RBROT 040823 rb benoemt deskundige (cardioloog) tzv delay van 6 dagen bij diagnose gescheurde hartklep (ruptuur mitralisklep); vraagstelling delay

RBROT 040823 rb benoemt deskundige (cardioloog) tzv delay van 6 dagen bij diagnose gescheurde hartklep (ruptuur mitralisklep); vraagstelling delay

2. De feiten

2.1.

Op 8 oktober 2018 is [verzoeker] door zijn huisarts verwezen naar de spoedeisende hulp van het Beatrixziekenhuis (ressorterend onder Rivas) vanwege klachten van kortademigheid, duizeligheid en zweten. In zijn verwijsbrief heeft de huisarts vermeld dat er mogelijk sprake was van hartfalen of een longembolie.

2.2.

[verweerder] (werkzaam in dienst van of voor Rivas) heeft [verzoeker] op de spoedeisende hulp beoordeeld, onder meer aan de hand van een reguliere thoraxfoto en een CT-thorax. [verweerder] concludeerde dat er sprake was van een longembolie en/of een infectie. [verweerder] heeft [verzoeker] vervolgens doorverwezen naar een longarts in het Beatrixziekenhuis. Er werd door [verweerder] geen onderzoek gedaan naar cardiale problemen.

2.3.

Op 9 oktober 2018 wordt [verzoeker] met koorts naar de intensive care van het Beatrixziekenhuis verplaatst. [verzoeker] verbleef hier van 9 oktober tot en met 14 oktober 2018. Op 10 oktober 2018 zijn twee echocardiogrammen gemaakt, maar de verkregen beelden waren niet duidelijk.

2.4.

Op 14 oktober 2018 verrichtte een collega van [verweerder] ([naam 1]) een cardiologisch onderzoek bij [verzoeker]. In de nacht van 14 op 15 oktober 2018 is [verzoeker] overgedragen aan het Erasmus MC. Vervolgens werd daar geconstateerd dat er sprake was van een gescheurde hartklep (ruptuur mitralisklep).

2.5.

[verzoeker] is op 16 en 22 oktober 2018 geopereerd en vervolgens op 31 oktober 2018 ontslagen uit het Erasmus MC.

2.6.

[verzoeker] heeft Rivas op 16 september 2019 aansprakelijk gesteld voor zijn geleden en nog te lijden schade vanwege een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De aansprakelijkheidsverzekeraar van Rivas, MediRisk, heeft op 20 februari 2020 per brief op de aansprakelijkheidsstelling gereageerd en aansprakelijkheid erkend, meer in het bijzonder voor het stellen van een te enge differentiaal diagnose en het niet aanvragen van een ander cardiogram, waardoor een delay is ontstaan (van 8 tot en met 14 oktober 2018).

3. De verzoeken en de beoordeling daarvan

3.1.

Het verzoekschrift strekt ertoe dat de rechtbank een voorlopig deskundigenbericht beveelt. Het verweerschrift houdt, blijkens de conclusie daarvan, eveneens een verzoek tot het gelasten van een dergelijk bericht in en dus in zoverre een zelfstandig verzoek. Aan hun verzoeken leggen beide partijen ten grondslag dat er een delay is ontstaan in de behandeling van 8 tot en met 14 oktober 2018. Partijen zijn het er niet over eens wat de gevolgen van het delay zijn. In dat verband benadrukt [verzoeker] de ernstige gevolgen van de opname op de intensive care, die in zijn visie vermeden had kunnen worden als tijdig de juiste diagnose gesteld was en het delay achterwege was gebleven.

Partijen achten een deskundigenbericht noodzakelijk om de gevolgen van dat delay vast te stellen.

3.2.

