RBGEL 120225 aov; verzekeraar is vrij om in polisvoorwaarden dekking aov te beperken tot medisch objectiveerbare stoornis

RBGEL 120225 aov; vdo door vza niet ter zake dienend; uit neurologische beoordeling blijkt geen medisch objectiveerbare stoornis of herkenbaar en benoembaar ziektebeeld
- verzekeraar is vrij om in polisvoorwaarden dekking aov te beperken tot medisch objectiveerbare stoornis

2De feiten

2.1.

[verzoeker] werkt als zzp’er in de glastuinbouwsector.

2.2.

Op 18 september 2020 heeft [verzoeker] een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij Achmea. Op deze arbeidsongeschiktheidsverzekering zijn de voorwaarden ‘Arbeidsongeschiktheidsverzekering AOV Compleet’ van toepassing.

In deze polisvoorwaarden staat, voor zover hier van belang:

“2.3 Wanneer bent u voor deze verzekering arbeidsongeschikt?

Als u uw beroep geheel of gedeeltelijk niet meer kunt doen.

 Er sprake is van een medisch objectiveerbare stoornis

 En de oorzaak is ziekte of een ongeval

 En u bent hiervoor bij een arts geweest

- De dag nadat u de arts bezocht, is de 1e dag van de arbeidsongeschiktheid

 En u bent 25 % of meer arbeidsongeschikt

 Niet: als wij de oorzaak van uw arbeidsongeschiktheid niet verzekeren (uitsluitingen). U vindt deze oorzaken op uw verzekeringsbewijs.

(…)

2.5

Wie stelt de mate van arbeidsongeschiktheid vast?

Wij stellen vast voor welk percentage u arbeidsongeschikt bent

 U heeft daarover contact met de claimbehandelaar.

 Wij gebruiken de rapporten van deskundigen die wij aanwijzen.

- Bijvoorbeeld artsen en arbeidsdeskundigen.

 U heeft recht op een medische of arbeidsdeskundige herbeoordeling (second opinion).

- Als u en wij geen akkoord hebben over de mate van arbeidsongeschiktheid.

- Wij bepalen samen met u wie de second opinion uitvoert.

- De uitslag van de second opinion is bindend voor de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid.

- Wij betalen de kosten.”

2.3.

Op 13 april 2021 heeft [verzoeker] nekpijn gekregen, uitstralend naar het hoofd en de schouders. In het kader van zijn medische behandeling is bij DC klinieken een MRI gemaakt, waarmee een hernia C5 C6 is vastgesteld.

2.4.

Na de melding van arbeidsongeschiktheid, heeft Achmea [verzoeker] vanaf 13 april 2021 een uitkering verstrekt waarbij zij in eerste instantie is uitgegaan van 100 % arbeidsongeschiktheid.

2.5.

In opdracht van Achmea heeft neuroloog dr. [naam 2] een neurologische expertise verricht bij [verzoeker] . In het rapport van 25 februari 2022 staat, voor zover hier van belang:

“ Samenvatting.

(…) Er wordt een MRI van de halswervelkolom gemaakt die een hernia C5 C6 laat zien, echter zonder uitgesproken compressie van zenuwweefsel. Betrokkene blijft daarna wisselende pijnklachten houden, overwegend in de nek, maar ook elders in het lichaam. Hij ervaart ernstige vermoeidheid. Bij neurologisch onderzoek worden geen aanwijzingen gevonden voor een cervicaal radiculair compressiesyndroom, even min voor verschijnselen van myelopathie. Hernieuwd beeldvormend onderzoek van de halswervelkolom laat een lichte discusprotrusie C5 C6 zien zonder wezenlijke zenuwcompressie.

Beschouwing.

Het is zeker mogelijk dat de nekhernia een rol heeft gespeeld bij het ontstaan van de klachten in april. Het is ongebruikelijk dat dergelijke klachten zo lang blijven en de beschreven exacerbaties zijn eveneens ongebruikelijk. Daarnaast is het grootste deel van de klachten niet te verklaren uitgaande van een hernia C5 C6, zoals de hoofdpijn, het vermoeide gevoel in het lichaam, vooral in de benen, de verhoogde slaapbehoefte. Een vermoeid gevoel in het lichaam zouden kunnen samenhangen met compressie van het ruggenmerg cervicaal, hiervan is echter geen sprake, noch bij onderzoek, noch bij beeldvorming. De beeldvorming maakt duidelijk dat er op het niveau C5 C6 in feite niet of nauwelijks meer sprake is van afwijkingen, zoals wel vaker voorkomt bij hernia’s. Daarbij moet ook nog worden bedacht dat hernia’s vaak toevalsbevinding zijn, die de klachten niet altijd verklaren. Er zijn bij het huidige onderzoek verder geen klachten of verschijnselen die zouden kunnen samenhangen met een geringe foramenvernauwing op het niveau C5 C6.

