadat deze heeft gerapporteerd te horen. Het horen van de deskundige is een discretionaire bevoegdheid van de rechter (vgl. artikel 194 lid 5 Rv: ’De rechter kan’).

Wat betekent dit voor de belangrijkste geschilpunten van partijen over de begroting van de schade?

3.25
Uit het voorgaande volgt dat bij de begroting van de schade van [appellante] de volgende uitgangspunten gelden:
a. [appellante] heeft nog steeds de hiervoor in rechtsoverweging 3.15 omschreven klachten en beperkingen.
b. Er moet van worden uitgegaan dat deze klachten en beperkingen niet zullen verbeteren, blijvend zijn.
c. Er is sprake van causaal verband tussen deze klachten en beperkingen en het ongeval.

3.26
Naar het oordeel van het hof is voldoende aannemelijk dat [appellante] (ten gevolge van het ongeval) volledig en blijvend arbeidsongeschikt is geworden. Het staat vast dat het UWV [appellante] volledig arbeidsongeschikt heeft geacht. Aan OVZ kan worden toegegeven dat zij in haar verhouding tot [appellante] niet aan dit oordeel van het UWV gebonden is. Haar stelling dat het UWV is uitgegaan van omvangrijkere beperkingen dan in de procedure tussen haar en [appellante] zijn vastgesteld, kan OVZ na het rapport van [D] niet langer volhouden. Uit dit rapport (vgl. het in rechtsoverweging 3.15 geciteerde antwoord op vraag 1) blijkt dat [appellante] een lage belastbaarheid heeft die het haar onder meer verhindert om loonvormende arbeid te verrichten. Dit oordeel van [D] komt overeen met het oordeel van de verzekeringsgeneeskundige dat ten grondslag ligt aan de beslissing van het UWV om [appellante] een uitkering op basis van volledige arbeidsongeschiktheid toe te kennen. De verzekeringsgeneeskundige schreef in zijn rapport van 4 mei 2006 onder meer:
‘Momenteel is ze practisch rolstoelgebonden, maar bovendien kan ze daar ook maar kort inzitten omdat ze het been na een relatief korte tijd nog hoger moet leggen waarbij ze in feite bijna een liggende positie moet aannemen. Cliënt is voor haar persoonlijke verzorging bovendien afhankelijk van anderen, moet zij het huishouden en de kinderverzorging ook vrijwel geheel overlaten aan haar ouders en is zij niet in staat zich zelfstandig op enige afstand buitenshuis te begeven. Hieruit kan geconcludeerd worden dat zij op micro-, meso- en macroniveau een onvermogen heeft tot voldoende functioneren.

( ... )
Cliënt heeft op medische gronden vermoedelijk blijvend geen duurzaam benutbare mogelijkheden tot het verrichten van gangbare arbeid.’

3.27
OVZ heeft - terecht - niet bestreden dat [appellante] volledig arbeidsongeschikt is indien wel moet worden uitgegaan van de hiervoor geciteerde beperkingen, waarvan de verzekeringsgeneeskundige van het UWV is uitgegaan. Omdat deze beperkingen steun vinden in het rapport van [D] , heeft OVZ onvoldoende weersproken dat [appellante] volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is. Het hof merkt in dit verband op dat OVZ ook geen rapport van een verzekeringsgeneeskundige in het geding heeft gebracht waaruit volgt dat [appellante] uitgaande van de door [D] vastgestelde belastbaarheid toch duurzaam benutbare mogelijkheden tot het verrichten van gangbare arbeid heeft.
Een volgend uitgangspunt is dan ook:
d. [appellante] is ten gevolge van het ongeval volledig en duurzaam arbeidsongeschikt geworden.

3.28
Partijen verschillen (in hoger beroep) van mening over de vraag of bij de begroting van de schade vanwege verlies arbeidsvermogen ervan moet worden uitgegaan dat [appellante] in de situatie zonder ongeval per 1 september 1999 zou zijn gepromoveerd tot chef magazijn. Volgens OVZ zou [appellante] per 1 september 1999 beginnen met de opleiding tot magazijnchef en zou zij pas na de succesvolle afronding van die opleiding zijn bevorderd. Bovendien gaat [appellante] er volgens OVZ ten onrechte vanuit dat zij fulltime zou zijn blijven werken, ook na haar zwangerschappen.

