RBAMS 080518 CRPS na pinkletsel; rapport voldoet niet aan te stellen eisen van consistentie, inzichtelijkheid en logica

RBAMS 080518 CRPS na pinkletsel; rapport voldoet niet aan te stellen eisen van consistentie, inzichtelijkheid en logica:
verzocht en toegewezen 20,7 x € 248,- + 6% kantoorkosten en BTW € 6.584,3

Het procesverloop

Verzoekster heeft op 27 december 2017 een verzoekschrift met producties met na te melden verzoeken ingediend. Verweersters hebben op 12 maart 2018 een verweerschrift met producties ingediend. Het verzoek is mondeling behandeld op 22 maart 2018. Verzoekster is verschenen, bijgestaan door de gemachtigde. Namens verweersters is verschenen mevrouw [naam 1] , bijgestaan door de gemachtigde. Partijen hebben ter zitting hun standpunten toegelicht, verzoekster aan de hand van schriftelijke aantekeningen. Na verder debat is beschikking gevraagd, die nader is bepaald op vandaag.

De feiten

1.1. Verzoekster is op 1 augustus 2008 op basis van een arbeidsovereenkomst in dienst getreden van Orion als leerkracht.

1.2. Op 29 juni 2010 is [verzoekster] betrokken geraakt bij een arbeidsongeval, als gevolg waarvan haar rechter pink is gebroken. [verzoekster] heeft in het daarop volgende schooljaar deels gewerkt en is deels ziek geweest.

1.3. Op 25 augustus 2011 heeft [verzoekster] vallend meubilair tegen haar rechterarm aan gekregen waardoor zij verwond is geraakt. [verzoekster] is gedurende het schooljaar daarna ziek.

1.4. In het schooljaar 2012/2013 heeft [verzoekster] tot april 2013 volledig gewerkt.

1.5. Tussen maart en september 2014 heeft [verzoekster] haar werkzaamheden in het kader van de re-integratie grotendeels weer opgebouwd.

1.6. Bij e-mail bericht van 10 juli 2014 is namens verweersters aansprakelijkheid erkend voor de ongeval gerelateerde schade van [verzoekster] als gevolg van het ongeval op 25 augustus 2011.

1.7. Bij e-mail bericht van 22 augustus 2014 is namens verweersters medegedeeld dat bereidheid bestaat de ongeval gerelateerde schade van [verzoekster] te vergoeden met betrekking tot het voorval van 29 juni 2010.

1.8. Op 19 september 2014 is [verzoekster] bevallen van een zoon.

1.9. Na afloop van het zwangerschap/bevallingsverlof (1 september 2014 – 21 december 2014) is [verzoekster] 100% ziek. Zij heeft ten behoeve van haar re-integratie wel af en toe werkzaamheden verricht.

1.10. Per 23 juni 2015 is de arbeidsovereenkomst beëindigd door opzegging van Orion.

1.11. Bij beslissing van 6 juli 2015 wordt [verzoekster] minder dan 35% arbeidsongeschikt geacht in het kader van de WIA.

1.12. Op gezamenlijk verzoek van partijen is bij brief van 18 november 2015 dr. [naam 2] , neuroloog (hierna: [naam 2] ), verzocht om een deskundigen rapport uit te brengen over [verzoekster] aan de hand van een vragenlijst en onder overlegging van een lijst medische stukken.

1.13. Op 7 april 2016 heeft [naam 2] het deskundigen rapport (hierna: het rapport) uitgebracht, dat bestaat uit een geneeskundig rapport en een zakelijk rapport . In het rapport staat onder meer het volgende:

“Samenvatting en bespreking

Blijkens het dossier was er op 29-06-2010 sprake van een bedrijfsongeval in die zin dat zij in contact met een leerling de basisfalanx van de pink rechts heeft gebroken en de pols gekneusd had. Over dit laatste wordt initieel in het dossier overigens geen melding gemaakt. Zij krijgt een gipsspalk, immobilisatie gedurende 2 episoden van 3-4 weken waarbij in eerste instantie weinig sprake is van consolidatie. Na de gipsimmobilisatie bij het AMC treedt er wel consolidatie op en wordt ook gesteld dat de fractuur vastzit. Er volgt een nabehandeling met een nachtspalk.

Op 25-02-2011 wordt melding gemaakt van gevoelsstoornis in de ringvinger en pink rechts, dingen uit handen laten vallen en het ervaren van elektrische schokjes. Er wordt gedacht aan een ulnarisneuropathie. EMG is niet conclusief maar gezien het duidelijke klinische beeld wordt toch besloten om een decompressie van de nervus ulnaris ter hoogte van de sulcus nervus ulnaris op 10-06-2011. Bij controle op 20-06-2011 is de wond gevoelig en zij ervaart soms nog stroomstootjes.

Op 29-08 wordt pijn aangegeven na de release, er volgt een verwijzing naar de revalidatiearts en er wordt een 2e EMG aangevraagd. De 2e EMG geeft geen aanwijzingen voor een ulnarisneuropathie. De revalidatiearts meldt dat zij in extensie geen last heeft. Ze heeft pijn aan bij de pols rechts en verder zwakte in de hand. Bij onderzoek is er drukpijn bij de nervus ulnaris bij de elleboog met een vooral verminderd gevoel in de pink ulnair. Ze krijgt pijnstillers en ze wordt verwezen naar de anesthesiologie. Daar wordt ze in december 2011 gezien. Er wordt melding gemaakt van pijn ter hoogte van de basis van dig. 5 rechts, de mediale pols, de mediale elleboog doorstralend door de hele arm en in het verloop van de ulnaris met continu messcherpe, branderige pijn, tintelingen en verminderde kracht. Op 09-09-2011 vindt de revalidatiearts bij onderzoek dat het litteken pijnlijk is en er klachten zijn en is er geen sprake van afwijkingen. De sensibiliteit is verminderd in de 4e en 5e straal van de rechter hand. In april 2012 wordt bij het sensibiliteitsonderzoek vermeld dat de Semmes Weis verminderd is tot verlies van protectieve sensibiliteit rechts. De kracht van alle spieren in de rechter hand verminderd.