Bij de beoordeling van de verzoeken wordt het volgende vooropgesteld. Aan de rechter die heeft te oordelen over het verzoek om een voorlopig deskundigenonderzoek te gelasten, komt geen discretionaire bevoegdheid toe. Hij dient het onderzoek in beginsel te gelasten, mits het daartoe strekkende verzoek ter zake dienend en voldoende concreet is en feiten betreft die met het deskundigenonderzoek bewezen kunnen worden. Een verzoek kan evenwel worden afgewezen als de rechter van oordeel is dat de verzoeker daarbij geen belang heeft als bedoeld in artikel 3:303 BW, dat het verzoek in strijd is met de goede procesorde, dat misbruik wordt gemaakt van de bevoegdheid een voorlopig deskundigenbericht te verlangen, waarvan onder meer sprake kan zijn wanneer de verzoeker wegens de onevenredigheid van de over en weer betrokken belangen in redelijkheid niet tot toepassing van die bevoegdheid kan worden toegelaten of als het verzoek afstuit op een ander door de rechter zwaarwichtig geoordeeld bezwaar.

3.3.

Van dergelijke uitzonderlijke omstandigheden is geen sprake, er bestaat belang bij toewijzing en de rechtbank meent met partijen dat een deskundigenbericht als verzocht nadere duidelijkheid kan verschaffen. Partijen zijn het eens geworden over de te benoemen deskundige, de vraagstelling en het te betalen voorschot.

3.4.

De rechtbank zal overgaan tot benoeming van [naam 2] tot deskundige. Aan deze deskundige zullen de in de beslissing vermelde vragen -waarvan de formulering op een enkel ondergeschikt punt door de rechtbank is aangepast- worden voorgelegd. Partijen stellen er prijs op dat, ten behoeve van de deskundige, bij de vragen ook toelichtingen en aanbevelingen worden opgenomen. Aan deze wens is tegemoetgekomen; de rechtbank vertrouwt erop dat de deskundige de vragen naar beste kunnen en weten beantwoordt en zo nodig nadere aanvulling geeft, ook zonder specifieke toelichting of aanbeveling.

3.5.

De rechtbank ziet, gelet op de erkenning van de aansprakelijkheid en de overeenstemming van partijen hierover, aanleiding om te bepalen dat het voorschot op de kosten van de deskundige door de verwerende partij moet worden gedeponeerd. Dit voorschot zal daarom door [verweerder] c.s. moeten worden betaald.

3.6.

De rechtbank wijst erop dat partijen wettelijk verplicht zijn om mee te werken aan het onderzoek door de deskundige. De rechtbank zal deze verplichting uitwerken zoals nader onder de beslissing omschreven. Wordt aan een van deze verplichtingen niet voldaan, dan kan de rechtbank daaruit de gevolgtrekking maken die zij geraden acht, ook in het nadeel van de desbetreffende partij.

3.7.

Indien een partij desgevraagd of op eigen initiatief schriftelijke opmerkingen en verzoeken aan de deskundige doet toekomen, dient zij daarvan terstond afschrift aan de wederpartij te verstrekken.

4. De beslissing

De rechtbank

4.1.

beveelt een onderzoek door na te noemen deskundige ter beantwoording van de volgende vragen:

Inleiding

Door MediRisk is erkend dat, gelet op het feit dat de huisarts in zijn verwijsbrief specifiek de vraag “hartfalen” opnam, de betrokken arts aan een bredere differentiaal diagnose met bijkomende cardiale pathologie had moeten denken. Daarnaast had het in de rede gelegen om na een transthoracaal echocardiogram met onduidelijke bevindingen een transoesophageaal echocardiagram te vervaardigen. Het transthoracale echocardiagram van 10 oktober 2018 gaf onvoldoende informatie. Dit heeft geleid tot vertraging in de diagnostiek (en de behandeling) (het delay) in de periode van 8 tot en met 14 oktober 2018 waarin betrokkene in het Beatrix Ziekenhuis was opgenomen.

Na te noemen vragen hebben ten doel de gevolgen op uw vakgebied van het delay in de periode van 8 tot en met 14 oktober 2018 voor [verzoeker] in kaart te brengen. Hierbij dient ook de medische voorgeschiedenis van betrokkene (waaronder de OSAS waaraan betrokkene lijdt en al reeds voor betreffende periode leed) en het medische beloop van ná het delay in acht te worden genomen, een en ander voor zover naar uw deskundig oordeel van belang.

