RBMNE 071020 Lyme & visusklachten bij radiodiagnost; geen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren bij deskundigenberichten
- Meer over dit onderwerp:
RBMNE 071020 Lyme & visusklachten bij radiodiagnost; geen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren bij deskundigenberichten;
Verzwijging bij tussentijdse verlenging looptijd
(ZIE OOK: ECLI:NL:RBMNE:2019:2063)
2.
De verdere beoordeling
Waar gaat de zaak over?
2.1.
[eiser] , van beroep radiodiagnost, heeft in 1985/1986 bij Movir een beroepsarbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten. Deze verzekering bestaat uit een Eerstejaarsverzekering en een Langlopende verzekering, die elk eigen verzekeringsvoorwaarden hebben.
heeft zich twee keer arbeidsongeschikt gemeld bij Movir . De eerste ziekmelding was op 24 september 1996 vanwege de ziekte van Lyme. [eiser] heeft toen tot en met 14 februari 1997 een uitkering naar 50% ontvangen en een volledige uitkering voor alleen de laatste week van december 1996.
De tweede ziekmelding was op 1 november 2013 (per 27 oktober 2013) vanwege post-Lyme. [eiser] heeft toen een 80-100% uitkering ontvangen. Deze uitkering heeft Movir een jaar later beëindigd, omdat het volgens Movir om een uitkering uit hoofde van de Eerstejaarsverzekering ging. [eiser] heeft daarna nog wel (Langlopende) uitkeringen ontvangen, maar die heeft Movir in 2015 ook beëindigd, omdat er volgens haar niet vastgesteld kon worden of er sprake is van objectieve medische stoornissen, zoals in de verzekeringsvoorwaarden staat.
is het er niet mee eens en vindt dat hij recht heeft op uitkering uit hoofde van de Langlopende arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dat is de insteek van deze procedure.
Wat vordert [eiser] ?
2.2.
Met de dagvaarding van 8 maart 2017 vordert [eiser] dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
voor recht verklaart dat [eiser] op grond van de polisvoorwaarden vanaf 27 oktober 2013 moet worden aangemerkt als volledig arbeidsongeschikt voor de uitoefening van zijn beroep van radiodiagnost, althans dat hij in een in goede justitie te bepalen beroepsarbeidsongeschiktheidsklasse valt;
Movir veroordeelt aan [eiser] te betalen vanaf 22 april 2015 een uitkering naar 100%, althans naar een in goede justitie te bepalen percentage, gebaseerd op de verzekerde som uit hoofde van polisnummer [polisnummer 1] (de Langlopende verzekering), onder aftrek van hetgeen Movir uit hoofde van coulance-uitkeringen heeft voldaan;
Movir veroordeelt de onder 2. verschuldigde uitkering met ingang van 22 april 2015 te indexeren conform artikel 6 van de voorwaarden;
Movir veroordeelt aan [eiser] te vergoeden de wettelijke rente over de onder 2. verschuldigde uitkeringen, telkens ingaande na afloop van de periode waarop de uitkering betrekking heeft;
voor recht verklaart dat de ziekmelding niet als “nieuw ziektegeval” kan worden aangemerkt;
Movir veroordeelt tot betaling aan [eiser] vanaf 27 oktober 2013, althans vanaf 27 november 2013, van het verschil tussen het dagbedrag uit hoofde van de polis met nummer [polisnummer 1] (de Langlopende verzekering) en het werkelijk uit hoofde van de polis met nummer [polisnummer 2] (de Eerstejaarsverzekering) betaalde dagbedrag;
Movir veroordeelt aan [eiser] te vergoeden de wettelijke rente over de onder 6. verschuldigde uitkeringen, telkens ingaande na afloop van de periode waarop de uitkering betrekking heeft;
voor recht verklaart dat [eiser] vanaf 22 april 2015 recht heeft op premievrijstelling;
Movir veroordeelt aan [eiser] te betalen de wettelijke rente over vanaf 22 april 2015 onverschuldigd betaalde premies, telkens vanaf het moment van betaling daarvan door [eiser] tot het moment van terugbetaling daarvan door Movir ;
Movir veroordeelt tot betaling van de buitengerechtelijke kosten, waaronder advocaatkosten en kosten medisch adviseur(s), op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, vermeerderd met de wettelijke rente ingaande de dag ter dagvaarding tot dit bedrag geheel zal zijn voldaan;
Movir veroordeelt in de kosten van deze procedure, inclusief nakosten en te vermeerderen met wettelijke rente, indien en voor zover betaling van deze kosten niet binnen twee dagen na betekening van dit vonnis het plaatsgevonden.
2.3.
In de akte van 10 mei 2017 heeft [eiser] zijn eis vermeerderd. Hij vordert verder dat de rechtbank:
12. Movir veroordeelt tot terugbetaling van de vanaf 22 april 2015 door [eiser] aan Movir betaalde premie;
12. voor recht verklaart dat Movir ten onrechte (eenzijdig) de polisvoorwaarden heeft gewijzigd door ruim een jaar nadat Movir de verlenging tot zijn 66e levensjaar had geaccepteerd, deze acceptatie (eenzijdig) te wijzigen door opneming van een restrictie;
12. Movir gebiedt de wijziging ongedaan te maken en [eiser] zonder restrictie toe te laten tot de afgesloten verzekering tot zijn 66e levensjaar.
2.4.
Tijdens het verdere verloop van deze procedure is duidelijk geworden dat in het petitum abusievelijk de leeftijd van 67 jaar is vermeld en dat uitgegaan moet worden van 66 jaar. Dit heeft [eiser] overigens ook nog uitdrukkelijk vermeld in de conclusie na deskundigenberichten (zie NB bij 5.13). De rechtbank heeft de vordering van [eiser] daarom zo weergegeven dat waar in het petitum 67 stond, 66 is vermeld.
Wat is er beslist in het tussenvonnis?
2.5.
In het tussenvonnis van 20 februari 2019 heeft de rechtbank overwogen dat het zowel voor de verzekeringsvoorwaarden die gelden voor de Eerstejaarsverzekering als die van de Langlopende verzekering nodig is dat komt vast te staan of er sprake is van objectieve medische stoornissen, en dat daarvoor onafhankelijk onderzoek door een medisch specialist nodig is.
Daarmee kan dan ook een beslissing worden genomen over de discussie die partijen hebben over de vraag of de ziekmelding van [eiser] in 2013 beschouwd moet worden als een nieuw ziektegeval of niet. Dit is van belang voor het antwoord op de vraag of op grond van de Eerstejaarsverzekering en/of de Langlopende verzekering recht op uitkering bestaat. Kort gezegd vindt [eiser] dat het om dezelfde ziekte gaat (Lyme) en ziet Movir het als nieuw ziektegeval (zie punt 2.3. van het tussenvonnis). Om hierover een beslissing te kunnen nemen, heeft de rechtbank twee deskundigen benoemd: Hovius voor het internistisch onderzoek en Ringens voor het oogheelkundige onderzoek.
Wat schrijven de deskundigen?
internistisch onderzoek
2.6.
In het rapport van Hovius staat onder andere het volgende:
“( ... )
Conclusies
1. In retrospect blijkt er sprake te zijn geweest van een erythema migrans in 1988 (eerste uiting van Lymeziekte) en vroege Lyme neuroborreliose (LNB) welke helaas antibiotisch onbehandeld zijn gebleven.
2. Status na lang bestaande ernstige gedissemineerde (late) Lymeziekte in 1996 met verscheidene Lymeziekte-kenmerkende manifestaties, zoals een totaal AV-block, mono-artritis en een late LNB, als ook meerdere begeleidende minder-kenmerkende, edoch invaliderende, symptomen waarvoor langdurige intraveneuze antibiotische behandeling (ceftriaxon).
