Rb Arnhem 180412 rechter is kritischer ten opzichte van perifeer ziekenhuis dan deskundige. Zkh was niet in staat patiënt op te vangen conform aangenomen protocol

Rb Arnhem 180412 rechter is kritischer ten opzichte van perifeer ziekenhuis dan deskundige. Zkh was niet in staat patiënt op te vangen conform aangenomen protocol

2.  De verdere beoordeling 
2.1.  Bij tussenvonnis van 28 april 2010 is dr. J.D. Meeuwis, traumachirurg, tot deskundige benoemd teneinde de in het vonnis van 9 december 2009 geformuleerde vragen te beantwoorden. 

2.2.  De deskundige heeft zijn definitieve rapport van 27 juli 2011 ter griffie gedeponeerd. Uit dat rapport wordt het volgende geciteerd, waarbij de vragen door de rechtbank cursief worden afgedrukt. 

“Beantwoording van de vragen. 
A. Kunt u, voorzover u dat mogelijk is, aangeven wat de professionele standaard was in juni 2000 voor het behandelen van een slachtoffer als [eiseres], dat na een hoog energetisch ongeval wordt binnengebracht op de SEH, waarbij haar nek en hals tijdens het vervoer in de ambulance waren gefixeerd met een halskraag en blokken en/of dekens? 

Antwoord vraag A 
(…) 
Conclusie 
Geconcludeerd moet worden dat er in juni 2000 geen vastgestelde richtlijn bestond voor de opvang van ongevalsslachtoffer, dus geen landelijke professionele standaard. Wel bestond al meerdere decennia een norm voor de behandeling van slachtoffers met mogelijk letsel van nekwervels en/of ruggenmerg. Dit bestaat uit immobilisatie, volledig lichamelijk onderzoek en röntgen onderzoek waarop alle nekwervels volledig zijn afgebeeld. 

Wat was de situatie. 

In het jaar 2000 waren er in de academische en de meeste grote regionale opleidingsziekenhuizen onder leiding van de Nederlandse voorhoede op het gebied van de traumatologie lokale zelf gemaakte richtlijnen aanwezig betreffende de opvang en behandeling van ongevalsslachtoffers.Deze richtlijnen werden veelal dagelijks gebruikt en daardoor door alle medewerkers gekend en zo goed mogelijk nageleefd. De personele voorzieningen en de infrastructuur maakten een optimale procesgang mogelijk, binnen beperkte tijd diagnosen uitsluiten of aantonen. 

In overige perifere ziekenhuizen bestonden ook wel lokale richtlijnen betreffende de opvang en behandeling van ongevalsslachtoffers, maar vaak overgenomen uit samenwerkende grotere ziekenhuizen in de regio. De aanvaarding van deze geschreven protocollen van elders betekende nog geen werkelijke scholing, invoering en daadwerkelijke toepassing van dag tot dag. Dat is ook begrijpelijk uit de relatief lage frequentie van (ernstige) ongevalsslachtoffers in deze ziekenhuizen. Verder ontbraken en ontbreken de infrastructuur (b.v. röntgenvoorziening op SEH-afdeling) en de personele voorzieningen (voldoende artsen, verpleegkundigen, laboranten; allen met voldoende kwalificaties) van belang voor de kwaliteit van de uiteindelijke uitvoering. De tijd die nodig was voor het doorlopen van het diagnostisch proces was noodzakelijkerwijs langer. 

Tenslotte was en is de werking van deze richtlijnen en protocollen vooral richtinggevend voor het dagelijks klinisch handelen, het zijn spelregels. Het opvangen van ongevalsslachtoffers kan gezien worden als een vaardigheid, het spelen van een spel. Ook al kent men de spelregels goed, alleen door het spel veel te spelen neemt de kwaliteit van de uitvoering toe en zal men meer doel treffen. Immers de variatie van ongevallen en letsels is oneindig groot. Niet elke variant staat beschreven en is tevoren geregeld. 

De gedetailleerde invulling van opvang en behandeling wordt overgelaten aan de beoordeling van de arts; “goede klinische beoordeling, afweging en besluitvorming”; de redelijk werkende arts onder dezelfde omstandigheden. 

Niet elke dienstdoende medisch specialist is zo betrokken bij de opvang van ongevalsslachtoffers en de mogelijkheden van ziekenhuizen verschillen. 

B. Hebben de bij de geneeskundige behandeling van [eiseres] op 6 juni 2000 tussen 19.20 uur (tijdstip aankomst SEH) en 01.30 uur (tijdstip overplaatsing naar het Catharina Wilhelmina Ziekenhuis) betrokken artsen en verpleegkundigen van het ziekenhuis [eiseres] conform die professionele standaard behandeld? (…) 

(…) Vastgesteld wordt dat Rivierenland wel heeft gezegd volgens het ATLS-systeem te werken, maar tegelijkertijd een protocol in omloop had dat nog uit het pre-ATLS tijdperk stamt. Hoewel individuele medewerkers in de dagelijkse praktijk meer structuur in de opvang wilde (“wij werken volgens ATLS-systeem”), was er feitelijk onvoldoende scholing, onvoldoende samenhang, onvoldoende middelen. De dagelijkse blootstelling aan dit soort ongevallen was ook onvoldoende. Daardoor ontbrak de ervaring die nodig is om het zeer moeilijke werk van opvang van ernstige ongevalsslachtoffers uit te voeren. 