(…)

3. Welke diagnose kunt u stellen?

Betrokken heeft blijkbaar een hernia C5 C6 doorgemaakt in 2021, die spontaan is hersteld. De huidige klachten kan ik niet verklaren door een aandoening op neurologisch vakgebied.

4. Is er naar uw mening sprake van medisch vast te stellen gevolg van ziekte? Zo ja, geeft aanleiding tot beperkingen? Zo ja, welke beperkingen zijn dat?(…)

Ik heb op neurologisch vakgebied geen reden betrokkene beperkingen op te leggen.

(…)”

2.6.

Bij brief van 15 maart 2022 heeft Achmea aan [verzoeker] bericht dat de neuroloog geen beperkingen heeft vastgesteld, zodat er geen sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de verzekering. In deze brief is een afbouw van de uitkering opgenomen vanaf

15 maart 2022 tot 15 juni 2022 en een aanbod voor een (partijen bindende) second opinion.

2.7.

Partijen hebben in samenspraak neuroloog dr. [naam 3] verzocht om een second opinion uit te voeren.

2.8.

In het expertiserapport van [naam 3] staat, voor zover hier van belang:

“SAMENVATTING EN BESCHOUWING

(…) De huidige klachten bestaan uit locale nekpijn, sterk wisselende pijn in de bovenarm links, de polsen, de linker schouder, links van de wervelkolom halverwege de rug en vermoeidheid.

In het verlengde hiervan ervaart betrokkene subjectieve beperkingen ten aanzien van het beroepsmatig functioneren, meer specifiek ten gevolge van de toename van genoemde klachten door activiteiten in het algemeen, waarbij hij zijn werk - dat voor een belangrijk deel bestaat uit fysieke activiteiten - niet meer kan uitvoeren.

Bij het neurologisch onderzoek als zodanig worden geen relevante afwijkingen gevonden, behoudens een licht beperkte lateroflexie en retroflexie van het hoofd, wegens hierbij optredende pijnklachten in de nek.

Er vond een herbeoordeling plaats van drie vervaardigde MRI’s, die in essentie vergelijkbaar zijn, met als conclusie: breedbasische discuspuiling op het niveau C5-C6, reikend tot aan de voorzijde van het myelum, zonder tekenen van myelopathie of vervorming / verplaatsing van het myelum. Hierbij beiderzijds relatief nauwe neuroforamina C5-C6.

Met betrekking tot de objectiveerbaarheid van de klachten kom ik tot de volgende afweging. De klachten die betrokkene beschrijft zijn weinig specifiek en, op basis van het neurologisch onderzoek als zodanig in combinatie met het algehele functioneren, niet of nauwelijks objectiveerbaar. Een en ander geeft dan ook geen aanleiding om een - al dan niet ernstig - neurologisch ziektebeeld te veronderstellen. Het is niet onmogelijk dat de HNP C5-C6 een rol heeft gespeeld bij de oorspronkelijke pijnklachten in april 2021, maar zeker is dit allerminst, veel hernia’s zijn asymptomatisch. De aanhoudende, wisselende klachten kan ik hier echter niet aan toeschrijven. Er zijn evenmin overtuigende aanwijzingen voor een cervicaal radiculair syndroom, niet anamnestisch, en niet bij het neurologisch onderzoek. Op grond van het beeldvormend onderzoek is beïnvloeding van de wortels C6 t.g.v. de relatief nauwe foramina (de openingen waar de zenuwwortels uittreden) niet uit te sluiten: ook voor deze radiologische bevinding geldt echter dat deze zeer vaak asymptomatisch is. Alleen bij een episode met aanhoudende uitstraling naar een arm volgens een traject passend bij de betreffende zenuwwortel is een wortelblokkade (zoals ook gesuggereerd door dr. [naam 4] ) een optie. De licht beperkte mobiliteit van de nek is tendomyogeen bepaald.

