GHSHE 230321 benoeming plastisch chirurg tzv handelwijze bij borstoperatie; vraagstelling vanwege necrose tepel en tepelhof

GHSHE 230321 benoeming plastisch chirurg tzv handelwijze bij borstoperatie; vraagstelling vanwege necrose tepel en tepelhof

in vervolg op GHSHE 190520 plastisch chirurg aangesproken voor necrose tepel en tepelhof na mastopexie en nazorg terzake; hof gelast deskundigenbericht, vraagstelling plastisch chirurg

6
De verdere beoordeling

6.1.
Bij genoemd tussenarrest heeft het hof (samengevat) geoordeeld dat het feit dat de door partijen geconsulteerde deskundigen de vraag of [geïntimeerde 2] bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst adequaat heeft gehandeld verschillend beantwoorden, voor het hof aanleiding is om een deskundigenonderzoek door een plastisch chirurg te gelasten. In het tussenarrest heeft het hof de vragen die het hof voornemens is aan de deskundige te stellen geformuleerd. De zaak is vervolgens naar de rol verwezen om partijen in de gelegenheid te stellen zich uit te laten over onder meer de persoon van de deskundige alsmede te reageren op de door het hof voorgestelde vragen. Alvorens daar nader op in te gaan, is er aanleiding eerst aandacht te besteden aan rov. 3.7 (3.7 t/m 3.7.5) van het tussenarrest. Deze overweging bevat namelijk een tegenstrijdigheid en is daardoor niet concludent.

rechtsoverweging 3.7: informed consent

6.2.1.
In rov. 3.7.2 heeft het hof (samengevat) overwogen dat er niet van kan worden uitgegaan dat [geïntimeerde 2] [appellante] heeft geïnformeerd over de door [appellante] gestelde verhoogde risico’s in verband met haar eerdere (borst)operaties, het feit dat zij op 9 juni 2013 aan beide borsten een ontsteking had en haar wens om geen implantaten te (her)plaatsten. Volgens het hof had [geïntimeerde 2] als redelijk handelend, redelijk bekwaam plastisch chirurg [appellante] daarover moeten informeren.

6.2.2.
Het hof bespreekt daarna in rov. 3.7.3 het verwijt dat [geïntimeerde 2] nadere informatie over de eerdere operaties van [appellante] had moeten opvragen. Ten aanzien van dit verwijt gaat het hof met [geïntimeerde 2] ervan uit dat zij daarvan voldoende op de hoogte was zodat er geen reden was om nadere informatie op te vragen. Voor zover [geïntimeerde 2] – hof: lees [appellante] – zich ook op die grond beroept op het ontbreken van informed consent, faalt deze grondslag, aldus het hof.

6.2.3.
Vervolgens concludeert het hof in rov. 3.7.4 dat is voldaan aan het vereiste van informed consent. Het is duidelijk dat deze conclusie niet juist is, althans niet geheel juist, want niet in overeenstemming met het oordeel in rov. 3.7.2 dat [geïntimeerde 2] [appellante] had moeten informeren over (onder meer) de verhoogde risico’s. Dit betekent dat het arrest op dit punt verbeterd moet worden gelezen.

6.2.4.
In het verlengde daarvan is ook de opmerking in rov. 3.7.4 dat de stelling van [appellante] dat zij als zij volledig was geïnformeerd de overeenkomst niet zou hebben gesloten, geen bespreking behoeft, niet juist (meer). Maar het hof heeft vervolgens (ten overvloede) overwogen, dat ingeval ervan wordt uitgaan dat het informed consent wel ontbrak, [appellante] haar stelling dat zij in dat geval zou hebben afgezien van de operatie dan wel dat zij zou hebben gekozen voor een andere operatie, onvoldoende heeft onderbouwd. Derhalve staat niet vast, zo oordeelt het hof, dat indien [appellante] op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over de aan de operatie verbonden risico’s zij als redelijke patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze operatie. Hoezeer het hof het betreurt dat rov. 3.7.4 een deels onjuiste conclusie bevat, dat doet er niet aan af dat de slotconclusie zoals vermeld aan het eind van rov. 3.7.4 wel juist is. Aldaar concludeert het hof terecht dat [appellante] – er staat [geïntimeerde 2] maar ook hier is duidelijk dat [appellante] bedoeld is – geen beroep toekomt op het ontbreken van informed consent.