De setting, de omstandigheden waarin het ziekenhuis, het gehele personeel werkte, was dus anders dan gesuggereerd werd door henzelf. 

De kwaliteit van de traumazorg in het Rivierenland is dus van een ander niveau (door andere regels dan zelf gedacht, minder vaardigheden in de uitvoering en mindere middelen) dan van een groot perifeer opleidingsziekenhuis of een universitair medisch centrum. Dit verschil is goed uitlegbaar en op zich niet verwijtbaar. Het betreft wel een vaststelling van feiten van belang bij de verdere bespreking. 

In dit licht moet dus besproken worden wat van de redelijk bekwame en redelijk behandelend arts mag worden verwacht in vergelijkbare omstandigheden. 

Dan mag verwacht worden van de redelijk bekwame en redelijk handelend arts in vergelijkbare omstandigheden dat hij een slachtoffer met verdenking op nekletsel opvangt en behandelt zoals beschreven in de conclusie van de beantwoording vraag A. De opvang en behandeling bestaat uit immobilisatie, volledige lichamelijk onderzoek en röntgen onderzoek waarop alle nekwervels volledig zijn afgebeeld. 

De omstandigheden voor het opvangen en behandelen van ernstige ongevalsslachtoffers in het ziekenhuis Rivierenland was (en is) sterk afwijkend van de omstandigheden in grote perifere opleidingsziekenhuizen en Universitair Medische Centra. Daarom kan niet van de redelijk bekwame en redelijk handelend arts onder de omstandigheden in het Rivierenland verwacht worden dat hij in dezelfde tijd tot dezelfde prestaties komt. En ook de uiteindelijke prestaties zijn verschillend. Wij mogen Rivierenland niet vergelijken wat betreft de te bereiken maximale opbrengst van diagnostisch- en behandel-proces met grote perifere opleidingsziekenhuizen en Universitair Medische Centra. 

Concrete verwijten aan rivierenland geformuleerd; (…) 
•  Ten onrechte het ABCD-onderzoek inclusief neurologisch onderzoek niet afgerond. Er is überhaupt geen norm dat het ABCD-onderzoek volledig moet worden afgerond. In de klinische werkelijkheid wordt ook nu voortdurend ingegrepen en veranderd in de voortgang van het proces. De omstandigheden en de grote variatie van de aandoeningen maakt dit noodzakelijk. De opdracht is aan het eind alles te hebben afgerond. En het eind kan onder omstandigheden pas 1 dag of zelfs dagen later zijn. Hier is sprake van verwisseling van de spelregels en de uitvoering van het spel. 
•  (…) 

C. Is het of kan het conform de professionele standaard zijn om in een geval als het onderhavige het hechten van een oor, gevolgd door het aanleggen van een circulair verband om het hoofd: 
-  te verrichten voordat het neurologisch onderzoek is afgerond en vóór het röntgenonderzoek? Zo ja, onder welke omstandigheden? 
-  te verrichten nadat het neurologisch onderzoek is afgerond, maar vóór het röntgenonderzoek? Zo ja, onder welke omstandigheden? 

Antwoord vraag C 
Het is niet volgens het protocol van het Rivierenland om het oor te hechten, gevolgd door het aanleggen van een circulair verband om het hoofd voordat neurologisch onderzoek is afgerond. Het neurologisch onderzoek (bepalen Glasgow Coma Score, pupil reactie en grof onderzoek van motoriek en sensibiliteit aan de ledematen) in 1 à 2 minuten uit te voeren. In die tijd wordt een eventuele bloeding gestelpt door plaatselijke druk op de bloedingsplaats. 
Het röntgenonderzoek kan onder omstandigheden van levensbedreigende bloeding worden uitgesteld. 
In het onderhavige geval was het neurologische onderzoek afgerond. Was er geen levensbedreigende bloeding. Er bestond dus geen noodzaak het oor op dat moment te hechten. 

Het aanleggen van een circulair verband om het hoofd met druk op de plaats van de wond voldoet wel aan de norm om bloeding van welke aard ook te stelpen en te verzorgen, in afwachting van definitieve verzorging in latere instantie. Bij het aanleggen van dit verband moet het hoofd wel met zorg worden vastgehouden in lijn met de as van het lichaam zoals ook bij het aanleggen van de nekkraag. En daarna weer in de nekkraag worden gefixeerd. 

D. Kunt u beoordelen/aangeven of in dit geval terecht voorrang is gegeven aan het hechten van het oor boven het verrichten van – in ieder geval – röntgenonderzoek, in aanmerking genomen dat ervan uitgegaan moet worden dat het oor voor ongeveer 2/3e was geamputeerd en dat niet sprake was van een zware bloeding? 