Deel A: Vaststelling van het feitelijke handelen

1. Anamnese

Welke zijn uw bevindingen bij anamnese m.b.t. het gebeurde?

2. Gedetailleerd chronologisch overzicht

Wilt u weergeven welke informatie u heeft ontvangen en op basis van die medische gegevens een gedetailleerd chronologisch overzicht opstellen van de feiten?

Indien u relevante informatie mist, wilt u dit dan aan (de advocaten van) partijen doorgeven, zodat zij u in samenspraak kunnen voorzien van de door u gevraagde informatie.

De eis van toetsbaarheid houdt onder meer in dat constateringen aantoonbaar op feiten berusten. Om die reden dienen de feiten (overzichtelijk en dus chronologisch) met de bronnen vermeld te worden, zodat duidelijk wordt van welke gegevens u uitgaat bij de beantwoording van de vragen.

Aanbeveling:

Uit het rapport blijkt dat van alle meegestuurde gegevens kennis werd genomen en op welke wijze de daaraan ontleende feiten zijn meegewogen in het eindoordeel. Bij voorkeur wordt in het rapport een samenvatting opgenomen van de aan de meegestuurde gegevens ontleende feiten.

3. Consistentie

Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, en de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen?

Voor zover u de vorige vraag ontkennend beantwoordt, wilt u dan aangeven welke inconsistenties u precies ziet, wat de reactie was van de onderzochte op de door u geconstateerde inconsistenties en welke conclusies u daaruit trekt?

Aanbeveling:

Als de anamnese niet overeenkomt met de feiten, zoals die uit de stukken naar voren komen, dan dient uit het rapport te blijken dat de onderzochte, voor zover dat medisch verantwoord is, met deze discrepantie aan het eind van het onderzoek werd geconfronteerd. Vermeld wordt, wat zijn reactie daarop was en wordt daaruit kan worden geconcludeerd.

4. Chronologische samenvatting van de relevante feiten

Wilt u op basis van al deze informatie en zo mogelijk aan de hand van een tijdlijn weergeven welke relevante informatie u uiteindelijk hieraan ontleent c.q. van welke feitelijke gegevens u uitgaat bij de beantwoording van de hiernavolgende vragen?

Alvorens een vergelijk wordt gemaakt tussen gangbare inzichten en feiten, dienen de feiten waarop

uw conclusies berusten duidelijk te worden opgesomd

Deel B De huidige toestand

Dit onderdeel heeft tot doel inzicht te verschaffen in de huidige en toekomstige (verwachte) gezondheidssituatie van betrokkene.

Medisch onderzoek

1. Welke zijn uw bevindingen bij anamnese en

onderzoek? Gaarne uw aandacht voor:

• het verloop van de klachten en de door betrokkene ervaren gevolgen;

• de sociale anamnese;

• de school- of beroepsanamnese;

• de medische voorgeschiedenis.

Aanbeveling.

De beschrijving van de anamnese bevat uitsluitend het verhaal van de onderzochte in diens bewoordingen. Er worden daarbij geen termen gebezigd of feiten vermeld die uitsluitend kunnen zijn ontleend aan aangeleverde of verkregen medische gegevens of een interpretatie daarvan.

Aanbeveling: Er wordt een adequaat onderzoek verricht, voor zover dat relevant is voor de beantwoording van de vraagstelling. Buiten een algemeen oriënterend onderzoek blijft niet relevant onderzoek uitdrukkelijk achterwege. Indien mogelijk worden de resultaten in kwantitatieve vorm weergegeven. Bij de beschrijving van de onderzoeksresultaten kon medisch jargon uiteraard niet worden vermeden.

Aanbeveling: Indien de expert aanvullend hulponderzoek (radiologisch, neuropsychologisch of anderszins) laat verrichten en de uitkomsten daarvan in zijn conclusies betrekt, dan dienen de verslagleggingen van deze onderzoeken bij het expertiserapport gevoegd te worden.

Diagnose

2. Wat is op dit moment de diagnose(n) die u stelt op uw vakgebied? Wilt u daarbij uw differentieel diagnostische overwegingen geven?

