Rb Haarlem 040113 gaas in buik na operatie; geen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen rapport deskundige; met kritische noot aan adres ass.

Rb Haarlem 040113 gaas in buik na operatie; oordeel over causaal verband met klachten en beperkingen;
- geen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen rapport deskundige; met kritische noot aan adres ass. 
- enkel met uitdrukkelijke schriftelijke toestemming is het toegestaan medische gegevens aan derden ter beschikking te stellen; 
- kosten verzoekschrifprocedure zoals begroot door rb en veroordeling in BGK

2.  De feiten 

2.1.  [Verzoeker] is op 4 september 2008 door zijn huisarts naar het ziekenhuis verwezen in verband met buikklachten. Bij een door het ziekenhuis uitgevoerde kijkoperatie is een diverticulitis (darmontsteking) geconstateerd. 

2.2.  Omdat de klachten aanhielden, is op 10 september 2008 door het ziekenhuis een buikoperatie verricht en een stoma aangelegd bij [verzoeker], bij welke operatie een gaas in de buikholte is achtergelaten. 

2.3.  Op 14 september 2008 is [verzoeker] opnieuw geopereerd teneinde het gaas te verwijderen. 

2.4.  Omdat de klachten wederom aanhielden, is op 22 september 2008 door het ziekenhuis een nieuwe buikoperatie verricht, waarbij sprake bleek te zijn van afstervend darmweefsel en een dunne darmperforatie, een zogenaamde ‘platzbauch’. Na de operatie is de buik niet gesloten, maar met een vicrylmat afgedekt. 

2.5.  Op 10 november 2008 is de buik van [verzoeker] operatief gesloten. Enige tijd later is [verzoeker] opnieuw geopereerd om de stoma op te heffen. 

2.6.  Bij brief van 20 april 2009 heeft de (voormalig) raadsman van [verzoeker] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor – kort gezegd – de materiële en immateriële schade van [verzoeker] als gevolg van de volgens [verzoeker] door het ziekenhuis gemaakte fouten. 

2.7.  Bij schrijven van 18 mei 2010 heeft de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis, Centramed B.A. (hierna: Centramed) onder meer het volgende aan [verzoeker] geschreven: 

Samenvattend erkennen wij aansprakelijkheid voor de schade als gevolg van het achtergebleven gaas. De schade bestaat uit de noodzaak om een hersteloperatie te ondergaan op 14 september 2008. 
Voor een verdergaande erkenning van aansprakelijkheid als door u gesteld zien wij onvoldoende grond. In het bijzonder achten wij zonder verdere onderbouwing niet aannemelijk dat de door u genoemde perforatie een gevolg zou zijn van een aan verzekerde toerekenbare fout. 
(…) 

2.8.  Bij brief van 20 juli 2010 heeft mr. Klungers namens [verzoeker] aan Centramed onder meer medegedeeld een expertise door een onafhankelijk deskundige noodzakelijk te achten en heeft daartoe de benoeming van dr. G. de Keizer (hierna: De Keizer) voorgesteld. 

2.9.  Bij brief van 18 januari 2011 heeft Centramed aan De Keizer onder meer het volgende geschreven: 

Partijen blijven over de aansprakelijkheidsvraag en het causaal verband van mening verschillen. Wij hebben ter oplossing van het geschil nu overeenstemming bereikt over het vragen van een gezamenlijke expertise. (…) Wij verzoeken u vervolgens de volgende vragen te beantwoorden: 
(…) 

2.10.  Op 5 augustus 2011 heeft De Keizer een conceptrapport aan partijen en hun medisch adviseurs gezonden. In dit conceptrapport is onder meer het volgende opgenomen: 

Ad 8. Kunt u aangeven of de gestelde complicaties en de daaruit voortvloeiende klachten niet zouden zijn opgetreden als de operatie van 14-09-2008 om het achtergebleven gaas te verwijderen niet nodig zou zijn geweest? Wilt u uw antwoord zo uitgebreid mogelijk motiveren. 
(…) 
Concreet uw vraag beantwoord: het abces in het kleine bekken met open rectumstomp zou ook zijn opgetreden als de operatie van 14-09-2008 om het achtergebleven gaas te verwijderen niet nodig zou zijn geweest. De platzbauch, en ook de perforatie van de dunne darm, zouden niet zijn opgetreden als de operatie van 14-09-2008 om het achtergebleven gaas te verwijderen niet nodig zou zijn geweest. 