CONCLUSIE

Op neurologisch gebied vind ik geen duidelijke verklaring voor de door betrokkene geclaimde klachten.

BEANTWOORDING VAN DE VRAGEN

(…)

Vraag 2. Wat zijn uw bevindingen bij lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek?

Antwoord 2.: Bij het neurologisch onderzoek als zodanig worden geen relevante afwijkingen gevonden, behoudens een licht beperkte lateroflexie en retroflexie van het hoofd, die tendomyogeen bepaald is.

Er vond een herbeoordeling plaats van MRI’s, die in essentie vergelijkbaar zijn, met als conclusie: breedbasische discuspuiling op het niveau C5-C6, reikend tot aan de voorzijde van het myelum, zonder tekenen van myelopathie of vervorming/verplaatsing van het myelum. Hierbij beiderzijds relatief nauwe neuroforamina C5-C6.

Vraag 3. Welke diagnose(n) kunt u stellen?

Antwoord 3.: Hiervoor wil ik verwijzen naar de paragraaf ‘Samenvatting en Beschouwing’. Daaronder vindt u e. e. a. samengevat onder de paragraaf

‘Conclusie’.

Vraag 4. a. Is er naar uw mening sprake van medisch vast te stellen gevolgen van ziekte op 15-02-2022? Zo ja, geeft dit dan aanleiding tot beperkingen? Zo ja, welke beperkingen zijn dit? Wilt u zo concreet mogelijk de mate aangeven, rekening houdend met de werkzaamheden van betrokkene?

Antwoord 4.a.: Nee, deze kan ik niet vaststellen. Aangezien ik op neurologisch gebied geen duidelijke verklaring vind voor de door betrokkene geclaimde klachten leiden deze ook niet tot beperkingen op mijn vakgebied.

b. Is er naar uw mening sprake van medisch vast te stellen gevolgen van ziekte op

14-12-2022? Zo ja, geeft dit dan aanleiding tot beperkingen? Zo ja, welke beperkingen zijn dit? Wilt u zo concreet mogelijk de mate aangeven, rekening houdend met de werkzaamheden van betrokkene?

Antwoord 4.b.: Nee, deze kan ik niet vaststellen. Op genoemde datum bezocht betrokkene het spreekuur van de neuroloog in het [naam ziekenhuis] . Deze dacht dat er mogelijk sprake was van radiculaire pijn, naast tendomyogene pijnklachten. Deze episode is hersteld, en heeft niet tot objectiveerbare neurologische restverschijnselen geleid. Aangezien ik op neurologisch gebied geen duidelijke verklaring vind voor de huidige door betrokkene geclaimde klachten leiden deze ook niet tot beperkingen op mijn vakgebied.

(…)”

2.9.

Achmea heeft naar aanleiding van dit expertiserapport haar uitkeringen aan [verzoeker] niet hervat. Partijen hebben evenmin overeenstemming bereikt over het verrichten van nader onderzoek naar (de oorzaak van) de klachten.

3Het verzoek en het verweer

3.1.

[verzoeker] verzoekt de rechtbank een voorlopig deskundigenbericht te gelasten door een verzekeringsarts. [verzoeker] stelt dat hij klachten ervaart die duidelijk een uitvloeisel zijn van een nekhernia en dat hij klachten ervaart die meer indirect het gevolg zijn van de nekhernia. De klachten die hij ervaart zijn: klachten aan de nek, schouders, rug en bovenarmen, krachtverlies en kramp in de linkerarm, hoofdpijn, pijnlijke ogen, lichtgevoeligheid, duizeligheid en een kloppend gevoel in de oren. Volgens [verzoeker] zijn de klachten medisch objectiveerbaar (het gevolg van de nekhernia en de vastgestelde nauwe foramina) of in ieder geval passend bij een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Hij voldoet dan ook aan de eerste twee voorwaarden van artikel 2.3 van de polisvoorwaarden, zodat hij nu belang heeft bij een onderzoek door een verzekeringsarts naar de mate van zijn arbeidsongeschiktheid, aldus [verzoeker] .

3.2.

