Rb Zeeland-West-Brabant 220616 interpretatie CTG en beleid bij bevalling; na deskundigenberichten bewijsopdracht voor eiser tzv toepassing fundusexpressie
- Meer over dit onderwerp:
Rb Zeeland-West-Brabant 220616 interpretatie CTG en beleid bij bevalling; na deskundigenberichten bewijsopdracht voor eiser tzv toepassing fundusexpressie
3 De beoordeling
3.1.
De rechtbank gaat uit van de volgende feiten:
[eisers] zijn de ouders van [eiser sub 1] (hierna: [eiser sub 1] ).
[eiser sub 1] is geboren op [geboortedatum eiser sub 1] in het Lievensberg ziekenhuis te [plaatsnaam X] , thans onderdeel van het Bravis ziekenhuis. Het ziekenhuis exploiteert het Bravis ziekenhuis.
De bevalling werd begeleid door de [gynaecoloog] (hierna: [gynaecoloog] ), gynaecoloog, en mevrouw [verloskundige] (hierna: [verloskundige] ), verloskundige.
Na de geboorte van [eiser sub 1] bleken bij hem neurologische klachten te bestaan. Uit onderzoek in het Sophia Kinderziekenhuis is gebleken dat bij [eiser sub 1] sprake was van verschillende bloedingen in de hersenen (een intraventriculaire bloeding, een subduraal hematoom op het tentorium cerebelli en een subduraal hematoom in de middelste schedelgroeve links) en een bloeding buiten de schedel (cephaal hematoom). In verband hiermee vond een behandeling plaats die onder meer bestond uit het aanleggen van een drain om hersenvocht af te voeren.
Bij brief van 11 december 2007 hebben [eisers] een klacht ingediend bij de Commissie Klachtenbehandeling Patiëntenzorg van het Lievensberg ziekenhuis over verschillende gedragingen van [gynaecoloog] en [verloskundige] . Bij uitspraak van 15 oktober 2008 heeft de Commissie de klacht jegens [verloskundige] gegrond verklaard voor zover die klacht inhield dat [verloskundige] tijdens de bevalling onvoldoende aantekeningen in het medisch dossier heeft gemaakt. Voor het overige is de klacht ongegrond verklaard.
Bij beschikking van 18 januari 2010 heeft de rechtbank Breda na een daartoe strekkend verzoek van [eisers] een voorlopig deskundigenonderzoek gelast omtrent de vraag of – kort gezegd – de hulpverleners bij de bevalling voldoende zorgvuldig hebben gehandeld. De rechtbank heeft [gynaecoloog 2] , gynaecoloog, als deskundige benoemd. De bevindingen van [gynaecoloog 2] zijn neergelegd in een rapport van 20 augustus 2010 en een begeleidende brief van dezelfde datum (productie 10 conclusie van antwoord). In het rapport is onder meer het volgende vermeld:
“(…)
De begeleiding van de bevalling is grotendeels adequaat geweest door de klinisch verloskundige met als uitzondering de onvoldoende documentatie van het overleg met de gynaecologische achterwacht tussen 08.05-08.50 uur op het moment dat er frequent variabele deceleraties waren. Hierdoor is de gang van zaken inzake het beleid niet goed te beoordelen. Volgens de verloskundige heeft de gynaecoloog zich wel telefonisch op de hoogte gesteld van de stand van zaken m.b.t. het CTG en toen dit duidelijk in positieve zin veranderde heeft zij terecht afgewacht. Tijdens de periode van variabele deceleraties blijft de variabiliteit normaal evenals de basale hartfrequentie tussen de deceleraties. Deze karakteristieken wijzen op een waarschijnlijk normale foetale conditie en afwachten zonder direct nadere diagnostiek in de vorm van een MBO is een gerechtvaardigde optie. Nadat mevrouw [gedaagde sub 2] ruim een uur had geperst en intussen erg moe was geworden heeft de verloskundige besloten de uitdrijving te beëindigen (bekorten) met het zetten van episiotomie en tevens het geven van tweemaal fundusexpressie. Ik vind dit een adequate gang van zaken die in een dergelijke situatie in tal van ziekenhuizen wordt toegepast.
(…)”
In de begeleidende brief is naar aanleiding van opmerkingen van de zijde van [eisers] over het conceptrapport van [gynaecoloog 2] en commentaar op die opmerkingen van de zijde van het ziekenhuis bij brief van 16 augustus 2010 onder meer het volgende opgenomen:
“(…)
Zoals door mij beschreven is er een periode van variabele deceleraties (08.05-08.50) waarover ongedocumenteerd overleg heeft plaatsgevonden tussen de verloskundige en gynaecoloog. Deze laatste adviseert houdingsverandering. Na de periode van variabele deceleraties waarbij de variatie normaal blijft en het hartritmepatroon terugkeert naar de basis, ontstaat een acceptabel hartritmepatroon. Had naar aanleiding van het CTG nader onderzoek in de vorm van een MBO moeten plaatsvinden? Gezien de normale variabiliteit en de normale basisfrequentie tussen de decelaraties en daarmee de waarschijnlijkheid van een goede foetale conditie is afwachten zeker een gerechtvaardigde optie.
(…)”
In opdracht van [eisers] heeft de heer [gynaecoloog 3] , gynaecoloog, onderzoek gedaan naar de wijze waarop [gynaecoloog] en [verloskundige] de bevalling hebben begeleid en de oorzaak van de bloedingen bij [eiser sub 1] . [gynaecoloog 3] heeft bij zijn onderzoek het rapport van [gynaecoloog 2] in beschouwing genomen. De bevindingen van [gynaecoloog 3] zijn neergelegd in een rapport van 3 juli 2012 (productie 3 dagvaarding). In het rapport is over de CTG-registratie onder meer het volgende opgenomen:
“(…)
BEOORDELING VAN DE CARDIOTOCOGRAFISCHE REGISTRATIES
(…)
00.03-08.00 uur (ontsluitingsperiode):
(…)
Conclusie: suboptimaal CTG zonder aanwijzingen voor matige-ernstige foetale nood/hypoxie.
