Rb 's-Hertogenbosch 140312 deskundigenbericht; diagnose herseninfarct bij 19-jarige niet te laat gesteld en trombolyse terecht niet uitgevoerd

Rb 's-Hertogenbosch 140312 deskundigenbericht; diagnose herseninfarct bij 19-jarige niet te laat gesteld en trombolyse terecht niet uitgevoerd

2 De verdere beoordeling
2.1.
In de procedure draait het om het antwoord op de vraag of bij de behandeling van [X] op 21 mei 2004, nadat zij bij JBZ was binnengebracht op de afdeling spoedeisende hulp, is gehandeld conform de destijds geldende professionele standaard. Teneinde zich op dat punt te laten voorlichten heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 16 februari 2011 neuroloog prof. dr. [Z] (hierna: dr. [Z]) tot deskundige benoemd en aan hem de vragen gesteld zoals weergegeven in dat vonnis. Dr. [Z] heeft op 7 juni 2011 gerapporteerd.

2.2.
[X] heeft in haar conclusie na deskundigenbericht met betrekking tot de door dr. [Z] gevolgde procedure aangegeven dat zij slechts eenmaal door hem in de gelegenheid is gesteld om op het conceptrapport te reageren. [X] ging ervan uit dat zij gelet op het bepaalde in 3.5 van het dictum van het tussenvonnis van 16 februari 2011 tweemaal de gelegenheid zou krijgen op het conceptrapport te reageren. [X] geeft aan dat zij daarom op een aantal punten afstand zal nemen van de door dr. [Z] weergegeven feiten en conclusies.

2.3.
De rechtbank is van oordeel dat het standpunt van [X] dat partijen tweemaal de gelegenheid zouden krijgen om op het conceptrapport te reageren berust op een verkeerde lezing van wat daaromtrent in het tussenvonnis is bepaald. De instructie aan dr. [Z] in 3.5 van het tussenvonnis luidt dat hij partijen tijdens het onderzoek in de gelegenheid moet stellen opmerkingen te maken en verzoeken te doen (tweede aandachtstreepje) en dat partijen de gelegenheid moeten krijgen opmerkingen te maken over het conceptrapport (laatste aandachtstreepje). De eerste gelegenheid tot het maken van opmerkingen heeft, zoals al gezegd, betrekking op de onderzoeksfase waarin er (dus) nog geen conceptrapport voorligt. Of partijen die gelegenheid is geboden, is niet duidelijk. Het rapport zelf maakt er, hoewel dat wel zou moeten blijkens de hiervoor bedoelde instructie, geen melding van. De tweede gelegenheid betreft de reactie op het conceptrapport, alvorens de deskundige zijn definitieve rapport zal uitbrengen. Dr. [Z] heeft partijen die gelegenheid geboden, zo blijkt uit het definitieve rapport, en [X] heeft daarvan gebruik gemaakt. Het had dan ook op de weg van [X] gelegen om bij die gelegenheid eventuele feitelijke onjuistheden recht te zetten. Daarom is de rechtbank van oordeel dat, ook al zou het zo zijn dat dr. [Z] niet conform de door de rechtbank opgestelde instructie heeft gehandeld, [X] daardoor niet in haar belangen is geschaad.