Door de anesthesioloog werd een blokkade van nervus ulnaris gedaan boven de elleboog maar dit heeft geen succes opgeleverd. Er wordt gemeld dat de klachten nadien erger waren.

Op 13-12-2011 vindt anesthesioloog bij onderzoek drukpijn nervus ulnaris en sensibele afwijkingen ulnarisgebied. Er is geen allodynie, de kracht is verminderd, er wordt geconcludeerd tot neuropathische pijn van de ulnaris.

December 2013 wordt melding gemaakt van gebruik van TENS, hiermee is sprake van milde klachten met name in de avond aanwezig.

Ze wordt in 2014 in Heliomare gezien. Er worden thans geen afwijkingen gevonden en ze geeft alleen zeer minimaal tintelen aan. De revalidatiearts ziet geen indicatie voor behandeling van een CRPS. Hij concludeert dat er sprake is geweest van een zeer mild CRPS en op dat moment verdwenen is en milde drukneuropathie van de ulnaris met minimaal tintelen.

In november 2014 meldt de anesthesioloog dat de klachten weer zijn toegenomen en er wordt melding gemaakt van tekenen van CRPS in de zin van nagelgroei van de pink, blauwe vingers, gezwollen hand, hand niet kunnen strekken. De fysiotherapeut meldt dat de nagel van de pink omhoog gaat, haargroei geen bijzonderheden, verandering in temperatuur, kleur en volume, geen glans.

De stafarts/revalidatiearts meldt daarentegen geen afwijkingen.

In het dossier komt naar voren dat tijdens de zwangerschap de klachten minder waren maar dat ze daarna weer zijn toegenomen.

Begin 2015 doet [naam 9] nog een ganglion stellatumblokkade die niet effectief is. Op een andere plaats wordt gemeld dat er enkele uren reductie van klachten was. De anesthesioloog schrijft dat de pijnreductie 50% is door de medicatie.

Samenvattend is er sprake van een incident op school in juni 2010 als gevolg waarvan zij een fractuur van de pink krijgt. Er komt in het voorjaar van 2011 een ulnarisletsel in beeld, niet bevestigd door een EMG, waarbij in het dossier meer malen wordt aangegeven dat betrokkene een relatie ziet tussen het incident op school en deze klacht. Een aantal malen wordt gesproken over een complex regionaal pijnsyndroom zonder dat daarvoor anders dan aan de hand van de klachten in het dossier aanwijzingen zijn, zeker niet voor wat betreft de onderzoeksbevindingen. De klachten zijn bovendien een periode nagenoeg verdwenen met slechts wat tintelen in het ulnarisgebied en na de zwangerschap weer toegenomen.

De anamnese komt op hoofdlijnen overeen met de dossierbevindingen. Bij het bedrijfsongeval heeft een jongen van 11 jaar haar rechter hand vastgepakt en naar achter getrokken. Daarbij is de pink gebroken en de arm gekneusd. Ze kreeg daags erna stroomstoten in de onderarm waarbij ze niet weet of dat van de pink en de 4e vinger naar proximaal trok of andersom. De pijn zat van distale 1/3 bovenarm naar distaal. De huid voelde verder normaal aan. De pijn zat onder de huid. Ze heeft voor de fractuur van de pink allerlei typen spalken gehad. De klachten bleven. Dit leidde uiteindelijk tot een verwijzing naar de plastisch chirurg die een ulnaris release heeft gedaan in juni. Dit heeft een beperkt effect gehad op de klachten, maar bij inrichten van een lokaal in augustus kwam het meubilair tegen haar rechter onderarm die toen nog in het gips zat, waarna de klachten weer in alle heftigheid terugkwamen tot VAS 10, de pijnscore ook voor de ingreep. Daarna volgde een verwijzing naar de pijnpolikliniek waar zij injecties heeft gehad bij de elleboog maar ook in de nek, maar dit heeft niet geleid tot een afname van klachten. Daarna volgde medicamenteuze behandeling, terwijl ze ook TENS heeft gehad. TENS had geen baat. Van medicatie heeft ze wel baat, waarbij de VAS-score afneemt tot VAS 5. Wanneer ze de medicatie niet pakt is het 10. Ze heeft vanaf het begin een koude arm aan de rechter kant. Het betreft de gehele rechter arm. Ze laat dingen uit haar hand vallen omdat de topjes anders zijn, maar ze kan dat niet omschrijven. Er worden verder geen huidafwijkingen genoemd bij de anamnese. Bij onderzoek vind ik geen neurologische afwijkingen en ook geen afwijkingen aan de huid, noch vegetatieve veranderingen. In deze zaak is het van belang vast te stellen dat er een ulnaris release is uitgevoerd terwijl er geen ulnarisneuropathie is geobjectiveerd. Het neemt niet weg dat de ulnaris release in het traject na het nu aan de orde zijnde ongeval is uitgevoerd en daarmee ook gekoppeld is. Ook na een ulnarisoperatie kunnen klachten ontstaan c.q. persisteren. Beeldvormend onderzoek laat een fractuur van de distale falanx van de pink rechts zien met later afwijkende stand als gevolg van angulatie.