08.00-09.25 uur (uitdrijvingsperiode):
(…)
Tussen 08.00 en 08.15 uur is de basishartfrequentie circa 140 slagen/minuut, er is goede variabiliteit en er zijn een viertal diepe variabele deceleraties met een dieptepunt tot 60-70 slagen/minuut, gedeeltelijk samenvallend met de wee. Conclusie: suboptimaal CTG.
Tussen 08.15 en 08.53 uur verandert het patroon van de foetale hartfrequentie. Een basishartfrequentie (de basislijn) is niet meer herkenbaar als gevolg van een aaneenschakeling van diepe, langdurige variabele decelaraties met een duur van meer dan 60 seconden en met een verlies van meer dan 60 slagen. Na het deceleratieve deel van de deceleraties is er tijdens de pauzes tussen de opeenvolgende persweeën een trage terugkeer van de foetale hartfreqentie richting de voorafgaande (nu niet meer herkenbare) basishartfrequentie, een terugkeer welke steeds opnieuw wordt onderbroken op het moment dat de volgende perswee begint. De meeste deceleraties (08.22, 08.24, 08.26, 08.28, 08.30, 08.32 etc.) hebben een laat karakter met het dieptepunt van de deceleraties na de afloop van de wee. De variabiliteit wisselt van normaal tot verminderd tot saltatoir.
Conclusie: abnormaal CTG.
Tussen 08.53 en 09.25 uur is de basishartfrequentie kortdurende momenten (08.53-08.55 en 09.07-09.09 uur) herkenbaar en is dan 140-150 slagen/minuut. Er zijn deceleraties met een wisselende duur en diepte. Met name om 08.59-09.03 en 09.17-09.22 uur zijn de deceleraties langdurig en is er een zeer trage terugkeer van de hartfrequentie. De variabiliteit is minder dan voorheen. Conclusie: abnormaal CTG.
(…)
BEANTWOORDING VAN DE VRAGEN
(…)
7. Wanneer u van oordeel bent dat de verloskundige en/of de gynaecoloog niet de zorg heeft verleend die voldoet aan de professionele standaard, wilt u dan gemotiveerd aangeven waaruit dit blijkt en hoe wel gehandeld had moeten worden?
Het verantwoordelijke team van verloskundige en gynaecoloog had naar mijn mening moeten inzien dat een overname door de gynaecoloog van de begeleiding van de bevalling was aangewezen vanaf het moment dat er sprake was van een abnormaal foetaal hartfrequentiepatroon tijdens de uitdrijvingsfase, en wel uiterlijk om 08.30 uur. In die zin is door de verloskundige en/of de gynaecoloog niet de zorg verleent die voldoet aan de professionele standaard.
In de periode 08.18-08.30 uur was er sprake van een abnormaal hartfrequentiepatroon van de foetus. Een basishartfrequentiepatroon (de basislijn) is in tegenstelling tot de periode eraan voorafgaande niet meer te herkennen, er zijn diepe variabele deceleraties met een duur van meer dan 60 seconden en een verlies van meer dan 60 slagen, de deceleraties hebben een laat karakter met een dieptepunt van de deceleraties na de wee. De variabiliteit wisselt van normaal tot verminderd tot saltatoir. Er is op dat moment volgens de aantekening in het medisch dossier sprake van minimale progressie.
(…)
Het was om uiterlijk 08.30 uur, toen er al meer dan 10 minuten sprake was van een abnormaal en zeer verontrustend foetaal hartfrequentiepatroon, aangewezen dat de gynaecoloog de verantwoordelijkheid voor de begeleiding van de bevalling overnam. Men had om uiterlijk 08.30 uur moeten besluiten om een microbloedonderzoek te verrichten (referenties 6,11) of bij het ontbreken van de mogelijkheid hiertoe of bij het afzien hiervan vanwege het verontrustende abnormale hartfrequentiepatroon om uiterlijk 08.30 moeten besluiten de baring te beëindigen.
(…)”
Bij beschikking van 23 januari 2014 heeft de rechtbank Breda op verzoek van het ziekenhuis een aanvullend deskundigenonderzoek door [gynaecoloog 2] gelast teneinde met inachtneming van de bevindingen van [gynaecoloog 3] te beoordelen of hij aanleiding zag om zijn eerder geformuleerde conclusie te wijzigen. In het kader van het aanvullend deskundigenonderzoek door [gynaecoloog 2] hebben [eisers] op 13 juni 2014 hun reactie gegeven op het conceptrapport van [gynaecoloog 2] met als onderdeel daarvan een reactie van [gynaecoloog 3] (productie 10 dagvaarding). Op 12 juli 2014 heeft [gynaecoloog 2] aan de rechtbank gerapporteerd (productie 11 dagvaarding).
In het rapport van [gynaecoloog 2] is onder meer het volgende vermeld:
“(…)
De beoordeling van het CTG.