2.4.
De conclusies van dr. [Z] komen samengevat op het volgende neer. Volgens dr. [Z] hebben dr. [K] en de verpleegkundigen zowel na binnenkomst van [X] op de afdeling spoedeisende hulp als later op de dag, toen zij inmiddels ter observatie was opgenomen, gehandeld zoals destijds van een redelijk bekwame en redelijk handelend neuroloog en verpleegkundige mocht worden verwacht. Er was na binnenkomst van [X] op de afdeling spoedeisende hulp geen indicatie om de mogelijkheid van een herseninfarct te onderzoeken. Volgens dr. [Z] komt een herseninfarct zeer sporadisch voor op de leeftijd van 19 jaar. Voorts is er het feit dat [X] eerst uitvalsverschijnselen aan de linker lichaamshelft heeft gehad en later aan de rechter lichaamshelft en het feit dat er schokken in de rechter lichaamshelft en later in de linker lichaamshelft waren geweest, wat als zeer atypisch voor de diagnose herseninfarct moet worden beschouwd. Ook het feit dat er blaasjes op de rechter onderarm aanwezig waren en het feit dat [X] tekenen vertoonde van hyperventilatie paste niet bij de diagnose herseninfarct, aldus dr. [Z]. Er is zorgvuldig gehandeld door [X] op te nemen ter observatie omdat dr. [K] het klinisch beeld niet vertrouwde, terwijl hij (nog) geen diagnose kon stellen. Ook later op de dag is adequaat gehandeld door nadat de klachten van [X] waren toegenomen opnieuw neurologisch onderzoek te doen, een CT-scan van de hersenen te maken en een lumbaal punctie te verrichten voor onderzoek van rugvocht. Dr. [Z] geeft wel aan dat het zijns inziens beter was geweest wanneer dr. [K] eerder een CT-scan had laten maken, maar hij verbindt daaraan niet de conclusie dat op dat punt onzorgvuldig is gehandeld. Een eerdere CT-scan zou er volgens dr. [Z] ook niet toe geleid hebben dat [X] middels trombolyse zou zijn behandeld. Voor wat betreft de mogelijke contra-indicaties voor trombolyse, geeft dr. [Z] aan dat hij geen antwoord kan geven op de vraag of herpes zoster vasculitis een dergelijke contra-indicatie is, bij gebrek aan literatuur op dat punt. Volgens dr. [Z] waren er wel andere contra-indicaties aanwezig voor het toepassen van trombolyse: het niet zeker zijn van de diagnose herseninfarct, het aanwezig zijn geweest van schokken in de rechter en linker lichaamshelft en een kleine haemorrhagische component op de CT-scan van de hersenen. Dr. [Z] stelt dat indien trombolyse wordt toegepast in aanwezigheid van contra-indicaties de kans dat er een gunstig effect kan worden verwacht van het stolseloplossende middel niet opweegt tegen de kans dat er (gevaarlijke) bloedingen kunnen ontstaan. De aanwezigheid van een contra-indicatie vormt een absolute belemmering voor het uitvoeren van trombolyse, omdat de kans dat er daardoor een (gevaarlijke) bloeding ontstaat te groot is, aldus dr. [Z]. De patiënt wordt volgens hem bij aanwezigheid van contra-indicaties ook niet de keuze geboden voor het al dan niet uitvoeren van trombolyse, omdat het risico op een (gevaarlijke) bloeding te groot is. Het is volgens dr. [Z] medisch onverantwoord om dan toch trombolyse toe te dienen. Tot besluit is dr. [Z] van oordeel dat er in het geval van [X], vanwege de contra-indicaties, geen indicatie was voor trombolyse.

2.5.
[X] kan zich niet met het rapport verenigen. Volgens haar is dr. [Z] onder meer uitgegaan van onjuiste feiten. Hij heeft nagelaten de feiten die hem in de anamnese zijn meegedeeld te verifiëren met de feiten in het medisch dossier. Vanwege het tijdsverloop sinds 21 mei 2004 zou [X] op een aantal punten niet dezelfde anamnese hebben gegeven als op die datum. Het gaat dan om het schokken van de armen en benen. Daarvan zou, anders dan in de anamnese door dr. [Z] is opgetekend, geen sprake zijn geweest. Dit bezwaar tegen het rapport van dr. [Z] kan de rechtbank niet plaatsen. De anamnese is door dr. [Z] afgenomen bij [X], in het bijzijn van haar vader. De rechtbank acht het alleszins aannemelijk dat men zich zeven jaar na dato niet meer precies weet te herinneren wat destijds is voorgevallen, maar dat dat ook zo is voor wat betreft de door [X] beschreven symptomen acht de rechtbank niet waarschijnlijk. De rechtbank wijst er op dat [X] en haar vader ook ter comparitie herhaaldelijk hebben verklaard dat er sprake was van “trillen” en “shaken”, wat JBZ er ter comparitie toe heeft gebracht te moeten betwisten dat daarvan sprake was omdat het niet in de anamnese van de ambulancedienst en de spoedeisende hulp was vermeld. Gelet daarop komt het de rechtbank vreemd voor dat [X] thans hetzelfde argument gebruikt ter onderbouwing van haar stelling dat dr. [Z] is uitgegaan van onjuiste feiten.