3. In het kader van 1 en 2 een verscheidenheid aan langer spelende (deels objectiveerbare) beperkende symptomen, waaronder een klapvoet en visusklachten, met een knik in het verhaal in oktober 2013 en waarvoor in 2014/2015 zeer langdurige aanvullende orale antibiotische behandeling (doxycycline en later azitromycine) met gedeeltelijk effect, maar met voorbestaan van onder andere cognitieve problemen, visusklachten en een klapvoet. Waarschijnlijk retrospectief te verklaren door 4.
4. Uiteindelijk in 2017 met de werkdiagnose LNB-geïnduceerde auto-inflammatoire reactie experimentele behandeling met Anakinra met spectaculair effect (deels objectiveerbaar)
Bespreking
Er is evident sprake geweest van Lymeziekte, waarbij deze zeer langdurig onbehandeld is gebleven (van 1988 tot 1996). De eerste verschijnselen in 1988 waren compatibel met vroege gelokaliseerde en vroeg gedissemineerde Lymeziekte, en de symptomen in 1996 waren compatibel met late gedissemineerde Lymeziekte, zoals men zou kunnen verwachten in het natuurlijke beloop van een lang antibiotisch onbehandelde Lymeziekte. Het is ook bekend dat patiënten bij wie er een delay is in de diagnose en de behandeling, ook na antibiotische behandeling, langdurig klachten kunnen ondervinden. Het is gelet op het uitzonderlijke beloop, de aanhoudende klachten en de enorme delay in behandeling dan ook zeer begrijpelijk dat er vanwege de knik in het verhaal in oktober 2013 aanvullende orale antibiotische behandeling heeft plaatsgevonden. Deze is langer geweest dan gebruikelijk en het is mijns inziens daarmee ook erg onwaarschijnlijk dat hierna nog sprake is geweest van een persisterende Borrelia infectie. Gezien het hierna aanhouden van de klachten met onder andere de klapvoet, de objectiveerbare radiculitis op MRI, de visusklachten met objectiveerbare verminderde visus en afwijkingen op de PET-CT is geconcludeerd dat deze klachten verklaard konden worden door een door Lyme neuroborreliose-geïnduceerde auto-inflammatoire reactie. Een dergelijke reactie in het kader van Lymeziekte, of beter gezegd na behandelde Lymeziekte, is goed omschreven en bekend bij een Lyme artritis. Bij Lyme neuroborreliose is hier minder over bekend, maar het is algemeen geaccepteerd dat men bij Lymeziekte klachten ontwikkeld door de eigen afweerreactie tegen de Borrelia bacterie en niet louter door de aanwezigheid van de bacterie zelf. Onder de werkdiagnose Lyme neuroborreliose-geïnduceerde auto-inflammatoire reactie is later in het beloop besloten tot een vrij uitzonderlijke behandeling met een immunomodulerend middel (Anakinra) met een verbluffend subjectief en (deels) objectief resultaat, wat deze diagnose verder ondersteunt. Al met al is er mijns inziens sprake van één ziekte episode met klachten op basis van Lymeziekte overgaand in Lymeziekte-geïnduceerde klachten.
( ... )
Vraag 2: anamnese
Zie daarvoor de secties speciale, Lymeziekte specifieke en sociale anamnese, als ook de Lymeziekte gerelateerde voorgeschiedenis in het verslag. Resumerend is er sprake geweest van een ernstig verlopen ziekte van Lyme, met meerdere kenmerkende Lymeziekte manifestaties met bijhorende symptomen, welke zeer langdurig onbehandeld zijn gebleven en daardoor, ondanks zeer uitgebreide intraveneuze en orale behandeling, langdurige invaliderende klachten hebben gegeven, welke grotendeels zijn verdwenen met behandeling van Anakinra. Het lijkt mijn aannemelijk, zoals de patiënt ook zelf aangeeft, dat de ernst en de aard van klachten - bij tijd en wijlen - zulke beperkingen met zich mee brachten dat het onmogelijk was zijn werk goed uit te voeren.
Vraag 3: medisch onderzoek
Zie hiervoor mijn verslag en in het bijzonder de secties conclusie en bespreking. Ik achtte het niet noodzakelijk om aanvullend onderzoek in te zetten en met de informatie die mij beschikbaar was, ondanks dat ik niet alle medische correspondentie tot mijn beschikking had, heb ik een goed beeld kunnen krijgen van de situatie. Resumerend is er wat mij betreft sprake geweest van langdurig uitgebreide en ernstige onbehandelde Lymeziekte, welke na uitvoerige antibiotische behandeling, is overgegaan in invaliderende Lymeziekte-geïnduceerde klachten, welke zeer goed hebben gereageerd, en immer reageren, op behandeling met experimentele immunomodulerende therapie.
( ... )
Vraag 6: adviezen
Mijn adviezen zouden zijn: doorgaan met Anakinra, bespreek frequentie van toedienen van Anakinra met behandelend arts, doorgaan met sportschool/fysiotherapie ter ondersteuning en revisie behandeld arts ter beoordeling van huidmanifestaties.
Vraag 7: overige opmerkingen
Alhoewel de presentatie en het beloop van de klachten zeer uitzonderlijk zijn, zijn alle klachten mijns inziens toe te schrijven aan, of ze hangen samen met, Lymeziekte, waarbij er een ongebruikelijke lange delay in de diagnose en behandeling is geweest (1988-1996). Na de latere zeer uitvoerige en ongebruikelijk lange antibiotisch behandeling in 1996 en 2014/2015, zijn er thans geen aanwijzingen voor een persisterende infectie met de Borrelia bacterie. Derhalve zijn de latere klachten sinds oktober 2013, mede gelet op de aard van de klachten, de overlap met de eerdere Lymeziekte manifestaties en klachten, en het beloop in de tijd waarschijnlijk te verklaren door een Lymeziekte-geïnduceerde auto-inflammatoire reactie. De daarvoor sinds 2017 voorgeschreven therapie (Anakinra) is experimenteel en wordt dus zelden toegepast, maar heeft in dit specifieke geval tot spectaculaire verbetering geleid.”
oogheelkundig onderzoek
2.7.
In het rapport van Ringens staat onder andere het volgende:
“( ... ) Mijn deskundigheid reikt niet verder dan de ter discussie staande oogheelkundige problematiek. Ik heb bij de bestudering in mijn rapportage met name gezocht naar de grote lijn voor wat betreft de oogheelkundige klachten ( ... ).
(…)
1
Samenvatting voorgeschiedenis
( ... )
Samenvattend nu:
a. Wisselende visus, maar vaker goed dan slecht; schat zelf op goede dagen 0,8 (is ook gedocumenteerd)
b. Geen dubbelbeelden
c. Hobby is lezen en enkele jaren gesproken boek gehad; hockey, tennis en golf zijn niet meer op oude niveau mogelijk en doet dit nu op bescheiden niveau
Naar aanleiding van deze opsomming geeft mr. Wervelman namens diens cliënte aan dat een specifieke beschrijving ontbreekt tot welk element van het dossier deze samenvatting herleidbaar is. Ik heb echter gemeend de grote lijn van deoogheelkundige problematiek te zoeken, zoals de Rechtbank dat van mij vraagt. ( ... )
( ... )
2
2.
Oogheelkundig onderzoek 17 juli 2019 ( ... )
Gezichtsscherpte rechts 40 % met eigen correctie en niet verder te verbeteren
Gezichtsscherpte links 40 % met eigen correctie en niet verder te verbeteren
Heldere media en geen afwijkingen in fundo; met name ook een normaal aspect van de oogzenuwen
Gezichtsveldonderzoek rechts verspreid uitval aan nasale kwadranten; links gezichtsveld volledig normaal
Orthoptisch onderzoek geringe exoforie (naar buiten staan van het oog); goed binoculair enkelzien en normale oogbewegingen
3
Beantwoording der vragen( ... )
1.
