Rb Gelderland 200917 slokdarmoperatie neonaat; rechtbank oordeelt, na horen deskundige, dat zkh niet tekortgeschoten is bij operatie

Rb Gelderland 200917 slokdarmoperatie neonaat; rechtbank oordeelt, na horen deskundige, dat zkh niet tekortgeschoten is bij operatie, ook geen schending informed consent

vervolg op: rb-gelderland-231116-slokdarmoperatie-neonaat-gehandeld-conform-professionele-standaard-horen-gezamenlijk-benoemde-deskundige-toegestaan-door-rechtbank

2 De verdere beoordeling

2.1.
Uit het tussenvonnis volgt dat ter beoordeling de vraag voorligt of gehandeld is in strijd met de professionele standaard, althans dat RUMC is tekortgeschoten in haar verplichtingen jegens [eisende partij] doordat door de behandelaars van [kind] , kort weergegeven:
1. niet preoperatief is vastgesteld of een fistel aanwezig was tussen de proximale slokdarm en trachea,
2. bij de correctie van de slokdarmafsluiting de Gough-techniek (of ‘flaptechniek’) is gebruikt,
3. [eisende partij] niet specifiek is voorgelicht over het gebruik van de Gough-techniek en
4. te vroeg (aldus [eisende partij] ) is besloten tot een her-operatie
en voorts, indien op een of meer van die punten sprake is van een tekortkoming, of er causaal verband bestaat met de gestelde gezondheidsschade van [kind] .

2.2.
Deze vragen zijn ook voorgelegd aan de deskundige dr. Bax. Dr. Bax heeft een rapportage opgesteld en is als deskundige gehoord. De rechtbank overweegt dat het deskundigenoordeel van dr. Bax, de beantwoording van de aanvullende vragen en de door hem gebezigde motivering, die inzichtelijk zijn en die mede gebaseerd zijn op diens bijzondere kennis en ervaring, in combinatie met hetgeen hij daarover in zijn verhoor nog daarover heeft aangevuld en toegelicht, in zijn geheel overtuigend voorkomen, en neemt dit als uitgangspunt, behoudens, voor zover vermeld, de hierna nog aan de orde komende overwegingen. De rechtbank overweegt ten aanzien van de in 2.1. genoemde vier punten als volgt.

1. Het niet preoperatief vaststellen of een fistel aanwezig was tussen de proximale slokdarm en trachea
2.3.
Dr. Bax schrijft in zijn rapport in zijn algemeenheid dat “in grote lijnen” gehandeld is in overeenstemming met de op dat moment geldende professionele medische standaard.
Tijdens het verhoor blijft hij daarbij en zegt hij daarover:

“Het klopt dat mijn deskundigenoordeel is dat in zijn geheel gesproken niet gehandeld is in strijd met de medische standaard op dat ogenblik. Voor zover ik in mijn rapport kanttekeningen maak vallen die binnen de medische standaard op dat moment.”

2.4.
Anderzijds noemt hij in zijn rapport als punt van kritiek dat het bestaan van een proximale tracheo-oesophagale fistel (een verbinding tussen het bovenste slokdarmgedeelte en de luchtpijp) niet vóór het uitvoeren van de operatie op 6 april 2010 is aangetoond dan wel uitgesloten. Hij schrijft voorts in antwoord op een vraag van de adviseur van [eisende partij] dat dit nog relevanter is wanneer, zoals bij [kind] , voor de ‘flaptechniek’ wordt gekozen, omdat er dan al een defect in de proximale slokdarm zit, met name ter hoogte van de fistel. Hij schrijft ook in antwoord op een vraag zijdens RUMC, dat de operateur van de relatief hoge incidentie van een proximale fistel bij een oesophagusatresie zonder fistel op de hoogte had kunnen zijn en dit naar zijn mening preoperatief had moeten uitsluiten, temeer omdat hij voor een flaptechniek koos. Tijdens het deskundigenverhoor blijft hij bij dit standpunt. Hij verklaart daarover:

“Ik wil nog zeggen dat de omstandigheid dat er geen standaard is kinderchirurgen nog niet ontslaat van de plicht om hun literatuur goed bij te houden. In de kinderchirurgie is een zeer toonaangevend tijdschrift: de journal of pediatric surgery. Dit geldt voor kinderchirurgen als een soort bijbel. In dat tijdschrift is meermalen aandacht gevraagd voor de hogere incidentie van verbindingen tussen de hoge slokdarm en de luchtpijp en er meermalen voor gewaarschuwd dat dit vaak over het hoofd wordt gezien en uitgesloten zou moeten worden. Voor dat uitsluiten zijn meerdere technieken. Onder andere door het kind onder algehele anesthesie te brengen en het dan te tracheoscoperen, in de luchtpijp te kijken. Ik ga ervan uit dat het Radboudumc de daarvoor benodigde expertise had. Het uitsluiten is des te belangrijker indien voor de Gough-techniek wordt gekozen omdat men, indien er een fistel is in het bovenste gedeelte van de slokdarm, er daar dus eigenlijk al een beschadiging is in het deel dat men nodig heeft voor de flap. Ik zou dit dus van tevoren hebben uitgesloten. U vraagt mij of het niet uitsluiten in mijn optiek in strijd is met wat een redelijk handelend, redelijk bekwaam, arts zou doen. Ja, dat vind ik persoonlijk, zeker in combinatie met die flaptechniek. Maar ik kan niet zeggen hoeveel procent van de kinderchirurgen zo’n fistel preoperatief zou uitsluiten. Uit de literatuur had de kinderchirurg kunnen weten dat in een hoog percentage van de gevallen een proximale fistel tussen slokdarm en luchtpijp bestaat.”

Toch blijft dr. Bax er bij dat niet gehandeld is met de medische standaard. Daarover gevraagd verklaart hij:

U vraagt mij waarom ik toch vind dat dat niet buiten de medische standaard valt. Er zijn nog steeds veel artsen die dat niet op voorhand uitsluiten. Er kan dan ook niet gezegd worden dat het buiten de standaard valt. Op ons vakgebied is het heel moeilijk te bepalen wat de medische standaard is. Een slokdarmafwijking zoals [kind] had is zeer complex en ik durf te stellen dat geen geval hetzelfde is. Een slokdarmafsluiting waarbij geen verbinding is in de onderste helft tussen slokdarm en luchtpijp komt in minder dan 10 procent van de aangeboren slokdarmafsluitingen voor. Per jaar worden er ongeveer 60 kinderen geboren in Nederland met een slokdarmafsluiting, waarvan er maar vijf een enigszins vergelijkbare situatie hebben als [kind] . Over de 90 procent die wel een verbinding hebben tussen de onderste slokdarm en luchtpijp bestaat een redelijke consensus over hoe dit te behandelen. Over de overige 10 procent is destijds besloten daar geen standaard voor te maken.

Voorts verklaart hij op een vraag zijdens [eisende partij]

U vraagt of ik het onverantwoord vind dat niet van tevoren het bestaan van het fistel is uitgesloten. Die term zou een simplificatie zijn die ik niet wil gebruiken. In het door mij mede uitgevoerde onderzoek dat gepubliceerd is in het journal of pediatric surgery (jps) wordt een incidentpercentage van 50 procent genoemd. Er zijn echter ook onderzoeken waarin een lager percentage naar voren komt. Hij zou in ieder geval gewaarschuwd moeten zijn dat het vaker voorkwam. Ik zou in ieder geval nooit de Gough-techniek hebben gebruikt indien er een proximale fistel zou zijn. Dat zou des te meer reden moeten zijn om dat van tevoren uit te sluiten. Dat had ook gekund omdat [kind] meermalen onder anesthesie is gebracht.

