Rb Midden-Nederland 271217 beperkingenlijst orthopeed niet logisch, niet consistent en te globaal; benoeming VA

Rb Midden-Nederland 271217 beperkingenlijst orthopeed niet logisch, niet consistent en te globaal; benoeming VA tzv functionele mogelijkhedenlijst; vraagstelling

2 De verdere beoordeling
2.1.
In het tussenvonnis van 1 juni 2016 (vindplaats onbekend, red. LSA-LM) heeft de rechtbank de neuroloog W.I.M. Verhagen benoemd. Verhagen heeft op 22 september 2016 een rapport uitgebracht. Verhagen heeft geconcludeerd dat er op neurologisch gebied geen sprake is van afwijkingen of een ziektebeeld. Op het vakgebied van de neurologie kan hij daarom geen beperkingen aangeven. Verhagen heeft naar voren gebracht dat hij het van belang acht dat een orthopedische expertise wordt uitgebracht.

2.2.
In het vonnis van 9 november 2016 (vindplaats onbekend, red. LSA-LM) heeft de rechtbank de orthopedisch chirurg M.C. de Waal Malefijt benoemd. De Waal Malefijt heeft op 27 mei 2017 een rapport uitgebracht. De correspondentie met partijen naar aanleiding van het conceptrapport is bij het rapport gevoegd en in de inleiding van het rapport heeft De Waal Malefijt toegelicht dat zijn opmerkingen naar aanleiding van de reacties van partijen op het conceptrapport in het definitieve rapport vet zijn gedrukt.
In het kader van zijn onderzoek heeft De Waal Malefijt röntgenopnamen beoordeeld, waaronder opnamen van 30 januari 2017 van het bekken en de lumbale wervelkolom (LWK) van [eiser] .
Over de röntgenopname van het bekken vermeldt het rapport:
“opname van het bekken toont beiderzijds een normale vorm van het heupgewricht zonder degeneratieve afwijkingen. Er is geen sprake van coxartrose. Er is sprake van een lichte gewrichtspleetversmalling zonder dat overige tekenen van artrose aanwezig zijn. Er is geen sclerosering. Er zijn geen osteofyten zichtbaar. Tevens is beiderzijds het SI gewricht (rechtbank: het sacro-iliciaalgewricht, ook wel heiligbeengewricht) afgebeeld op deze opnamen zonder duidelijke tekenen van sclerosering.”
Over de röntgenopname van de lumbale wervelkolom vermeldt het rapport:
“Een opname van de lumbale wervelkolom toont een duidelijke versmalling van de tussenwervelruimte L2-L3. Tevens wordt een versmalling gezien van de tussenwervelruimte L5-S1. De AP opname toont het beeld passend bij een artrose van de facetgewrichten laag lumbaal op niveau L5-S1.”
In de samenvatting vermeldt De Waal Malefijt dat er sprake is van:
“een verminderde belastbaarheid van de lumbale wervelkolom bij een man die zwaar lichamelijke arbeid verricht”.
Bij de beantwoording van de vragen vermeldt het rapport, voor zover hier van belang:
“(…)
Er is sprake van een laag lumbale degeneratieve afwijking met discopathie op het niveau L2-L3 en het niveau L5-S1. Tevens is er sprake van een facetartrose op het niveau L5-S1. De door mij vastgestelde objectiveerbare orthopedische afwijkingen kunnen de klachten en beperkingen van betrokkene verklaren.

De door mij vastgestelde verkorting van de hamstring acht ik niet een relevante oorzaak van zijn laag lumbale klachten. De correspondentie vermeldt dat betrokkene in de periode 2011-2014 ook veel klachten gehad heeft van zijn SI gewrichten. Deze klachten kunnen zeker bijdragen aan de beperkingen, zoals met name reiken, tillen, dragen, duwen en trekken, gebogen werken en klimmen en klauteren.
(…)”

Op de vraag of hij suggesties heeft voor een (activerende) behandeling heeft De Waal Malefijt geantwoord:
“Betrokkene probeert een balans te vinden tussen de belasting en de belastbaarheid van zijn lage rug. Op de momenten dat het hem lukt dit evenwicht te vinden nemen zijn klachten af. Op het moment dat hij de rug meer belast nemen de klachten toe. Ik acht het niet wenselijk dat een orthopedische operatieve behandeling gaat plaatsvinden.”

Verder heeft De Waal Malefijt opgemerkt, onder verwijzing naar literatuur op dit punt, dat een degeneratieve verandering in de lumbale wervelkolom tot chronische klachten aanleiding kan geven. Bij het rapport is een beperkingenlijst gevoegd, waarin de beperkingen zijn vermeld, zoals deze door [eiser] zijn aangegeven, met daarnaast opmerkingen van De Waal Malefijt over de mate van de genoemde beperking en de vraag of deze orthopedisch verklaarbaar zijn.