Wilt u op basis van het u ter beschikking gestelde (deel van het) medisch dossier een beschrijving geven op uw vakgebied van 1 - de medische voorgeschiedenis van [eiser] /het beloop vanaf a) 1988 b) 1996 c) 27 oktober 2013 d) 22 april 2015 en e) tot en met heden
Voor wat betreft mijn vakgebied is er geen sprake van een caesuur in de diverse episodes a tot en met e. Zowel uit de informatie, vastgelegd in het mij ter beschikking gestelde dossier, als ook uit de informatie, verkregen van [eiser] , concludeer ik dat vanaf 1988 sprake is geweest van een sterk wisselend beeld, zowel voor wat betreft de gezichtsscherpte als voor wat betreft de subjectief ervaren dubbelbeelden. Diverse behandelaars maken daar melding van in hun rapportages door de jaren. In 2015 wordt één en ander dan ook geobjectiveerd door een oogarts en een orthoptist en daarbij valt op dat ook door hen het beeld als zeer wisselend wordt beschreven, hetgeen weer aansluit bij mijn eigen onderzoek. Behandeling met antibiotica en gedurende de laatste jaren met Kineret laat eveneens een verbetering zien, hoewel geen volledige terugkeer naar een klachtenvrije en v66r 1988 bestaande situatie. Dit sterk wisselende oogheelkundige beeld past bij het beeld van een neuroborreliose.
Naar aanleiding van deze laatste zin wijst mr. Wervelman op medische richtlijnen om te kunnen spreken van objectief medisch constateerbare stoornissen. Richtlijnen zijn er echter niet beschikbaar voor wat betreft de voorliggende casus, dus een hardere uitspraak van deze kan ik op grond van mijn deskundigheid niet bieden. ( ... )
II -
de medische behandelingen en het resultaat daarvan
Zie ook mijn beschrijving onder 1 hierboven. [A] noemde de reactie in de eerdere episoden in 1988 en 1996 op medicatie toch wel overtuigend en dit zelfde geldt voor de reactie op doxycycline en nog later op Kineret. In het dossier is een gedocumenteerde verbetering op orthoptisch gebied in de periode van behandeling in 2014 - 2016. Ook bij mijn eigen onderzoek is sprake van een duidelijke verbetering van de dubbelbeelden, thans terwijl [eiser] wordt behandeld met Kineret. De gezichtsscherpte blijft bij mijn onderzoek dan wel weer achter, maar [eiser] is hier heel duidelijk over nl. dat de gezichtsscherpte doorgaans beter is en dat de dag van onderzoek een slechte is voor wat betreft de gezichtsscherpte.
2. a)
Hoe luidt de anamnese op uw vakgebied met betrekking tot het beloop, de aard en
ernst van de klachten, de behandeling(en) en het resultaat daarvan?
Ook hier verwijs ik toch weer naar de anamnese, zoals beschreven bij de beantwoording van vraag 1. Vanuit de oogheelkundige optiek is sprake van een zeer wisselend beeld sinds 1988, gekenmerkt door slecht zien en dubbel zien. Diverse antibiotica en in de laatste jaren behandeling met een interleukine antagonist bewerkstelligen een subjectieve verbetering, hoewel het beeld ook dan nog wisselend blijft en zeker geen sprake kan zijn van een complete terugkeer naar de premorbide toestand van vóór 1988.
b) Welke overige klachten en beperkingen worden door betrokkene (desgevraagd) vermeld?
De problemen met het gezichtsvermogen, aangegeven door [eiser] , zijn alle te reduceren tot de wisselende gezichtsscherpte en de dubbelbeelden. Dit maakt dat hij moeite heeft met deelname aan het verkeer, of dat nu lopend of gemotoriseerd is, in perioden dat de dubbelbeelden op de voorgrond staan (dus in perioden dat niet wordt behandeld of wanneer de ziekte weer opvlamt) of dat hij moeizaam kan lezen of radiodiagnostiek kan bedrijven, waarvoor vanzelfsprekend een goede gezichtsscherpte een vereiste is.
c) Wilt u expliciet vermelden welke beperkingen betrokken op uw vakgebied aangeeft in relatie tot loon vormende arbeid?
Het behoeft geen enkele discussie dat [eiser] voor zijn werkzaamheden als radiodiagnost betrouwbaar moet kunnen functioneren en daarbij zeer afhankelijk is van zijn visuele systeem. Wanneer de gezichtsscherpte onbetrouwbaar is door sterke wisselingen (hetgeen ook is gedocumenteerd) dan kan op geen enkele wijze sprake zijn van betrouwbare uitslagen door [eiser] .
3. Wat zijn uw bevindingen bij uw onderzoek van [eiser] en bij door u eventueel noodzakelijk geacht hulponderzoek, op uw vakgebied?
Mijn eigen onderzoek, daarin bijgestaan door een orthoptist, laat zien dat de gezichtsscherpte maar zeer matig is, nl. niet meer dan ongeveer 40 %. Betrokkene geeft aan dat de dag van onderzoek een slechte is en dat vaak ook de gezichtsscherpte beter is dan nu. Maar de Rechtbank dient zich op dit punt te realiseren dat de door ons bepaalde gezichtsscherpte onvoldoende zou zijn om iemand goed te keuren in het kader van de rijvaardigheid.
Voor wat betreft de dubbelbeelden: daarvan is geen sprake tijdens ons eigen onderzoek, maar [eiser] geeft te kennen dat dit nu onder Kineret veel beter is dan voorheen. Dat is ook in overeenstemming met hetgeen is gedocumenteerd in de periode 2014-2016 in het [naam ziekenhuis] .
Het gezichtsveldonderzoek laat aan het rechter oog enkele punten van uitval zien aan de nasale zijde, passend bij de vastgestelde neuritis in 2014.
Aan de media en fundi zijn geen afwijkingen en met name de oogzenuwen hebben een normaal aspect; dit laatste valt ook te verwachten, aangezien de neuritis slechts tot een geringe uitval in het gezichtsveld heeft geleid.
4.
Wat is of zijn naar uw oordeelde diagnose(n) die u stelt over [eiser] op uw vakgebied? Kunt u, indien nodig, onderscheid maken tussen de bij vraag 1 genoemde perioden?
Een direct en spijkerhard bewijs kan ik onmogelijk geven, maar alles overziend past dit sterk wisselende beeld - waarbij op de achtergrond de diagnostiek door de jaren, de positieve serologie in 1996 voor zowel 1996 en 1988, de reactie op antibiotica - wel zeer sterk bij een neuroborreliose. Vanuit mijn gezichtspunt zou ik de onder 1 genoemde episoden ook helemaal niet los van elkaar willen zien, maar ben ik van mening dat dit één ziekteproces betreft, dat met wisselende intensiteit de kop opsteekt en pas in later stadium is behandeld. De goede reactie op enerzijds antibiotica en anderzijds op ontstekingsremmers door de jaren heen vormt een andere aanwijzing voor een chronisch proces op basis van Lyme c.q. Borrelia.
5.
Welke behandeling wordt toegepast? Welke behandeling zou u willen voorschrijven?
Mijn antwoord hierop is strikt pragmatisch: gezien de goede reactie op de gebruikte middelen door infectioloog en neuroloog kan ik deze behandeling alleen maar onderschrijven, omdat [eiser] hiermee subjectief verbetering ervaart.
( ... )”
Deskundigenrapporten leidend? Toetsingskader
2.8.
Voordat de rechtbank ingaat op de standpunten van partijen over de rapporten van Hovius en Ringens, overweegt ze het volgende. Partijen zijn het tijdens deze procedure (op de manier zoals beschreven in punt 2.5. en volgende van het tussenvonnis van 20 februari 2019) eens geworden over de benoeming van Hovius en Ringens. Sterker nog: het is uiteindelijk door hun eigen inspanningen (zie 2.7. van dat tussenvonnis) dat deze specialisten door de rechtbank zijn benoemd. De vraagstelling is geformuleerd met inachtneming van de standpunten van partijen daarover.