6.2.5.
Voor de volledigheid geeft het hof hierna de rov. 3.7.2 t/m 3.7.5 weer zoals deze verbeterd moeten worden gelezen:

“3.7.2.
Blijkens het medisch dossier, waaronder de Einwilligungserklärung, is [appellante] over de normale risico’s van de operatie door [geïntimeerde 2] voorafgaande aan de operatie geïnformeerd. In het licht daarvan heeft [appellante] onvoldoende weersproken dat zij daarover is geïnformeerd.

Dat [geïntimeerde 2] [appellante] ook heeft geïnformeerd over door [appellante] gestelde verhoogde risico’s in verband met haar eerdere (borst)operaties, het feit dat zij op 9 juni 2013 aan beide borsten een ontsteking had en haar wens om geen implantaten te (her)plaatsen, is niets vermeld in het medisch dossier. Dit betekent dat er niet van kan worden uitgegaan dat [geïntimeerde 2] haar daarover heeft geïnformeerd. Naar het oordeel van het hof had zij als redelijk handelend, redelijk bekwaam plastisch chirurg [appellante] daarover moeten informeren.

3.7.3.
Wat betreft het verwijt dat [geïntimeerde 2] nadere informatie over de eerdere operaties had moeten opvragen, heeft [geïntimeerde 2] onweersproken aangevoerd dat van de in 1986 uitgevoerde mastopexie geen informatie meer aanwezig is en dus ook niet meer kon worden opgevraagd. Wat betreft de in 2005 in Tsjechië verrichte borstvergroting is van belang dat uit het medisch dossier blijkt dat [appellante] zich op 22 maart 2005 tot de [de kliniek voor plastische chirurgie] heeft gewend in verband met de nacontrole daarvan. Om die reden gaat het hof er met [geïntimeerde 2] vanuit dat zij van die behandeling voldoende op de hoogte was en er geen reden was om nadere informatie daarover op te vragen. Voor zover [appellante] zich op deze grond beroept op het ontbreken van informed consent faalt dit beroep.

3.7.4.
De conclusie is dat nu [appellante] niet is geïnformeerd over de hiervoor vermelde verhoogde risico’s op dat punt niet is voldaan aan het vereiste van informed consent. [appellante] stelt dat zij, als zij volledig was geïnformeerd, de overeenkomst niet zou hebben gesloten dan wel de operatie op een andere wijze zou hebben laten plaatsvinden. Het hof is van oordeel dat [appellante] gelet op het feit dat zij op 19 juni 2013 aan beide borsten ontstekingen had, haar stelling dat zij (geheel) zou hebben afgezien van deze operatie onvoldoende heeft onderbouwd. Dit geldt ook voor de stelling dat zij in dat geval zou hebben gekozen voor een andere operatie, te weten het terugplaatsen van kleinere protheses om het infectiegevaar te verkleinen. [geïntimeerde 2] heeft betwist dat door terugplaatsing van kleinere protheses het infectiegevaar wordt verkleind en heeft aangevoerd dat deze plaatsing juist risico’s kan opleveren. Het had daarom op de weg van [appellante] gelegen haar stelling nader toe te lichten, maar dat heeft zij ook in het licht van haar eigen wens dat er juist geen protheses zouden worden teruggeplaatst niet (voldoende) gedaan. Derhalve staat niet vast dat indien [appellante] op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over de aan de operatie verbonden risico’s zij als redelijke patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze operatie. Dit betekent dat het beroep van [appellante] op het ontbreken van informed consent faalt.

3.7.5.
Voor zover [appellante] zich ten aanzien van de pre-operatieve fase beroept op schending van de dossierplicht faalt op grond van het bovenstaande ook dit verwijt.”