Antwoord vraag D 
In dit geval, in aanmerking nemende dat ervan uitgegaan moet worden dat het oor voor ongeveer 2/3e was geamputeerd en dat geen sprake was van een zware bloeding, bestaat er geen medische reden voorrang te geven aan het hechten van het oor boven het verrichten van röntgenonderzoek. 
Het is denkbaar dat het hechten van het oor op dat moment is ingegeven door de geruststellende waarnemingen bij patiënt [eiseres], “het was niet zo ernstig”, en het idee dat dit hechtwerk dan vast gedaan was en niet gewacht hoefde te worden op het röntgenonderzoek, dat zeker langere tijd in beslag zou nemen. Dus idee van efficiënt omgaan met de tijd. En doorgaans komen er niet zo ernstige letsels voor in het ziekenhuis Rivierenland. 

E. Heeft het hechten van het oor onder de omstandigheden conform de professionele standaard plaats gevonden, in aanmerking genomen dat moet worden aangenomen dat de halskraag tijdens die ingreep is losgemaakt (niet afgedaan), dat het hoofd tijdens die ingreep niet manueel is gefixeerd en dat een circulair verband om het hoofd is aangebracht? 

Antwoord vraag E 
Het hechten van het oor heeft niet plaats gevonden conform de norm van ziekenhuis Rivierenland zoals verwoord in het protocol trauma opvang geldend in 2000. 
Dat aangenomen moet worden dat de halskraag tijdens die ingreep is losgemaakt (niet afgedaan) is niet van belang. Voor een goed lichamelijk onderzoek dat behoort tot het “top-tot-teen” onderzoek bij de opvang is het zelfs noodzakelijk dat de nekkraag wordt losgemaakt. Dat het hoofd tijdens die ingreep niet manueel is gefixeerd moet als schending van de norm worden benoemd. Daarbij moet wel worden aangetekend dat deze patiënte tijdens de periode van losmaken en hechten volgens de aantekeningen goed aanspreekbaar was, en opdrachten uitvoerde. Opmerkelijk is dat in deze periode geen melding gemaakt wordt dat deze patiënte pijn had in de regio van nek/hals of schouders. Deze patiënte was immers bij bewustzijn, goed aanspreekbaar. Het is bevreemdend dat manipulatie van het hoofd bij het ons achteraf bekende letsel geen pijn sensatie heeft gegeven. 

Hoewel de behandelaar wel het oor heeft behandeld, heeft hij klaarblijkelijk nagelaten een goed onderzoek (palpatie) van de nek/hals regio uit te voeren. Het is aannemelijk dat wanneer dit wel zou zijn gedaan en er al doende een pijn sensatie moet zijn opgeroepen, dat dan de behandeling, cq de hechting niet zou hebben plaatsgevonden. Bij het uitblijven van een pijn sensatie bij een alerte patiënte is het begrijpelijk dat de behandelaar zich gesterkt voelde de behandeling voort te zetten en de hechting uit te voeren. 

Het aanleggen van een circulair verband om het hoofd met druk op de plaats van de wond kan wel degelijk tot de norm van behandeling worden gerekend, mits het hoofd wel wordt vastgehouden in neutrale stand. 
Verder moet worden opgemerkt dat de uitvoering van de ingreep/hechting niet geleid heeft tot zodanige beweging in de nek dat er op dat moment een acute verslechtering of uitval heeft plaatsgevonden, hetgeen toch in de rede zou liggen bij een grotere of abrupte beweging van de nek. Tevens was patiënte bij bewustzijn en goed aanspreekbaar. Nergens in het dossier wordt melding gemaakt, dat patiënte in dit stadium van de opvang c.q. behandeling andere klachten had dan waarover zij reeds gemeld had, noch dat er een verergering op dat moment is opgetreden. Tevens zal een bij bewustzijn zijnde patiënt zelf de nek, die pijnlijk is, stabiliseren door het aanspannen van haar spieren in de nek. Dit geeft een spalking van de nek. 

Met andere woorden; doordat de symptomen geruststellend waren, de behandelaar daardoor een laag risico gevoel had en de ervaring (de belevingswereld) in het ziekenhuis leerde dat de kans op zeer ernstige letsels bij een alerte patiënt “niet” voorkwamen, was het voor de behandelaar eigenlijk wel verdedigbaar om te handelen zoals hij gedaan heeft. 

Een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou mogelijk tot dezelfde conclusies zijn gekomen en hetzelfde hebben gehandeld. 

(…) 

F. Kan uit de röntgenfoto van 6 juni 2000 worden afgeleid of de halskraag tijdens het maken van de röntgenfoto al dan niet af is geweest? Mocht op de röntgenfoto geen halskraag zichtbaar zijn, betekent dit dat deze dan ook niet om is geweest tijdens het maken van de foto? 

Antwoord vraag F 
Op de röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolom is geen silhouet van een halskraag zichtbaar, zowel op de voor-achterwaartse als de dwarse foto niet. Dit kan alleen maar betekenen dat de halskraag op dat moment niet om is geweest en dus af is geweest. 
(…) 

G. Veronderstellenderwijs aangenomen dat de halskraag af was: is het conform de professionele standaard om een röntgenfoto te maken – in een geval als dit – zonder halskraag? 