(…)
Wat betreft de uitdrijvingsfase tussen 08.05 en 09.25 uur: vanaf 08.05 tot 08.20 uur ontstaan tijdens het persen variabele deceleraties met een terugkeer naar de normale basisfrequentie van 140 spm. Van 08.20 uur tot 08.50 uur ontstaan frequente in langduriger variabele deceleraties. In de periode 08.20-08.30 uur is geen duidelijke basisfrequentie herkenbaar maar lijkt de variabiliteit normaal. Na 08.30 uur persisteren de variabele deceleraties maar is er na de deceleratie een herstel naar de basisfrequentie van 140. Na 08.50 uur zijn er nog steeds deceleraties maar is er een duidelijk herkenbare basisfrequentie van circa 140 spm. Tijdens de uitdrijving is er dus een korte periode van circa 10 minuten waarbij er geen basishartfrequentie te herkennen is maar wel de variabiliteit normaal is maar later is de basishartfrequentie wel degelijk herkenbaar en blijft op het niveau van daarvoor. Bij verslechtering van de foetale conditie zou men een toename – tachycardie – van de foetus verwachten.
[gynaecoloog 3] noemt dit CTG abnormaal. Echter in het boek foetale bewaking in het hoofdstuk ‘Beoordeling en interpretatie van het CTG tijdens de baring (ref. 1) van onder meer [gynaecoloog 3] staat het volgende “Het CTG tijdens de uitdrijvingsperiode voldoet in meer dan 90% van de gevallen niet aan de criteria van normaliteit die antepartum en tijdens de ontsluitingsperiode worden gehanteerd. Ook staat in dit hoofdstuk “het lezen, classificeren en interpreteren van intrapartum–CTG’s blijft bovendien moeilijk met grote intra- en interindividuele verschillen, zelfs tussen z.g. experts”. Mijn visie op het uitdrijving CTG is dat er een relatief korte periode is geweest van frequente variabele deceleraties met daarna een ‘herstel’ of liever een verandering naar een CTG met een normale hartfrequentie en variabiliteit met andere woorden ik schat de ‘abnormaliteit’ veel geringer in dan [gynaecoloog 3] .
(…) Conclusie: ik ben het oneens met de interpretaties van het uitdrijvings CTG en de daaraan verbonden suggesties over de conditie van [eiser sub 1] door [gynaecoloog 3] . Ten aanzien van het handelen van de verloskundige vind ik het juist dat zij overleg had met de superviserende gynaecoloog vanwege de deceleraties en vind ik het zeer begrijpelijk dat zij geen verdere maatregelen en nader overleg nodig achtte nadat het CTG normaliseerde na 08.50 uur. Om bij de beoordeling van het CTG niet over een nacht ijs te gaan, heb ik het CTG geheel anoniem en zonder inzicht in de afloop laten beoordelen door een perinatoloog die zich de afgelopen 10 jaar in het kader van onderzoek intensief heeft beziggehouden met de beoordeling van CTG’s. Deze kwam tot dezelfde conclusie en achtte nader onderzoek (MBO) of een kunstverlossing niet geïndiceerd vanwege de normalisatie van het CTG na 08.50 uur. Ook het CTG tijdens de onstluitingsfase vond de expert volledig normaal.
(…)
Het verrichten van een microbloedonderzoek dan wel het termineren van de baring.
[gynaecoloog 3] vindt het CTG tijdens de uitdrijving dermate verontrustend dat uiterlijk om 08.30 uur ofwel een microbloedonderzoek of bij afzien hiervan de baring had moeten worden beëindigd.
Nogmaals het CTG analyserend. Er is tot 08.20 uur naar mijn mening geen reden een MBO te verrichten noch om de baring te beëindigen. Er zijn variabele deceleraties met een terugkeer tot de normale basishartfrequentie en een normale variabiliteit.
Tussen 08.20 en 08.30 uur verandert het CTG in ongunstiger zin, variabele deceleraties die langer duren en een niet meer te herkennen basale hartfrequentie. Om 08.30 uur ziet men pas dat dit 10 minuten heeft geduurd. Een CTG wordt teruggezien in de tijd en men kan om 08.20 uur niet weten hoe het er 10 minuten later uit zal zien. Tussen 08.30 en 08.50 uur verandert het CTG in de zin dat er nog steeds variabele deceleraties zijn maar er na de deceleraties weer een terugkeer is naar een basale hartfrequentie van 140 spm.
In deze periode – om 08.48 uur – overlegt de verloskundige naar haar zeggen met de gynaecoloog die zijligging adviseert. Na 08.50 uur verandert het CTG duidelijk ten goede en wordt verder afgewacht. Naar mijn mening was er om 08.30 uur nog geen reden om een MBO te verrichten of om de baring te beëindigen. Was het CTG patroon zoals aanwezig tussen 08.20 en 08.30 uur niet veranderd en had hetzelfde patroon nog steeds bestaan om 08.40 uur, dan was er een indicatie voor een MBO of voor het beëindigen van de baring. Echter het CTG veranderde in gunstige zin en daarmee zouden voor mij deze mogelijkheden vervallen zijn.
(…)
Ik heb geen reden, en dat moge blijken uit het commentaar op het rapport van [gynaecoloog 3] , om mijn conclusies zoals verwoord in mijn rapportage d.d. 20 augustus 2010 te wijzigen. (…) De enige reden mijn conclusies enigszins te wijzigen, zou zijn als alsnog mocht blijken dat er aanzienlijk langer dan tijdens twee contracties fundusexpressie zou zijn gegeven. Dan zou dit niet conform de professionele standaard zijn geweest. Echter om verschillende al aangegeven redenen ga ik er nog steeds vanuit dat er vlak voor de geboorte van [eiser sub 1] slechts tweemaal is geëxprimeerd. Hierbij bevond het hoofd zich op de bekkenbodem een positie waarbij het hoofd al vrijwel geheel de bekkeningang is gepasseerd. In deze situatie wordt het hoofd dan ook niet door het baringskanaal gedrukt. Een mechanische oorzaak voor de bloedingen is in deze situatie uiterst onwaarschijnlijk.