Beperkingen

3. a) Gelieve per diagnose aan te geven wat op dit moment de bijbehorende beperkingen op uw vakgebied zijn. Dit ongeacht of de beperkingen voortvloeien uit het delay. Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven, op semi-kwantitatieve wijze weergeven en de anamnese, uw lichamelijk onderzoek en de medische gegevens daarbij betrekken?

b) Hoe verhoudt zich dat tot de door de onderzochte geclaimde beperkingen? Wat is uw verklaring daarvoor? Graag uitgebreid toelichten

Aanbeveling

De deskundige stelt de beperkingen vast op basis van de ICF-systematiek d.w.z. dat uitgaande van de ziekte, de stoornis wordt beschreven (= afwijking van een psychologische, fysiologische of anatomische structuur of functie).

Aanbeveling: Uit het rapport blijkt dat de expert de beperkingen van de onderzochte baseert op zijn eigen professionele oordeel en dat hij niet klakkeloos de door de onderzochte genoemde beperkingen heeft overgenomen.

Aanbeveling: De eventuele beperkingen van de onderzochte worden zo nauwkeurig mogelijk beschreven en slechts in semikwantitatieve vorm weergegeven. De expert zal zelfgeen gekwantificeerde belastbaarheidsprofielen opstellen (bijvoorbeeld volgens de EIS- of FML-methodiek). Eventueel bij de aanvraag gevoegde lijstjes met functies worden niet ingevuld. Het primaat daarvan ligt immers bij respectievelijke medisch adviseurs of bij verzekeringsgeneeskundigen.

Aanbeveling: De eventuele beperkingen worden zo nauwkeurig mogelijk beargumenteerd vanuit het vakgebied van de deskundige.

Medische eindsituatie

4. a) Acht u de huidige toestand van betrokkene zodanig dat een beoordeling van de (blijvende) gevolgen mogelijk is?

b) Worden er in de literatuur nog (verlate) verbeteringen of verslechteringen op uw vakgebied beschreven?

c) Zo ja welke verbetering of verslechtering?

d) Op welke termijn en in welke mate worden die veranderingen beschreven?

e) Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de mate van functieverlies en de beperkingen?

Percentueel functieverlies

5. Hoe groot is thans het percentuele functieverlies op uw vakgebied n.a.v. de hierboven beschreven beperkingen?

- Volgens de richtlijnen van de American Medical Association (AMA-Guides, laatste editie) volgens de AMA-Guides?

- Hoe luidt de blijvende invaliditeitsberekening indien u bij de beantwoording van de vraag rekening houd met de landelijke richtlijnen welke binnen uw beroepsgroep gangbaar zijn?

Functionele invaliditeit is een incorrecte term, want deze berust op een onjuiste vertaling van de AMA Guides uit 1965. invaliditeit heeft betrekking op een (gedeeltelijk) ongeschiktheid voor dienst of arbeid t.g.v. een stoornis of gebrek en dat is hier niet aan de orde.

Deel C: De hypothetische situatie bij zorgvuldig medische handelen

De vaststelling van de schade vindt in het civiele aansprakelijkheidsrecht plaats aan de hand van een vergelijking tussen de huidige toestand van betrokkene (daaronder begrepen de prognose) en de hypothetische situatie waarin betrokkene zich zou hebben bevonden als betrokkene zorgvuldig was behandeld

Onderstaande vragen hebben dus tot doel de hypothetische situatie bij lege artis handelen zo goed mogelijk in kaart te brengen.

Meestal zal het niet mogelijk zijn om onderstaande vragen met zekerheid te

beantwoorden. Van u wordt ook niet gevraagd zekerheid te bieden. Wel wordt gevraagd of u vanuit uw kennis en ervaring op uw vakgebied uw mening wilt geven over kansen en waarschijnlijkheden. Het is dus de bedoeling dat u aangeeft wat u op grond van uw deskundigheid op uw vakgebied op deze vragen kunt antwoorden.