Op grond van mijn neurologische expertise, bestudering van het dossier en bestudering van de eerder vervaardigde radiodiagnostiek kom ik tot de volgende beantwoording van de door u aan mij voorgelegde vragen.

Beantwoording van uw vragen

1 DE SITUATIE MET ONGEVAL
a. Hoe luidt de anamnese voor wat betreft de aard en de ernst van het letsel, het verloop van de klachten, de toegepaste behandelingen en het resultaat van deze behandelingen?

Welke overige klachten en beperkingen op uw vakgebied worden desgevraagd gemeld?

Wilt u in uw anamnese vermelden welke beperkingen op uw vakgebied de onderzochte aangeeft in relatie tot de activiteiten van het algemene dagelijkse leven (ADL), loonvormende arbeid en het uitoefenen van hobby’s, bezigheden in recreatieve sfeer en zelfwerkzaamheid?

Antwoord:

Voor de anamnese voor wat betreft de aard en ernst van het letsel, het verloop van de klachten, de toegepaste behandelingen en het resultaat van deze behandelingen wordt verwezen naar het hoofdstuk “Ongevalanamnese” in mijn geneeskundig rapport. Voor de door betrokkene aangegeven beperkingen in de door u genoemde domeinen wil ik verwijzen naar het hoofdstuk “Door betrokkene ervaren beperkingen”.

b. Wilt u op basis van het medisch dossier van de onderzochte een beschrijving geven van:
- de medische voorgeschiedenis van de onderzochte op uw vakgebied;
- de medische behandeling van het letsel van de onderzochte en het resultaat daarvan.

Antwoord:

Op basis van het medisch dossier van betrokkene is de medische voorgeschiedenis beschreven, niet alleen op het vakgebied van de neurologie. Ik wil daarbij verder verwijzen naar het hoofdstuk “Vroegere ziekten, operaties en ongevallen” in mijn geneeskundig rapport. Voor de medische behandeling van het letsel van betrokkene en de resultaten daarvan wordt verwezen naar de samenvatting zoals die hierboven is weergegeven.

c. Wilt u een beschrijving geven van uw bevindingen bij lichamelijk en eventueel hulponderzoek?

Antwoord:

Voor mijn bevindingen bij lichamelijk onderzoek wordt verwezen naar het hoofdstuk “Lichamelijk onderzoek” in mijn geneeskundig rapport. Ik vind geen consistente neurologische afwijkingen. Ik vind bij onderzoek geen aanwijzingen voor een complex regionaal pijnsyndroom. Ook op basis van de anamnese vind ik daarvoor geen harde argumenten.

d. Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?

Antwoord:

De informatie uit het dossier komt op hoofdlijnen overeen met de dossierbevindingen. In essentie geldt dit ook voor de bevindingen bij neurologisch onderzoek.

e. Voor zover u de vorige vraag ontkennend beantwoordt, wilt u dan aangeven wat de reactie was van de onderzochte op de door u geconstateerde inconsistenties en welke conclusies u daaruit trekt?

Antwoord:

N.v.t.

f. Wat is de diagnose op uw vakgebied? Wilt u daarbij uw differentiaaldiagnostische overweging geven?

Antwoord:

Voor de diagnose op het vakgebied van de Neurologie wil ik verwijzen naar het hoofdstuk “Klinische diagnose” in mijn geneeskundig rapport. Ik vind geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek. Daarmee is er sprake van een aspecifieke brachialgie rechts.

g. Welke beperkingen op uw vakgebied bestaan naar uw oordeel bij de onderzochte in haar huidige toestand? Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven, op semi-kwantitatieve wijze weergeven en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige?

Welke huidige mate van functieverlies (impairment) kunt u vaststellen op uw vakgebied als ongevalsgevolg? Wilt u dit uitdrukken in een percentage volgens de richtlijnen van de American Medical Association (AMA-guides, laatste druk), zo nodig aangevuld met eventuele richtlijnen van uw eigen beroepsvereniging? Wilt u uw bevindingen tot uitdrukking brengen in de bijgevoegde beperkingenlijst.

Antwoord:

Bij het ontbreken van een neurologisch substraat voor de klachten van betrokkene kunnen conform de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie geen beperkingen worden aangegeven. Dat is in deze zaak het geval. Er is bij betrokkene sprake van een chronisch pijnsyndroom waarbij ik volgens de AMA-guides 5e editie op grond van tabel 3 kom tot 1% BIGP. Volgens de NVN-richtlijnen is er sprake van 0% BIGP bij ontbreken van een neurologisch substraat.

h. Acht u de huidige toestand van de onderzochte zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het ongeval mogelijk is, of verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het op uw vakgebeid geconstateerde letsel?

Antwoord:

Ik acht de huidige toestand van betrokkene zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het ongeval mogelijk is en verwacht in de toekomst geen verandering voor wat betreft het vakgebied van de Neurologie.

i. Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?

Antwoord:

N.v.t.

j. Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht?

Antwoord:

N.v.t.

k. Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag g)?

Antwoord:

N.v.t.

2 DE SITUATIE ZONDER ONGEVAL
a. Bestonden voor het ongeval bij de onderzochte reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die de onderzochte thans nog steeds heeft?

Antwoord:

Blijkens anamnese en dossier had betrokkene voor het ongeval geen klachten of afwijkingen op het vakgebied van de Neurologie die zij thans nog heeft.

b. Zo ja, kunt u dan aangeven welke beperkingen voor het ongeval uit deze klachten en afwijkingen voortvloeiden en thans nog steeds uit deze klachten en afwijkingen voortvloeien?