(…)”
In de reactie van [gynaecoloog 3] op het conceptrapport van [gynaecoloog 2] is onder andere het volgende vermeld:
“Commentaar:
[gynaecoloog 2] eindigt de passage over het CTG tijdens de uitdrijving met de zinsnede “Ik schat de ‘abnormaliteit’ veel geringer in dan [gynaecoloog 3] ”.
[gynaecoloog 2] geeft hiermee een interpretatie van het CTG zonder eerst het CTG te classificeren volgens de FIGO-richtlijnen (…)
De zinsneden over de problemen met ‘het lezen, classificeren en interpreteren van intrapartum-CTG’s’ doen niet ter zake. De eerste stappen bij de beoordeling van CTG’s verkregen tijdens de zwangerschap en/of bevalling betreffen altijd weer het lezen en classificeren van de foetale hartfrequentiepatronen in relatie tot de maternale uterusactiviteit. Ook al is het niet altijd gemakkelijk het CTG tijdens de uitdrijvingsfase te beoordelen, de gynaecoloog wordt verondersteld bij iedere bevalling, waarbij cardiotocografie wordt toegepast, het CTG te lezen en te classificeren en hieraan consequenties te verbinden zoals afwachten bij een normaal CTG c.q. afhankelijk van de duur van een abnormaal CTG, de indaling van het voorliggend deel van de foetus, de conditie van de moeder etc. te beslissen een microbloedonderzoek te verrichten of te kiezen voor een kunstverlossing (vacuümextractie, sectio caesarea). Een interpretatie van een CTG is alleen zinvol in de context van het totaal aan obstetrisch-klinische gegevens. Dit geldt ook voor de uitdrijvingsfase.
B. Een tweede essentieel verschil betreft de beoordeling van het CTG in de periode tussen 08.20 en 08.50 uur.
(…)
Een belangrijk verschil is derhalve of er al of niet een basishartfrequentie herkenbaar is in de periode na 08.30 tot 08.50 uur. [gynaecoloog 2] meent van wel en ik meen van niet.
Om deze reden heb ik het CTG in de periode 08.30-08.50 uur opnieuw beoordeeld. Voor de herkenning van een basishartfrequentie bestaan geen exacte criteria, maar men mag veronderstellen dat er en stabiele hartfrequentie herkenbaar moet zijn gedurende een redelijke tijdsspanne.
Bij de herbeoordeling van het CTG tussen 08.30 en 08.50 uur ben ik nagegaan op welke momenten er sprake is geweest van een stabiele hartfrequentie van 140 slagen/minuut. Het enige moment dat hieraan zou kunnen voldoen is om 08.40 uur en dan gedurende 15 seconden bij de toegepaste papiersneldheid van 2 cm/minuut. Er is in de periode 08.30 -08.50 uur sprake van een aaneenschakeling van gecompliceerde variabele deceleraties met een duur van meer dan 60 seconden gevolgd door een stijging van de hartfrequentie na de deceleratieve component van de deceleraties richting 150/slagen/minuut. Deze stijging in de hartfrequentie volgend op de deceleratie wordt telkens weer onderbroken door het begin van de volgende perswee en het begin van de volgende deceleratie. De deceleraties vertonen meermaals een laat karakter. Naar mijn mening is er geen essentieel verschil tussen de hartfrequentiepatronen tussen 08.20-08.30 en 08.30-08.50 uur en is gedurende de gehele periode tussen 08.20 en 08.50 uur sprake van een abnormaal CTG.
De medebeoordeling door een perinatoloog:
(…)
Deze beoordeling door een perinatoloog is mijns inziens niet ter zake. Er wordt alleen gerefereerd naar de periode na 08.50 uur. Dit patroon was niet bekend op in de periode 08.20-08.50 uur wanneer een MBO dan wel een kunstverlossing was aangewezen
(…)
3. De noodzaak van microbloedonderzoek om de conditie van de foetus te evalueren in de periode 08.20-08.50 uur dan wel de baring te termineren in deze periode:
(…)
Zoals eerder onder punt 1 besproken bestond er naar mijn mening geen essentieel ander hartfrequentiepatroon bij de foetus in de periode 08.30-08.50 uur in vergelijking met de periode 08.20-08.30 uur.
Dit wordt ook niet herkend door collega perinatoloog [perinatoloog] zoals blijkt uit onderstaande passage uit zijn brief van 17-07-2007, geschreven 3 maanden na de bevalling van mevrouw [gedaagde sub 2] :
uitdrijving. De ontsluiting verloopt normaal en vlot. Tijdens de uitdrijving is er gedurende anderhalf uur sprake van zeer frequente weeënactiviteit en continue variabele deceleraties. Deze periode is naar mijn opinie opvallend lang, gezien het feit dat de foetale conditie niet tussentijds is geobjectiveerd met een microbloedonderzoek dan wel de baring is beëindigd met een kunstverlossing.
In de vaste overtuiging (1) dat er tussen 08.30 uur en 08.50 uur evenals in de periode 08.20-08.30 uur sprake is geweest van een aaneenschakeling van ( [perinatoloog] : continue) gecompliceerde variabele deceleraties en een basishartfrequentie niet herkenbaar is en (2) in de periode 08.30-08.50 uur geen essentieel ander hartfrequentiepatroon heeft bestaan dan in de periode 08.20-08.30 uur; kom ik tot de conclusie dat tijdens de bevalling van mevrouw [gedaagde sub 2] voldaan had moeten worden aan de uitspraak van [gynaecoloog 2] (…): Was het CTG patroon zoals aanwezig tussen 08.20 en 08.30 uur niet veranderd en had hetzelfde patroon nog steeds bestaan om 08.40 uur, dan was er een indicatie voor een MBO of voor het beëindigen van de baring.