De rechtbank zal dan ook in principe de rapporten als uitgangspunt nemen bij de beantwoording van de vraag of en zo ja, in hoeverre [eiser] arbeidsongeschikt is in de zin van de polisvoorwaarden. Dit zou anders kunnen zijn als de rapporten qua inhoud of de manier waarop het tot stand gekomen is niet voldoet aan de eisen die daaraan redelijkerwijs gesteld mogen worden. Zo mag van een rapport van een deskundige worden verwacht dat het onpartijdig, consistent, inzichtelijk en logisch is. Ook de manier waarop de deskundige zijn werkzaamheden heeft verricht, kan afbreuk doen aan de waarde van een deskundigenrapport.
Het komt erop neer dat er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren moeten zijn tegen dat rapport, voordat de rechtbank kan beslissen het deskundigenbericht naast zich neer te leggen. Dit betekent dat van de partij die kritiek heeft op het rapport, mag worden verlangd dat zij haar stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen waarin de conclusies van de door de rechtbank benoemde deskundige op overtuigende wijze worden tegengesproken.
Wat vinden partijen van de rapporten?
2.9.
Partijen hebben geen opmerkingen gemaakt over de manier waarop de rapporten tot stand gekomen zijn. [eiser] kan zich verder qua inhoud vinden in de uitkomsten van de deskundigenberichten. Movir daarentegen vindt dat beide rapporten verschillende tekortkomingen hebben. Over het rapport van Hovius merkt Movir - verkort weergegeven - op dat
1) de vragen van de rechtbank daarin niet zijn opgenomen;
2) Hovius maar drie regels wijdt aan situatie in 2013 waardoor niet duidelijk is wat er toen aan de hand was;
3) bij de anamnese een algemene beschrijving staat zonder onderscheid in periodes;
4) nergens uit blijkt dat de gezondheidsproblemen van [eiser] per periode onder de Richtlijn Lyme vallen;
5) de terminologie die Hovius gebruikt niet aansluit op die van de Richtlijn Lyme, waardoor
6) niet duidelijk is of sprake is (geweest) van neuroborreliose;
7) haar medisch adviseur het niet eens is met Hovius en
8) het rapport wezenlijke gebreken heeft waardoor het niet voldoet aan de eisen die het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg stelt.
Dit laatste geldt ook voor het rapport van Ringens en daarnaast plaatst Movir de volgende kanttekeningen bij dat rapport:
1) de vragen van de rechtbank zijn niet opgenomen;
2) het is niet duidelijk of de samenvatting van de voorgeschiedenis een weergave is van medische informatie of van de anamnese;
3) de chronologie klopt niet;
4) er mist essentiële medische informatie;
5) de rechtbank heeft Ringens niet gevraagd om de “grote lijnen” van de oogheelkundige problematiek te schetsen;
6) de medische behandeling en de uitkomst worden niet expliciet beschreven;
7) Ringens vindt dat het sterk wisselende oogbeeld bij een neuroborreliose past zonder dat uit te leggen en stelt dat er geen richtlijnen voor zijn, terwijl die er wel zijn;
8) de medisch adviseur van Movir heeft vraagtekens bij het rapport.
Tot slot maakt Movir over beide rapporten nog de volgende bezwaren:
1) de hoogleraren komen niet tot dezelfde conclusie;
2) de rapporten voldoen niet aan de eisen die de KNMG stelt in de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage stelt;
3) uit de rapporten valt niet af te leiden dat er in directe relatie tot ziekte of ongeval bij [eiser] stoornissen (hebben) bestaan: de stoornissen zijn niet objectief medisch vastgesteld.
2.10.
Tijdens het pleidooi heeft [eiser] over de rapportages gezegd dat de deskundigen duidelijk zijn en dat er geen klemmende of steekhoudende bezwaren tegen de inhoud van de rapporten zijn, zodat de rechtbank de rapporten kan gebruiken bij de beoordeling.
Movir heeft tijdens het pleidooi betoogd dat [eiser] met de rapporten van Hovius en Ringens niet heeft bewezen dat bij hem sprake is van een objectief medisch vast te stellen stoornis. Zij heeft met name een punt gemaakt van het gebrek aan motivering door de deskundigen. Volgens Movir geven zij slechts hun mening en leggen zij niet uit waaraan zij hun bevindingen getoetst hebben. Klachten moeten worden getoetst aan richtlijnen, in dit geval de Richtlijn Lymeziekte (juli 2013) van het CBO. Ringens heeft zijn antwoord dat het sterk wisselende oogheelkundige beeld past bij neuroborreliose niet onderbouwd, hij heeft niet gerapporteerd waaraan hij dat heeft getoetst; sterker nog hij vermeldt dat er geen richtlijn is, terwijl die er wel is. Dat klachten passen bij een beeld, is niet hetzelfde als het noemen van een medische oorzaak van die klachten.
Over het rapport van Hovius merkt Movir op dat onder de Richtlijn Lymeziekte de “levende Borrelia ( ... )” valt en dat daar geen sprake van is bij [eiser] . Hovius motiveert ook de drie diagnoses die hij stelt, niet: er wordt niks getoetst aan de Richtlijn, ook wordt niet uitgelegd waarom afwijken van de richtlijn gerechtvaardigd is en in welk opzicht. Er is slechts een mening gegeven, dat is niet genoeg. Dit betekent dat het blijft bij het gegeven dat [eiser] klachten ervaart, maar dat die niet geobjectiveerd kunnen worden zoals de polisvoorwaarden bepalen.
Kan de rechtbank de rapporten gebruiken?
2.11.
De tekortkomingen die Movir opsomt, zijn naar het oordeel van de rechtbank geen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren. Het punt van Movir is vooral dat de conclusies van de deskundigen niet goed gemotiveerd zijn, doordat klachten volgens haar niet aan de Richtlijn Lymeziekte zijn getoetst. In de conceptfase heeft Movir hierover ook een opmerking gemaakt. Hovius heeft daarop aangegeven dat, zeker in academische expertisecentra, afgeweken kan worden van richtlijnen, die in medisch opzicht adviserend zijn. Hovius geeft daarvoor als reden het uitzonderlijke beloop bij [eiser] . Hiermee heeft Hovius naar het oordeel van de rechtbank toegelicht waarom de uitzonderlijke situatie van [eiser] niet valt te toetsen aan de richtlijn. Ook Ringens zegt dat in feite, waar hij schrijft dat voor de voorliggende casus (het sterk wisselende oogheelkundige beeld) geen richtlijn beschikbaar is. Het is niet zo dat alleen gesproken kan worden van een objectief medisch vastgestelde stoornis als klachten passen bij een bepaalde ziekte die in een richtlijn is omschreven, ook een diagnose gesteld door een onafhankelijke deskundige kan tot die objectivering leiden.
De andere bezwaren, ook als deze worden samen genomen, zorgen er niet voor dat de rapporten niet (meer) begrijpelijk, consistent en logisch zijn. Zo zijn het niet in het rapport opnemen van de vragen van de rechtbank (wat overigens wat betreft het rapport van Ringens feitelijk onjuist is en voor het rapport van Hovius ook, zij het dat daarin volstaan is met een beknopte weergave van de vragen) en het niet in periodes onderverdelen van de anamnese (waarvan de rechtbank overigens had aangegeven dat dit “waar nodig” moest) geen redenen een rapport terzijde te schuiven. Dat de rapporten schijnbaar niet voldoen aan eisen die instanties als CTG en KNRM stellen, is hier niet het criterium en kan daarom ook niet tot de door Movir gewenste conclusie leiden. Rapporten van deskundigen die door de rechtbank zijn benoemd, hebben als doel de rechtbank voor te lichten om in een zaak een beslissing te kunnen nemen, waardoor het rapport begrijpelijk, consistent en logisch een antwoord moet geven op de vragen die de rechtbank heeft.