2.5.
De rechtbank stelt vast dat de uitlatingen van dr. Bax op dit punt ambivalent zijn. Enerzijds noemt hij hetgeen hij zegt en schrijft over het niet pre-operatief vaststellen of een fistel aanwezig was tussen de proximale slokdarm en trachea een kanttekening die binnen de medische standaard blijft, anderzijds verklaart hij dat hij persoonlijk vindt dat dit niet uitsluiten in strijd is met wat een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts zou doen, zeker in combinatie met de gebruikte Gough-techniek. Dat het niet te voren uitsluiten van een dergelijk fistel “onverantwoord” is, noemt hij echter een simplificatie die hij niet wil gebruiken.

2.6.
Voor zover, ondanks voornoemde ambivalentie, er op grond van de verklaringen van Dr. Bax, dat hij persoonlijk vindt dat het niet uitsluiten van de aanwezigheid van een fistel aanwezig tussen de proximale slokdarm en trachea in strijd is met wat een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts zou doen, van wordt uitgegaan dat sprake is van een medische fout, omdat kort gezegd, de behandelend arts uit de literatuur van het belang van dat uitsluiten op de hoogte had moeten zijn en RUMC over voldoende expertise beschikte om dit, kennelijk relatief eenvoudig, uit te voeren, komt de vraag aan de orde of causaal verband aanwezig is tussen die omissie en de gezondheidsschade van [kind] .

2.7.
Daarbij overweegt de rechtbank dat geen punt van geschil is dat causaal verband ontbreekt indien bij [kind] helemaal geen fistel tussen de proximale slokdarm en trachea aanwezig is geweest. Dr. Bax schrijft daarover in zijn rapport “Er zijn bij een latere tracheoscopie in tegenstelling tot wat ik zou verwachten geen resten van een fistel gezien. Anderzijds is er tijdens de correctie een kleine opening in de trachea opgetreden wat bij het bestaan van een proximale fistel zou kunnen passen”. RUMC heeft vier argumenten aangedragen waarom volgens haar aangenomen mag worden dat er geen proximale fistel aanwezig was:
1. Er waren geen klinische indicaties die daarop wezen. Als [kind] een proximale fistel zou hebben gehad, zou hij zich herhaaldelijk hebben verslikt. Het kenmerk van een proximale fistel is namelijk er speeksel in de luchtpijp terecht kan komen. Bij [kind] was geen sprake van verslikking.
2. Tijdens de operatie op 2 maart 2010 is op het moment dat met contrastvloeistof de afstand tussen de beide slokdarmdelen werd gemeten geen proximale fistel geconstateerd.
3. Tijdens de reconstructie op 6 april 2010 hebben de operateurs geen proximale fistel gezien. Als deze er was geweest, ligt het voor de hand dat deze dan gezien zou zijn.
4. In juni 2010 zijn bij een tracheoscopie in het Erasmusmc geen resten van een proximale fistel gezien.

De rechtbank constateert, met dr. Bax, dat het tweede argument feitelijk onjuist is, nu geen punt van geschil is dat de afstand tussen de slokdarmdelen niet met contrastvloeistof is gemeten. Ten aanzien van het eerste argument verklaart dr. Bax tijdens het verhoor dat de omstandigheid dat bij [kind] geen sprake was van verslikking ‘te vaag is’, omdat hij geen eten kreeg en de proximale slokdarm continu werd uitgezogen en omdat de symptomen van een proximale fistel vaak moeilijk klinisch te interpreteren zijn. Ten aanzien van het derde argument verklaart hij dat de omstandigheid dat de operateurs bij de reconstructie geen proximale fistel hebben gezien op 6 april bij de reconstructie ook kan komen omdat ze er niet op bedacht waren en de fistel hebben doorgeknipt. Ten aanzien van het vierde argument verklaart hij dat bij een tracheoscopie resten van een proximale fistel mogelijk zichtbaar zijn. Het hangt, aldus dr. Bax, van de ervaring van de desbetreffende arts af en van de daadwerkelijke bevindingen of dat zou zijn opgemerkt. Als je niet weet dat het er zou kunnen zijn, kan je dat, aldus dr. Bax, missen.