2.11.  Bij schrijven van 26 oktober 2011 heeft de medisch adviseur van Centramed, dr. M.H. Otten (hierna: Otten) opmerkingen gemaakt op voornoemd conceptrapport en aanvullende vragen gesteld. In die brief is onder meer het volgende opgenomen: 

Samenvattend is mijn stelling dat niet gesteld kan worden dat door de noodzakelijke operatie ter verwijdering van het gaas de platzbauch veroorzaakt is en dat evenmin gesteld kan worden dat, als die operatie niet had plaatsgevonden, er zeker géén platzbauch zou zijn ontstaan. Uit de literatuur blijkt ook dat de kans op een platzbauch in het geval van een geperforeerde diverticulitis zeker 8,9% is. Ik meen dat er heel veel andere complicerende factoren in het ziektebeloop zijn geweest, die niets met het achtergelaten gaas van doen hebben. (…) 

2.12.  Bij brief van 6 februari 2012 heeft De Keizer gereageerd op de brief van Otten van 26 oktober 2011, in welke brief onder meer het volgende is opgenomen: 

Op grond van het feit, dat cliënt jonger en ook gezonder was dan de populatie waar collega Otten naar verwijst en op grond van genoemde percentages uit grote databases zou, als we dan toch met statistiek werken, gesteld kunnen worden, dat in zijn algemeenheid de kans op een platzbauch bij grotere laparotomieën gesteld kan worden op 5%. 
(…) 
Om terug te komen op de basisgedachtengang namelijk, dat zonder achtergebleven gaas er ook een kans geweest zou zijn op een platzbauch, ben ik het daar wel mee eens. Ik zou het percentage echter niet willen leggen bij 8,9%, maar bij 5%. 

2.13.  Bij brief van 17 maart 2012 heeft Otten onder meer het volgende aan Centramed geschreven: 

Keizer bevestigt dat de kans op wonddehiscentie bij een geperforeerde diverticulitis verhoogd is. Hij brengt het percentage van 8,9 uit de literatuur voor deze jonge patiënt terug tot 5%. Dat is een realistische aanname, waar ik in mee kan gaan. 
(…) 

2.14.  Bij brief van 29 juni 2012 heeft Centramed onder meer het volgende aan (de advocaat van) [verzoeker] geschreven: 

Zoals gezegd, menen wij dat er gegronde bezwaren zijn tegen de visie van dr. De Keizer en kunnen wij ons derhalve niet aan zijn conclusies conformeren. 

Inmiddels hebben wij besloten over de in het geding zijnde causaliteit de mening van een extern hoogleraar te vragen. Wij zullen zijn mening zwaar laten wegen bij de beslissing al dan niet de visie van dr. De Keizer te volgen. 
(…) 

2.15.  Het ziekenhuis heeft chirurg prof. dr. I.A.M.J. Broeders (hierna: Broeders) aangezocht een (contra)expertise te verrichten inzake de problematiek van [verzoeker]. In het door Broeders opgestelde rapport van Broeders van 5 oktober 2012 is onder meer het volgende opgenomen: 

1.  Wat zijn de consequenties van het achterlaten van het gaas, in het licht van de aandoening en de omstandigheden ten tijde van de behandeling? 
(…) 
De expert aangesteld voor Centramed -vanaf hier expert 1 te genoemd- gaf aan dat het beloop na het verwijderen van het gaas in eerste instantie gunstig was, maar dat het beeld gecompliceerd werd door een pneumonie (longontsteking), waarna wonddehiscentie (platzbauch, het wijken van de spierlaag van de buikholte) en darmlekkage volgde. 
(…) 
Samenvattend moet gesteld worden dat het achterlaten van het gaas meest waarschijnlijk geleid heeft tot een serie complicaties, waaronder voortgaande ileus, wondinfectie, atelectase, pneumonie en wonddehiscentie. Het ziektebeeld zoals beschreven is heel gangbaar bij patiënten met een ernstige infectie in de buik. De kans op ernstige postoperatieve infecties rondom een achtergebleven gaas is vrijwel 100%. De kans op ernstige complicaties is vele malen lager bij een standaard beloop na acute chirurgie voor diverticulitis, in de orde van 25-45%. 