Antwoord:

N.v.t.

c. Zijn er daarnaast op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het ongeval de onderzochte niet was overkomen?

Antwoord:

Ik heb geen reden te vermoeden dat zij deze klachten ook zou hebben ontwikkeld wanneer haar het ongeval niet was overkomen. In deze zaak is het van belang vast te stellen dat er een ulnaris release is uitgevoerd terwijl er geen ulnarisneuropathie is geobjectiveerd. Het neemt niet weg dat de ulnaris release in het traject na het nu aan de orde zijnde ongeval is uitgevoerd en daarmee ook gekoppeld is. Ook na een ulnarisoperatie kunnen klachten ontstaan c.q. persisteren.

d. Zo ja (dus zonder ongeval ook klachten), kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen dan hadden kunnen ontstaan?

Antwoord:

[Klik hier en typ]

e. Kunt u aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid?

Antwoord:

N.v.t.

f. Verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van de op uw vakgebied geconstateerde niet ongevalgerelateerde klachten en afwijkingen?

Antwoord:

N.v.t.

g. Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?

Antwoord:

N.v.t.

h. Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht?

Antwoord:

N.v.t.

i. Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag 2e)?

Antwoord:

N.v.t.

3 OVERIG
a. Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?

Antwoord:

Ik heb geen opmerkingen die in deze relevant zijn.

b. Acht u eventueel nog een expertise op een ander vakgebied geïndiceerd?

Antwoord:

Gezien het traumatisch letsel aan de pink en pols valt te overwegen een orthopedische expertise te laten verrichten.”

1.14
Bij e-mail bericht van 13 april 2016 is na overleg met de medisch adviseur namens verzoekster bericht dat er geen opmerkingen zijn op het rapport.

1.15
Namens verweersters zijn naar aanleiding van het advies van de medisch adviseur in een concept brief van 24 mei 2016 vragen gesteld over het rapport. Namens verzoekster is bezwaar gemaakt tegen het stellen van de vragen.

1.16
Bij brief van 26 juli 2016 hebben verweersters voornoemd concept aan [naam 2] voorgelegd. Verzoekster heeft van deze brief aanvankelijk geen kopie ontvangen, maar eerst op 5 september 2016.

1.17
[naam 2] heeft bij brief van 18 augustus 2016 geantwoord op de vragen namens verweersters, zonder kopie verzending (aan de adviseurs van) verzoekster. In deze brief staat het volgende:

“Naar aanleiding van uw brief d.d. 26-07-2016 kan ik u het volgende melden. Een en ander geeft aanleiding tot de volgende reactie:

“u vermeldt in uw samenvatting op bladzijde 15 dat er sprake is van een incident op school …komt in het voorjaar van 2011 een ulnaris letsel in beeld, niet bevestigd door een EMG. U geeft later aan dat een ulnaris release is verricht en dat dit naar uw mening is gekoppeld aan het ongeval.” Kunt u aangeven waarop u dit heeft gebaseerd?

Antwoord

Ik beschouw de ingreep als een indirect gevolg van het ongeval omdat op basis van klachten gerelateerd aan het ongeval gedacht is dat er sprake was van een ulnaris letsel waarvoor een ulnaris release is uitgevoerd.

“u geeft zelf ook al aan dat er in het voorjaar van 2011 een ulnaris letsel in beeld komt terwijl we hier te maken hebben met een breuk van de pink in juni 2010. Primair wordt in de verkregen informatie ook helemaal geen melding gemaakt van klachten passend bij een ulnaris letsel. Ik zou dus … of de ulnaris problematiek … op medische gronden aan het ongeval gerelateerd moet worden. Zo ja, kunt u dit dan zo uitgebreid mogelijk motiveren en ook aandacht besteden aan de onderliggende pathofysiologie.”

Antwoord

In de anamnese geeft zij aan dat zij daags na het ongeval stroom stoten kreeg in het ulnaire deel van de arm en deze stroom stoten bleven. Er is in tijd een samenhang tussen de klachten in het ulnaire deel van de arm en het ongeval waarbij ik uw mening deel dat ik niet direct een relatie zie tussen klachten in het ulnaire deel van de arm en de breuk van de pink. Het betreft in tijd geassocieerde klachten die geduid zijn als ulnaris problematiek. Ze geeft aan dat er sprake was van een kneuzing van de onderarm en daarbij is het niet onmogelijk dat er een (mild) letsel ook van de ulnaris aanwezig was. Er is dus sprake van klachten in de onderarm die nagenoeg direct aanwezig waren. Ik heb al aangegeven dat de klachten geduid zijn als een ulnaris letsel dat inderdaad niet is geobjectiveerd. Op basis van de anamnese heb ik geen reden aan te nemen dat de klachten in dit gebied ook zonder het ongeval zouden zijn opgetreden. Betrokkene had e.e.a. namelijk tevoren nooit gehad.

“u vermeldt in uw rapport een tweede incident. Dit wordt ook, zeer beperkt, in de informatie van de huisarts beschreven en heeft in augustus 2011 plaatsgevonden. Kunt u aangeven wat mogelijk de impact van het tweede ongeval is geweest?”

Antwoord

Ik kan hierop geen ander antwoord geven dan de anamnestische gegevens zoals deze in mijn rapport zijn vermeld. Mogelijk heeft de verplaatsing van het gips aanleiding gegeven tot een toename van de klachten. Dit betreft het anamnestische gegeven. Een verklaring kan ik er niet voor geven.