Tegen deze verklaringen van dr. Bax zijn door partijen geen zwaarwegende bezwaren geuit en evenmin tegen diens conclusie in het rapport dat of daadwerkelijk een proximale fistel heeft bestaan niet is hard te maken, noch tegen zijn verklaring dat achteraf niet meer is vast te stellen of er een dergelijk fistel heeft bestaan, zodat de rechtbank op basis daarvan concludeert dat het bestaan van een proximale fistel bij [kind] niet kan worden uitgesloten maar dat geenszins is vastgesteld dat het er wel was.

2.8.
Indien desalniettemin zou worden aangenomen dat er wel een - door het nalaten van preoperatief onderzoek niet ontdekte - proximale fistel aanwezig is geweest, is de vraag relevant in hoeverre dat tot het ontstaan van de naadlekkage en daarmee tot het letsel van [kind] kan hebben bijgedragen. Dr. Bax verklaart dat hij niet weet of het al dan niet bestaan van een proximale fistel van invloed is geweest op het ziektebeloop. Dat is achteraf, zo verklaart hij, niet vast te stellen. In dat verband is van belang dat dr. Bax verklaart dat hij niet denkt dat het deel waar eventueel een fistel zou hebben gezeten gebruikt is voor een flap [bij het toepassen van de Gough-techniek, de rechtbank], omdat dat deel dan ligt aan de kant die het dichtst bij de luchtpijp zit, wat, aldus dr. Bax, een onlogische kant is. Ook tegen deze conclusie van dr. Bax zijn geen bezwaren geuit. Dr. Bax verklaart voorts dat, indien er een fistel zat in het deel dat niet is gebruikt voor de flap, dat wel van invloed kan zijn op de kans op naadlekkage, “omdat iedere kwetsuur in de slokdarm daarop van invloed zou kunnen zijn”. Of die invloed wezenlijk is kan dr. Bax echter niet zeggen, omdat daar geen onderzoek naar is gedaan . Dr. Bax verwacht ook niet dat dat gaat gebeuren, de aantallen zijn te klein voor een goed onderzoek.

2.9.
De rechtbank concludeert op basis van het bovenstaande, dat nu,
- niet kan worden vastgesteld of er bij [kind] een proximale fistel aanwezig is geweest en,
- ook indien er vanuit wordt gegaan dat bij hem wél een proximaal fistel aanwezig is geweest, niet vastgesteld kan worden of dat van wezenlijke invloed was op het risico van naadlekkage, ook bij het toepassen van de Gough-techniek,

het causaal verband tussen het niet uitvoeren van preoperatief onderzoek naar een dergelijke fistel en de bij [kind] ontstane naadlekkage niet kan worden vastgesteld.

Uit het rapport van dr. Bax, die naar onderzoeken verwijst waarin bij vergelijkbare operaties een incidentiepercentage op naadlekkage van 27-28%, wordt gemeld, blijkt dat er ook bij een conform de medische standaard uitgevoerde operatie waarin het bestaan van een proximale fistel is vastgesteld of uitgesloten een zeer grote kans op naadlekkage bestaat, hetgeen door partijen ook niet wordt weersproken.

De rechtbank overweegt dat gelet op het hiervoor overwogene zelfs niet worden vastgesteld of aangenomen dat er een grotere dan zeer kleine kans is dat de naadlekkage het gevolg is van het nalaten van het preoperatief onderzoek, in plaats van dat het voortvloeit uit het risicovolle karakter van de operatie zelf. Voor het aannemen van proportionele aansprakelijkheid is dan, voor zover dat door [eisende partij] wordt bepleit, mede gelet op de terughoudendheid waarmee dat moet worden toegepast, geen plaats (vgl. HR 14 december 2012, ECLI:NL:HR:2012:BX8349).

2.10.
Nu uit het vorenstaande volgt dat de causaliteit tussen de gestelde fout en de gezondheidsschade van [kind] niet kan worden vastgesteld, kan de vraag of in dit opzicht is gehandeld in strijd is met wat een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts zou doen verder onbeantwoord blijven.