Antwoord vraag G 
Bij een bij bewustzijn zijnde, meewerkende patiënt, zonder neurologische afwijkingen, die geen pijn aangeeft in de nek regio, en van wie het aannemelijk is dat zij het hoofd kan stilhouden is het verdedigbaar om röntgenfoto’s zonder nekkraag te maken. 
In dit geval en onder de omstandigheden zoals beschreven bij vraag F is het niet erg begrijpelijk de nekkraag af te doen, het levert meer werk en de nekkraag geeft nooit verstoring van het beeld of de interpretatie. 
Hoewel het onder gecontroleerde omstandigheden dus mogelijk is om een röntgenfoto te maken zonder dat de halskraag om is, lijken de omstandigheden in dit geval niet zo onder controle geweest. De personen aanwezig op de röntgenafdeling weten niets meer te melden wat er is gebeurd. Omdat de kraag niet om de nek zat bij het maken van de nekfoto’s moet deze dus eraf gehaald zijn zonder duidelijke reden om van de norm (kraag laten zitten) af te wijken. 

H. Was er aansluitend aan de röntgenfoto een indicatie voor het onmiddellijk maken van een MRI-scan? 

Antwoord vraag H 
In aansluiting op de vervaardigde röntgenfoto’s bestond er een dwingende indicatie om onmiddellijk aanvullend onderzoek te doen, een betere afbeelding van de cervicale wervelkolom in beide richtingen. Dit kan altijd gebeuren met conventioneel röntgenonderzoek. Het is mogelijk door tractie aan de armen de over-projectie van de schouders te verminderen of op te heffen, door het maken van een zogenaamde zwemmersview opname, of door ¾ opnamen. Met name de ¾ opname maken verplaatsingen (abnormale stand) van nekwervellichamen ten opzichte van elkaar altijd zichtbaar. Op deze wijze is men altijd snel geïnformeerd over het bestaan van grove afwijkingen. Pas daarna, bij verdenking op of bestaande neurologische afwijkingen komt een CT-scan of een MRI-scan aan de orde. (let op: dit geldt voor de periode rond 2000) 
Pas heden ten dage worden CT-scans veel eerder met lagere drempel ingezet bij de diagnostiek van de wervelkolom. 

I. Konden de betrokken artsen redelijkerwijs tot de conclusie komen dat hoewel de röntgenfoto een onvolledig beeld gaf, er op die foto geen aanwijzingen voor nekletsel waren? 
Antwoord vraag I 
Of de betrokken artsen redelijkerwijs tot de conclusie hadden kunnen komen dat er op die foto geen aanwijzingen voor nekletsel waren, met andere woorden of er op dat gedeelte van de nekwervelkolom dat wel zichtbaar is op de röntgenfoto’s geen aanwijzingen voor nekletsel waren, is volledig afhankelijk van de geoefendheid en ervaring om naar dit soort foto’s te kijken en te interpreteren. De betrokken artsen in Rivierenland zagen niets verdachts. Het is te begrijpen en dus ook wel redelijk dat deze artsen in hun dagelijkse praktijk en onder hun omstandigheden in het ziekenhuis Rivierenland niets afwijkends zagen aan de nekwervels die wel waren afgebeeld. 

Daarentegen een specialist met dagelijkse praktijk in de traumatologie ziet met grote waarschijnlijkheid wel de verdachte aanwijzingen, het meest in het oog springend de knikstand van de wervelkolom en de over-projectie van de wervellichamen op de voor-achterwaartse foto. De zeer moeilijk waarneembare verplaatsing van het wervellichaam op de zijdelingse opname is vooral een vondst achteraf bij bekende uitkomst. Maar deze specialist zou de patiënt nooit van de röntgentafel hebben laten vertrekken zonder de aanvullende opnamen. De maatstaf bij de beoordeling van redelijkheid is echter niet de topspecialist, maar de arts die in dezelfde situatie handelt. (…) 

J. Konden de betrokken artsen redelijkerwijs tot de conclusie komen dat hoewel de röntgenfoto een onvolledig beeld gaf, er overigens - buiten de foto - geen aanwijzingen voor nekletsel waren? 

Antwoord vraag J 
De artsen konden redelijkerwijs niet tot de conclusie komen dat er geen aanwijzingen voor nekletsel waren, buiten de foto. 
De artsen waren ook niet tot de conclusie gekomen dat er niets aan de hand was. Iedereen wist dat de diagnostiek niet klaar was. Uit de processtukken bestaat de indruk dat zij de situatie niet de baas waren. De situatie was door gebrek aan relevante ervaring voor hen verwarrend, zodat er geen logische voortgang meer in zat. Zij werden overvraagd. 
(…) 

K. Is het conform de professionele standaard om een MRI-scan te maken - in een geval als dit - zonder halskraag maar met manuele fixatie van het hoofd? 

Antwoord vraag K 
Het kan zeker binnen de norm gerekend worden een MRI-scan te maken zonder halskraag. Het is gebruikelijk dat het hoofd op dat moment gefixeerd ligt in de kom van het MRI-apparaat. 