3.29
Het hof volgt OVZ niet in dit betoog. Allereerst heeft [appellante] er terecht op gewezen dat partijen in de buitengerechtelijke fase gezamenlijk het NRL de opdracht hebben gegeven de schade vanwege het verlies arbeidsvermogen over de jaren 1999 – 2005 te berekenen en dat zij er daarbij van uitgegaan zijn dat [appellante] per 1 september 1999 als chef magazijn aan de slag zou zijn gegaan. Indien OVZ daarmee al niet heeft erkend dat [appellante] in de situatie zonder ongeval per 1 september 1999 als chef magazijn zou zijn gaan werken, op welke erkenning zij als redelijk handelend verzekeraar in een situatie waarin geen sprake is van bedrog door de benadeelde niet kan terugkomen 2, heeft zij haar betwisting van dit uitgangspunt in het licht van haar eerdere instemming ermee onvoldoende onderbouwd. Het hof neemt bij dit laatste ook in aanmerking dat uit de in hoger beroep overgelegde correspondentie tussen de advocaat van [appellante] en de voormalige werkgever van [appellante] ook volgt dat [appellante] met ingang van 1 september 1999 als chef magazijn zou zijn gaan werken en per die datum ook het daarbij behorende salaris zou hebben ontvangen.

3.30
[appellante] heeft uiteengezet dat en waarom zij in de hypothetische situatie zonder ongeval ook na haar zwangerschappen zou zijn blijven werken. Zij heeft er in dat verband op gewezen dat zij een hoger inkomen had dan haar partner en dat haar partner parttime werkte. Onder deze omstandigheden is de redelijke verwachting over toekomstige ontwikkelingen, zeker wanneer daarbij in het voordeel van de benadeelde in aanmerking moet worden genomen dat haar door het ongeval de mogelijkheid is ontnomen om een keuze te maken voor fulltime werken 3, dat [appellante] fulltime zou zijn blijven werken. Daarin brengt de door OVZ ingeroepen statistische informatie waaruit zou blijken dat het merendeel van de Nederlandse vrouwen, zeker na een zwangerschap, parttime werkt, geen verandering. Statistische informatie is allereerst algemene informatie, die bovendien is gebaseerd op gegevens uit het verleden, waardoor maatschappelijke trends niet meteen zichtbaar zijn. Dat is al een reden om behoedzaam om te gaan met deze informatie. Die behoedzaamheid is des te meer op zijn plaats wanneer, zoals hier, het gebruik van statistische informatie kan leiden tot ongelijke behandeling van mannen en vrouwen, bijvoorbeeld doordat op basis van die informatie wordt geconcludeerd dat een vrouwelijke benadeelde parttime zou zijn gaan werken terwijl niet aannemelijk is dat die conclusie ook zou zijn getrokken wanneer de benadeelde een man zou zijn geweest. Met de door haar gegeven toelichting waarom zij in de hypothetische situatie zonder ongeval ervoor gekozen zou hebben fulltime te blijven werken, heeft [appellante] in het licht van wat hiervoor is overwogen voldoende aannemelijk gemaakt dat bij de begroting van de schade vanwege verlies arbeidsvermogen dient te worden uitgegaan van een fulltime dienstverband, ook na haar zwangerschappen.

3.31
Het hof volgt OVZ niet in het betoog dat [appellante] haar schadebeperkingsplicht heeft geschonden door haar werkgever er niet toe te dwingen haar ook na het ongeval per 1 september 1999 het salaris behorend bij een magazijnchef uit te betalen. Het staat vast dat [appellante] , vanwege het ongeval, geen magazijnchef is geworden, zodat het maar de vraag is of de werkgever van [appellante] ertoe verplicht kon worden haar desondanks het salaris van een magazijnchef uit te betalen. Bovendien is alleszins voorstelbaar dat [appellante] ervoor gekozen heeft om in de onzekere situatie waarin zij verkeerde en waarin het voor haar belangrijk was haar werkgever ‘te vriend te houden’, geen juridische strijd met haar werkgever aan te gaan. Onder deze omstandigheden heeft OVZ, op wie op dit punt stelplicht en bewijslast rusten, onvoldoende onderbouwd dat [appellante] zich niet de in redelijkheid van haar te verlangen inspanningen haar schade te beperken heeft getroost.

3.32
Uit het voorgaande volgt het volgende uitgangspunt:
e. Bij de begroting van de schade kan ervan worden uitgegaan dat [appellante] zonder ongeval vanaf 1 september 1999 fulltime als magazijnchef zou hebben gewerkt en zou zijn beloond.