Er bestaat dus verschil van mening over de interpretatie van het herstel na het verwijderen van het gaas. Expert 1 ziet geleidelijk herstel, en daarna weer achteruitgang door een nieuwe en onafhankelijke complicatie, te weten een pneumonie. Expert 2 [rechtbank: De Keizer] en de auteur van dit rapport zien de complicaties als een serie negatieve verwikkelingen die allen gerelateerd zijn aan de infectie door het achtergebleven gaas. 
(…) 

2.  Zou er ook een wonddehiscentie (platzbauch) ontstaan kunnen zijn, indien het gaas niet achtergelaten was? 

Expert 2 geeft in zijn rapport een uiteenzetting over de kans op wonddehiscentie na een buikoperatie. Hij komt uiteindelijk op een kans van 5%. Expert 1 bevestigt de redelijkheid van dit getal. In de bijlage staan een aantal abstracts van studies over dit onderwerp. Het overgrote merendeel van de auteurs geeft aan dat de kans op wonddehiscentie rond de 1 tot 3% ligt. De kans op een spontane wonddehiscentie bij een ongecompliceerd postoperatief beloop- is dus ronduit klein, zeker bij een voorheen gezonde- en tamelijk jonge patiënten. 

3.  Bestaat er een relatie tussen de resterende klachten en het achtergelaten gaas? 
(…) 
Met betrekking tot de klachten van de buikwand: 
Ook zonder achterlaten van het gaas had er een littekenbreuk kunnen ontstaan als gevolg van de twee buikoperaties (darmresectie, en opheffen stoma). Deze kans is 10-20% bij een ongecompliceerd verloop. Ook dan had herstel uitgevoerd moeten worden, en ook dan hadden pijnklachten kunnen persisteren. 
Wel dient vermeld te worden dat het probleem van de buikwand in deze casus beduidend complexer is dan een standaard littekenbreuk. 
(…) 

2.16.  Het ziekenhuis heeft vervolgens (wederom) een nader advies gevraagd aan drs. T. Nelemans, arts voor arbeid & gezondheid – verzekeringsarts (hierna: Nelemans). In diens brief van 7 november 2012 aan Centramed is onder meer het volgende opgenomen: 

Alles overziend lijken er dus geen grote verschillen van inzicht te bestaan tussen Keizer en Broeders wat betreft de toerekenbaarheid van restklachten/-stoornissen aan de verschillende onderdelen van en fases in het ziektebeloop. Hoogstens beroept Broeders zich wat betreft de gastro-intestinale klachten op het ontbreken van afdoende steun in de wetenschappelijke litteratuur voor de veronderstelling (van Keizer) van een graduele verslechtering post/propter het feitelijke beloop ten opzichte van een hypothetisch ongecompliceerd beloop. 
(…) 

3.  Het verzoek 

3.1.  Het verzoek betreft een deelgeschilprocedure als bedoeld in artikel 1019w Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv). [verzoeker] verzoekt voor recht te verklaren: 

1.  dat het rapport van De Keizer als uitgangspunt moet worden genomen bij de verdere onderhandelingen in het kader van de schaderegeling; 

2.  dat er sprake is van causaal verband tussen de klachten en beperkingen van [verzoeker] en de erkende fout; 

3.  dat het ziekenhuis of diens verzekeringsmaatschappij Centramed niet zonder uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van verzoeker medische gegevens aan derden mag overhandigen dan wel ter inzage te geven; 

en voorts verweerster te veroordelen: 

-  tot vergoeding van de buitengerechtelijke kosten ten bedrage van € 3.964,53 te vergoeden aan [verzoeker]; 

-  tot betaling van de kosten van deze verzoekschriftprocedure, zoals door de rechtbank is begroot, vermeerderd met de door [verzoeker] betaalde griffierechten. 

3.2.  Het ziekenhuis voert verweer. 

3.3.  Op de standpunten van partijen zal hierna, voor zover van belang, worden ingegaan. 

4.  De beoordeling 

4.1.  In de eerste plaats dient te worden beoordeeld of het verzoek zich leent voor behandeling in een deelgeschilprocedure als bedoeld in de artikelen 1019w-1019cc Rv. Uit de memorie van toelichting bij de Wet deelgeschillen voor letsel- en overlijdensschade (Wet van 17 december 2009, Stb. 2010, nr. 221; hierna: Wet deelgeschillenprocedure) leidt de rechtbank af dat de ratio van de regeling is om partijen tijdens de buitengerechtelijke onderhandelingsfase een instrument te bieden een rechterlijke beslissing te verkrijgen op een geschilpunt dat aan het tot stand komen van een vaststellingsovereenkomst in de weg staat. Dat geschilpunt is thans onder meer het (wel of niet volgen van het) rapport van De Keizer. 