L. Kunt u beoordelen of het tijdsverloop bij de behandeling en de diagnostiek conform de professionele standaard is geweest? 

Antwoord vraag L 
Het tijdsverloop bij de opvang, diagnostiek en behandeling in het ziekenhuis Rivierenland was van een andere orde dan in diezelfde tijd ergens anders in een groot perifeer opleidingsziekenhuis of universitair medisch centrum zou zijn geweest. (…) 
De tijdsverloop was geweest zoals gebruikelijk en haalbaar in het ziekenhuis Rivierenland en soortgelijke ziekenhuizen. De norm in kleinere ziekenhuizen. (…) 
In geen enkele standaard wordt een tijdsnorm beschreven. Door de grote variatie kan dat ook niet. Hoewel iedere betrokkene ervan doordrongen was dat voortgang van diagnostiek en behandeling geboden was, is het besef dat elke minuut of kwartier of uur telt pas in het laatste decennium echt doorgebroken. (…) 
Het tijdsverloop in ziekenhuis Rivierenland was dus om allerlei redenen goed uit te leggen. Zij waren er overigens zelf ook niet tevreden mee. 

M. Indien u op enig punt van oordeel bent dat is afgeweken van de professionele standaard, kunt u dan aangeven op welke wijze dan wel gehandeld had moeten worden, zo mogelijk, met verwijzing naar literatuurgegevens? 

Antwoord vraag M 
Geen oordeel 

N. Heeft u overigens nog opmerkingen die voor de beoordeling van belang kunnen zijn? 

Antwoord vraag N 
De verkeerde patiënt op de verkeerde tijd op de verkeerde plaats. 
Wat patiënte [eiseres] is overkomen is zeer te betreuren. Dit soort gebeurtenissen zijn de bron voor de niet aflatende drang tot betere scholing, kennis en kunde en regionalisatie in de zorg voor de trauma patiënt. Zodat de juiste patiënt op het juiste tijdstip en de juiste plaats komt en wordt behandeld. 
Lezing en bestudering van de stukken in deze casus maken eigenlijk alleen maar duidelijk dat het ziekenhuis Rivierenland in het jaar 2000 totaal niet in staat was slachtoffers van hoog energetische incidenten op te vangen. Onvoldoende aantal gevallen, onvoldoende gekwalificeerd personeel en artsen, onvoldoende infrastructuur, onvoldoende ervaring. Deze patiënt had niet naar dit ziekenhuis moeten worden gebracht. De verkeerde patiënt op de verkeerde tijd op de verkeerde plaats. 
Dit is geen diskwalificatie van het ziekenhuis, maar een vaststelling hoe de zorg rond de ongevalspatiënt toen was georganiseerd en vaak nog steeds is in kleinere ziekenhuizen. 
(…)” 

2.3.  Geen van de partijen heeft bezwaren geuit ten aanzien van de wijze van totstandkoming van het deskundigenbericht. 

2.4.  [eiseres] heeft bij haar conclusie na deskundigenbericht op verschillende aspecten wel bezwaren geuit tegen de inhoud van het deskundigenbericht. In de kern genomen acht zij het onbegrijpelijk dat de deskundige ‘van mening is dat dit ziekenhuis er niets aan kon doen dat men niet volgens de voorschriften handelde omdat het een perifeer ziekenhuis is’. Zij heeft voorts aangevoerd dat als het werkelijk zo ernstig was in het ziekenhuis met de opvang van traumapatiënten na een hoog energetisch trauma, het ziekenhuis de patiënt had moeten weigeren. 

2.5.  Het ziekenhuis heeft geen bezwaren geuit tegen de inhoud van het deskundigenbericht. 

2.6.  Hierover wordt het volgende overwogen. Het gelasten van dit deskundigenbericht had tot doel de rechtbank in staat te stellen te oordelen omtrent de vraag of de behandelaars in het ziekenhuis [eiseres] hebben behandeld conform de norm van de redelijk bekwame en redelijk handelende beroepsgenoot in gelijke omstandigheden. Daarbij wordt vooropgesteld dat de rechtbank zich aan de hand van de door de deskundige geboden voorlichting zelfstandig een oordeel dient te vormen over de juridische betekenis van de door de deskundige benoemde aspecten van het handelen en de ervaring van de betrokken hulpverleners. Van belang bij die beoordeling is dat van het ziekenhuis en van de aan het ziekenhuis verbonden artsen en verplegend personeel mag worden verwacht dat zij zich in beginsel houden aan de door henzelf opgestelde dan wel aanvaarde voorschriften met betrekking tot verantwoord medisch handelen. Afwijking van die voorschriften is slechts aanvaardbaar indien zulks in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is (zie HR 2 maart 2001, NJ 2001, 649). Een protocol voor medische behandeling geeft een richtlijn die in beginsel in acht moet worden genomen, maar waarvan soms kan en in bepaalde gevallen ook moet worden afgeweken, waarbij als maatstaf heeft te gelden dat aan de patiënt de zorg behoort te worden verleend die in de omstandigheden van het geval van een redelijk bekwaam arts mag worden verlangd. Deze maatstaf brengt enerzijds mee dat een afwijking van het protocol door een arts moet kunnen worden beargumenteerd, maar anderzijds dat het volgen van het protocol niet zonder meer betekent dat de arts juist heeft gehandeld (zie ook HR 1 april 2005, NJ 2006, 377). 