Het verzoek tot het buiten beschouwing laten van productie 24

6.3.
[geïntimeerden] merkt in haar antwoordmemorie op dat [appellante] een incompleet medisch advies – productie 24 – heeft overgelegd. Om die reden kan zij niet bezien of hetgeen [appellante] onder verwijzing naar die productie opmerkt juist c.q. volledig is. Zodoende verzoekt zij om deze productie buiten beschouwing te laten. [appellante] heeft in haar memorie toegelicht dat zij een afschrift van het medisch advies van [Plastisch chirurg niet praktiserend] van 15 juni 2020 overlegt, behoudens de passages betreffende aanvullende vragen die volgens [appellante] geen verband houden met de door het hof voorgestelde deskundigenonderzoek. Het hof ziet niet in waarom [appellante] zich niet zou mogen beperken tot overlegging van de voor de thans door het hof te beantwoorden vragen – de persoon van de deskundige en de aan deze te stellen vragen – relevante passages. Het hof wijst om die reden het verzoek van [geïntimeerden] af.

de persoon van de te benoemen deskundige(n)

6.4.1.
[appellante] kan zich vinden in de door het hof voorgestelde inschakeling van één plastisch chirurg. In dat verband stelt zij voor [Plastisch chirurg 1] , als plastisch chirurg verbonden aan het Erasmus MC, als deskundige te benoemen. [appellante] kan zich erin vinden het aan de inschatting van de deskundige over te laten of het nodig is een medisch microbioloog in te schakelen. Mocht de deskundige dat nodig vinden, dan stelt [appellante] als deskundige voor [arts-microbioloog 1] , als arts-microbioloog verbonden aan het Jeroen Bosch Ziekenhuis, of [arts-microbioloog 2] , arts-microbioloog in het Amphia Ziekenhuis Molengracht in [vestigingsplaats] .

6.4.2.
Ook [geïntimeerden] kan instemmen met de benoeming van één plastisch chirurg, maar zij heeft bezwaar tegen de benoeming van de voorgestelde [Plastisch chirurg 1] . Daartoe voert zij aan dat [Plastisch chirurg 1] in een academisch ziekenhuis werkt en als aandachtsgebied heeft het verrichten van borstreconstructies. [appellante] is geopereerd in een privé kliniek en bij haar is geen (medisch noodzakelijke) borstreconstructie verricht, maar een electieve cosmetische ingreep, hetgeen een wezenlijk andere behandeling is. [geïntimeerden] stelt daarom voor prof. dr. B. van der Lei als deskundige te benoemen, die zowel in een academisch ziekenhuis (UMCG) als in een zelfstandige privé kliniek ( [privé kliniek] [vestigingsplaats] ) werkzaam is. Een andere mogelijkheid is [Plastisch chirurg 2] , werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’ [vestigingsplaats] of [Plastisch chirurg 3], werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis in [vestigingsplaats].

6.4.3.
Anders dan [geïntimeerden] is het hof van oordeel dat niet vereist is dat de te benoemen plastisch chirurg ook werkzaam is in een privé kliniek. Het maakt voor de beoordeling van het handelen van de plastisch chirurg geen verschil of deze in een perifeer en/of academisch ziekenhuis werkzaam is of in privé kliniek. De norm waaraan het professioneel handelen wordt getoetst, is dezelfde, te weten of de plastisch chirurg in de gegeven omstandigheden heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend, redelijk bekwaam arts mocht worden verwacht. Het hof acht wel van belang dat de te benoemen plastisch chirurg (mede) gespecialiseerd is in het verrichten van electieve cosmetische (borst)ingrepen. Het hof ziet geen bezwaar tegen benoeming van de door [geïntimeerden] voorgestelde deskundige aangezien hij als deskundige geacht wordt onafhankelijk te rapporteren. Prof. dr. B. van der Lei heeft het hof desgevraagd laten weten bereid te zijn in deze zaak als deskundige te rapporten en daartoe vrij te staan.

6.4.4.
Het hof laat aan de deskundige over of hij het nodig acht een medisch microbioloog in te schakelen in verband met de vraag wat darmbacteriën in de omgeving van een vetnecrose in de borst kunnen aanrichten als er niet was ingegrepen, en indien hij dat nodig acht ook welke medisch microbioloog hij wenst in te schakelen.

de aan de deskundige te stellen vragen

6.5.1.
[appellante] en [geïntimeerden] hebben in hun memories gebruik gemaakt van de geboden mogelijkheid om bij de door het hof in het tussenarrest vermelde vragen opmerkingen te plaatsen en suggesties te doen. Het hof neemt een aantal van die opmerkingen en suggesties over. Daarmee komt de vraagstelling aan de deskundige als volgt te luiden:

Vraag 1

a. Kunt u aangeven wat uw ervaring is met het verrichten van mastopexieën?