3.33
Partijen verschillen ook van mening over de behoefte van huishoudelijke hulp en het bestaan van schade vanwege verlies zelfwerkzaamheid door het ongeval. Voor zover OVZ zich erop heeft beroepen dat [appellante] ook voor het ongeval al huishoudelijke hulp had, heeft [appellante] naar het oordeel van het hof overtuigend duidelijk gemaakt dat daarvan geen sprake is, dat op dit punt een misverstand is ontstaan en wat daarvan de reden is. Gelet op wat is gebleken over de aard en omvang van de beperkingen van [appellante] vindt het hof het aannemelijk dat [appellante] behoefte heeft aan huishoudelijke hulp, in elk geval voor het zwaardere huishoudelijke werk. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat niet ter discussie staat dat de partner van [appellante] vanwege gezondheidsklachten ook niet in staat is deze werkzaamheden voor haar rekening te nemen. De door [appellante] gestelde omvang van 3,5 uren per week komt het hof niet onredelijk voor, ook niet wanneer in aanmerking wordt genomen dat [appellante] in de hypothetische situatie zonder ongeval fulltime zou hebben gewerkt.

3.34
[appellante] heeft het door haar gestelde verlies zelfwerkzaamheid onvoldoende onderbouwd. Zij heeft weliswaar verwezen naar de Richtlijn Zelfwerkzaamheid van de Letselschaderaad, maar zij heeft niet duidelijk gemaakt of, en zo ja door wie, dergelijke werkzaamheden zijn verricht en om welke werkzaamheden het dan gaat. Dat zij kosten heeft gemaakt doordat zij en haar partner werkzaamheden die onder het bereik van deze richtlijn vallen door derden heeft moeten laten verrichten, heeft zij evenmin aannemelijk gemaakt. Bovendien heeft zij ook onvoldoende onderbouwd dat zij in de hypothetische situatie zonder ongeval naast een fulltime baan en het zwaardere huishoudelijke werk ook nog werkzaamheden in verband met het onderhoud van het huis en de tuin zou hebben verricht. De vordering van [appellante] betreffende het verlies zelfwerkzaamheid is dan ook onvoldoende onderbouwd.

3.35
Het laatste uitgangspunt is, gezien het voorgaande:
f. Bij de begroting van de schade kan worden uitgegaan van de behoefte aan huishoudelijke hulp gedurende 3,5 uren per week als gevolg van het ongeval, maar niet ook van schade vanwege verlies zelfwerkzaamheid.

Hoe nu verder?

3.36
Het hof heeft voor wat betreft de belangrijkste geschilpunten tussen partijen knopen doorgehakt. Het gaat er vanuit dat partijen erin slagen elkaar in de resterende geschilpunten te vinden. Als dat niet het geval is, kunnen zij het hof laten weten waar zij het nog niet over eens zijn. In dat geval dient [appellante] bovendien een actuele berekening van de schade in het geding te brengen van de schade vanwege verlies arbeidsvermogen (inclusief pensioenschade) en de schade vanwege de kosten van huishoudelijke hulp. Verder dient zij inzichtelijk te maken over welke schadeposten partijen het wel eens zijn geworden en welke bedragen daarmee zijn gemoeid en over welke schadeposten nog verschil van mening bestaat en welke bedragen met die schadeposten zijn gemoeid. In de schadeberekening dienen ook de inmiddels betaalde voorschotten te zijn verwerkt. Uiteraard kan OVZ op de door [appellante] over te leggen berekeningen reageren.

3.37
Het hof geeft partijen al mee dat het geen reden ziet om de proceskostenveroordeling in eerste aanleg, waarover partijen van mening verschillen, te vernietigen - dat de proceskosten zijn berekend over het door de rechtbank toegewezen bedrag is het gevolg van de, achteraf rechtens niet juiste, beslissing van [appellante] geen medewerking te verlenen aan het door de rechtbank, terecht, noodzakelijk geachte deskundigenonderzoek. Voor wat betreft de proceskosten in hoger beroep zullen de kosten van de deskundigenonderzoeken ten laste van OVZ worden gebracht en zal OVZ in de kosten van het incidenteel appel worden veroordeeld. De kosten van het principaal appel zullen worden gecompenseerd, omdat dit appel noodzakelijk was vanwege de genoemde weigering van [appellante] mee te werken aan het deskundigenonderzoek.

3.38
Gezien het bovenstaande zal het hof de zaak naar de rol verwijzen voor akte aan de zijde van [appellante] . Het hof zal om partijen de gelegenheid te geven met elkaar te overleggen een ruime verwijzingstermijn hanteren. ECLI:NL:GHARL:2021:732