2. Het gebruik van de Gough-techniek
2.11.
Ook ten aanzien van dit onderdeel is van belang hetgeen is overwogen onder 2.3., te weten dat dr. Bax in zijn algemeenheid stelt dat gehandeld is in overeenstemming met de op dat moment geldende professionele medische standaard.

2.12.
Over het toepassen van de Gough-techniek schrijft en verklaart dr. Bax weliswaar dat hij er persoonlijk niet voor zou hebben gekozen en dat er aanwijzingen in de literatuur dat de flaptechniek minder goed was, maar dat hij niet tot het oordeel komt dat het wel toepassen van die techniek destijds in strijd was met een standaard.

2.13.
Tijdens het verhoor van dr. Bax heeft mr. Brugman gevraagd om verduidelijking van de passage in het rapport, waarin dr. Bax schrijft dat hij zelf niet voor de flaptechniek zou hebben gekozen en vervolgens, een alinea daaronder, op de vraag ‘zou een deskundige met een andere opvatting tot een andere conclusie zijn gekomen?’ het antwoord geeft ‘ik denk het niet’. Tijdens het verhoor zegt dr. Bax daarover:

Misschien ben ik in dat laatste antwoord iets te stellig geweest en waren er destijds misschien nog wel deskundigen die voor die techniek zouden kiezen. Er is in 2006 nog een serie gepubliceerd. De conclusie is dat niet gesteld kan worden dat het enkele gebruik van de flaptechniek destijds in strijd met de medische standaard was. Als ik mij goed herinner is in het onderzoek uitgevoerd in 2006 omschreven dat er een aanzienlijk complicatierisico was, maar dat als het goed verloopt de uiteindelijke resultaten bevredigend zijn.

2.14.
De rechtbank komt het deskundigenoordeel van dr. Bax en de door hem gebezigde motivering, die inzichtelijk zijn en die mede gebaseerd zijn op diens bijzondere kennis en ervaring, overtuigend voor. Er zijn geen zwaarwegende bezwaren tegen aangevoerd. De rechtbank komt gelet op het vorenstaande tot het oordeel dat het toepassen van de Gough-techniek niet in strijd was met de geldende medische standaard. Voor zover [eisende partij] aanvoert dat het toepassen van de Gough-techniek zónder preoperatief vast te stellen of een fistel aanwezig was tussen de proximale slokdarm en trachea wel een medische fout was, verwijst de rechtbank naar haar oordeel als weergegeven onder 2.3 tot en met 2.10, wat juist mede ziet op de combinatie van het toepassen van de Gough-techniek en het niet preoperatief onderzoeken van de aanwezigheid van een proximale fistel.

3. het niet specifiek voorlichten van [eisende partij] over het gebruik van de Gough-techniek
2.15.
[eisende partij] stelt dat de operateur, [operateur] , hem had moeten informeren over het gebruik van de Gough-techniek, over de specifieke risico’s die daaraan verbonden zijn en over dat hij, aldus [eisende partij] , daarmee afweek van de gebruikelijke technieken. Als [eisende partij] op de hoogte was geweest van de risico’s hadden zij geen toestemming gegeven voor het gebruik van deze techniek, in ieder geval is hun de kans ontnomen te kiezen tussen de door [operateur] voorgenomen techniek en een van de andere technieken.

2.16.
De rechtbank overweegt als volgt. De informatieplicht van een arts, jegens de ouders van een patiënt jonger dan 12 jaar, is vastgelegd in artikel 7:448 BW jo 7:465 BW. De arts dient de ouders op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling en zich bij de uitvoering hiervan te laten leiden door hetgeen de ouders redelijkerwijs dienen te weten over, kort weergegeven, de aard en het doel van de behandeling, de risico’s en gevolgen, alternatieven voor de behandeling en de vooruitzichten ten aanzien van de gezondheid van de het kind. Hij hoeft hen niet over alle in theorie denkbare risico's voor te lichten. De omvang van de informatieplicht dient per individueel geval bezien te worden, waarbij als uitgangspunt geldt dat alle informatie dient te worden verstrekt waarvan de arts kan begrijpen dat een redelijk denkend mens in de zelfde omstandigheden die zou willen meewegen, voordat hij de beslissing maakt om de voor de behandeling vereiste toestemming te geven. De informatieplicht neemt bijvoorbeeld in omvang toe wanneer een niet-conventionele ingreep wordt uitgevoerd of wanneer er adequate alternatieven voor de behandeling bestaan.

