RBLIM 070224 AOV schending mededelingsplicht t.z.v. pre-existente knieklachten, terugwerkende kracht uitsluitingsclausule

RBLIM 070224 AOV schending mededelingsplicht t.z.v. pre-existente knieklachten, terugwerkende kracht uitsluitingsclausule

2De feiten

2.1.

[eiser] is actief als zelfstandig ondernemer in de cv-installatietechniek. [eiser] heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij Allianz met ingangsdatum 7 mei 2011. Voor het afsluiten van die arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft [eiser] op 10 januari 2011 een gezondheidsverklaring afgegeven. Op de gezondheidsverklaring staat onder meer de volgende vraag:

“Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)?

Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u

• -

  een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd,

• -

  opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting,

• -

  geopereerd bent,

• -

  nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt,

• -

  nog onder controle staat.

A. (…)

I. aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkenstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spil, hernia, ischias, RSI?”

2.2.

[eiser] heeft een blanco gezondheidsverklaring ingediend, door geen van de in de gezondheidsverklaring genoemde categorieën aan te kruisen.

2.3.

In 2012 heeft [eiser] een claim ingediend bij Allianz wegens onder meer knieklachten. Allianz heeft van 2012 tot medio 2015 een arbeidsongeschiktheidsuitkering uitbetaald aan [eiser] .

2.4.

Op 24 november 2016 heeft [eiser] wederom een claim ingediend bij Allianz wegens klachten aan de linkerknie. Vanaf 25 december 2016, na het verstrijken van de wachttijd, heeft [eiser] opnieuw een uitkering van Allianz ontvangen.

2.5.

In de brief van 2 augustus 2017 heeft Allianz aan [eiser] medegedeeld dat zij vermoedt dat [eiser] relevante informatie heeft verzwegen in zijn gezondheidsverklaring en dat Allianz een onderzoek naar de mededelingsplicht zal starten. Naar aanleiding van het door Allianz uitgevoerde onderzoek heeft zij bij schrijven van 13 juni 2018 de dekking en daarmee de uitkering aan [eiser] gestaakt. Allianz heeft [eiser] middels de brieven van 7 en 13 juni 2018 medegedeeld dat zij met terugwerkende kracht tot 7 mei 2011 de volgende uitsluitingsclausule zal toepassen:

“Geen uitkering wordt verleend voor arbeidsongeschiktheid, welke is ontstaan, bijvoorbeeld of verergerd door enige aandoening van en/of klachten aan de linkerknie met bijbehorende banden en spieren, inclusief complicaties en/of gevolgen die daarmee redelijkerwijs verband houden. Deze beperking geldt niet voor arbeidsongeschiktheid ten gevolge van:

- infecties;

- kwaadaardige nieuwvormingen;

- fracturen aan de linkerknie die na het sluiten van de verzekering zijn ontslaan (maximale uitkeringsduur 180 dagen per gebeurtenis).”

3Het geschil

in conventie

3.1.

[eiser] vordert na eiswijziging - samengevat - een verklaring voor recht dat de aanvullende voorwaarde op de polis nietig is dan wel dat hieraan geen werking toekomt en (zowel primair als subsidiair) Allianz te veroordelen om tot uitkering van de arbeidsongeschiktheidsverzekering zonder de uitsluitingsclausule over de gehele looptijd van de verzekering. Een en ander vermeerderd met wettelijke rente met veroordeling van Allianz in de kosten van de procedure en de buitengerechtelijke incassokosten.

3.2.

Allianz voert verweer. Allianz concludeert tot afwijzing van de vorderingen van [eiser] , met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van [eiser] in de kosten van deze procedure.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

in reconventie

3.4.

Allianz vordert - samengevat - [eiser] te veroordelen tot terugbetaling van het ten onrechte uitgekeerd bedrag van € 17.604,36.

3.5.

[eiser] voert verweer. [eiser] concludeert tot afwijzing van de vorderingen van Allianz, met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van Allianz in de kosten van deze procedure.

3.6.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4De beoordeling

in conventie

4.1.

Op grond van artikel 7:928 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW) is de verzekeringnemer verplicht vóór het sluiten van de overeenkomst aan de verzekeraar alle feiten mede te delen die hij kent of behoort te kennen, en waarvan, naar hij weet of hoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten, afhangt of kan afhangen. Indien de verzekering wordt gesloten op de grondslag van een door de verzekeraar opgestelde vragenlijst, geeft de verzekeraar daarmee te kennen dat die feiten voor hem van belang zijn.

4.2.

In artikel 7:930 lid 1 en lid 3 BW is onder meer bepaald dat indien niet aan de in artikel 7:928 BW omschreven mededelingsplicht is voldaan en de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken andere voorwaarden zou hebben gesteld, slechts een uitkering verschuldigd is als waren deze voorwaarden in de overeenkomst opgenomen. De stelplicht en bewijslast dat niet aan de mededelingsplicht is voldaan, ligt bij de verzekeraar.

4.3.