(…)”
In reactie op het commentaar van [gynaecoloog 3] heeft [gynaecoloog 2] in de bijlage van zijn rapport onder meer het volgende geschreven:
“(…)
Ad 1. De behandeling van het CTG tijdens de uitdrijvingsperiode van 08.00-09.25 uur. Ik heb hierbij niet zonder reden aangehaald wat [gynaecoloog 3] zelf heeft geschreven in het boek foetale bewaking. “in 90%! van de gevallen voldoet het CTG niet aan de criteria van normaliteit die tijdens de ontsluitingsfase worden gehanteerd. En tevens dat “bij lezen, classificeren en interpreteren van intrapartum CTG’s moeilijk blijft met grote verschillen in beoordeling tussen experts”.
Dit blijft de crux in de verschillen in interpretatie van de abnormaliteit van het CTG tussen [gynaecoloog 3] en ondergetekende. [gynaecoloog 3] vindt het CTG in deze periode sterk afwijkend en zou een microbloedonderzoek hebben gedaan en zelfs de baring met een kunstverlossing hebben beëindigd. In mijn beoordeling staat dat er zeker een relatief korte periode is geweest met CTG afwijkingen waarbij, als die waren blijven bestaan, nadere diagnostiek of behandeling geïndiceerd waren geweest, maar toen het CTG zich spontaan normaliseerde na 08.50 uur hiertoe geen noodzaak meer bestond. Mede om mijn mening over het CTG te toetsen heb ik het voorgelegd aan een ervaren perinatoloog met uitgebreide ervaring in beoordeling van CTG’s. [gynaecoloog 3] vindt dit niet ter zake doen. De belangrijkste conclusie die men kon trekken is dat er geen eenduidigheid over de beoordeling van CTG’s in de uitdrijvingsperiode en dat derhalve het handelen bij “abnormaliteiten” dan ook verschillend zal zijn waarbij men vaak pas bij de geboorte en de conditie van het kind blijkt wie er “gelijk” heeft gehad.
(…)
1c. op de noodzaak tot het verrichten van microbloedonderzoek en/of het termineren van de baring is al geantwoord. Als het CTG zich na 08.50 uur niet spontaan had genormaliseerd, was additionele diagnostiek in de vorm van een mbo aangewezen en was dit niet mogelijk geweest, dan was het logisch alternatief het beëindigen van de baring geweest. Door de normalisatie van het CTG was echter de noodzaak hiertoe verdwenen en is door de verloskundige terecht afgewacht.
(…)”
De ouders hebben het ziekenhuis namens [eiser sub 1] aansprakelijk gesteld. De aansprakelijkheidsverzekeraar heeft aansprakelijkheid van het ziekenhuis namens het ziekenhuis van de hand gewezen.
Bij beschikking van 7 augustus 2015 heeft de rechtbank Zeeland-West-Brabant [eisers] gemachtigd om voor [eiser sub 1] in rechte op te treden.
3.2.
[eisers] leggen aan hun vordering ten grondslag dat [gynaecoloog] en [verloskundige] bij de begeleiding van de geboorte van [eiser sub 1] niet de zorg van een goed hulpverlener in acht hebben genomen. Daarmee hebben zij volgens [eisers] onrechtmatig jegens [eiser sub 1] gehandeld. Zij stellen dat (de assistente van) [verloskundige] de tijdens de bevalling toegepaste fundusexpressie (uitwending duwen op de buik ter ondersteuning van de baring) ondeskundig want te vaak en op het verkeerde moment heeft uitgevoerd, namelijk meer keren dan is toegestaan en op een moment dat de foetus nog onvoldoende in het geboortekanaal was ingedaald, namelijk nog niet tot op de bekkenbodem. Daardoor is de passage door het baringskanaal van de foetus geforceerd, aldus [eisers] Daarnaast stellen zij dat [gynaecoloog] en [verloskundige] , vanwege langdurige abnormale registraties door de cardiotocograaf (CTG) van de hartslagfrequentie van de foetus die volgens [eisers] duidden op foetale nood/hypoxie (zuurstofgebrek van de foetus waarbij dit begint te werken op de perifere weefsels), om 08.30 uur hadden moeten besluiten om microbloedonderzoek (MBO) te verrichten of, bij het ontbreken van de mogelijkheid hiertoe of bij het afzien hiervan, om uiterlijk 08.30 uur hadden moeten besluiten de baring te beëindigen door middel van een kunstverlossing. [eisers] stellen dat [eiser sub 1] als gevolg van de beide medische fouten, al dan niet in combinatie met elkaar, de hiervoor genoemde bloedingen en hersenschade heeft opgelopen. Volgens [eiser sub 1] is het ziekenhuis voor de tekortkoming bij de behandelingsovereenkomst op grond van artikel 7:462 BW aansprakelijk.
3.3.
Het ziekenhuis heeft betwist dat [gynaecoloog] en [verloskundige] een medische fout hebben gemaakt en dat er causaal verband bestaat tussen een eventuele fout en het geboorteletsel. Meer in het bijzonder betwist het ziekenhuis dat meer dan twee maal fundusexpressie is toegepast, dat die is toegepast op een tijdstip vóór 09.15 uur, dat fundusexpressie is toegepast om 08.45 uur of kort daarna, of dat fundusexpressie is toegepast op een verkeerd moment. Het ziekenhuis betwist in dit verband dat het hoofdje van [eiser sub 1] om 08.45 uur nog niet op de bekkenbodem stond. Daarnaast bestrijdt het ziekenhuis met een beroep op de bevindingen van [gynaecoloog 2] dat er om 08.30 uur een noodzaak bestond tot het verrichten van MBO-onderzoek of het beëindigen van de baring door middel van een kunstverlossing. Volgens het ziekenhuis was het beleid om af te wachten gelet op de normalisatie van de CTG-registratie na 08.50 uur gerechtvaardigd.
maatstaf
3.4.