Achmea voert primair aan dat het verzoek moet worden afgewezen wegens, kort samengevat, gebrek aan belang en onderbouwt dit als volgt. Volgens Achmea voldoet [verzoeker] niet aan de polisvoorwaarden en is het daarnaast ook niet aan een verzekeringsarts om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen. In de neurologische expertises, waarvan de second opinion van dr. [naam 3] tussen partijen bindend is, is onderzocht of de aanhoudende klachten van [verzoeker] te verklaren zijn vanuit de reeds doorstane nekhernia of een nauwe foramina, hetgeen niet het geval is. De ingeschakelde deskundigen kunnen dus geen neurologische verklaring vinden voor de klachten van [verzoeker] , zodat geen sprake is van een vastgestelde medisch objectiveerbare stoornis die tot beperkingen leidt, aldus Achmea. Subsidiair voert Achmea aan dat, als er een deskundigenbericht moet worden bevolen, dit een orthopedisch onderzoek moet zijn, omdat in de eerste fase een medisch specialist het bestaan van een medisch objectiveerbare stoornis moet vaststellen.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4De beoordeling

4.1.

Een voorlopig deskundigenonderzoek als bedoeld in artikel 202 lid 1 Rv biedt een partij de mogelijkheid om aan de hand van het uit te brengen deskundigenbericht zekerheid te verkrijgen over de voor de beslissing van het geschil relevante feiten en omstandigheden en daardoor beter te kunnen beoordelen of het raadzaam is de procedure te beginnen of voort te zetten. Aan de rechter die moet oordelen over het verzoek om een dergelijk onderzoek te gelasten komt geen discretionaire bevoegdheid toe. Hij moet het onderzoek in beginsel bevelen, indien het verzoek voor genoemde afwegingen relevant kan zijn en voldoende concreet is en feiten betreft die met het deskundigenonderzoek bewezen kunnen worden. Dit is echter anders als de rechter op grond van in zijn beslissing te vermelden feiten en omstandigheden van oordeel is dat het verzoek in strijd is met een goede procesorde, dat misbruik wordt gemaakt van de bevoegdheid om zo’n verzoek te doen - bijvoorbeeld als dit door onevenredigheid van de over en weer betrokken belangen in redelijkheid niet kan worden toegelaten - of dat het verzoek moet afstuiten op een ander door de rechter zwaarwichtig geoordeeld bezwaar.1

4.2.

De rechtbank stelt voorop dat het Achmea als verzekeraar vrij staat om in haar polisvoorwaarden vast te leggen welke gebeurtenis zij wenst te verzekeren.2 In dit geval is dat arbeidsongeschiktheid als gevolg van een medisch objectiveerbare stoornis. Dit zorgt ervoor dat voor een recht op uitkering niet, zoals [verzoeker] betoogt, bepalend is of hij zijn verzekerd beroep kan uitoefenen, maar of sprake is van een medisch objectiveerbare stoornis die zorgt voor minimaal 25 % arbeidsongeschiktheid. Uit jurisprudentie3 volgt dat onder de medisch objectiveerbare stoornis óók moet worden begrepen het geval waarin het ziektebeeld herkenbaar en benoembaar is maar de oorzaak onbekend is. Het gaat daarbij om de situatie dat aan de hand van bepaalde klachten of symptomen weliswaar een bepaald ziektebeeld kan worden herkend en benoemd, maar dat de (precieze) oorzaak van dit ziektebeeld als gevolg van de stand van de (medische) wetenschap (nog) niet kan worden vastgesteld.

4.3.

Bij de vaststelling van (de mate van) arbeidsongeschiktheid zijn meerdere deskundigen betrokken, met ieder een eigen taak op grond van zijn of haar vakgebied. De medisch specialist brengt de klachten en eventuele beperkingen in kaart en komt daarbij wel of niet tot een diagnose, waarna eventueel een verzekeringsarts kan onderzoeken in welke mate de beperkingen gevolgen hebben voor de belastbaarheid van betrokkene in (in dit geval) het verzekerde beroep. Daarna is het aan de arbeidsdeskundige om de mate van arbeids(on)geschiktheid vast te stellen. Dit betekent dat de verzekeringsarts verder moet gaan met de conclusies van de medisch specialist. Voor toewijzing van dit verzoek is daarom van belang dat voldaan is aan de polisvoorwaarde wat betreft het vaststaan van een medisch objectiveerbare stoornis en dat kan worden overgegaan naar de volgende stap behorend bij de vaststelling van het recht op een uitkering.