2.7.  In dit geval doet zich de situatie voor, zo blijkt uit het deskundigenbericht, dat in het ziekenhuis in het jaar 2000 enerzijds wel een protocol voor de opvang en behandeling van traumapatiënten gold, namelijk het protocol dat het ziekenhuis had overgenomen van het UMCU, maar dat de organisatie en ervaring in het ziekenhuis anderzijds, althans volgens de deskundige, onvoldoende waren om die traumapatiënten daadwerkelijk conform dat protocol op te vangen. De deskundige leidt daaruit op diverse plaatsen in het deskundigenbericht af dat de betrokken hulpverleners hebben gehandeld conform een redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverlener onder gelijke omstandigheden. Met het begrip ‘onder gelijke omstandigheden’ verstaat de deskundige dan het werkzaam zijn in een perifeer ziekenhuis dat niet is ingericht op en weinig ervaring heeft met de opvang van slachtoffers met hoog energetische trauma’s. 

2.8.  De deskundige wordt hierin niet zonder meer gevolgd. Uit de hiervoor geciteerde rechtspraak blijkt dat van een ziekenhuis, dat een protocol met ‘best practices’ heeft aangenomen conform welk protocol patiënten worden behandeld, mag worden verwacht dat het conform dat protocol handelt en zijn organisatie zo inricht, dat overeenkomstig dat protocol kan worden gehandeld, behoudens afwijkingen als die nodig of op zijn minst verdedigbaar zijn voor de behandeling van de specifieke patiënt, overeenkomstig hetgeen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts mag worden verlangd. Onder dergelijke afwijkingen valt niet de situatie dat het ziekenhuis in wezen qua organisatie en ervaring niet in staat is een patiënt op te vangen conform het door hem zelf aangenomen protocol. 

2.9.  Daar komt nog bij dat uit het deskundigenbericht blijkt dat de betrokken hulpverleners op diverse momenten in de avond van 6 juni 2000, nog afgezien van het in het ziekenhuis geldende protocol, niet hebben gehandeld conform de norm van de redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverlener onder gelijke omstandigheden. Dat oordeel wordt als volgt toegelicht. 

2.10.  Uit het deskundigenbericht blijkt dat er geen medische noodzaak bestond om het oor te hechten op het moment dat dat werd gedaan, namelijk voordat er röntgenfoto’s waren gemaakt en nekletsel was uitgesloten. De rechtbank acht het in strijd met de professionele standaard dat in het ziekenhuis is overgegaan tot het hechten van het oor, gecombineerd met het aanleggen van een circulair verband, alvorens het röntgenonderzoek was verricht. Daar komt bij dat het hoofd tijdens het hechten en aanleggen van het verband niet manueel is gefixeerd. Ook dat laatste is niet conform de professionele standaard, gezien het feit dat de diagnostiek nog niet was afgerond en de chirurg er dus niet van uit mocht gaan dat er geen nekletsel was. Die handelwijze is niet alleen afwijkend van het eigen protocol, maar ook afwijkend van de behandeling conform de destijds geldende inzichten (door de deskundige samengevat als immobilisatie, volledig lichamelijk onderzoek en röntgenonderzoek waarop alle wervels zijn afgebeeld). Het leidt niet tot een ander oordeel dat de deskundige het ‘eigenlijk wel verdedigbaar’ vindt dat de betrokken arts heeft gehandeld zoals hij heeft gedaan, omdat sprake was van geruststellende signalen. Aangenomen moet worden dat deze geruststellende signalen voor de behandelaar (het niet aangeven van pijnklachten, het ontbreken van een duidelijke indicatie van ernstig letsel) niet waren gebaseerd op afdoende onderzoek. De deskundige veronderstelt immers dat de behandelaar heeft nagelaten een goed onderzoek (palpatie) van de nek/hals regio uit te voeren, aangezien bij een dergelijk onderzoek de patiënt ongetwijfeld pijnklachten zou hebben geuit, hetgeen een contra-indicatie zou zijn geweest voor het hechten van het oor. 

2.11.  Het verwijt dat het oor is gehecht voordat het neurologisch onderzoek geheel was afgerond mist gezien het voorgaande zelfstandige betekenis. Ook als het neurologisch onderzoek wel was afgerond, had op dat moment geen voorrang mogen worden gegeven aan het hechten van het oor en al helemaal niet zonder het hoofd te fixeren. 