Alvorens de gestelde fouten hierna afzonderlijk te bespreken, stelt de rechtbank voorop dat [gynaecoloog] en [verloskundige] als hulpverleners bij hun werkzaamheden die zorg dienden te betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Indien zou komen vast te staan dat zij deze zorg niet hebben betracht en met [gynaecoloog] en [verloskundige] een behandelingsovereenkomst is gesloten, dan is het ziekenhuis op grond van artikel 7:462 lid 1 BW mede aansprakelijk voor een tekortkoming bij die overeenkomst, als ware het zelf bij de overeenkomst partij. Indien [eisers] met het ziekenhuis een medische behandelingsovereenkomst zouden hebben gesloten, is het ziekenhuis op grond van artikel 6:76 BW voor gedragingen van zijn hulppersonen aansprakelijk. Ingevolge de hoofdregel van artikel 150 Rv rust op [eisers] de bewijslast van de door hen gestelde beroepsfouten en van het causaal verband met de schade.
deskundigenonderzoeken buiten beschouwing laten? bewijskracht
3.5.
[eisers] beroepen zich ter onderbouwing van de door hen gestelde fouten met name op de bevindingen van [gynaecoloog 3] , terwijl het ziekenhuis voor zijn betwisting met name steun vindt in de bevindingen van [gynaecoloog 2] . [eisers] hebben aangevoerd dat de rapporten van [gynaecoloog 2] zowel wat betreft hun wijze van totstandkoming als hun inhoud niet voldoen aan de daaraan te stellen eisen en om die reden buiten beschouwing moeten blijven. De conclusie van [gynaecoloog 2] dat fundusexpressie adequaat is toegepast door de verloskundige is gebaseerd op de aanname dat die twee maal, net voor de geboorte, is toegepast toen het hoofdje van [eiser sub 1] al diep was ingedaald, welke aanname onjuist is. In het medisch dossier ontbreekt informatie over de toepassing van fundusexpressie en uit de verklaringen van [gedaagde sub 2] en andere getuigen blijkt dat fundusexpressie meerdere malen is toegepast en in een veel eerder stadium, aldus [eisers] Daarnaast kon [gynaecoloog 2] volgens [eisers] niet tot de conclusie komen dat [gynaecoloog] en [verloskundige] , behoudens het onvoldoende documenteren door de verloskundige, conform de voor hen geldende professionele standaard hebben gehandeld nu documentatie over het overleg tussen de gynaecoloog en de verloskundige tussen 08.05-08.50 uur ontbreekt. Het beleid was daarom ook volgens [gynaecoloog 2] zelf “niet goed te beoordelen”, zo stellen [eisers]
Het ziekenhuis wijst er op zijn beurt op dat het in het geheel niet betrokken is geweest bij de totstandkoming van het deskundigenrapport van [gynaecoloog 3] , zodat sprake is van een partijdeskundigenrapport. Het wijst er verder op dat [gynaecoloog 3] sinds 2012 vanwege zijn pensioen niet meer praktiserend was en dat hij daarom op grond van de Leidraad voor (getuigen-)deskundige van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) d.d. 1 mei 2005 niet als deskundige kon optreden. Volgens het ziekenhuis dienen de bevindingen en conclusies van [gynaecoloog 2] leidend te zijn.
3.6.
De rechtbank overweegt dat [gynaecoloog 2] een door de rechtbank in het kader van een verzoekschriftprocedure tot het houden van een (aanvullend) voorlopig deskundigenonderzoek benoemde (door [eisers] zelf voorgestelde) deskundige betreft. Dat de wijze van totstandkoming van de rapporten van [gynaecoloog 2] niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen is door [eisers] niet toegelicht, terwijl de rechtbank niet is gebleken dat er aan die wijze van totstandkoming iets schort. Als uitgangspunt geldt dat er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen een aldus tot stand gekomen rapport moeten zijn, wil de rechter aan wie de vraag wordt voorgelegd of de bij de bevalling van [eiser sub 1] betrokken gynaecoloog en verloskundige een medische fout hebben gemaakt en tussen die fout en schade causaal verband bestaat, besluiten dat hij een dergelijk rapport naast zich neerlegt. Vgl. o.a. Hof ’s-Hertogenbosch 25 maart 1999, VR 1999, 181.
3.7.
De door [eisers] genoemde argumenten vormen geen reden om de rapporten van [gynaecoloog 2] buiten beschouwing te laten. [gynaecoloog 2] heeft in zijn aanvullend rapport nader toegelicht waarom hij er bij de beoordeling van het handelen van [gynaecoloog] en [verloskundige] vooralsnog van uit is gegaan dat er twee maal fundusexpressie in het laatste stadium van de bevalling is toegepast (hij is afgegaan op het medisch dossier en de brief van 17 juli 2007 van de gynaecoloog [perinatoloog] die met [gedaagde sub 2] het verloop van de bevalling heeft doorgenomen en waarin vermeld is dat tijdens de laatste twee weeën fundusexpressie is toegepast) en waarom hij niet is uitgegaan van verklaringen van [gedaagde sub 2] , mevrouw [vrouw X] en [eiser sub 1] . Hij heeft in zijn rapport vermeld dat hij mogelijk anders zal oordelen als alsnog mocht blijken dat er iets anders zou komen vast te staan omtrent de verrichte fundusexpressie. Daarnaast heeft [gynaecoloog 2] toegelicht van welke feiten hij is uitgegaan bij de beoordeling van het beleid naar aanleiding van de CTG-registratie en heeft hij toegelicht op welke wijze hij die registratie interpreteert. Indien er aan het eerste rapport al inhoudelijke gebreken zouden kleven omdat de daarin genoemde conclusies niet of onvoldoende gestoeld zijn op vaststaande feiten en omstandigheden, dan heeft [gynaecoloog 2] in zijn tweede rapport voldoende toegelicht van welke feiten en omstandigheden hij is uitgegaan en waarom hij van oordeel is dat de gynaecoloog en de verloskundige geen fout hebben gemaakt bij de toepassing van de fundusexpressie en het gevoerde beleid.