4.2.  [Verzoeker] verzoekt om te bepalen dat partijen de rapportages van De Keizer als uitgangspunt dienen te nemen bij de verdere onderhandelingen in het kader van de schaderegeling. Aan dat verzoek legt [verzoeker] – samengevat – ten grondslag dat partijen in samenspraak hebben besloten tot de medische expertise door De Keizer, die daartoe ook heeft gerapporteerd. Het ziekenhuis bestrijdt dat het rapport van De Keizer tussen partijen als uitgangspunt heeft te gelden. Tegenover het rapport van de door [verzoeker] en het ziekenhuis gezamenlijk aangezochte De Keizer heeft het ziekenhuis het rapport van Broeders gesteld. De rechtbank overweegt als volgt. 

4.3.  Vast staat dat partijen gezamenlijk een expertise door De Keizer zijn overeengekomen, waarbij beide partijen en hun beider medisch adviseurs betrokken zijn geweest bij de vraagstelling en het aan De Keizer ter beschikking stellen van medische informatie. Daarmee hebben partijen zich in beginsel verbonden de rapportage van De Keizer als uitgangspunt te nemen voor de afwikkeling van hun geschil. Alleen indien sprake is van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren over de totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht, zal de rechtbank, conform vaste rechtspraak, beslissen het deskundigenrapport naast zich neer te leggen. 

4.4.  In zijn conceptrapport van 5 augustus 2011 heeft De Keizer de gestelde vragen gemotiveerd beantwoord en uitgebreid beschreven en beargumenteerd hoe hij tot zijn bevindingen is gekomen. Nadat Otten bij brief van 26 oktober 2011 zijn reactie heeft gegeven op dat conceptrapport, heeft De Keizer vervolgens weer uitgebreid beargumenteerd waarom hij de conclusies van Otten niet deelt. Naar het oordeel van de rechtbank is de rapportage van De Keizer deugdelijk gemotiveerd, waarbij De Keizer inzichtelijk heeft gemaakt hoe hij tot zijn oordeel is gekomen, alsmede hoe zijn oordeel zich verhoudt tot de gebruikelijke zienswijzen en richtlijnen binnen zijn beroepsgroep. Daarnaast heeft hij ook de voorkomende afwijking van die richtlijnen – te weten door onder meer het percentage van de kans op wonddehiscentie bij een geperforeerde diverticulitis van 8,9% terug te brengen naar 5% gezien de (jonge) leeftijd van [verzoeker] – deugdelijk gemotiveerd. In die afwijking is Centramed meegegaan, getuige de brief van Otten van 17 maart 2012. Bovendien worden de conclusies uit het rapport van De Keizer door Broeders niet op overtuigende wijze weersproken. Sterker nog, het rapport van Broeders onderschrijft de bevindingen van De Keizer grotendeels. Waar De Keizer de kans op een spontane platzbauch op 5% vaststelt, noemt Broeders zelfs een nóg lager percentage van 1 tot 3%. Weliswaar noemt Broeders in zijn rapport eveneens een kans van 10 tot 20% op het ontstaan van een littekenbreuk, ook zónder het achterlaten van het gaas, maar dit percentage is niet (voldoende) te duiden in combinatie met het eerder genoemde percentage van 1 tot 3% – nog daargelaten dat de bij [verzoeker] opgetreden platzbauch volgens Broeders beduidend complexer is dan een standaard littekenbreuk. Daar komt bij dat ook de door het ziekenhuis na het rapport van Broeders – ten overvloede – opgevraagde contra-expertise van Nelemans tot vergelijkbare conclusies komt. 

4.5.  Het voorgaande brengt met zich dat naar het oordeel van de rechtbank geen sprake is van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenrapport van De Keizer, die met zich brengen dat het rapport gepasseerd zou moeten worden. Het verweer faalt, zodat het in 3.1 onder 1. bedoelde verzoek voor toewijzing gereed ligt. 