2.3.
[eiser] stelt dat voor de beoordeling van (de mate van) zijn arbeidsongeschiktheid moet worden uitgegaan van de bij het rapport van De Waal Malefeit gevoegde beperkingenlijst. Op grond van deze beperkingen acht hij het aannemelijk dat hij geheel, althans voor tenminste 75% ongeschikt is te achten voor het uitoefenen van zijn beroep van marktkoopman. Hij wijst er daartoe op dat de punten waarvoor ernstige beperkingen zijn aangenomen, zich juist voordoen bij activiteiten die voorkomen bij de uitoefening van dit beroep.

2.4.
ASR betoogt onder verwijzing naar het advies van haar medisch adviseur, dat het rapport van De Waal Malefijt op een aantal punten ernstig tekort schiet en om die reden buiten beschouwing zou moeten worden gelaten. ASR stelt daartoe dat De Waal Malefijt beperkingen heeft aangenomen vanwege klachten van [eiser] aan het SI-gewricht, terwijl er op dit punt geen medisch objectiveerbare stoornissen zijn vastgesteld. ASR heeft er ook bezwaar tegen dat voor de activiteit “klimmen en klauteren” ernstige beperkingen zijn aangenomen. ASR heeft gemotiveerd betwist dat er sprake zou zijn van atrofie van het linker bovenbeen, waarop De Waal Malefijt deze beperkingen heeft gebaseerd. Verder is De Waal Malefijt volgens ASR ten onrechte ingegaan op de vraag van [eiser] om de beperkingen vast te stellen die [eiser] in het verleden had toen hij nog werkzaam was als marktkoopman. Volgens ASR zijn voor de bepaling van de mate van de arbeidsongeschiktheid van [eiser] alleen beperkingen als gevolg van de geconstateerde verminderde belastbaarheid van de lumbale wervelkolom relevant.

2.5.
Het rapport van een door de rechtbank benoemde deskundige heeft in beginsel als uitgangspunt te gelden. De rechtbank ziet onvoldoende reden om de bevindingen van De Waal Malefijt in hun geheel buiten beschouwing te laten, zoals ASR heeft verzocht. Hiervoor is het volgende redengevend.

2.6.
De Waal Malefijt heeft [eiser] onderzocht en in het kader van dit onderzoek röntgenopnamen beoordeeld van het bekken en van de lumbale wervelkolom, waaronder de röntgenopnamen die op 30 januari 2017 zijn gemaakt. Bij zijn onderzoek heeft hij aan de lumbale wervelkolom objectiveerbare orthopedische afwijkingen geconstateerd die volgens hem de klachten en beperkingen van [eiser] kunnen verklaren. Bij het röntgenonderzoek heeft hij geen afwijkingen van het SI-gewricht geconstateerd, maar hij heeft in zijn rapport naar voren gebracht dat klachten aan dit gewricht “zeker kunnen bijdragen” aan de door hem opgesomde beperkingen (zie hiervoor in 2.2). Voorts heeft De Waal Malefijt in het rapport toegelicht dat een degeneratieve verandering in de lumbale wervelkolom tot chronische rugklachten aanleiding kan geven. Als suggestie voor een behandeling heeft hij de balans tussen belasting en belastbaarheid genoemd

2.7.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft De Waal Malefijt daarmee voldoende verduidelijkt dat de door hem geconstateerde afwijkingen volgens hem leiden tot een verminderde belastbaarheid van de lumbale wervelkolom en dat dit een plausibele verklaring vormt voor de rugpijnklachten van [eiser] . Dat in de literatuur ook andersluidende opvattingen voorkomen, zoals ASR betoogt, brengt de rechtbank niet tot een ander oordeel. De Waal Malefijt wordt geacht op grond van zijn deskundigheid op orthopedisch gebied de relevante vakliteratuur te kennen en te interpreteren. Door er op te wijzen dat sommige publicaties vermelden dat er geen rechtstreekse relatie bestaat tussen de degeneratieve verschijnselen en de beperkingen, omdat “zichtbare slijtage niet gepaard hoeft te gaan met klachten en omgekeerd veel klachten bij normale MRI’s kunnen bestaan” heeft ASR het standpunt van De Waal Malefijt weliswaar gerelativeerd, maar niet de onjuistheid daarvan aangetoond. Hoewel De Waal Malefijt dit niet expliciet heeft verwoord, begrijpt de rechtbank het zo dat de medisch objectiveerbare afwijkingen in de lumbale wervelkolom bij (over)belasting, kunnen leiden tot (rug)klachten.