“In de door u opgetekende anamnese geeft betrokkene aan eigenlijk constant meer of minder klachten te hebben ervaren. Dat is echter niet conform de verkregen medische informatie. Ik wil hier bij verwijzen naar het schrijven van de revalidatiearts [naam 3] van 3 juli 2014 waarin wordt aangegeven dat er geen medicatie wordt gebruikt en voor de tintelingen alleen TENS en dat zij daarmee goed kan leven. Zij wordt niet beperkt in haar functioneren. Bij onderzoek is er geen enkele afwijking. In november 2014 zijn er dan wel weer veel pijnklachten. Betrokkene zelf meldt echter dat de TENS niet goed helpt in deze periode, maar dat is dus gezien de verkregen informatie niet correct. U geeft bij de beantwoording van de vragen aan dat er geen inconsistenties zijn maar dat lijkt mij dus niet correct.”

Antwoord

Ik deel uw mening in deze. Er is op dit punt sprake van enige inconsistentie.

Kunt u tevens aangeven op basis van welk onderliggend mechanisme het verklaarbaar is dat in juli 2014 er vrijwel gene klachten zijn en zij onbeperkt kan functioneren en dat er dan later weer forse klachten zijn met forse ervaren beperkingen? Op basis waarvan concludeert u dat deze er zonder ongeval niet zouden zijn geweest? Kunt u dit voor mij toelichten en onderbouwen vanuit uw deskundigheid als neuroloog?

Antwoord

In de brief van [naam 3] wordt niet vermeld dat zij geen pijnklachten meer heeft; er was sprake van milde tintelingen, maar daardoor is ze niet beperkt in haar functioneren. Bij lichamelijk onderzoek en op orthopedisch en neurologisch gebied waren er geen afwijkingen. Het feit dat er bij onderzoek geen afwijkingen zijn, wil niet zeggen dat zij geen pijnklachten heeft/kan hebben. Dit was de situatie op 27-06-2014, maar in november 2014 schrijft de anesthesioloog [naam 4] dat ze gezien wordt met een chronisch pijnsyndroom van de rechter arm waarbij wordt opgemerkt dat na langere therapiepauze de pijn nu weer terug is. Zij geeft klachten, aan maar daarmee is nog niet direct ook een substraat voor de klachten aan te geven. Ik kan daarvoor ook geen mechanisme aangeven. [naam 4] spreekt nog steeds over een chronisch pijnsyndroom hetgeen steun biedt voor de door mij hierboven gemaakte opmerking dat de klachten niet verdwenen waren. Mijn opmerkingen dat e.e.a. er naar mijn mening niet zou zijn geweest wanneer het ongeval haar niet zou zijn overkomen, hangt samen met het feit dat het klachtenpatroon is ontstaan in samenhang met het ongeval en dat de klachten persisteerden in de tijd en betrokkene tevoren deze klachten niet heeft gehad.

“…. rechter hand gewoon inschakelt en een normaal stevige handdruk geeft …. alles wijst er op dat betrokkene de arm en hand normaal inschakelt, hetgeen wat mij betreft toch enigszins inconsistent is bij de forse pijnklachten die ze aangeeft en het is gebruikelijk als gevolg van de pijn bepaalde handelingen ontziet en dat lijkt hier niet aan de orde. Kunt u aangeven of u dit als inconsistentie ziet of vindt u uw bevindingen consistent met het klachtenpatroon zoals betrokkene aangeeft?”

Antwoord

Het feit dat iemand de hand gebruikt op normale wijze, betekent niet dat iemand geen pijn kan hebben en daarmee is er naar mijn mening ook geen sprake van inconsistentie. Het ontzien van de hand en laten van bepaalde activiteiten en handelingen in relatie tot pijn heeft alleen zin als de activiteiten leiden tot een toename van pijn. Dat is bij haar niet het geval.

“In dit kader zou ik u willen vragen op basis waarvan u spreekt van aspecifieke brachialgie rechts. U geeft aan dat u geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek vindt. Ik kan dezer diagnose dan ook niet goed begrijpen en ook niet dat u dit lijkt te relateren aan de ingreep waarna klachten kunnen ontstaan c.q. persisteren.”

Antwoord

Zij heeft pijnklachten in de arm en daarmee is de diagnose brachialgie juist. Het betreft slechts een beschrijving. Het is aspecifiek omdat ik geen substraat voor de klachten kan aangeven, met andere woorden geen specifieke oorzaak.

“Kunt u aangeven of er normaliter klachten / afwijkingen worden gezien na een ulnaris release waarbij er geen sprake is geweest van ulnaris letsel bevestigd door een EMG? Kunt u daarnaast aangeven of u de diagnose chronisch pijnsyndroom conform uw bevinding is, namelijk dat er sprake is van een normale kracht en een normale inzet van de rechter arm/hand?”

Antwoord

Bij elke ingreep verricht aan een perifere zenuw kunnen restklachten optreden als gevolg van of directe beschadiging van de zenuw of bijvoorbeeld een complex regionaal pijnsyndroom danwel wel de gevolgen van de littekenvorming lokaal. Dit kan ook optreden wanneer een “gezonde” zenuw operatief wordt behandeld op basis van het feit dat men er vanuit gaat dat er sprake is van een lokaal zenuwletsel. Het is wel bijzonder dat een ulnaris release is gedaan bij ontbreken van afwijkingen bij aanvullend onderzoek en een niet geheel typisch ulnaris beeld. De indicatiestelling is evenwel niet door mij gedaan. Ten aanzien van de normale kracht en normale inzet wil ik verwijzen naar mijn opmerkingen ten aanzien van de pijnklachten hierboven.