Ook de andere commentaren, los of samen, rechtvaardigen niet de conclusie dat de rapporten niet bruikbaar zijn. De conclusies van de deskundigen zijn ook niet (door een andere deskundige) overtuigend weerlegd. Dat de medisch adviseur van Movir het er niet mee eens is mag zo zijn, maar legt te weinig gewicht in de schaal. De deskundigen zijn tenslotte juist benoemd om een einde te maken aan de discussie tussen partijen, waarbij de visie van de medisch adviseurs op de achtergrond een rol speelde. De rechtbank ziet in het betoog van Movir dan ook geen aanleiding de rapporten terzijde te schuiven.
De rechtbank vindt de rapporten helder en beide deskundigen hebben duidelijk gemaakt wat zij vinden en waarom zij dat doen. De conclusies zijn begrijpelijk en volgen uit de beschouwing. De rechtbank acht zich al met al met de deskundigenrapporten van Hovius en Ringens voldoende en volledig voorgelicht. De rapporten bevatten geen evidente onjuistheden of aantoonbare fouten. De rechtbank neemt de conclusies waartoe de deskundigen zijn gekomen en de gronden waarop deze rusten hier dan ook over en maakt deze tot de hare.
Objectief medisch vastgestelde stoornis; oud ziektegeval
2.12.
Op basis van het rapport van Hovius komt de rechtbank tot de conclusie dat [eiser] in 1988 achteraf bezien de ziekte van Lyme had (vroege Lyme), waardoor hij in 1996 ziek is geworden en waarvoor hij toen alsnog is behandeld (late Lyme), wat vanaf 2013 is overgegaan in een Lyme-geïnduceerde auto-inflammatoire reactie. Ook stelt de rechtbank op basis van de conclusies van Hovius vast dat dit moet worden aangemerkt als één ziekte-episode: de ziekte van Lyme overgaand in Lymeziekte-geïnduceerde klachten.
Op basis van het rapport van Ringens concludeert de rechtbank dat de visusproblemen van [eiser] ook toe te schrijven zijn aan en verklaard kunnen worden door het feit dat hij een Borrelia-infectie heeft doorgemaakt (Borrelia is de verwekker van de ziekte van Lyme), wat heeft geleid tot neurologische klachten (Lyme neuroborreliose). Ook Ringens is van mening dat er sprake is van één chronisch ziekteproces door de ziekte van Lyme/de Borrelia-infectie.
Met deze bevindingen van de deskundigen zijn de klachten van [eiser] naar het oordeel van de rechtbank in medische zin geobjectiveerd.
Ook moet op basis van de bevindingen van de deskundigen worden geconcludeerd dat het in oktober 2013 niet gaat om een nieuwe ziekte, maar om - in de terminologie van de verzekeringsvoorwaarden (zie artikel 1.6 van de voorwaarden 2006/01 die horen bij de Eerstejaarsverzekering (productie 12 conclusie van antwoord na deskundigenbericht) en artikel 3.3.3 van de verzekeringsvoorwaarden 2013/01 die horen bij de Langlopende verzekering (productie 1 dagvaarding)) - arbeidsongeschiktheid uit één en dezelfde gedurig werkende oorzaak, dus om een oud ziektegeval. Of en zo ja, in hoeverre dit gegeven consequenties heeft, zoals Movir aanvoert, komt verderop in deze uitspraak aan de orde.
Ziek, maar ook arbeidsongeschikt?
2.13.
Voor het antwoord op de vraag of sprake is van arbeidsongeschiktheid is niet alleen nodig dat klachten objectief medisch zijn vastgesteld, maar ook dat die klachten [eiser] voor ten minste 25% beperken in zijn werk. Dat staat in de verzekeringsvoorwaarden (zie artikel 1.4 van de verzekeringsvoorwaarden 2013/01 die horen bij de langlopende verzekering (productie 1 dagvaarding) en artikel 2 van de voorwaarden 2006/01 die bij de eerstejaarsverzekering horen (productie 12 bij de conclusie van antwoord na deskundigenbericht) en is ook overigens niet tussen partijen in geschil.
Of bij [eiser] sprake is van een mate van arbeidsongeschiktheid van 25% of meer, kan (door de rechtbank) niet beoordeeld worden zonder dat een verzekeringsgeneeskundige eerst beperkingen voor het verzekerde beroep van radiodiagnost formuleert en een arbeidsdeskundige de mate van arbeidsongeschiktheid beoordeelt. Hoewel de rechtbank begrijpt dat het voor [eiser] duidelijk is dat hij arbeidsongeschikt is omdat hij (onder andere) door de visusklachten zijn werk niet meer kan doen, is het toch noodzakelijk dat deze onderzoeken plaatsvinden en beoordeeld wordt in welke mate hij arbeidsongeschikt is. In de verzekeringsvoorwaarden worden namelijk verschillende klassen van arbeidsongeschiktheid gehanteerd, met daaraan gekoppeld verschillende hoogten van een verzekeringsuitkering (zie artikel 3.2.2 van de verzekeringsvoorwaarden van de Eerstejaarsverzekering en artikel 3.5 van de verzekeringsvoorwaarden van de Langlopende verzekering). Die mate kan de rechtbank niet vaststellen zonder nader onderzoek door een verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige.
Nader onderzoek
2.14.
Of het zinvol is dit onderzoekstraject op te starten is afhankelijk van het oordeel van de rechtbank over het beroep op verzwijging dat Movir doet met betrekking tot de verlengingen van de eindleeftijd die partijen tijdens de looptijd van de verzekering, in 2010 en in 2013, zijn overeengekomen.
De rechtbank zal daarom nu eerst het beroep op verzwijging van Movir beoordelen.
Verlengingen verzekerde eindleeftijd; verzwijging?
2.15.
De arbeidsongeschiktheidsverzekering die [eiser] bij Movir heeft afgesloten, had een eindleeftijd van 62 jaar. Tijdens de looptijd van de verzekering heeft [eiser] twee keer een verhoging van de eindleeftijd aangevraagd. Op 14 november 2010 heeft hij een Aanmeldings-/wijzigingsformulier arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Movir ingediend met het verzoek de verzekerde eindleeftijd van 62 naar 65 jaar te verhogen. Daarvoor heeft hij ook een gezondheidsverklaring ingevuld. Movir heeft deze aanvraag geaccepteerd: zowel de Eerstejaarsverzekering als de Langlopende verzekering zijn toen verlengd tot 65 jaar.
Verder heeft [eiser] op 18 mei 2013 gebruik gemaakt van een (actie-)aanbod van Movir om de verzekerde eindleeftijd te verhogen. Op het Antwoordformulier ‘Zeker tot uw pensioen!’ van 18 mei 2013 heeft [eiser] als gewenste eindleeftijd 66 jaar aangekruist en vier vragen over zijn gezondheid beantwoord. Movir heeft ook deze aanvraag geaccepteerd en de verzekerde eindleeftijd van beide verzekeringen verhoogd van 65 naar 66 jaar.
2.16.
De arbeidsongeschiktheidsmelding van 27 oktober 2013 was voor Movir aanleiding de acceptatie van de beide verhogingen van de eindleeftijd, die van 65 naar 66 jaar in 2013 en die van 62 naar 65 jaar in 2010, te onderzoeken. Daarvoor heeft [eiser] een vragenformulier moeten invullen. Met de brief van 4 maart 2014 (productie 4 conclusie van antwoord) heeft Movir [eiser] daarop laten weten dat de verhoging van de eindleeftijd van 62 naar 65 jaar uit 2010 ongewijzigd geaccepteerd blijft, maar dat zij nog aanvullende vragen heeft over de verhoging van de eindleeftijd van 65 naar 66 jaar uit 2013. Ook die vragen heeft [eiser] vervolgens beantwoord, waarna Movir hem op 16 april 2014 heeft laten weten dat zij vindt dat [eiser] haar over die laatste verhoging onjuist geïnformeerd heeft en de verlenging van de eindleeftijd naar 66 jaar alleen wordt geaccepteerd met een uitsluitingsclausule (voor - kort - de ziekte van Lyme) vanaf de leeftijd van 65 jaar.