2.8.
De Waal Malefijt heeft bij zijn onderzoek de klachten aan het SI-gewricht niet vastgesteld. Het gedeelte in het rapport waarin hij verwijst naar de in de medische correspondentie vermelde klachten aan het SI-gewricht in de periode 2011 tot 2014 en zijn opmerking dat deze klachten zeker kunnen bijdragen aan de genoemde beperkingen, is vet gedrukt. Dit gedeelte is dus een aanvulling op de conceptrapportage, naar aanleiding van de vragen van de medisch adviseur van [eiser] . In de beperkingenlijst is slechts bij het onderwerp “klimmen en klauteren” een wijziging aangebracht (namelijk vet gedrukt) in de aangenomen beperkingen. Voor alle andere onderwerpen blijkt niet dat deze zijn aangepast naar aanleiding van de in het rapport vermelde klachten aan het SI-gewricht. Hieruit blijkt dat De Waal Malefijt in zijn eerste rapport reeds op grond van de door hem objectief medisch vastgestelde klachten aan de lumbale wervelkolom beperkingen heeft aangenomen op het gebied van tillen, dragen, lopen, knielen, kruipen en hurken, gebogen werken, buigen en torderen, reiken, bovenhands werken, duwen en trekken en dragen. Het betoog van ASR dat De Waal Malefijt ten onrechte beperkingen heeft aangenomen op grond van SI-klachten die hij niet medisch objectief heeft vastgesteld, gaat dus niet op.

2.9.
Voor het punt “klimmen en klauteren” heeft De Waal Malefijt ernstige beperkingen aangenomen en daaraan toegevoegd “mede door atrofie aan het bovenbeen”. Uit het feit dat de kwalificatie “ernstig” vet is gedrukt, evenals de toelichting “mede door atrofie van het linker bovenbeen” blijkt dat dit aanvullingen zijn vanwege opmerkingen naar aanleiding van het conceptrapport. Het gaat klaarblijkelijk om de vraag van de medisch adviseur van [eiser] of De Waal Malefijt de atrofie van het bovenbeen heeft verdisconteerd in de opgave van de beperkingen. In antwoord op deze vraag heeft De Waal Malefijt toegelicht dat de door hem vastgestelde atrofie van het linker bovenbeen is verdisconteerd in de opgave van beperkingen en dat ten aanzien van klimmen en klauteren “ernstige beperkingen” zijn aangenomen omdat juist bij klimmen en klauteren het functioneren van de bovenbeenmusculatuur relevant zal zijn. Deze reactie van De Waal Malefijt is echter niet te rijmen met zijn bevindingen bij het onderzoek. Het lichamelijk onderzoek vermeldt dat de omvang van het bovenbeen gemeten 10 cm boven de patella rechts 50 cm bedraagt en links 48 cm. De Waal Malefijt heeft op grond van dit verschil van twee centimeter niet de conclusie getrokken dat er sprake zou zijn van atrofie van het linkerbeen. Hij constateert dat er wat betreft de motoriek van de beide benen voor zowel de heupmusculatuur, kniemusculatuur als enkelmusculatuur sprake is van een volledige kracht (MRC5.), zonder enige aandacht te besteden aan het verschil in omvang van de bovenbenen. Dat De Waal Malefijt atrofie van de het linkerbeen heeft geconstateerd is dus niet juist. Ook Verhagen heeft in zijn rapport een volledige spierkracht vermeld. Het aannemen van ernstige beperkingen bij het klimmen en klauteren vanwege atrofie, evenals het verdisconteren van atrofie bij de overige beperkingen is, dan ook niet begrijpelijk.

2.10.
Gelet op het voorgaande voldoet de door De Waal Malefijt bij het rapport gevoegde beperkingenlijst niet aan de eisen van consistentie, inzichtelijkheid en logica.
De door De Waal Malefijt aangenomen beperkingen kunnen dan ook niet dienen als uitgangspunt bij het bepalen van de mate van arbeidsongeschiktheid. Dit nog daargelaten dat de beperkingenlijst te globaal is om bruikbaar te zijn voor onderzoek door een arbeidskundige. De rechtbank ziet geen reden om op dit punt aanvullende vragen te stellen aan De Waal Malefijt. Het is uiteindelijk immers de competentie van de verzekeringsgeneeskundige om op grond van eigen onderzoek en op grond van de bevindingen van de andere specialistisch deskundigen vast te stellen in hoeverre [eiser] als gevolg van de beperkingen al dan niet kan worden belast bij de werkzaamheden die voorkomen bij zijn verzekerd beroep. De rechtbank ziet in een en ander daarom aanleiding om een verzekeringsgeneeskundig onderzoek te gelasten en daarbij te verzoeken de functionele beperkingen van [eiser] te omschrijven en de belastbaarheid neer te leggen in een belastbaarheidsprofiel ten behoeve van arbeidsdeskundig onderzoek. In de vraagstelling zal de verzekeringsgeneeskundige ook gevraagd worden zijn visie te geven op de hiervoor weergegeven conclusies die de rechtbank verbindt aan het rapport van De Waal Malefijt.