b. Beschikt u over voldoende gegevens om de casus te beoordelen? Zo neen, wilt u aangeven welke aanvullende gegevens u heeft opgevraagd en/of welk aanvullend onderzoek u heeft verricht? Ingeval u het nodig vindt dat u kunt beschikken over de laboratoriumuitslagen van het Bethesda ziekenhuis en de gegevens van de (Duitse) huisarts vanaf 5 augustus 2013 t/m 20 augustus 2013, dan kunt u dat aan betrokkene aangeven en dan zal zij deze opvragen en aan u geven.

c. Bent u in staat de vragen zelf te beantwoorden of acht u daarvoor de inschakeling van een andere (medisch) deskundige nodig? Het hof wijst er in dit verband op dat [Plastisch chirurg niet praktiserend] in zijn rapport (p. 8) heeft opgemerkt dat overwogen zou kunnen worden een medisch microbioloog te vragen wat darmbacteriën in de omgeving van een vetnecrose in de borst hadden kunnen aanrichten indien niet was ingegrepen.

Vraag 2

In deze zaak staan onder meer de begrippen ontsteking, infectie en necrose centraal, welke begrippen door partijen verschillend worden uitgelegd. Daarom is voor een goede beoordeling van dit geschil van belang dat duidelijk wordt gemaakt wat de betekenis van deze begrippen is.

a. Kunt u aangeven wat de (medische) betekenis van de begrippen ontsteking, infectie en necrose is en u kunt daarbij ingaan op het verschil tussen deze begrippen?

b. Kan een ontsteking en/of een infectie invloed hebben op het ontstaan van necrose of heeft een necrose invloed op het ontstaan van een ontsteking en/of infectie?

c. Kunt u in dit verband beschrijven wat u op de foto’s van 15 augustus 2013 (prod. 16 MvG) ziet?

d. Kunt u aangeven wat de betekenis is van tepel(hof)necrose en tepelnecrose bij vetnecrose en wat het verschil is? Kunt u uitleggen wat de behandeling van een vetnecrose van een borst dient te zijn? Kunt u het verschil aangeven met de situatie dat sprake is een geïnfecteerde borst bij vetnecrose? Wat zou het beloop zijn geweest wanneer een geïnfecteerde borst bij vetnecrose onbehandeld zou zijn gebleven?

e. Dient er met betrekking tot de begrippen ontsteking, infectie en necrose onderscheid gemaakt te worden afhankelijk van het soort weefsel (huidweefsel, vetweefsel, subcutaan weefsel e.d.)?

Vraag 3

Bij de operatie op 5 augustus 2013 heeft de behandelend arts Tumescent vloeistof gebruikt.

a. Hoe beoordeelt u, gelet op de medische voorgeschiedenis van betrokkene (waaronder een borstlift in 1986, een borstvergroting in 2006, het feit dat betrokkene stelt te hebben gerookt tot kort voor de operatie) en het feit dat zij volgens het medisch dossier op 19 juni 2013 aan beide borsten een infectie had, het gebruik van Tumescent vloeistof bij de ingreep in de rechter borst?

b. Is dat van invloed geweest op het ontstaan van de doorbloedingsproblemen in de rechter borst?

c. Wat vindt u van het standpunt van de behandelend arts dat het gebruik van Tumescent wel kan leiden tot verstoring van de doorbloeding maar dat dit snel herstelt en daarom niet de oorzaak kan zijn van de necrose?

d. Wilt u daarbij de samenstelling van de Tumescent vloeistof en de toegediende hoeveelheden van de onderdelen van de Tumescent vloeistof betrekken?

e. Hoe verklaart u het ontstaan van de doorbloedingsproblemen in de linker borst, terwijl bij de ingreep aan die borst geen Tumescent is gebruikt?

f. In hoeverre heeft, naar uw inschatting, het feit dat betrokkene stelt te hebben gerookt tot kort voor de operatie een rol gespeeld bij het ontstaan van de doorbloedingsproblemen in beide borsten?

g. Hoe beoordeelt u de hoeveelheid adrenaline die is ingespoten?