Aanbeveling:

Als de expert om een inschatting wordt gevraagd en hij zich competent acht deze inschatting te maken, dan zorgt hij ervoor dat duidelijk wordt op welke wijze deze inschatting tot stond is gekomen. Hij geeft aan wat daarbij heeft meegewogen en wat van doorslaggevende betekenis is geweest

Aanbeveling:

Een causaliteitsvraag wordt uitsluitend beantwoord vanuit de medische causaliteitsgedachte. Dat wil zeggen op grond van datgene wat bekend en herkenbaar is vanuit klinische ervaring en wetenschappelijke kennis en nationale en internationale wetenschappelijke richtlijnen met betrekking tot het ontstaan en het beloop van de onderhavige klachten en verschijnselen.

De expert zal nimmer klachten aan het onzorgvuldig handelen toerekenen of de causaliteit ervan louter baseren op het feit dat ze pas na onzorgvuldig handelen debuteerden.

Dat er slechts een medisch causaal verband kon worden gesteld als er sprake is van een verklarend letsel voor de klachten is beslist een onjuiste weergave aangezien een verklaring niet altijd mogelijk is.

Klachten, afwijkingen en beperkingen voor de periode van de opname in het Beatrix Ziekenhuis van 8 tot en met 14 oktober 2018

6. a. Bestonden voor maandag 8 oktober 2018 reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied welke klachten en identieke afwijkingen betrokkene thans nog steeds heeft?

b. Zo ja, kunt u dan aangeven welke beperkingen en welk percentueel functieverlies voor het delay uit deze klachten en afwijkingen voortvloeiden en thans nog steeds in dezelfde mate uit deze klachten en afwijkingen voortvloeien?

Aanbeveling.

De eventuele beperkingen worden zo nauwkeurig mogelijk beargumenteerd vanuit het vakgebied van de deskundige

Klachten, afwijkingen en beperkingen bij zorgvuldig medisch handelen.

Wilt u bij onderstaande vragen ook het (gecompliceerde) medische beloop vanaf 15 oktober 2018 in het EMC meenemen?

7. a. Hoe zou volgens de onafhankelijke wetenschappelijke literatuur het beloop en de uitkomst van een zorgvuldig verrichte behandeling zijn ? Wilt u hierbij de gepubliceerde complicaties van een zorgvuldig verrichte behandeling meenemen in uw overwegingen (waaronder de grootte van de kans op complicaties alsmede de outcome)?

b. Heeft u concrete aanwijzingen dat dit in dit individuele geval het beloop en de uitkomst anders zijn geweest dan beschreven in de literatuur ? zo ja, graag uw toelichting.

c. Zou betrokkene bij lege artis handelen ook op de Intensive Care zijn beland? Gaarne zo duidelijk mogelijk toelichten, ook wat betreft de duur van zo’n opname.

8. Zijn er op uw vakgebied concrete aanwijzingen dat de klachten, beperkingen en afwijkingen ook zouden zijn ontstaan, als er lege artis was gehandeld?

Zo ja.

a. a) wat zouden de gevolgen en beperkingen op uw vakgebied zijn geweest bij (kortweg) een zorgvuldige behandeling (in de verschillende perioden)?

b) Hoe groot zou het actuele percentuele functieverlies op uw vakgebied op basis van de beschreven beperkingen in uw antwoord op de vorige vraag volgens de richtlijnen in de AMA Guides laatste editie, zo nodig aangevuld met de richtlijnen van uw beroepsgroep?

9. Is er een kans dat ook in de denkbeeldige toestand bij lege artis/zorgvuldig handelen op termijn complicaties, restverschijnselen dan wel veranderingen zouden zijn ontstaan?

a. a) Zo ja, wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u die kans acht en indien mogelijk uitdrukken in een percentage, eventueel rekening houdend met een marge?

b) Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in een van de volgende termen, zeker, zeer groot, groot. klein, zeer klein, verwaarloosbaar klein?

c) Zo ja , kunt u bij de omschreven veranderingen of complicaties aangeven op welke termijn deze veranderingen zouden optreden? Kunt u de betrouwbaarheid van uw inschatting aangeven?

d) Kunt u de hiermee gepaard gaande beperkingen gedetailleerd (zo nodig per periode) omschrijven alsmede de veranderingen in percentueel functieverlies inschatten?