3.8.
Het deskundigenrapport van [gynaecoloog 3] is in opdracht van [eisers] tot stand gekomen, zonder dat het ziekenhuis daarbij betrokken is geweest. [eisers] en [gynaecoloog 3] staan derhalve in verhouding tot elkaar als opdrachtgever en opdrachtnemer. Dat impliceert dat – al dan niet verborgen in de vraagstelling – opdracht gegeven kán worden de zaak voor de opdrachtgever zo gunstig mogelijk te presenteren (“wie betaalt, bepaalt”). Anderzijds weet de procespartij die een eigen deskundige inschakelt – en weet ook die deskundige – dat aan een dergelijk bewijsmiddel alleen enige meerwaarde boven een partijverklaring zal worden toegekend, wanneer de opdracht de deskundige de vrijheid laat vanuit zijn deskundigheid tot een onafhankelijk oordeel te komen en wanneer de deskundige die vrijheid neemt. Zie conclusie [deskundige X] voor HR 16 januari 1998, VR 1998, 119.
3.9.
Hetgeen hiervoor over de deskundigenrapporten van [gynaecoloog 2] is overwogen en de hiervoor genoemde tweeslachtigheid van het partijdeskundigenrapport brengen anders dan het ziekenhuis lijkt te bepleiten niet zonder meer mee dat de rapporten van [gynaecoloog 2] voor de rechtbank leidend zijn en dat (dus) geen betekenis dient te worden gehecht aan de rapporten van [gynaecoloog 3] voor zover die een ander oordeel dan [gynaecoloog 2] heeft. De waarde die de rechter al dan niet wil toekennen aan de inhoud van een deskundigenrapport staat ter discretie van de feitenrechter, ook als het gaat om een partijdeskundigenrapport. Voor de overtuigende kracht van het partijdeskundigenrapport van [gynaecoloog 3] is relevant dat het ziekenhuis en [gynaecoloog 2] uitgebreid op de bevindingen van [gynaecoloog 3] hebben kunnen reageren. Dat de richtlijnen van de NVOG voorschrijven dat een deskundige praktiserend dient te zijn, oordeelt de rechtbank in dit geval niet van belang. [gynaecoloog 3] was ten tijde van de geboorte van [eiser sub 1] nog maar kort met pensioen en gesteld noch gebleken is dat hij niet (meer) weet wat er op zijn vakgebied op de werkvloer speelt.
fundusexpressie
3.10.
Tijdens de comparitie hebben [eisers] hun stelling dat de fundusexpressie onjuist is toegepast zo toegelicht dat vier keer fundusexpressie is toegepast, waarvan in elk geval drie keer op een moment dat de foetus nog niet tot op de bekkenbodem was ingedaald. De eerste keer was volgens [eisers] om ongeveer 08.45 uur, de tweede en de derde keer, naar de rechtbank uit de door [eisers] tijdens de zitting geschetste gang van zaken opmaakt, kort na de eerste toepassing en de laatste keer net voor de geboorte van [eiser sub 1] . [eisers] verwijzen naar door hen als productie 13 dagvaarding overgelegde verklaringen van [gedaagde sub 2] , [vrouw X] en [eiser sub 1] .
3.11.
In het aanvullend deskundigenbericht van [gynaecoloog 2] wordt op pagina 3 het Nederlands leerboek Obstetrie en Gynaecologie zesde druk uit 2007 aangehaald waarin vermeld is dat voorwaarde voor het uitoefenen van fundusexpressie is dat het hoofd van de foetus zich op de bekkenbodem bevindt en dat expressie uitsluitend mag worden uitgevoerd tijdens een wee en niet langer dan gedurende drie weeën.
3.12.
Tussen partijen is niet in geschil dat het hoofdje van [eiser sub 1] zich om 09.00 uur op de bekkenbodem bevond (zie aantekeningen baringsverslag “09.00 uur: (…) Indaling caput Hodge 4”). Voor zover na 09.00 uur fundusexpressie is toegepast, vormde de mate waarin de foetus in het baringskanaal was ingedaald derhalve geen beletsel voor die toepassing.
3.13.
De stelling van [eiser sub 1] dat vaker dan drie keer fundusexpressie is toegepast en op momenten dat het hoofdje van [eiser sub 1] zich nog niet op de bekkenbodem bevond is door het ziekenhuis voldoende gemotiveerd betwist. Zoals hiervoor is overwogen (3.4) rust op [eisers] ingevolge de hoofdregel van artikel 150 Rv de bewijslast van hun stelling. Nu [eisers] bewijs van hun stelling hebben aangeboden, zal de rechtbank dit bewijs opdragen.
3.14.
Anders dan [eisers] hebben bepleit bestaat er geen aanleiding om die stelling voorshands bewezen te achten in verband met het ontbreken van informatie in het medische dossier over de uitvoering van de fundusexpressie ( [gynaecoloog 3] noemt op pagina 10 van zijn rapport van 3 juli 2012 als ontbrekende informatie: wanneer is daarmee begonnen, door wie is de fundusexpressie toegepast, hoe is de fundusexpressie toegepast, is fundusexpressie alleen tijdens de persweeën toegepast of ook in de pauzes tussen de weeën, wat is de totale duur in minuten van de fundusexpressie geweest). Er bestaat geen geschil over de juistheid van de fundusexpressie die aan het einde van de bevalling is toegepast, zodat ontbrekende informatie daarover niet van belang is voor het bewijs. Indien inderdaad juist is dat alleen fundusexpressie is toegepast aan het einde van de bevalling, zoals het ziekenhuis betoogt, dan bestaat er uiteraard geen documentatie over de toepassing daarvan vóór 09.15 uur. Het ontbreken van die documentatie kan in zo’n geval niet leiden tot het oordeel dat het bewijs voorshands geleverd is, behoudens te leveren tegenbewijs.
beleid CTG-registratie
3.15.