Vraag 4

Betrokkene is op 7 augustus 2013 voor controle gezien door een assistente van de behandelend arts. Deze heeft in het medisch dossier daarover het volgende genoteerd:

“ex drains. Li 20cc/ re weinig. Borsten nog wel gespannen, tepels bdz.goed doorbloed. Mevr. voelt zich prima.”

Volgens betrokkene heeft zij toen tegen de assistente gezegd dat haar rechter tepel zwart zag. Zij verwijst in dat verband naar wat zij over dit bezoek in haar dagboek heeft geschreven:

“( ... ) Als die kompressen entfernt wurden ,um neu zu verbinden sah ich das die rechte brustwarze komplett braun/schwarz war unt teilte meine besorgnis der Frieda (war mit im o.P wohl die assistentin)mit.Sie sagte dan könne passieren sei aber kein grund zur besorgnis die durchblutung könne noch einsetzen. (…)”

a. Wat is uw oordeel over de vermelding in medisch dossier op 7 augustus 2013 dat de beide tepels goed doorbloed zijn?

b. Vindt u dat als betrokkene, zoals zij stelt, gezegd zou hebben dat haar rechter tepel zwart zag, dit in het dossier had moeten worden vermeld?

c. Acht u het plausibel, gelet op de ontwikkelingen na 7 augustus 2013, dat er op 7 augustus 2013 al sprake was van de door betrokkene gestelde zwarte kleur van haar rechter tepel?

d. Wat vindt u in dit verband van de opmerking van [Plastisch chirurg niet praktiserend] in zijn rapport (p 5) dat hij de vermelding dat beide tepels goed doorbloed waren zeer onwaarschijnlijk acht gezien de ontwikkelingen daarna vergeleken met de intra-operatieve ontwikkelingen?

Vraag 5

Betrokkene verwijt de behandelend arts, kort samengevat, dat zij op 12, 15 dan wel op 19 augustus 2013 met onderzoek dan wel een behandeling had moeten starten en dat door dat na te laten haar een kans op een beter behandelresultaat is ontnomen.

U wordt gevraagd of de behandelend arts op genoemde data heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend, redelijk bekwaam plastisch chirurg in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Indien er niet volgens de professionele standaard is gehandeld, kunt u dan aangeven in hoeverre dat niet is gebeurd en hoe er anders had moeten en kunnen worden gehandeld?

U dient uw antwoorden zoveel mogelijk te motiveren en indien u dat van belang acht, kunt u uw antwoorden op de voorgaande vragen daarbij betrekken.

U dient de vragen zo feitelijk mogelijk, mede gelet op de medische voorgeschiedenis van betrokkene en de stand van de medische wetenschap in 2013, te beantwoorden.

a. Wat had een redelijk handelend, redelijk bekwaam beroepsgenoot behoren te doen als deze op 12 augustus 2013 had geconstateerd dat de tepel van rechter borst ‘beledigd’- d.w.z. blauw volgens de behandeld arts, zwart volgens betrokkene - was?

b. Wat had een redelijk handelend, redelijk bekwaam beroepsgenoot behoren te doen naar aanleiding van de twee op 15 augustus 2015 toegestuurde foto’s en de daarbij telefonisch kenbaar gemaakte zorgen van de betrokkene?

c. Wat had een redelijk handelend, redelijk bekwaam beroepsgenoot behoren te doen bij het controlebezoek op 19 augustus 2013?

Vraag 6

Stel dat de arts eerder – op 12, 15 dan wel 19 augustus 2013 – had geacteerd op de wijze als door u aangegeven in uw antwoord op vraag 5:

a. Wat zou daarvan het gevolg zijn geweest? Zouden dan bijvoorbeeld de op 23 en 29 augustus 2013 en op 2 september 2014 uitgevoerde operaties nodig zijn geweest?

b. Ingeval op 12 en/of 15 en/of 19 augustus 2013 anders was gehandeld, hoe zou u dan de kans op een beter resultaat waarderen? Kunt u deze kans in een percentage uitdrukken?

Vraag 7

Wat acht u verder nog van belang op te merken?

6.5.2.
Aangezien op [appellante] de bewijslast van de door haar gestelde tekortkomingen van [geïntimeerde 2] rust, zal het voorschot van de deskundige ten laste van [appellante] worden gebracht.

6.6.
In afwachting van het deskundigenbericht wordt iedere verdere beslissing aangehouden. ECLI:NL:GHSHE:2021:876