Deel D: Overige aspecten

10. Heeft u nog (therapeutische) suggesties of opmerkingen die voor de beoordeling van deze casus van belang kunnen zijn?

4.2.

benoemt tot deskundige:

[naam 2] ,

Cardioloog

UMCU afdeling cardiologie

Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht

Telefoon: [telefoonnummer]

E-mail: [e-mailadres]

het voorschot

4.3.

stelt de hoogte van het voorschot op de kosten van de deskundige vast op het door de deskundige begrote bedrag van € 8.850,65,

4.4.

bepaalt dat [verweerder] c.s. het voorschot dienen over te maken binnen twee weken na de datum van de nota met betaalinstructies van het Landelijk Dienstencentrum voor de Rechtspraak,

4.5.

draagt de griffier op om de deskundige onmiddellijk in kennis te stellen van de betaling van het voorschot,

het onderzoek

4.6.

bepaalt dat [verzoeker] zijn procesdossier in afschrift aan de deskundige dient te doen toekomen,

4.7.

bepaalt dat de deskundige het onderzoek zelfstandig zal instellen op de door de deskundige in overleg met partijen te bepalen tijd en plaats,

4.8.

wijst de deskundige er op dat:

• de deskundige voor aanvang van het onderzoek dient kennis te nemen van de Leidraad deskundigen in civiele zaken (te raadplegen op www.rechtspraak.nl of desgevraagd te verkrijgen bij de griffie),

• de deskundige het onderzoek pas na het bericht van de griffier omtrent betaling van het voorschot dient aan te vangen,

• de deskundige het onderzoek onmiddellijk dient te staken en contact dient op te nemen met de griffier, indien tijdens de uitvoering van de werkzaamheden het voorschot niet toereikend blijkt te zijn,

4.9.

bepaalt dat partijen nadere inlichtingen en gegevens aan de deskundige dienen te verstrekken indien deze daarom verzoekt, de deskundige toegang dienen te verschaffen tot voor het onderzoek noodzakelijke plaatsen, en de deskundige ook voor het overige gelegenheid dienen te geven tot het verrichten van het onderzoek,

het schriftelijk rapport

4.10.

draagt de deskundige op om uiterlijk twee maanden na het schriftelijk bericht van de griffier omtrent de betaling van het voorschot een schriftelijk en ondertekend bericht in drievoud ter griffie van de rechtbank in te leveren, onder bijvoeging van een gespecificeerde declaratie,

4.11.

wijst de deskundige er op dat:

• uit het schriftelijk bericht moet blijken op welke stukken het oordeel van de deskundige is gebaseerd,

• dat de deskundige [verzoeker] in de gelegenheid moet stellen om gebruik te maken van zijn inzage- en blokkeringsrecht als bedoeld in art. 7:464 lid 2 onder b BW en, indien [verzoeker] als eerste kennis wenst te nemen van het deskundigenrapport, een concept van dat rapport aan [verzoeker] (eventueel onder gesloten couvert via zijn advocaat) moet toesturen en [verzoeker] daarbij een termijn van twee weken moet bieden om aan te geven of [verzoeker] gebruik wil maken van zijn blokkeringsrecht (waarbij [verzoeker] zich van commentaar op het concept moet onthouden),

• dat, indien [verzoeker] binnen die termijn mededeelt gebruik te maken van zijn blokkeringsrecht, de deskundige de werkzaamheden onmiddellijk moet staken en dit aan de rechtbank moet mededelen,

• dat, indien [verzoeker] geen gebruik maakt van zijn inzage- of blokkeringsrecht, de deskundige het concept van het deskundigenrapport aan de advocaten van partijen moet toezenden,

4.12.

bepaalt dat partijen binnen vier weken dienen te reageren op het concept-rapport van de deskundige nadat dit aan partijen is toegezonden en dat partijen bij de deskundige geen gelegenheid hebben op elkaars opmerkingen en verzoeken naar aanleiding van het concept-rapport te reageren. ECLI:NL:RBROT:2023:7434