2.12.  Het is voorts tevens in strijd met de norm geweest dat de halskraag is afgedaan bij het maken van de röntgenfoto’s. Volgens de deskundige is dit een afwijking van de norm, zonder dat daarvoor een duidelijke reden is geweest. Gezien de hiervoor genoemde rechtspraak (NJ 2001, 649) moet voor het afwijken van de norm een duidelijke reden bestaan. Die ontbreekt hier, zodat aangenomen dient te worden dat bij het maken van de röntgenfoto’s niet is gehandeld conform de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverlener in gelijke omstandigheden doordat de halskraag is afgedaan. 

2.13.  Verder is de rechtbank van oordeel dat de nek niet had mogen worden ‘vrijgegeven’ na de röntgenfoto’s. Volgens de deskundige had het voor een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts duidelijk moeten zijn geweest dat de röntgenfoto’s incompleet waren en dat de diagnostiek dus nog niet klaar was, en was dit in feite voor de artsen in het Rivierenland ziekenhuis ook duidelijk. Dat betekent dat de nek niet mocht worden vrijgegeven. Hoewel niet duidelijk is geworden door wie en hoe de nek is vrijgegeven, is wel duidelijk geworden dat de verpleegkundigen op enig moment de halskraag hebben afgedaan aangezien zij in de veronderstelling verkeerden dat de nek was vrijgegeven. Dat betekent dat de zorg die op dit punt is geboden in het ziekenhuis niet conform de professionele standaard was. 

2.14.  Volgens de deskundige was uit de röntgenfoto’s meteen duidelijk dat aanvullende diagnostiek nodig was, aangezien zij niet compleet waren. De rechtbank acht het eveneens een schending van de professionele standaard dat die aanvullende diagnostiek niet is gemaakt door middel van röntgenopnamen. Volgens de deskundige had dat door middel van een zwemmersopname of ¾ opnamen zeker gekund, terwijl dergelijke diagnostiek een duidelijk beeld geeft van grove verschuivingen van de wervellichamen. Het is dan niet conform de professionele norm geweest dat men genoegen heeft genomen met incomplete röntgenopnamen. 

2.15.   [eiseres] heeft verder aangevoerd dat de behandelaars in het ziekenhuis ten onrechte niet op de röntgenfoto’s hebben gezien dat sprake was van afwijkingen. Ten aanzien van dat verwijt heeft de deskundige als volgt gerapporteerd. Weliswaar heeft de deskundige enerzijds overwogen dat de betrokken artsen in het Rivierenland niets verdachts zagen, en dat dat te begrijpen en dus ook wel redelijk was in hun dagelijkse praktijk en onder hun omstandigheden. Anderzijds heeft de deskundige ook overwogen dat een specialist met dagelijkse praktijk in de traumatologie met grote waarschijnlijkheid wel de verdachte aanwijzingen ziet, het meest in het oog springend de knikstand van de wervelkolom en de over-projectie van wervellichamen op de voor-achterwaartse foto. Slechts de zeer moeilijk waarneembare verplaatsing van het wervellichaam op de zijdelingse opname is vooral een vondst bij achteraf bekende uitkomst. Vervolgens herhaalt de deskundige dat de maatstaf bij de beoordeling van redelijkheid niet is de topspecialist, maar de arts die in dezelfde situatie handelt. 

2.16.   De röntgenfoto’s zijn beoordeeld door dr. [betrokkene], een radioloog. De rechtbank is van oordeel dat een medisch specialist, radioloog, in staat moet worden geacht de (volgens de deskundige) ‘meest in het oog springend de knikstand van de wervelkolom en de over-projectie van wervellichamen op de voor-achterwaartse foto’ waar te nemen. Het beoordelen van röntgenfoto’s op afwijkingen is nu immers juist zijn specialisme. Dat de radioloog in het Rivierenland ziekenhuis wellicht minder vaak te maken heeft met dergelijke ernstige trauma’s dan specialisten in andere, meer gespecialiseerde ziekenhuizen, hetgeen het over het hoofd zien van de afwijkingen kan verklaren, wil nog niet zeggen dat het missen van de afwijkingen niet verwijtbaar is. Het behoort tot de professionele standaard dat ook een radioloog op de eerste hulp in een gewoon ziekenhuis dergelijke afwijkingen ziet. Mede in aanmerking genomen dat het ziekenhuis een protocol hanteert voor de opvang van dergelijke slachtoffers en die slachtoffers ook opvangt, kan van het ziekenhuis worden verlangd dat het het protocol naleeft en dat de foto’s daadwerkelijk beoordeeld kunnen worden. 

2.17.  Het verwijt dat de MRI is gemaakt met manuele fixatie, maar zonder halskraag, is ongegrond. Volgens de deskundige valt die wijze van het maken van een MRI-scan binnen de professionele norm. De rechtbank conformeert zich aan dat oordeel. 