2.6.
De rechtbank overweegt voorts dat het enkele feit dat iets niet in de anamnese van destijds is opgenomen, nog niet wil zeggen dat het dus ook niet is voorgevallen. De rechtbank wijst er op dat niet valt in te zien waarom [X] de feitelijke onjuistheden niet reeds ter sprake heeft gebracht in haar reactie op het conceptrapport, maar daarmee heeft gewacht tot de conclusie na deskundigenbericht. De reactie op het conceptrapport was de eerst aangewezen plaats geweest om dat aan te kaarten. Dat [X] dacht dat zij daartoe alsnog de kans zou krijgen volgt de rechtbank, gelet op wat hiervoor onder 2.3 is overwogen, niet. Gelet op het vorenstaande verwerpt de rechtbank het bezwaar van [X] tegen het rapport op dit punt.

2.7.
De overige bezwaren van [X] tegen het rapport van dr. [Z] komen in de kern alle op hetzelfde neer: de diagnose herseninfarct had eerder gesteld moeten worden en er had wel trombolyse moeten plaatsvinden, zo niet in het JBZ, dan in een ander ziekenhuis. De rechtbank verwerpt deze bezwaren. Dr. [Z] heeft in zijn rapport gemotiveerd aangegeven waarom er geen indicatie was om de mogelijkheid van een herseninfarct met voorrang te onderzoeken en waarom zowel na binnenkomst op de afdeling spoedeisende hulp alsook in het vervolgtraject conform de geldende professionele standaard is gehandeld. Dr. [Z] heeft voorts gemotiveerd aangegeven waarom een behandeling middels trombolyse, ook al zou eerder een CT-scan zijn gemaakt, niet geïndiceerd was. Hij geeft aan wat de criteria zijn voor behandeling middels trombolyse (o.a. diagnose herseninfarct moet zeker zijn, start van de trombolyse binnen drie uur na ontstaan van de eerste verschijnselen van herseninfarct, geen tekenen van epileptisch insult en geen zichtbare haemorrhagische component op de CT-scan) en waarom daaraan in het onderhavige geval niet is voldaan. Aan [X] kan toegegeven worden dat de contra-indicatie van de haemorrhagische component in de eerste uren van de behandeling geen rol kan hebben gespeeld. De CT-scan waarop dr. [Z], anders dan de radioloog destijds, de geringe haemorrhagische component ziet is immers pas om 16:54 uur gemaakt. Dat laat echter onverlet dat hoe dan ook een contra-indicatie was gelegen in de omstandigheid dat de diagnose nog niet zeker was. De rechtbank verwijst naar wat daarover hiervoor in r.o. 2.4 is weergegeven. De rechtbank overweegt voorts dat de door [X] zelf overgelegde uitdraai van de website van de Nederlandse Hartstichting (prod. 3 dagv.), waarnaar zij verwijst ter onderbouwing van haar stelling dat aan de voorwaarden voor trombolyse was voldaan, als eerste contra-indicatie voor trombolyse twijfel over de juistheid van de diagnose noemt. Dat het niet-vaststaan van de diagnose herseninfarct een absolute contra-indicatie is voor trombolyse, is door [X] niet weersproken. [X] stelt alleen dat dr. [Z] op dit punt in het onderhavige geval is uitgegaan van onjuiste feiten, een standpunt dat de rechtbank hiervoor in 2.6 heeft verworpen.

2.8.
Concluderend is de rechtbank van oordeel dat dr. [Z] zijn conclusies deugdelijk heeft gemotiveerd en dat er geen aanleiding is om daarvan af te wijken. De rechtbank neemt de conclusies van dr. [Z] over en maakt die tot de hare. De rechtbank stelt vast dat niet is bewezen dat dr. [K] of de verpleegkundige(n) van JBZ onzorgvuldig hebben gehandeld bij de behandeling van [X]. Dat betekent dat de grondslag aan de vordering van [X] is komen te ontvallen. De vordering van [X] zal daarom worden afgewezen.ECLI:NL:RBSHE:2012:7610