“…. hoe u aan kijkt tegen de ingezette behandeling. Is deze naar uw mening adequaat?

Betrokkene gebruikt medicatie maar lijkt hiervan extreem veel bijwerkingen te ervaren. U vermeldt dat betrokkene heeft aangegeven dat zij alleen ken reizen onder begeleiding en ze niet alleen met de kleine over straat kan omdat ze tegen muren aanduwt omdat de muren schuin lijken te staan. Zijn dit gebruikelijke bijwerkingen bij de voorgeschreven medicatie? Zo ja, hoe kijkt u dan aan tegen het feit dat deze medicatie wel gecontinueerd wordt? Hierbij is het ook van belang dat zij ook geen revalidatietraject kan volgen zolang ze deze medicatie gebruikt.”

Antwoord

Ten aanzien van de bijwerkingen behorende bij de medicatie die zij gebruikt, wil ik u verwijzen naar de bijsluiters van de betreffende middelen. Hierin staat een en ander uitgebreid beschreven. De bijwerkingen die zij ervaart zijn niet de meest gebruikelijke bijwerkingen. Ik snap niet waarom medicatie, waarvan betrokkene veel bijwerkingen ervaart, wordt gecontinueerd, maar dit besluit is genomen door haar behandelaars in overleg met betrokkene. (..)”

1.18
Op verzoek van (de adviseurs van) verweersters heeft neuroloog dr. [naam 5] vragen beantwoord over het rapport van [naam 2] . Dit rapport is (aan de adviseurs van) verzoekster verstrekt.

1.19
Bij brief van 17 november 2016 heeft de adviseur van verzoekster aan [naam 2] (zonder kopie aan de adviseur van verweersters) nadere vragen gesteld onder verwijzing naar onder meer de antwoorden van [naam 5] . [naam 2] heeft hierop bij brief van 2 februari 2017 geantwoord. In deze brief staat het volgende:

“Naar aanleiding van uw brief d.d. 17-11-2016 met bijlagen, kan ik u het volgende melden.

1. Welke vragen heeft de medisch adviseur mw. [naam 6] u in haar brief van 26-7-2016 voorgelegd en wat was daarop in uw brief van 18-08-2016 uw reactie

Zouden wij belde brieven die u heeft ontvangen van u in afschrift mogen ontvangen?

Antwoord:

De brief van 26-7-2016 hebt u in uw bezit. Als bijlage treft u mijn reactie d.d. 18-08-2016 aan. De brief aan collega [naam 6] d.d. 18-08-2016 is bijgevoegd.

2. Wat is uw reactie op de mening van de medisch adviseur mw. [naam 6] in haar brief van 27-9-2016 en die van mw. [naam 7] in haar brief 20-10-2016 en zoals nader uiteengezet door de neuroloog [naam 5] in een schrijven van 08-10-2016.

Antwoord:

Het betreft blad 3 beschouwing, brief d.d. 27-09-2016. Hier gaat het om het optreden van stroomstoten. Dit betreft een anamnestisch gegeven. De anamnese is nu eenmaal de enige manier om klachten op het spoor te komen en te komen tot een klinische diagnose. Ik heb betoogd dat er sprake was van een event en dat in samenhang daarmee klachten zijn opgetreden. Verder werd bij haar een kneuzing van de arm vastgesteld en er werd vastgesteld dat er een pink gebroken was.Daarmee is voorstelbaar dat er zich door lokale veranderingen c.q. zwelling ook neurologische klachten kunnen voordoen. Het feit dat niet alle informatie in een dossier beland wil niet zeggen dat de van betrokkene verkregen informatie daarmee onjuist is. Ten aanzien van de interpretatie van collega [naam 6] betreffende de informatie van derden laat ik een en ander aan haar oordeel over. Ik bestrijd dat mijn rapportage niet voldoet aan de NVMSR richtlijnen.

Op pagina 4 wordt collega [naam 8] aangehaald, die aangeeft dat kenmerkend voor neuropathische pijn is dat handelingen de pijn doen toenemen. Dit neemt collega [naam 6] mee in haar oordeel. Ik ben buitengewoon benieuwd welke wetenschappelijke onderbouwing er is voor de stelling van collega [naam 8] .

Brief d.d. 20-10-2016, mw. [naam 7] , blz 3 alinea 1: de opmerking over de causale samenhang, die heb ik hierboven al beantwoord. Alinea 2: er zijn meer neurologische diagnoses zonder dat daarvoor een neurologisch substraat kan worden aangegeven. Ik wil hierbij bijvoorbeeld verwijzen naar de diagnose whiplash associated disorder, maat ook cervico brachialgie, cephalia etc. Diagnose die door [naam 5] geopperd is, is een bizarre. Ik weet niet welke diagnose/wat “brachialis” is. Er wordt een rij vragen genoemd die [naam 5] graag beantwoord zou willen hebben, maar dit zijn niet de vragen die aan mij voorgelegd zijn. Ik heb dan ook niet de behoefte om deze te beantwoorden. [naam 5] maakte diverse opmerkingen die voor een deel inhoudelijk onjuist zijn. Bijv pag 6 2.2.4 anamnese: Zo heb ik bijvoorbeeld diverse malen in het rapport aangegeven dat betrokkene aangegeven heeft dat de huid aanvoelde, maar de klachten in de 4e en 5e vinger optraden”. Daarnaast maakt [naam 5] een aantal opmerkingen over hoe hij expertises uitvoert. Het staat hem vrij om dat op zijn manier te doen. Hij vraagt zich ook af of er sprake is van extrapiramidale rigiditeit die ook pijnklachten in de arm kan veroorzaken. Wanneer hij mijn rapport goed had gelezen, had hij gezien dat de tonus normaal was en ook derhalve geen sprake was van rigiditeit. Het gaat te ver om alle onjuiste aannames in dit opzicht verder te gaan bespreken.