4.6.  Tegen het in 3.1 onder 2. bedoelde verzoek voert het ziekenhuis in de eerste plaats aan dat het rapport van De Keizer onvoldoende duidelijk omschrijft wat de klachten en beperkingen en de daaruit voortvloeiende schade van [verzoeker] zijn. Dit verweer faalt. De Keizer beschrijft de klachten en beperkingen van [verzoeker] immers uitgebreid in het conceptrapport van 5 augustus 2011. Op bladzijde 3 en 4 van het rapport worden, verkort weergegeven de volgende klachten vermeld: 

- Buikkrampen na de maaltijd. 
- Onverwacht verlies van ontlasting. 
- Weinig steun van de buikwand, hetgeen problemen geeft bij snel lopen en tillen, en motorrijden onmogelijk maakt. 
- Moeite met omdraaien in bed en slecht slapen door krampen. 
- Moeite met het lopen van langere afstanden. 
- Door het UWV afgekeurd voor 75%. 
Op bladzijde 12 van het concept-rapport van 5 augustus 2011 schrijft De Keizer: 

“De klachten en beperkingen van cliënt komen in hoofdzaak voort uit 3 probleemgebieden. Ten eerste heeft cliënt vaak last van darmkrampen, die gepaard gaan met afwisselend obstipatie en diarree. Daarnaast heeft cliënt last van de buikwand. Met name in die omstandigheden waarin de buikwand moet worden aangespannen of er sprake is van intra-abdominale drukverhoging of beide, zoals het geval bij tillen. Tenslotte 1 à 2 keer per week dunne faeces die hij niet voelt aankomen.” 

De klachten en beperkingen worden in de brief van Otten van 17 maart 2012 als volgt samengevat: 

“- een invaliderende slappe buikwand 
- chronische buikpijnklachten 
- incontinentie voor ontlasting”. 

In de beantwoording van de vragen 9 tot en met 13b wordt vermeld dat er sprake is van een eindtoestand en wordt de blijvende invaliditeit van [verzoeker] beoordeeld op 23%. 
15% daarvan wordt toegeschreven aan de problematiek van de slappe buikwand (hetgeen door Otten in zijn brief van 17 maart 2012 een “reëel percentage” wordt genoemd). In de beantwoording van vraag 12a wordt in het rapport uitdrukkelijk ingegaan op de beperkingen van [verzoeker] en vermeldt De Keizer dat hij de door [verzoeker] gestelde klachten en beperkingen “zeer plausibel” acht. Bij de beantwoording van bedoelde vragen maakt De Keizer een duidelijk onderscheid tussen de situatie zoals deze zich heeft voorgedaan en de situatie die zou zijn ontstaan als het ziekenhuis aan de standaard zou hebben voldaan. Daarmee wordt duidelijk gemaakt hoe De Keizer het causaal verband tussen de klachten en beperkingen en de gemaakte fout ziet. Gelet hierop en mede in het licht van het feit dat partijen de vragen aan De Keizer in gezamenlijk overleg hebben opgesteld, acht de rechtbank het onbegrijpelijk dat het ziekenhuis zich thans op het standpunt stelt dat onvoldoende duidelijk is op welke klachten en beperkingen de door De Keizer vastgestelde causaliteit betrekking heeft. 

4.7.  Tegen het in 3.1 onder 2. bedoelde verzoek voert het ziekenhuis voorts aan dat uit de contra-expertise van Nelemans van 7 november 2012 volgt dat de rapportage van De Keizer waar het betreft het causaal verband tussen de klachten van [verzoeker] en het achterblijven van het gaas in relatie tot het arbeidsvermogen van [verzoeker] meerdere lacunes en onduidelijkheden bevat. In de eerste plaats uit hij kritiek op de gehanteerde methodiek. Daarnaast merkt hij op dat de beperkingen zonder de gemaakte fout (het achtergebleven gaas) vergelijkbaar, gelijksoortig en gelijkwaardig zouden zijn geweest als thans het geval is en dat deze hoogstens in kwantitatieve omvang minder groot zouden zijn geweest. Daarnaast stelt Nelemans geen afdoende verklaring te kunnen vinden voor volledige arbeidsongeschiktheid gedurende vier jaar. De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt. 