2.17.
De rechtbank stelt vast dat geen punt van geschil is dat een operatie waarin de slokdarmdelen zouden worden verbonden nodig was. Niet betwist is voorts dat de ouders zijn voorgelicht over de risico’s van een dergelijke operatie en over de mogelijke complicaties als bloeding, lekkage, stenose, dilatatie, voedingsproblemen en langdurige opname. Het verwijt van [eisende partij] ziet er op dat de ouders niet zijn voorgelicht over het gebruik van Gough-techniek. Dat [eisende partij] daarover niet is voorgelicht wordt bevestigd in het rapport van dr. Bax en wordt door RUMC ook niet betwist. Dr. Bax schrijft voorts dat hij van oordeel is dat een Gough-flap als een “end to end anastomosis” (het rechtstreeks verbinden van de twee niet verbonden slokdarm uiteinden, indien deze daarvoor lang genoeg zijn, zo begrijpt de rechtbank) kan worden gezien, waarover [eisende partij] in zijn algemeenheid is voorgelicht. Toch vindt hij, zo staat in het rapport, dat de operateur had moeten zeggen dat de ‘flaptechniek’ een mogelijkheid was indien hij de slokdarm niet zou kunnen anastomoseren, omdat “ouders recht hebben op volledige informatie” en omdat een chirurg ouders zo goed mogelijk moet inlichten over een operatie die bij hun kind zal worden uitgevoerd.

RUMC betwist dat zij, althans [operateur] , is tekortgeschoten in de voorlichting. Zij voert aan, wat niet wordt betwist en ook wordt bevestigd in het rapport van dr. Bax, dat [operateur] [eisende partij] heeft voorgelicht over de twee alternatieven voor de slokdarmreconstructie te weten een “end to end anastomosis” of een “jejenum interpositie” (het verbinden van de uiteinden indien die niet rechtstreeks aan elkaar kunnen worden verbonden, waarbij de ontbrekende afstand met weefstel van de dunne darm wordt overbrugd) en dat pas tijdens de operatie zou worden beoordeeld welke van beide alternatieven zou worden gekozen. De voorlichtingsplicht gaat, aldus RUMC, niet zover dat [operateur] [eisende partij] ook had moeten voorlichten over welke specifieke techniek, te weten de Gough-techniek, hij zou toepassen in het geval van een “end to end anastomosis”.