Op het moment dat Movir de definitieve deskundigenberichten die in het kader van deze procedure zijn opgesteld ontving, is zij zich met de brief van 8 november 2019 aan [eiser] alsnog ook over de verhoging van de eindleeftijd van 62 naar 65 jaar op het standpunt gaan stellen dat [eiser] informatie voor haar heeft verzwegen, met als gevolg dat Movir ook die verlenging van de eindleeftijd (62-65) alsnog geclausuleerd heeft voor - kort - de ziekte van Lyme.
[eiser] is het hier niet mee eens en bestrijdt dat hij informatie heeft verzwegen.
2.17.
De rechtbank zal hierna eerst ingaan op de uitsluiting (door partijen in de processtukken ook restrictie genoemd) die Movir heeft toegepast voor de eindleeftijd 65-66 en daarna op die voor 62-65.
Verlenging eindleeftijd 65 → 66; restrictie terecht
2.18.
Met Movir is de rechtbank van oordeel dat [eiser] Movir onjuist heeft geïnformeerd door vraag 1b over zijn gezondheid “Lijdt u aan een of meer ziekten, klachten en/of gebreken?” op het Antwoordformulier ‘Zeker tot uw pensioen!’ van 18 mei 2013 met “Nee” te beantwoorden. Dat dit op dat moment - 2013 - een onjuist antwoord is, leidt de rechtbank af uit de brief van 25 december 2013 van [eiser] (productie 3 conclusie van antwoord) waarin hij schrijft dat hij in het voorjaar van 2011 opnieuw klachten begon te krijgen: “In 1996 is de ziekte van Lyme bij mij vastgesteld. In dat jaar heb ik dat gemeld bij Movir . Er was sprake van een langere arbeidsongeschiktheid. De ziekte van Lyme en het beloop wordt bekend verondersteld. Nadat ik in 1996 weer volledig ben gaan werken heb ik toch nog jaren diverse klachten gehouden. Dit duurde voort tot zomer 2004. Hierna was ik jaren klachtenvrij. In het voorjaar 2011 begon ik opnieuw klachten te krijgen. In okt. 2013 was dit zo verergerd dat ik me opnieuw arbeidsongeschikt heb moeten melden.”
2.19.
Ook het feit dat [eiser] op het vragenformulier van 21 maart 2014 (dat hij op verzoek van Movir heeft moeten invullen voor haar beoordeling van de verzwijging; zie productie 5 conclusie van antwoord) schrijft dat hij steeds meer en langduriger spierpijn- en gewichtsklachten ervaart in 2012, betekent volgens de rechtbank dat hij vraag 1b in 2013 met “Ja” moeten beantwoorden.
De omstandigheid dat [eiser] , toen hij op 18 mei 2013 het formulier invulde, niet leed aan een ziekte, zijn klachten niet heeft gerelateerd aan de ziekte van Lyme die hij in 1988 en 1996 heeft doorgemaakt, niet wist dat zich een recidive zou (gaan) voordoen van de ziekte van Lyme, daar geen verband mee zag en het hem ook helemaal niet heeft beperkt in zijn werk als radiodiagnost of tot zijn arbeidsuitval heeft geleid, zoals hij aanvoert en wat de rechtbank overigens voorstelbaar vindt, maakt dit niet anders. Het gaat erom dat hij klachten ervaarde en dat er op het aanvraagformulier niet alleen naar ziekten maar ook naar klachten wordt gevraagd: op zijn minst had [eiser] moeten omschrijven welke klachten er bij hem op dat moment speelden. Met die informatie had Movir , al dan niet gekoppeld aan wat haar al bekend was uit de polishistorie, kunnen bepalen of en zo ja hoe zij de aangevraagde verhoging van de eindleeftijd zou accepteren. Het begint in zo’n relatie tussen verzekerde en verzekeraar met het melden van klachten door de verzekerde.
2.20.
In het verlengde hiervan rijst dan de vraag of Movir de acceptatie van de verhoging van de eindleeftijd van 65 naar 66 jaar van mei 2013 achteraf terecht van een uitsluiting heeft voorzien. [eiser] betwist dat. Hij voert aan dat aan hem slechts een beperkte vragenlijst is voorgelegd: er worden op het Antwoordformulier ‘Zeker tot uw pensioen!’ van 18 mei 2013 slechts vragen gesteld over arbeidsongeschiktheid na 1 november 2012. Movir heeft nooit een volledige gezondheidsverklaring van hem gevraagd, ook niet achteraf. [eiser] betwist daarom dat een volledige gezondheidsverklaring tot een restrictie zou hebben geleid en vindt dat Movir dat onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt.
De rechtbank is van oordeel dat Movir met het medisch advies dat als productie 7 bij de conclusie van antwoord na deskundigenbericht is gevoegd, dat is opgesteld tegen de achtergrond van de Handleiding Medische acceptatie van Swiss Re en de Handleiding Medische acceptatie arbeidsongeschiktheidsverzekeringen GAV, heeft aangetoond dat zij de verlenging van de eindleeftijd van 65 naar 66 jaar alleen zou hebben geaccepteerd met toepassing van de uitsluitingsclausule zoals zij die ook achteraf heeft opgelegd.
Verlenging eindleeftijd 62 → 65; restrictie niet terecht
2.21.
Voor deze verlenging ligt een en ander naar het oordeel van de rechtbank anders. Bij de aanvraag voor de verhoging van de eindleeftijd naar 65 jaar, in 2010, komt de rechtbank niet tot de conclusie dat [eiser] ten onrechte zaken niet heeft meegedeeld aan Movir .
Movir heeft aangegeven dat voor haar “de boel is gaan kantelen door de deskundigenberichten”, en ook door de eigen verklaring van 13 juni 2019 van [eiser] gericht aan Hovius (productie 46 conclusie na deskundigenberichten). De rechtbank is het niet met Movir eens dat het feit dat de deskundigen vinden dat sprake is van één ziekte-episode impliceert dat geen sprake kan zijn van een klachtenvrije periode. De opvatting dat het gaat om één ziekte-episode heeft tenslotte juist betrekking op de oorzaak van de klachten die tot de ziekmelding van 27 oktober 2013 hebben geleid en sluit niet uit dat er een periode is geweest waarin [eiser] geen klachten had. Ook de omstandigheid dat de deskundigen niet (zouden) reppen over een klachtenvrije tussenperiode betekent niet dat wat [eiser] daarover in zijn brief van 25 december 2013 (zie het citaat in 2.18.) heeft geschreven niet (meer, ook) waar is.
Ook dat wat [eiser] in de verklaring van 13 juni 2019 aan Hovius schrijft, impliceert niet dat bij hem geen sprake is geweest van een klachtenvrije periode. De periode 2004-2011 wordt niet expliciet genoemd. [eiser] schrijft over de periode tot 1996, het jaar waarin hij is uitgevallen en zich arbeidsongeschikt heeft gemeld, en hoe het hem na het herstel in de periode vanaf 1997 tot oktober 2013 is vergaan. Het klopt dat hij kortdurende klachten beschrijft, maar hij schrijft ook: “Als ik naar mijn werk ging waren die meestal verdwenen” en “deze klachten deden zich soms maanden of zelfs jaren niet voor” en “( ... ) bijvoorbeeld gemiddeld 2 tot 3x per jaar ( ... ) Soms jaren niet dan weer paar keer wat frequenter, maar nooit lang of blijvend.”
Deze beschrijving heeft dus uitdrukkelijk betrekking op een langere periode dan alleen de periode 2004-2011, namelijk de periode 1997-2013, en daarbinnen is het niet uitgesloten dat de jaren 2004-2011 klachtenvrij is verstreken. [eiser] schrijft ook dat klachten zich soms jaren niet voordeden.