Tussen partijen is niet in geschil dat de beoordeling van het CTG dient plaats te vinden volgens de zogenaamde FIGO-criteria (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Uit de tabel die op pagina 9 van het rapport van 3 juli 2012 van [gynaecoloog 3] is opgenomen, blijkt dat het CTG volgens die criteria geclassificeerd wordt als zijnde ‘normaal’, ‘suboptimaal’, ‘abnormaal’ en ‘preterminaal’ aan de hand van de basishartfrequentie (het aantal slagen per minuut van de foetus die gedurende een bepaalde periode tussen contracties is geregistreerd), variabiliteit (de slag-tot-slag variatie) en reactiviteit en deceleraties (dalingen in de hartfrequentie).
3.16.
De rechtbank kan aan de hand van de stellingen van partijen en de in het geding gebrachte stukken niet goed beoordelen of redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecologen en verloskundigen van mening kunnen verschillen over de classificatie van het CTG als zijnde ‘sub-optimaal’ of ‘abnormaal’. De verschillende classificaties van het CTG door [gynaecoloog 2] en [gynaecoloog 3] tijdens de ontsluitingsfase zouden daarop kunnen wijzen. Naar het oordeel van de rechtbank betreft die classificatie evenwel ook niet de kern van de zaak. Zoals het ziekenhuis tijdens de comparitie terecht heeft opgemerkt, komt het erop aan welk beleid geëigend was, nadat het CTG was geclassificeerd. Gesteld noch gebleken is dat de FIGO-criteria of vigerende richtlijnen een bepaald beleid ten aanzien van het verrichten van MBO-onderzoek of het beëindigen van de baring door middel van een kunstverlossing voorschrijven bij een sub-optimaal of een abnormaal CTG. Bij het bepalen van het beleid komt het er dus op aan de CTG-registratie te interpreteren en, meer in het bijzonder, na te gaan of die registratie betekent dat sprake is van foetale nood.
3.17.
[gynaecoloog 2] heeft in zijn aanvullend deskundigenbericht een publicatie van onder anderen [gynaecoloog 3] aangehaald (Beoordeling en interpretatie van het CTG tijdens de baring) waarin vermeld is dat het CTG tijdens de uitdrijvingsperiode in meer dan 90% van de gevallen niet voldoet aan de criteria van normaliteit die antepartum en tijdens de ontsluitingsperiode worden gehanteerd. Voorts is in die publicatie vermeld dat het lezen, classificeren en interpreteren van intrapartum-CTG’s moeilijk blijft met grote “intra- en interindividuele” verschillen. De rechtbank leidt verder uit de deskundigenberichten af dat afwijkingen van het CTG vele oorzaken kunnen hebben en niet automatisch zijn terug te voeren op foetale nood/hypoxie. Zoals [gynaecoloog 3] in zijn commentaar op het conceptrapport van [gynaecoloog 2] heeft opgemerkt, dienen bij de interpretatie van het CTG alle obstetrisch-klinische gegevens te worden betrokken.
3.18.
In de onderhavige zaak acht [gynaecoloog 3] het CTG vanaf 08.18 uur tot 08.50 uur verontrustend (aaneenschakeling van gecompliceerde variabele deceleraties en een niet herkenbare basishartfrequentie) en oordeelt hij dat een gynaecoloog (nadat die door de verloskundige bij de baring zou zijn geroepen) uiterlijk om 08.30 uur (rapport van 3 juli 2012) of althans om 08.40 uur (commentaar op conceptrapport [gynaecoloog 2] van 21 mei 2014) een MBO had moeten verrichten of de baring had moeten beëindigen. [gynaecoloog 2] is daarentegen van mening dat er weliswaar een korte periode geweest is van frequente variabele deceleraties, maar dat het CTG vanaf 08.40 uur (aanvullend rapport, p. 5), althans vanaf 08.50 uur (bijlage) is veranderd naar een CTG met een normale hartfrequentie en een normale variabiliteit, op grond waarvan de verloskundige terecht heeft “afgewacht”, zonder een MBO te verrichten en de baring voortijdig door middel van een kunstverlossing te beëindigen.
3.19.
[gynaecoloog 3] en [gynaecoloog 2] oordelen derhalve verschillend over de betekenis van de CTG-registratie van de bevalling van [eiser sub 1] en over het op grond daarvan te voeren beleid. Gegeven hetgeen hiervoor onder 3.17 over het CTG is overwogen, leidt de rechtbank uit de verschillende opinies van [gynaecoloog 3] en [gynaecoloog 2] af dat redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecologen of verloskundigen het CTG kunnen interpreteren zoals [gynaecoloog 2] heeft gedaan en in het onderhavige geval niet zouden zijn overgegaan tot een MBO of een beëindiging van de baring, maar zouden hebben afgewacht zoals bij de bevalling van [eiser sub 1] is gebeurd. Met de deskundigenberichten is daarom niet bewezen dat [gynaecoloog] of [verloskundige] op dit punt een fout hebben gemaakt op grond waarvan het ziekenhuis aansprakelijk is. Op deze grondslag dient de vordering van [eisers] te worden afgewezen.
3.20.
In afwachting van de bewijsvoering zal iedere verdere beslissing worden aangehouden. ECLI:NL:RBZWB:2016:3838