4.8.  Nelemans schrijft dat de bevindingen van De Keizer met betrekking tot het arbeidsvermogen van [verzoeker] zijn uitgedrukt met behulp van een systematiek (een FIS-belastbaarheidsprofiel) die gedateerd is. Het enkele feit dat een systematiek thans niet meer gangbaar is, is echter onvoldoende om te concluderen dat deze ondeugdelijk is. Aangezien Nelemans op geen enkele wijze toelicht wat het bezwaar is tegen de gehanteerde systematiek, kan op dit punt niet worden geoordeeld dat sprake is van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenrapport van De Keizer. De opmerking van Nelemans dat [verzoeker] ook zonder het achtergebleven gaas kans had op beperkingen, is evenmin te beschouwen als een zwaarwegend en steekhoudend bezwaar tegen de rapportage van De Keizer, daar deze stelling min of meer terloops wordt betrokken en niet wordt onderbouwd. Daarnaast is zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet begrijpelijk dat de kwantitatieve omvang van beperkingen, juist bij klachten als beperkte mobiliteit, pijn en incontinentie, van ondergeschikte betekenis zou zijn. Dat Nelemans de beperkingen bij het uitblijven van de fout gelijkwaardig noemt en opmerkt dat de kwantitatieve omvang “hoogstens” minder groot zou zijn geweest, als ware dit bijzaak, kan derhalve niet worden gevolgd. Ook hetgeen Nelemans opmerkt ten aanzien van het ervaren klachtenpatroon en de mate en duur van de arbeidsongeschiktheid is zó summier, dat dit tegenover het rapport van De Keizer niet als een zwaarwegend en steekhoudend bezwaar kan worden opgevat. 

4.9.  Het voorgaande leidt tot de conclusie dat ook het in 3.1 onder 2. bedoelde verzoek voor toewijzing gereed ligt, met dien verstande dat ook op dit punt het rapport van De Keizer als uitgangspunt heeft te gelden. Het verzoek zal dan ook worden toegewezen als na te melden. 

4.10.  Het verzoek om zonder uitdrukkelijke toestemming van [verzoeker] diens medische gegevens aan derden te verstrekken als bedoeld in 3.1 onder 3., zal eveneens worden toegewezen. De verwijzing van het ziekenhuis in haar verweerschrift naar het vonnis van de rechtbank Amsterdam kan haar niet baten. In dat vonnis gaat het over de (de toelaatbaarheid van) het gebruik van bepaalde stukken in een civiele procedure, nádat de tuchtrechtelijke regels of regels uit de Wet bescherming Persoonsgegevens ten aanzien van die stukken reeds waren geschonden. Het ziekenhuis kan niet onder verwijzing naar het desbetreffende vonnis een wettelijke geheimhoudingsplicht omzeilen of een schending daarvan rechtvaardigen. 

4.11.  Ten aanzien van de gevraagde vergoeding van de buitengerechtelijke kosten verwijst de rechtbank naar de beschikking van deze rechtbank van 25 mei 2012, waarin met zoveel woorden is bepaald dat bij bevoorschotting van de buitengerechtelijke kosten een uurtarief van € 230,00 exclusief 5% kantoorkosten en 19% BTW redelijk is. Het standpunt van het ziekenhuis dat [verzoeker] declaraties eerst zelf zou moeten voldoen, alvorens deze door het ziekenhuis worden vergoed, kan niet worden gevolgd. Nu [verzoeker] onbetwist heeft gesteld dat hij de kosten niet eerst zelf kan betalen, zou een dergelijke voorwaarde de mogelijkheid van [verzoeker] om een voorschot op de buitengerechtelijke kosten te ontvangen, frustreren. Ook het verweer dat de omvang van de kosten te hoog is en niet in verhouding staat tot de te verwachten omvang van de schade, faalt. Het is juist door de opstelling van het ziekenhuis dat [verzoeker] kosten maakt die, zou het ziekenhuis zich constructiever opgesteld hebben, vermeden hadden kunnen worden. Ook het verzoek tot vergoeding van de buitengerechtelijke kosten zal dan ook worden toegewezen. 

4.12.  Ten overvloede merkt de rechtbank het volgende op. De rechtbank staat bepaald kritisch tegenover de houding van het ziekenhuis in de onderhavige procedure. Het gezamenlijk aanzoeken van een deskundige, De Keizer, was bedoeld om verdere discussie te voorkomen en het aan hem voorgelegde geschilpunt te beslechten. Om dan vervolgens, als de deskundige tot een oordeel komt dat niet welgevallig is, een andere deskundige aan te zoeken, en als deze eveneens niet helemaal verklaart wat naar het oordeel van het ziekenhuis de bedoeling is, weer een nieuwe deskundige aan te zoeken, is in strijd met de met [verzoeker] gemaakte afspraak, verre van constructief en onbehoorlijk jegens [verzoeker]. De rechtbank spreekt de hoop uit dat het ziekenhuis zich in de verder te voeren onderhandelingen redelijker op zal stellen. LJN BZ0050