Op basis hiervan is de rechtbank oordeel dat Movir geen geslaagd beroep toekomt op verzwijging en op onterechte gronden een restrictie heeft gekoppeld aan de looptijd van 62-65 jaar.
Waar staan we nu?
2.22.
Met dat wat de rechtbank tot nu toe heeft overwogen staat vast dat 1) bij [eiser] sprake is van objectief medisch vastgestelde stoornissen zoals de verzekeringsvoorwaarden eisen, 2) zijn ziektegeschiedenis moet worden begrepen als één ziekte-episode, waardoor er dus geen sprake is van een nieuw, maar van een oud ziektegeval en 3) de arbeidsongeschiktheidsverzekering een looptijd heeft tot 65 jaar. Verder is overwogen dat nader onderzoek zal moeten uitwijzen of en zo ja, in welke mate sprake is van (25% of meer) arbeidsongeschiktheid.
Zoals de rechtbank aan het einde van rechtsoverweging 2.12. heeft overwogen moet nog beoordeeld worden of de constatering dat sprake is van een oud ziektegeval consequenties heeft voor het recht op uitkering, meer specifiek: uitkering onder welke verzekering, de Eerstejaars of de Langlopende? Dat komt nu aan de orde.
Oud ziektegeval: gevolgen?
2.23.
De arbeidsongeschiktheidsmelding van 27 oktober 2013 is door Movir behandeld als een nieuw ziektegeval met als gevolg dat zij aan [eiser] is gaan uitkeren op basis van de Eerstejaarsverzekering. In deze procedure is nu vastgesteld dat het niet om een nieuwe ziekte gaat maar om een oud ziektegeval (zie 2.12.). Tussen partijen is in geschil of dat (een) polistechnische consequentie(s) heeft en zo ja, welke.
2.24.
Volgens [eiser] heeft Movir , nu het om een oud ziektegeval blijkt te gaan, in 2013 ten onrechte nog een keer de eigen-risicotermijn van 30 dagen gehanteerd, voordat zij uit hoofde van de Eerstejaarsverzekering is gaan uitkeren. Movir had bovendien niet een volledig jaar moeten uitkeren uit hoofde van die Eerstejaarsverzekering, maar daarop in mindering moeten brengen de periode van ongeveer vijf maanden waarin hij in 1996/1997 een uitkering op basis van de Eerstejaarsverzekering heeft gekregen. Movir had zodoende dus eerder dan pas in oktober 2014 moeten gaan uitkeren uit hoofde van de Langlopende verzekering. De Eerstejaars- en de Langlopende verzekering sluiten naadloos op elkaar aan. Voor beide verzekeringen is dezelfde ziektedag bepalend voor de ingangsdatum van de uitkering. De ziektedag waarvan uit moet worden gegaan is volgens [eiser] 24 september 1996.
2.25.
Movir is, bij deze stand van zaken dat ervan uit moet worden gegaan dat sprake is van een oud ziektegeval, van mening dat zij ten onrechte heeft uitgekeerd krachtens de Eerstejaarsverzekering (en aansluitend ook nog korte tijd krachtens de Langlopende verzekering). Omdat het gaat om een oud ziektegeval, had niet mogen worden uitgekeerd op grond van de Eerstejaarsverzekering. Movir wijst op artikel 3.4.2 van de voorwaarden 2006/01 die horen bij de Eerstejaarsverzekering (productie 12 bij de conclusie van antwoord na deskundigenbericht), waarin staat dat de Eerstejaarsverzekering per arbeidsongeschiktheidsgeval maximaal 355 dagen uitkeert. Die termijn van 355 dagen moet (ook) volgens Movir worden volgemaakt (punt 8 proces-verbaal pleidooi). Vervolgens had na een wachttijd van 360 dagen moeten worden uitgekeerd op basis van de Langlopende verzekering. Uit artikel 1.7 van de verzekeringsvoorwaarden 2013/01 bij die verzekering (productie 1 dagvaarding) volgt dat voor het bepalen van de eigen-risicotermijn, de perioden van arbeidsongeschiktheid bij een oud ziektegeval bij elkaar worden opgeteld als de verzekerde binnen 30 dagen na het einde van de arbeidsongeschiktheid weer arbeidsongeschikt wordt. [eiser] is niet binnen 30 dagen maar pas 17 jaar later weer ziek geworden door een oude ziekteoorzaak, zodat de eigen-risicotermijn weer opnieuw gaat lopen en die bedraagt 360 dagen; dat staat op het polisblad.
2.26.
Voor de beoordeling van de gevolgen van de vaststelling dat het om oud ziektegeval gaat, zijn de volgende stukken van belang:
- de verzekeringsvoorwaarden L2013/01 bij de Langlopende verzekering (productie 1 dagvaarding);
- de verzekeringsvoorwaarden 2006/01 bij de Eerstejaarsverzekering (productie 12 conclusie van antwoord na deskundigenbericht);
- het polisblad van de Eerstejaarsverzekering, waarop een eigen-risicotermijn van 30 dagen is vermeld (productie 10 conclusie van antwoord na deskundigenbericht);
- het polisblad van de Langlopende verzekering, waarop een eigen-risicotermijn van 360 dagen staat (productie 11 conclusie van antwoord na deskundigenbericht).
2.27.
De rechtbank stelt vast dat partijen het erover eens zijn dat de vordering van [eiser] an sich beoordeeld moet worden met de verzekeringsvoorwaarden L2013/01: hij vordert ten slotte uitkering uit hoofde van de Langlopende verzekering.
Voor de beoordeling van die vordering heeft de rechtbank ook het verband tussen beide verzekeringen nodig en daarmee de voorwaarden die horen bij de Eerstejaarsverzekering.
Alleen de hiervoor genoemde versies van de verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de processtukken, zodat de rechtbank het met deze versies zal doen. Als zij de standpunten van partijen over de toepasselijkheid van de verzekeringsvoorwaarden goed begrijpt, kan van (de tekst van) deze voorwaarden worden uitgegaan, ook omdat de verzekeringsvoorwaarden bij de Eerstejaars en de Langlopende verzekering grotendeels gelijkluidend zijn (aan elkaar en aan eerdere versies) en, naar de rechtbank aanneemt, de polistechniek niet anders zal zijn in eerdere voorwaarden. Dat laatste hebben partijen in ieder geval niet betoogd.
2.28.
Voor de beoordeling van de gevolgen van de vaststelling dat het om een oud ziektegeval gaat, zijn (de definitie van) de eigen-risicotermijn en het begrip arbeidsongeschiktheidsgeval van belang.
2.28.1.
In de verzekeringsvoorwaarden die horen bij de Eerstejaarsverzekering (productie 12 conclusie van antwoord na deskundigenberichten) gaat het vanaf artikel 3.3.1 over de eigen-risicotermijn: “Onder de eigenrisicotermijn wordt verstaan de termijn, waarover de verzekerde na het intreden van de arbeidsongeschiktheid geen recht heeft op uitkering. (…) Geen uitkering geschiedt op de dag waarop de arbeidsongeschiktheid is aangevangen en de 30 daaropvolgende dagen. (…) Voor het bepalen van de eigenrisicotermijn worden perioden van arbeidsongeschiktheid die geacht kunnen worden uit één en dezelfde gedurig werkende oorzaak voort te vloeien, samengeteld indien deze perioden elkaar met een onderbreking van minder dan 30 dagen opvolgen.”
Op het polisblad van de Eerstejaarsverzekering is (ook) een eigen-risicotermijn vermeld van 30 dagen.
Het begrip arbeidsongeschiktheidsgeval wordt omschreven in artikel 2.6: “Als geval van arbeidsongeschiktheid wordt beschouwd elke al of niet onderbroken perioden van arbeidsongeschiktheid die voortkomt uit één en dezelfde gedurig werkende oorzaak. Arbeidsongeschiktheid, voortkomend uit een andere oorzaak, zal als een nieuw geval van arbeidsongeschiktheid worden beschouwd.”