2.18.
De rechtbank is van oordeel dat dr. Bax in zijn algemeenheid terecht schrijft dat ouders recht hebben op volledige informatie en zo volledig mogelijk moeten worden ingelicht, maar is van oordeel dat dit niet het criterium is aan de hand waarvan kan worden beoordeeld of ten aanzien van de wijze van opereren aan de informatieplicht is voldaan. Naar het oordeel van de rechtbank dient ook voor de beantwoording van de vraag in hoeverre een arts in het kader van zijn informatieplicht moet ingaan op de door hem bij een operatie te gebruiken techniek, als uitgangspunt gelden dat de arts daarover die informatie moet geven waarvan hij kan en moet begrijpen dat een redelijk denkend mens in dezelfde omstandigheden die zou willen meewegen, voordat hij de beslissing maakt om de voor de behandeling vereiste toestemming te geven. De rechtbank is van oordeel dat indien, zoals waarvan in de onderhavige zaak wordt uitgegaan, is uitgelegd dat hetzij een “end to end anastomosis” hetzij een “jejenum interpositie” zou worden toegepast en voorts wat, kort gezegd, de risico’s en vooruitzichten zijn bij die respectievelijke behandelingen, voor een redelijk denkend mens niet zonder meer van belang is te weten welke specifieke techniek bij de “end tot end anastomosis” zou worden toegepast (al dan niet gebruik makend van de ‘flaptechniek’). Dit is slechts anders indien dit die risico’s en vooruitzichten zou beïnvloeden. Geen punt van geschil is dat [operateur] de Gough-techniek destijds een gangbare techniek voor “end tot end anastomosis” beschouwde, zonder grotere risico’s of slechtere vooruitzichten dan bij toepassing van andere technieken van “end to end anastomosis”. Voorts blijkt uit het rapport en de verklaring van dr. Bax weliswaar dat dr. Bax bij dat standpunt van [operateur] kanttekeningen plaatst, maar ook dat hij dit standpunt niet in strijd acht met wat destijds de professionele standaard was. In die omstandigheden kan [operateur] niet verweten worden dat hij [eisende partij] niet over het gebruik van die specifieke techniek heeft ingelicht. Gesteld noch gebleken is voorts dat [operateur] destijds heeft geweten of had moeten weten dat het gebruik van de Gough-techniek ter discussie stond, zodat ook niet gesteld kan worden dat hij [eisende partij] van het bestaan van een dergelijke discussie op de hoogte had moeten stellen.

2.19.
De rechtbank overweegt nog ten overvloede dat ook indien het door [operateur] niet specifiek informeren van [eisende partij] over de toepassing van de Gough-techniek een gebrek in de voorlichting had opgeleverd, dit nog niet had betekend dat RUMC jegens [eisende partij] aansprakelijk zou zijn geweest voor eventuele schade die uit de toepassing van die techniek zou zijn voortgevloeid, voor zover het daaruit voortvloeien van schade al zou kunnen worden vastgesteld. De informatieplicht van de arts strekt er - voor zover in dit verband van belang - immers toe de patiënt/ouders in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van een behandeling. Dat [eisende partij] bij voldoende duidelijke voorlichting over de toepassing van de Gough-techniek geen toestemming zou hebben gegeven voor het toepassen daarvan, kan niet zonder meer worden aangenomen. Dr. Bax schrijft daarover dat het al dan niet informeren over de mogelijkheid van een ‘flap-oesophagoplastie’ aan het beloop weinig zou hebben veranderd, ouders vertrouwen er, aldus dr. Bax, immers erop dat de chirurg die techniek kiest die voor hun kind het beste is. Mede gelet op dit oordeel van dr. Bax, dat de rechtbank niet onlogisch voorkomt en waartegen ook geen gemotiveerde bezwaren naar voren zijn gebracht, acht de rechtbank de door RUMC gemotiveerde stelling van [eisende partij] dat zij bij afdoende voorlichting “gelet op de risico’s” niet voor de Gough-techniek had gekozen, onvoldoende onderbouwd. Een nadere onderbouwing had temeer van [eisende partij] verwacht mogen worden nu dr. Bax in zijn deskundigenrapport schrijft dat de complicatie bij een oesophagustie zonder distale fistel hoog is ongeacht de techniek voor reconstructie gekozen wordt, hij slechts spreekt over “aanwijzingen in de literatuur” dat de flaptechniek “minder goed was” en uit zijn rapport niet blijkt dat de risico’s bij de Gough-techniek destijds daadwerkelijk groter werden geacht.

2.20.
[eisende partij] verwijt RUMC voorts dat de ouders niet zijn voorgelicht over het niet preoperatief onderzoeken of bij [kind] sprake was van een proximale fistel. De rechtbank is van oordeel dat dat verwijt slechts doel kan treffen indien de behandelaars zelf de mogelijkheid van een preoperatief onderzoek naar een proximale fistel in ogenschouw hebben genomen of hebben overwogen, terwijl gesteld noch gebleken is dat dit het geval was. Immers over een behandeling waaraan de behandelaars zelf niet denken kunnen zij de patiënt of in dit geval de ouders van de patiënt niet voorlichten. De vraag of het niet overwegen van althans uitvoeren van een dergelijk preoperatief onderzoek zelf een beroepsfout is (die in causaal verband met de gezondheidsschade van [kind] te brengen is) is reeds beantwoord in overweging 2.3 tot en met 2.10.