4.4.

[verzoeker] heeft in zijn verzoekschrift het verwijt opgenomen dat de deskundigen de klachten van [verzoeker] niet hebben onderzocht en de relatie met het beroep van [verzoeker] niet hebben onderzocht. Dat dit niet is gebeurd blijkt niet uit de overgelegde rapportages. [naam 3] heeft de huidige klachten in zijn samenvatting en beschouwing opgenomen (zie onder 2.8) en het beroep van [verzoeker] is meegenomen in de vraag naar de beperkingen, nu daarin gevraagd wordt rekening te houden met de werkzaamheden van [verzoeker] . Verder heeft [verzoeker] tijdens de mondelinge behandeling nog naar voren gebracht dat het volgens hem onredelijk zou zijn om het rapport van [naam 3] bindend te laten zijn. De rechtbank ziet in deze verder niet onderbouwde stelling onvoldoende aanwijzingen om er in deze procedure vanuit te kunnen gaan dat partijen niet gebonden zouden kunnen zijn aan dat rapport. De rechtbank zal dan ook het hier aan de orde zijnde verzoek beoordelen op basis van alle stukken die zijn overgelegd.

4.5.

Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit de onder 2.5 en 2.8 opgenomen passages uit de rapporten van de neurologische expertises dat de neurologen tot de conclusie komen dat op neurologisch gebied geen verklaring kan worden gevonden voor de huidige klachten van [verzoeker] . De neurologen achten het beiden niet onmogelijk dat de nekhernia een rol heeft gespeeld bij het ontstaan van de klachten, maar kunnen de aanhoudende, wisselende klachten van [verzoeker] niet toeschrijven aan de doorgemaakte nekhernia. Wat betreft de foramina heeft te gelden dat [naam 3] weliswaar in zijn second opinion spreekt van een relatief nauwe neuroforamina C5 C6, maar daarin geen verklaring ziet voor de klachten van [verzoeker] . De conclusie is dat beide neurologische expertises niet kunnen leiden tot een vastgestelde medisch objectiveerbare stoornis.

4.6.

Uit de neurologische expertises volgt evenmin dat voldaan is aan de eis van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, ondanks dat het bestaan van klachten bij [verzoeker] op zichzelf niet wordt betwist. Immers houden de stellingen van [verzoeker] in dat zijn klachten het gevolg zijn van de nekhernia (ofwel de nauwe formamina) en dat de ingeschakelde neurologen niet hebben meegenomen dat een nekhernia kan zorgen voor uiteenlopende klachten, hetgeen hij bevestigt ziet in de door hem overgelegde informatie van medische instellingen. Er is dus, in de visie van [verzoeker] , geen sprake van een onbekende oorzaak (waar de jurisprudentie van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld juist op ziet) maar van een door [verzoeker] aangewezen oorzaak die niet door de ingeschakelde medisch deskundigen wordt gevolgd. Hieraan kan niet afdoen dat volgens [verzoeker] ook moet worden meegewogen dat zijn klachten reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn en dat het patroon van klachten plausibel is, omdat de klachten consistent, consequent en samenhangend zijn en dat hij deze klachten niet had voor de nekhernia. [verzoeker] lijkt hiermee het beoordelingskader ruimer op te vatten dan de bestaande jurisprudentie over een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld bij een arbeidsongeschiktheidsverzekering en lijkt de beoordelingsruimte bij de vaststelling van letselschade in het aansprakelijkheidsrecht te willen toepassen. Dat is hier niet aan de orde nu het verzochte deskundigenbericht betrekking heeft op een mogelijke nakomingsvordering uit een verzekeringsovereenkomst waarbij een verzekeraar zoals gezegd vrij is om in de polisvoorwaarden de dekking te beperken.

4.7.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de rechtbank het verzoek als niet ter zake dienend zal afwijzen. Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de rechtbank geen aanleiding. Rechtbank Gelderland 12 februari 2025, ECLI:NL:RBGEL:2025:1321

1Hoge Raad 19 december 2003, ECLI:NL:HR:2003:AL8610

2Hoge Raad 6 november 2020, ECLI:NL:HR:2020:1736

3Zie onder meer Hoge Raad 16 april 1999, ECLI:NL:HR:1999:ZC2887