Allianz beroept zich erop dat [eiser] niet heeft voldaan aan de op hem rustende mededelingsplicht. Allianz onderbouwt dit door te wijzen op medische informatie. Blijkens zijn medisch dossier heeft [eiser] in 2001 een medische behandeling ondergaan wegens een slijmbeurs aan zijn knie en is er in 2006 een röntgenfoto gemaakt. Allianz heeft onbetwist gesteld dat in de gezondheidsverklaring specifiek is geïnformeerd naar het raadplegen van een medisch hulpverlener. Daarnaast worden röntgenfoto’s niet zonder klachten gemaakt, zodat deze twee gebeurtenissen meldenswaardig zijn.

4.4.

[eiser] heeft de gebeurtenissen niet betwist, maar heeft gesteld dat hij zich dit medisch onderzoek ten tijde van het invullen van de gezondheidsverklaring niet meer kon herinneren. De rechtbank acht deze stelling ongeloofwaardig. [eiser] heeft op zitting immers zelf aangegeven dat een ziekenhuisbezoek voor hem een bijzondere gebeurtenis is, welke niet vaak voorkomt. De gezondheidsverklaring is door [eiser] in 2010 ingevuld, zodat van [eiser] mag worden verwacht dat hij zich nog kon herinneren dat hij in 2006 een medisch specialist heeft aangezocht en dat toen een röntgenfoto is gemaakt. Wat de aanleiding van dit onderzoek was, kan volgens de rechtbank dan ook in het midden blijven. [eiser] had dit onderzoek moeten melden op de gezondheidsverklaring, zodat Allianz goed geïnformeerd een beslissing had kunnen nemen over de aanvraag tot het aangaan van een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dat heeft [eiser] niet gedaan.

4.5.

Allianz heeft gemotiveerd gesteld dat wanneer zij op de hoogte was geweest van de eerdere onderzoeken naar knieklachten van [eiser] zij, mede gelet op zijn fysiek zwaar beroep, van meet af aan een uitsluitingsclausule zou hebben gehanteerd. Allianz verwijst daartoe naar de Handleiding Medische Acceptatie van de Vereniging van Geneeskundige Adviseurs Werkzaam voor Verzekeringsmaatschappijen (hierna: handleiding GAV). In de handleiding GAV is opgenomen dat bij aspirant verzekeringsnemers met een beroep dat valt onder klasse 3/4 met een al dan niet geopereerde kruisbandlaesie geadviseerd wordt om altijd een uitsluitingsclausule op te nemen. Daarvoor is niet relevant of de aspirant verzekeringsnemer wel of geen klachten (meer) heeft. Deze stelling is door [eiser] niet betwist.

4.6.

De rechtbank acht voldoende aannemelijk geworden dat in het geval Allianz bekend zou zijn geweest met (onderzoeken naar) de knieklachten van [eiser] voorafgaand aan de totstandkoming van de arbeidsongeschiktheidsverzekering, een uitsluitingsclausule ten aanzien van de linkerknie zou zijn opgenomen in de verzekeringsovereenkomst.

4.7.

Door de schending van de mededelingsplicht van artikel 7:928 lid 1 BW kan ingevolge artikel 7:930 lid 1 jo lid 2 BW slechts sprake zijn van een uitkering door Allianz indien de niet of onjuist meegedeelde feiten van geen belang zijn voor de beoordeling van het risico, zoals dit zich heeft verwezenlijkt. Indien de niet gemelde feiten wel van belang zijn en de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken andere voorwaarden zou hebben gesteld, is ingevolge lid 3 van artikel 7:930 BW uitkering slechts verschuldigd als waren deze voorwaarden in de overeenkomst opgenomen.

4.8.

Zoals hiervoor al is overwogen is de rechtbank van oordeel dat de niet gemelde (onderzoeken naar de) knieklachten van belang waren voor Allianz bij de beoordeling van het arbeidsongeschiktheidsrisico. Nu [eiser] arbeidsongeschikt is geworden als gevolg van knieklachten heeft dit risico zich verwezenlijkt, zodat Allianz terecht de uitsluitingsclausule heeft toegepast en de uitkering heeft geweigerd.

Proceskosten

4.9.

[eiser] is de partij die ongelijk krijgt en hij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Allianz als volgt vastgesteld:

in reconventie

4.10.

Allianz vordert op grond van onverschuldigde betaling de uitkering ter hoogte van € 17.604,36 terug die zij achteraf gezien ten onrechte heeft uitgekeerd aan [eiser] .

4.11.

Nu de rechtbank in conventie heeft geoordeeld dat Allianz bij kennis van de ware stand van zaken bij het sluiten van de verzekeringsovereenkomst een clausule zou hebben opgenomen, die dekking uitsluit ingeval van – kort gezegd – klachten aan de linkerknie, kan [eiser] in verband met de huidige knieklachten geen aanspraak maken op uitkering onder de verzekering. Daarmee staat vast dat Allianz de in verband met die knieklachten uitgekeerde bedragen onverschuldigd heeft betaald. De rechtbank zal de vordering van Allianz tot terugbetaling van € 17.604,36 dan ook toewijzen.

4.12.

[eiser] is de partij die ongelijk krijgt en hij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Allianz begroot op € 598,00 (salaris advocaat 2 punten x factor 0,5 x € 598,00). ECLI:NL:RBLIM:2024:510