2.21.
De conclusie is dat ook het derde verwijt niet leidt tot aansprakelijkheid van RUMC.

4. Het te vroeg besluiten tot een her-operatie.
2.22.
De rechtbank verwijst opnieuw naar het in 2.3 aangehaalde algemene oordeel van dr. Bax dat geen sprake is van handelen in strijd met de professionele standaard. Anders dan [eisende partij] stelt, blijkt uit het rapport van dr. Bax niet dat door de behandelaars van [kind] te vroeg is overgegaan tot heroperatie. Dr. Bax schrijft daar immers over:

Een oesophagusatresie zonder distale fistel is een complexe afwijking met aanzienlijke morbiditeit ook in de beste series. Of [kind] het met een andere benadering beter zou gedaan hebben is niet te zeggen. Wanneer er met de her-operatie langer zou gewacht zijn en de lekkage spontaan zou genezen zijn, zou de prognose ongetwijfeld veel beter zijn. Maar of het langer wachten een reële optie was, is vanuit het dossier niet met zekerheid te zeggen. Het is daarbij essentieel om het kind te zien.

En:

De beslissing om te re-interveniëren hangt zeer af van de toestand van het kind op dat ogenblik. Een dergelijke beslissing kan maar genomen worden door alle gegevens in ogenschouw te nemen en door persoonlijk het kind te zien. Ik heb in algemene termen gezegd dat men bij een “niet vroege” lekkage meestal een conservatief beleid voert omdat die lekkages de neiging hebben spontaan te stoppen. Een goede drainage van de thorax is daarbij essentieel. Ik was bij de genomen beslissing zelf niet aanwezig en beschik derhalve niet over het geheel van de gegevens met name het klinisch oog om een dergelijke afweging goed te kunnen maken.

Tijdens zijn verhoor is dr. Bax daarover nog wat explicieter:

U houdt mij voor dat [dokter A] ter comparitie heeft gezegd dat hij het eens is met het principe niet te her-opereren maar antibiotica te gebruiken en te wachten omdat het zich meestal vanzelf sluit, maar dat hij verder heeft gezegd dat omdat [kind] erg ziek was en zij de infectie niet weg kregen besloten is tot operatie. Dat is een erg moeilijke beslissing, ik ga daar niet tussen zitten. Dat is de beslissing van het behandelend team. Je kan achter je bureau makkelijk zeggen dat je moet wachten, maar als het kind in gevaar is dan moet de arts een beslissing nemen. Op de basis van de gegevens die ik heb kan ik niet zeggen dat daarin een fout is gemaakt.

[…] U houdt mij voor dat in het rapport staat dat veel van mijn collegae ook langer gewacht zouden hebben. Dat weet ik niet. Het kan ook zijn dat als zij mij er destijds bij zouden hebben geroepen en ik het kind had gezien en alle gegevens had gekregen ik ook besloten zou hebben tot her-operatie.

2.23.
Naar het oordeel van de rechtbank zijn tegen deze conclusies, die er op neer komen dat niet kan worden geoordeeld dat op dit punt in strijd met de professionele standaard is gehandeld, geen zwaarwegende bezwaren geuit, terwijl ook overigens niet blijkt dat onjuist is gehandeld, zodat de rechtbank daarvan uit gaat. Ook ten aanzien van dit verwijt geldt dat daaruit geen aansprakelijkheid voor RUMC volgt.

2.24.
Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat geen van de vier verwijten aansprakelijkheid van RUMC met zich brengt. De op deze verwijten gegronde vordering om voor recht te verklaren dat RUMC aansprakelijk is voor de schade van [kind] , alsmede de gevorderde veroordeling tot vergoeding van die schade, zullen daarom worden afgewezen. ECLI:NL:RBGEL:2017:6858