3. Geeft de procedure u aanleiding tot het maken van op- of aanmerkingen?

Antwoord:

Op zich staat het collega [naam 6] vrij te doen met het rapport en ook met mijn reactie wat zij wil. Zij had er ook voor kunnen kiezen om aanvullende vragen voor te leggen, hetgeen ze niet heeft gedaan. Wat betreft haar keuze betreffende afspraken tussen partijen geldt dat ik daar buiten sta.

4. Heeft u verder nog op- of aanmerkingen die van belang kunnen zijn voor de voortgang van de letselschade procedure?

Antwoord:

Ik heb verder geen opmerkingen.”

1.20
Partijen hebben in diverse medische adviezen, vóór en na het uitbrengen van het rapport van [naam 2] , hun (verschillende) visies gegeven op de medische gevolgen voor [verzoekster] van de ongevallen op 29 juni 2010 en 25 augustus 2011.

Het geschil

2. Verzoekster verzoekt – samengevat – dat de kantonrechter, uitvoerbaar bij voorraad:

1. zal bepalen dat verweersters tegenover verzoekster zijn gebonden aan het expertiserapport van de neuroloog [naam 2] d.d. 7 april 2016 (hierna: het rapport);

2. de kosten van de procedure worden begroot op een bedrag van € 6.584,36 en dat verweersters gezamenlijk, dan wel ieder voor zich, worden veroordeeld tot betaling van deze kosten aan [verzoekster] , vermeerderd met het griffierecht.

3. Verweersters hebben verweer gevoerd dat strekt tot afwijzing van het verzoek onder 1.

4. Op de standpunten zal bij de beoordeling verder worden ingegaan.

De beoordeling

5. De vraag over de gebondenheid van partijen aan de inhoud van het rapport als uitgangspunt in het schaderegelingstraject houdt partijen verdeeld en blokkeert daarmee de verdere afwikkeling van de schade. Een oordeel daarover kan dus een bijdrage leveren aan het vlot trekken van de onderhandelingen die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een vaststellingsovereenkomst. Het verzoek is daarom geschikt voor behandeling als deelgeschil in de zin van artikel 1019w Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv). Voor zover het verweer hiertegen is gericht, faalt het.

6. Als uitgangspunt geldt dat partijen in beginsel gebonden zijn aan een deskundigenbericht dat op hun gezamenlijk verzoek is uitgebracht, tenzij er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren bestaan tegen dit bericht. Hiervan is onder meer sprake wanneer het deskundigenbericht niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica.

7. Verweersters zijn van mening dat zij niet gebonden zijn aan het rapport, omdat hiertegen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren bestaan. Deze bezwaren zijn volgens verweersters gelegen in 1) een gebrekkige totstandkoming van de rapportage, 2) het gebruik door de deskundige van een verouderde editie van de AMA-guides, en 3) het niet toetsbaar en consistent zijn van de rapportage.

8. De kantonrechter ziet aanleiding om de bezwaren, aangevoerd sub 2) en 3) eerst te bespreken.

Verouderde AMA-guides/ het niet toetsbaar en consistent zijn van de rapportage

9. Als niet betwist staat vast dat [naam 2] bij het antwoord op de vraag naar de mate van functieverlies als ongevalsgevolg, uitgedrukt in een percentage volgens de richtlijnen van de American Medical Association (AMA-guides) gebruik heeft gemaakt van een verouderde editie (5e editie in plaats van de sinds 1 januari 2011 geldende 6e editie). Ook hebben verweersters erover geklaagd dat onduidelijk is waarom [naam 2] enerzijds - volgens verweersters terecht - op basis van de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) komt op 0% BIGP, en volgens de AMA-guides op 1% BIGP.

10. Anders dan verzoekster heeft betoogd acht de kantonrechter het bezwaar omtrent de veroudering van de gebruikte AMA-guides niet tardief. Het lag op de weg van verzoekster om bij gelegenheid van de mondelinge behandeling van het verzoek helderheid te verschaffen over de vraag of in het rapport sprake is van een verschrijving, zoals zij heeft bepleit, dan wel dat de geldende editie (niet) leidt tot een ander oordeel dan reeds in het rapport gegeven. Dit heeft verzoekster niet gedaan.

11. Een en ander klemt te meer nu [naam 2] in het rapport niet heeft onderbouwd hoe hij komt tot 1% BIGP. Onbestreden hebben verweersters toegelicht dat uit de AMA-guides 6e editie blijkt dat de BIGP bij pijnklachten mag worden vastgesteld tussen 0% en 3%. Bij “none” pijngerelateerde beperking is de BIGP 0%, bij een “mild” pijngerelateerde beperking is de BIGP eveneens 0%, bij een “moderate” pijngerelateerde beperking is de BIGP 1%, bij een “severe” pijngerelateerde beperking is de BIGP 2%, bij een “extreme” pijngerelateerde beperking is de BIGP 3%. Bij de beoordeling moet de deskundige tevens beoordelen hoe consistent de klachten zijn en hoe betrouwbaar de onderzochte persoon, aldus nog steeds verweersters.