2.18.  Ten slotte komt de rechtbank toe aan het verwijt dat het tijdsverloop op de SEH in het ziekenhuis te lang is geweest. Dat verwijt hangt samen met de reeds beoordeelde verwijten en is dus gegrond. Aangenomen moet worden dat [eiseres] sneller zou zijn doorverwezen naar een specialistisch ziekenhuis indien de hiervoor gegrond bevonden fouten niet zouden zijn gemaakt, met name indien het oor niet zou zijn gehecht en de afwijkingen op de röntgenfoto’s zouden zijn herkend. Vast staat dat [eiseres] om 19.20 uur bij de SEH is binnengebracht. Aangenomen moet worden dat het eerste ABCD-onderzoek en het neurologisch onderzoek in een relatief kort tijdsbestek van ongeveer 10 minuten kan plaatsvinden. De vraag is dan wat de tijd was die redelijkerwijs benodigd was om aansluitend de röntgenfoto’s te laten maken en te beoordelen. Daarbij dient te worden aangenomen dat de daarvoor benodigde specialisten (chirurg, radioloog, neuroloog) in huis waren. Aan het ziekenhuis was immers door het ambulancepersoneel doorgegeven dat een slachtoffer van een hoog energetisch trauma in aantocht was, zodat, volgens het eigen protocol, p. 5, deze specialisten aanwezig dienden te zijn. Het deskundigenbericht van dr. Meeuwis biedt over deze vraag onvoldoende uitsluitsel. De rechtbank is voornemens een neurochirurg tot deskundige te benoemen (waarover hierna meer), aan wie deze vraag kan worden voorgelegd. 

2.19.  De rechtbank volgt [eiseres] niet in haar stelling dat het ziekenhuis haar niet als patiënt had mogen aanvaarden. Deze, eerst bij pleidooi ingenomen, stelling, is onvoldoende onderbouwd, in het licht van het gegeven dat destijds, in het jaar 2000, niet alleen gespecialiseerde ziekenhuizen verkeerslachtoffers (waaronder diegenen met een hoog energetisch trauma) verzorgden. Daar komt bij dat het bepaald niet evident is dat een ziekenhuis niet juist in strijd met de professionele standaard zou handelen door een slachtoffer van een verkeersongeval te weigeren, hetgeen dus tot tijdverlies bij de diagnostiek en behandeling zou leiden, op grond van het enkele vermoeden dat het letsel wellicht te ingewikkeld zal zijn. 

2.20.  De conclusie van het voorgaande, waartoe de rechtbank op basis van de door de deskundige geboden voorlichting is gekomen, is dat het ziekenhuis op een aantal aspecten tekort is geschoten jegens [eiseres]. Gezien dat oordeel behoeft niet meer in te worden gegaan op het betoog van het ziekenhuis dat [eiseres] heeft gehandeld in strijd met de goede procesorde door haar kritiek op de inhoud van het deskundigenbericht eerst na het definitief worden daarvan aan te voeren en die kritiekpunten niet reeds aan de deskundige te doen toekomen na het conceptrapport. Duidelijk zal zijn dat de rechtbank geen aanleiding ziet aan die handelwijze gevolgen te verbinden. 

2.21.  Nu op een aantal punten is geoordeeld dat [eiseres] in het ziekenhuis niet conform de professionele standaard is opgevangen en behandeld, dient de vraag te worden beantwoord in hoeverre [eiseres]s huidige gezondheidstoestand het gevolg is van dit tekortschieten. 

2.22.  Ook op dat aspect heeft de rechtbank behoefte aan deskundige voorlichting. Ter comparitie is destijds al aan de orde gekomen dat op het punt van het causale verband een deskundigenbericht door een neurochirurg in de rede ligt. De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen op dat de partijen zich kunnen uitlaten over het aantal en de discipline van de deskundige(n), alsmede over de vraagstelling. Het verdient de voorkeur dat de partijen het eens worden over de persoon van de deskundige en de vraagstelling. 

2.23.  De rechtbank denkt voorlopig aan de volgende vraagstelling: 

1. Hoeveel tijd was redelijkerwijs benodigd om aansluitend aan de eerste opvang inclusief ABCD- en neurologisch onderzoek röntgenfoto’s te laten maken en te beoordelen, aangenomen dat de daarvoor benodigde specialisten (chirurg, radioloog, neuroloog) in huis waren? 
2. Kunt u beschrijven wat de aard en de ernst van het letsel van [eiseres] zijn, welke behandelingen zij heeft ondergaan en wat het resultaat van deze behandelingen is geweest? 
3. Kunt u aangeven wat de aard en de ernst van het letsel van [eiseres] zou zijn geweest, en het te verwachten resultaat van mogelijke behandelingen, indien zij in het ziekenhuis conform de professionele standaard zou zijn opgevangen, dat wil zeggen dat geen voorrang zou zijn gegeven aan het hechten van het oor, dat de immobilisatie van de nek niet zou zijn opgeheven en dat de afwijking aan de nekwervels op de röntgenfoto’s zou zijn herkend en zij voortvarend overgebracht was naar het CWZ? 
4. Indien u niet met zekerheid aan kunt geven hoe [eiseres] er in die situatie aan toe zou zij geweest, kunt u dan zo veel mogelijk gemotiveerd aangeven welke kansen [eiseres] zou hebben gehad op een ander (gunstiger) herstel? 
5. Heeft u overigens nog opmerkingen die voor de beslissing van belang kunnen zijn? 

2.24.  Verder zal iedere beslissing worden aangehouden. LJN BW5046