2.11.
Partijen hebben beiden een voorstel gedaan voor de aan de verzekeringsgeneeskundige te stellen vragen. Zij zijn het niet eens over de vraagstelling. De rechtbank zal daarom de vraagstelling formuleren. Voor een nadere reactie van partijen op deze vraagstelling, zoals door [eiser] verzocht, ziet de rechtbank onvoldoende reden. Partijen hebben hun mening op dit punt reeds kenbaar gemaakt. Kern van het geschil is de vraag of sprake is van arbeidsongeschiktheid zoals deze is omschreven in de polisvoorwaarden. De rechtbank ziet geen reden om naast de vragen die verband houden met de (on)mogelijkheden tot het verrichten van zijn werkzaamheden vragen te stellen over - kort gezegd - andere activiteiten in het dagelijks leven, zoals [eiser] heeft voorgesteld. Uit de rapportage van De Waal Malefijt blijkt dat bij activiteiten die belastend zijn voor de rug de klachten toe nemen. De rechtbank acht het daarom ook zinvol de verzekeringsgeneeskundige op dit punt te bevragen. Omdat 1 juni 2013 de datum is waarop ASR is begonnen met afbouwen van de uitkering, acht de rechtbank het relevant om ook te vragen naar de situatie per die datum.

2.12.
Nu partijen het eens zijn over de benoeming van de verzekeringsgeneeskundige drs. L.R.J.M. Buisman, zal de rechtbank hem benoemen als deskundige. Hij heeft verklaard de opdracht te willen aanvaarden en vrij te staan ten opzichte van partijen om in deze zaak als deskundige op te treden.

2.13.
De volgende vragen worden aan de deskundige gesteld:
1. Ik verzoek u de heer [eiser] op te roepen voor een verzekeringsgeneeskundig onderzoek.
2. Welke belemmeringen geeft de heer [eiser] aan te ondervinden bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden als zelfstandig marktkoopman in brood, koek en banket?
3. Wilt u, na kennis genomen te hebben van de deskundigenberichten van Verhagen en De Waal Malefijt, op basis van hun bevindingen op hun vakgebied een belastbaarheidspatroon opstellen op de in uw beroepsgroep gebruikelijke wijze, bijvoorbeeld aan de hand van een zogenaamde ‘functionele mogelijkhedenlijst’? Ik verzoek u dit te doen voor de huidige situatie en - zo mogelijk - voor de situatie in juni 2013.
4. Wilt u bij de beantwoording van vraag 3 de overwegingen 2.8 en 2.9 van dit vonnis betrekken en aangeven of u de interpretatie die de rechtbank hiervoor onder 2.9 heeft gegeven aan de door De Waal Malefijt aangenomen beperkingen juist acht. Indien u het eens bent met de conclusie van De Waal Malefijt dat belastende activiteiten bijdragen aan de rugklachten, verzoek ik u in het belastbaarheidspatroon ook aan te geven of - en zo ja welke - beperkingen uit oogpunt van preventie in aanmerking moeten worden genomen.
5. Kunt u een prognose geven?
6. Hebt u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?

2.14.
De rechtbank wijst erop dat partijen wettelijk verplicht zijn om mee te werken aan het onderzoek door de deskundige. De rechtbank zal deze verplichting uitwerken zoals nader onder de beslissing omschreven. Voldoet een partij niet aan een van deze verplichtingen, dan kan de rechtbank in het nadeel van die partij beslissen.

2.15.
Indien een partij desgevraagd of op eigen initiatief schriftelijke opmerkingen en verzoeken aan de deskundige doet toekomen, dient zij daarvan terstond afschrift aan de wederpartij te verstrekken.

2.16.
Zoals reeds in het vonnis van 24 februari 2016 is overwogen, zal de rechtbank in afwijking van de hoofdregel bepalen dat het voorschot op de kosten van de deskundige door ASR moet worden gedeponeerd. ECLI:NL:RBMNE:2017:6807