12. [naam 2] heeft bij de beantwoording van de onderhavige vraag (sub g Situatie met ongeval) gerelateerd dat bij [verzoekster] sprake is van een chronisch pijnsyndroom. Bij de beantwoording van vraag sub c) heeft [naam 2] gerapporteerd dat hij bij onderzoek geen aanwijzingen vindt voor een complex regionaal pijnsyndroom, en dat hij ook op basis van de anamnese daarvoor geen harde argumenten vindt.

13. Gelet op het voorgaande acht de kantonrechter het oordeel van [naam 2] dat bij [verzoekster] sprake is van en chronisch pijnsyndroom en de daaraan verbonden gevolgtrekking van 1% BIGP onvoldoende inzichtelijk en - bij gebreke van een onderbouwing toegesneden op het toegepaste percentage - onvoldoende toetsbaar. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat [naam 2] in zijn brief van 18 augustus 2016 onderschrijft dat er inconsistenties zijn in het klachtenpatroon van verzoekster. In het rapport is onvoldoende kenbaar of, en hoe [naam 2] die inconsistenties heeft betrokken bij het antwoord op de betreffende vraag sub g). Tevens is onvoldoende inzichtelijk als gevolg waarvan de invaliditeit optreedt.

Gebrekkige totstandkoming

14. Dit bezwaar klacht houdt naar de kern genomen in dat verweersters onvoldoende objectieve mogelijkheden hebben gekregen om op het rapport te reageren en dat [naam 2] onvoldoende zorgvuldig heeft gereageerd op de vragen en opmerkingen die verweersters aan hem hebben voorgelegd.

15. De kantonrechter stelt vast dat, ondanks het daartoe strekkende verzoek van partijen in de brief van 18 november 2015, [naam 2] het rapport niet eerst in concept aan partijen heeft toegestuurd. Feitelijk zijn partijen wel in de gelegenheid geweest om hun commentaar - naderhand - op het rapport te geven. Verzoekster had geen opmerkingen op het rapport. Verweersters hebben hun vragen over het rapport bij brief van 26 juli 2016 aan [naam 2] gesteld. [naam 2] heeft daarop bij brief van 18 augustus 2016 geantwoord. Dat verweersters geen mogelijkheid hebben gehad op het rapport te reageren wordt dan ook niet gevolgd.

16. De kantonrechter stelt voorts vast dat [naam 2] , ondanks het daartoe strekkende verzoek van partijen in de brief van 18 november 2015, de door verweersters gestelde vragen naar aanleiding van het rapport en zijn antwoorden daarop niet in het rapport heeft verwerkt. Er is geen sprake geweest van een concept rapportage die heeft geresulteerd in een definitieve rapportage, zoals door partijen is verzocht. Het rapport is het (definitieve) rapport.

17. Uit het niet verwerken van de vragen van verweersters en de antwoorden daarop kan worden afgeleid dat [naam 2] hierin geen aanleiding heeft gezien om het rapport aan te passen. [naam 2] heeft over zijn beweegredenen voor het niet (op enigerlei wijze) verwerken van zijn brief van 18 augustus 2016 in het rapport echter niets opgemerkt. Verweersters hebben erop gewezen dat [naam 2] blijkens zijn antwoorden ook vindt dat er onduidelijkheden bestaan. Volgens verweersters had dit tot aanpassing van het rapport moeten leiden dan wel nader onderzoek naar die onduidelijkheden. Voor de gestelde onduidelijkheden hebben verweersters verwezen naar de brief van [naam 2] van 18 augustus 2016. Zoals hiervoor in rov. 13 is overwogen leidt deze brief inderdaad tot onduidelijkheid over het antwoord van [naam 2] op vraag sub g) in het rapport.

18. Het niet verwerken van de brief van 18 augustus 2016 roept dus vragen op die niet in het rapport worden beantwoord. Immers, in het rapport is niet kenbaar dat nadere vragen zijn gesteld over de vaststelling dat bij verzoekster sprake is van 1% BIGP. Evenmin is kenbaar waarom [naam 2] oordeelt dat zijn antwoord op die vragen niet leidt tot aanpassing van het rapport. In zoverre zijn de bezwaren tegen de totstandkoming van het rapport ook zwaarwegend en steekhoudend.

Conclusie

19. Concluderend is de kantonrechter van oordeel dat het rapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van consistentie, inzichtelijkheid en logica, zodat verweersters hieraan niet gebonden kunnen worden. Dit betekent dat het verzoek onder 1 zal worden afgewezen.

Kosten van het deelgeschil

20. Op grond van artikel 1019aa Rv dient in beginsel begroting plaats te vinden van de kosten bij de behandeling van het verzoek aan de zijde van de persoon die schade door dood of letsel lijdt. Hierbij dient de dubbele redelijkheidstoets gehanteerd te worden. Dit betekent dat indien een deelgeschilprocedure volstrekt onnodig of onterecht is ingesteld, de kosten daarvan niet voor vergoeding in aanmerking komen. Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat het laatste niet aan de orde is.

21. Het door mr. Loman gehanteerde uurtarief bedraagt € 248,- exclusief 6% kantoorkosten en BTW. In aanmerking nemend dat mr. Loman een gespecialiseerd letselschadeadvocaat is, komt de rechtbank dit uurtarief redelijk voor en verweersters hebben heeft de redelijkheid daarvan ook niet bestreden. Verweersters hebben over het door mr. Loman begrote en gespecificeerde aantal van 20,7 uren geen opmerkingen gemaakt. Dit aantal komt de kantonrechter niet onredelijk voor. Het gevorderde bedrag ad € 6.584,36 inclusief BTW en kantoorkosten zal daarom worden toegewezen, vermeerderd met het griffierecht. ECLI:NL:RBAMS:2018:4408