2.28.2.
In de verzekeringsvoorwaarden van de Langlopende verzekering (productie 1 dagvaarding) is in artikel 1.7 de eigen-risicotermijn gedefinieerd: “De termijn waarover u, nadat de arbeidsongeschiktheid is ingetreden, geen recht hebt op uitkering. Deze termijn staat op het polisblad en gaat in op de eerste dag na de dag waarop de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden. Als de verzekerde binnen 30 dagen na het einde van de arbeidsongeschiktheid opnieuw arbeidsongeschikt wordt als gevolg van dezelfde gedurig werkende oorzaak, dan tellen we voor het bepalen van eigenrisicotermijn de perioden van arbeidsongeschiktheid bij elkaar op.”
Op het polisblad van de Langlopende verzekering staat een eigen-risicotermijn van 360 dagen.
In artikel 1.6 wordt het begrip arbeidsongeschiktheidsgeval uitgelegd: “Elke al dan niet onderbroken perioden van arbeidsongeschiktheid die voortkomt uit één en dezelfde gedurig werkende oorzaak. Komt de arbeidsongeschiktheid voort uit een andere oorzaak, dan beschouwen we deze als een nieuw arbeidsongeschiktheidsgeval.”
2.29.
Tegen de achtergrond van deze bepalingen in de verzekeringsvoorwaarden overweegt de rechtbank als volgt. Vaststaat dat de arbeidsongeschiktheidsmelding dateert van 27 oktober 2013. Ook staat vast dat Eerstejaarsverzekering na de melding van arbeidsongeschiktheid in 1996 nog niet volledig (355 dagen) opgesoupeerd is. Verder staat, zoals de rechtbank in dit vonnis heeft beslist, vast dat in de situatie van [eiser] sprake is van “(één en) dezelfde gedurig werkende oorzaak”.
Tussen de melding van arbeidsongeschiktheid in 1996 en in 2013 ligt meer dan 30 dagen, wat zowel voor de Eerstejaars als voor de Langlopende verzekering betekent dat de eigen-risicotermijn opnieuw gaat lopen. Er is geen sprake van de situatie die in de verzekeringsvoorwaarden is beschreven, namelijk dat een volgende arbeidsongeschiktheidsperiode zich voordoet binnen 30 dagen na het einde van de eerste periode van arbeidsongeschiktheid. Dit heeft wat de Eerstejaarsverzekering betreft tot gevolg dat aan [eiser] , met inachtneming van een eigen-risicotermijn van 30 dagen, uitgekeerd had moeten worden het resterende aantal dagen (van de 355 dagen in totaal) van de Eerstejaarsverzekering. Als het gaat om de Langlopende Verzekering betekent dit dat de eigen-risicotermijn van 360 dagen ingaat op “de eerste dag na de dag waarop de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden” (artikel 1.7 Langlopende verzekeringsvoorwaarden), en dus begint op 28 oktober 2013.
Van de Eerstejaarsverzekering resteert door de arbeidsongeschiktheid in 1996 niet meer de maximale duur van 355 dagen. Dit betekent dat in deze specifieke situatie van [eiser] , waarin de twee meldingen van arbeidsongeschiktheid dezelfde oorzaak hebben maar zich met een grote tussenpoze van circa 17 jaar hebben voorgedaan, de Langlopende verzekering niet meer (‘naadloos’) aansluit op het einde van de looptijd van de Eerstejaarsverzekering. Er zit dus een ‘gat’ tussen het restant van de Eerstejaarsverzekering en de ingangsdatum van de Langlopende verzekering op 23 oktober 2014 (360 dagen vanaf 28 oktober 2013 is 23 oktober 2014).
Dit brengt de rechtbank tot de slotsom dat, uitdrukkelijk afhankelijk van de uitkomst van verzekeringsgeneeskundig en arbeidsdeskundig onderzoek, [eiser] aanspraak zou kunnen hebben op een uitkering uit hoofde van de Langlopende verzekering vanaf 23 oktober 2014 tot zijn 65e verjaardag op 13 augustus 2018. Dat betekent ook dat aan [eiser] ‘te lang’ een Eerstejaarsverzekering is uitgekeerd: 355 dagen in plaats van 355 dagen minus de dagen die in de periode 1996-1997 al aan hem zijn uitgekeerd. Als het zover komt, ligt het voor de hand een en ander met elkaar te verrekenen.
Hoe nu verder?
2.30.
Om daadwerkelijk te kunnen vaststellen dat [eiser] op terechte gronden aanspraak maakt op uitkering uit hoofde van de Langlopende verzekering zal, zoals eerder is overwogen, een verzekeringsarts de beperkingen in kaart moeten brengen en een arbeidsdeskundige de mate van arbeidsongeschiktheid moeten vaststellen. Tijdens het pleidooi heeft mr. Blok over dit traject gezegd dat die onderzoeken buiten rechte kunnen plaatsvinden, en dat dat de voorkeur heeft.
2.31.
De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen, zodat partijen de gelegenheid hebben kenbaar te maken of zij dat onderzoekstraject inderdaad buiten rechte willen oppakken of dat zij willen dat de rechtbank overgaat tot het benoemen van de deskundigen.
In dat laatste geval kunnen partijen een voorstel doen voor personen van beide disciplines die zij als deskundigen benoemd willen hebben, maar alleen als zij het over die personen eens zijn. Als partijen daarover geen overeenstemming kunnen bereiken, hoeven zij geen namen te noemen: de rechtbank zal dan zelf deskundigen benaderen.
2.32.
Partijen kunnen zich ook uitlaten over de aan de deskundigen te stellen vragen. Zoals de rechtbank al heeft overwogen in het tussenvonnis van 20 februari 2019 (rechtsoverweging 2.15.) wordt partijen verder gevraagd zich uit te laten over de vraag of deze zaak zich leent voor een gelijktijdig en gezamenlijk onderzoek door de verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige (zie hierover H. Artoos en P. van der Ham, ‘Samenwerking arbeidsdeskundigen met verzekeringsartsen’, Tijdschrift letselschade in de rechtspraktijk (TLP) 2016/33). Zoals ook vermeld in het tussenvonnis is hierin onder meer het volgende voorstel gedaan voor een mogelijke samenwerking tussen verzekeringsarts en arbeidsdeskundige:
“De verzekeringsarts bestudeert de medische stukken en spreekt en onderzoekt de betrokkene en stelt een voorlopig belastbaarheidsprofiel op dat hij aan de arbeidsdeskundige verstrekt. Vervolgens doet de arbeidsdeskundige onderzoek naar het werk, de belasting in het werk en de knelpunten. Aansluitend vindt er overleg tussen de verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige plaats. De arbeidsdeskundige kan, zeker nu hij weet wat de kenmerkende belasting is, eventueel aanvullende vragen of verduidelijking aan de verzekeringsarts vragen. Deze vragen verwerkt de verzekeringsarts in het conceptrapport dat hij dan naar partijen stuurt. Na de reactie van partijen is het rapport van de verzekeringsarts definitief en kan de arbeidsdeskundige ook zijn conceptrapport afronden.”
Een voorwaarde voor deze werkwijze is dat de deskundigen bereid zijn tot zo’n samenwerking. Als dat zo is, zal de rechtbank het aan de deskundigen overlaten op welke manier zij inhoud wensen te geven aan deze samenwerking.
Mochten partijen het deskundigentraject buiten rechte gaan starten, geeft de rechtbank hun in overweging deze werkwijze aan de door hen te benaderen verzekeringsarts en arbeidsdeskundige voor te leggen.
Tot slot
2.33.
Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden in verband met de rolverwijzing. ECLI:NL:RBMNE:2020:4285