Rb Gelderland 110714 amputatie been; verzoek tzv causaal verband afgewezen omdat erkenning aansprakelijkheid wordt betwist

Rb Gelderland 110714 amputatie been na verkeerde dosering antistollingsmedicatie; verzoek tzv causaal verband afgewezen omdat erkenning aansprakelijkheid wordt betwist;
- kosten gevorderd en begroot op 30,10 x € 247,50 + 5% + 21% + griffierecht, totaal € 10.332,91

2 De feiten

2.1.
[verzoeker] wordt in verband met vaatproblemen sinds 2009 behandeld met antistollingsmedicatie (acenocoumarol).

2.2.
[verzoeker] heeft op 30 juli 2010 een longoperatie in het CWZ ondergaan. In de aanloop naar die operatie is de antistollingsmedicatie van [verzoeker] tijdelijk gewijzigd volgens een overbruggingsschema (opgesteld door longarts mevrouw [naam]). In plaats van tabletten acenocoumarol heeft [verzoeker] tijdelijk injecties Clexane in een therapeutische dosering van 2 x 0.6 ml per dag gekregen (therapeutische dosering). Op de dag van de operatie, 30 juli 2010 en uitgevoerd door longchirurg prof. dr. [naam], is de dosering Clexane verlaagd tot 1 x 0.4 ml per dag (profylactische dosering) vanwege de aanwezigheid van een epiduraal katheter in de rug voor pijnbestrijding.

2.3.
Na de operatie is op de afdeling intensive care door de intensivist dr.[naam] bepaald dat het door [naam] opgestelde antistollingsbehandelingsplan (Clexane in een therapeutische dosering van 2 x 0.6 ml per dag) na verwijdering van de katheter hervat diende te worden, bij gelijktijdig hervatten van acenocoumarol. Op 31 juli 2010 is [verzoeker] van de intensive care overgeplaatst naar de verpleegafdeling chirurgie.

2.4.
Op 1 augustus 2010 is het katheter bij [verzoeker] verwijderd. Zaalarts de heer drs. [naam] heeft op dat moment besloten om naast de acenocoumarol de profylactische dosering van 1 x 0.4 ml per dag Clexane te handhaven en niet over te schakelen op de door dr.[naam] bepaalde therapeutische dosering van 2 x 0.6 ml per dag.

2.5.
Op 3 augustus 2010 staat in het patiëntendossier vermeld dat [verzoeker] op 4 augustus 2010 met ontslag kan. Diezelfde avond is bij [verzoeker] een acute afsluiting van de arteria femoralis superficialis en de arteria poplitea rechts opgetreden (trombose), waarna [verzoeker] in het CWZ is behandeld, onder andere door middel van een embolectomie. [verzoeker] is op 11 augustus 2010 tijdelijk uit het CWZ ontslagen, in afwachting van een electief ingeplande bypassoperatie van de betrokken arterie in het rechterbeen.

2.6.
[verzoeker] is op 16 augustus 2010 via de spoedeisende hulp opnieuw in het CWZ opgenomen vanwege acute ischemie (onvoldoende doorbloeding) in het rechter onderbeen. Vanwege anemie (bloedarmoede) is een spoedige operatie uitgebleven. Op 31 augustus 2010 is een bypassoperatie aan het rechterbeen uitgevoerd. Bij deze operatie bleek er ook in de distale vaten aan het rechter onderbeen sprake te zijn van ernstig atherosclerotisch vaatlijden.

2.7.
Op 31 augustus 2010 is bij [verzoeker] een onderbeenamputatie rechts uitgevoerd en op 27 september 2010 is vervolgens een bovenbeenamputatie rechts uitgevoerd.

2.8.
Bij brief van 2 november 2010 heeft [verzoeker] aan het CWZ geschreven:
“(…) Hierbij stellen wij – C.J. [verzoeker] en H. [verzoeker] [naam] het CWZ aansprakelijk voor de ontstane situatie en alle kosten/onkosten reeds door ons gemaakt nu en in de toekomst, met betrekking tot deze fout waardoor er een amputatie van ¾ van het rechterbeen is gedaan, waardoor ik dus nu gehandicapt ben mijn werk niet meer kan doen en nog veel meer niet.(…)”

2.9.
Het CWZ heeft deze brief (mede) als een klacht aangemerkt. De klachtencommissie heeft, nadat de betrokken artsen [naam] en [naam] op die klacht hebben kunnen reageren, uitspraak gedaan op 7 april 2011. Uit die uitspraak wordt het volgende geciteerd:
“De commissie dient na te gaan of behandelaars onjuist gehandeld hebben bij het bepalen van het antistollingsbeleid bij de heer [verzoeker].(…). Bij de overplaatsing naar de verpleegafdeling Chirurgie op 31 juli heeft intensivist dr.[naam] als beleid vermeld, dat na verwijdering van de epiduraal katheter Clexane gestart moest worden in een therapeutische dosering bij gelijktijdig hervatten van acenocoumarol. De Klachtencommissie is van mening dat het advies van de intensivist, die op dit gebied bij uitstek als deskundige kan worden beschouwd, duidelijk was. Zoals blijkt uit het CWZ-voorschrift L002-B had de dosering Clexane bij het lichaamsgewicht van de heer [verzoeker] 2 x 0.6 ml dienen te zijn. Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat de epiduraal katheter op 1 augustus om 11.00 uur is verwijderd (…). Zaalarts de heer van [naam] heeft op 1 augustus besloten om in afwijking van het beleidsadvies van de intensivist, naast de acenocoumarol een zogenaamde profylactische dosis Clexane te geven. Voor het afwijken van het beleidsadvies voert de heer van [naam] in het dossier geen argumenten aan. In zijn schriftelijke reactie naar aanleiding van de klacht stelt hij rekening te hebben gehouden met het risico op nabloeding rond het ruggenmerg. De commissie vindt deze argumentatie niet opwegen tegen de harde indicatie tot ontstollen, temeer daar uit bestudering van de literatuur is gebleken dat in internationale richtlijnen wordt gesteld dat middelen als Clexane, 12 uur na verwijdering van een katheter veilig kunnen worden gegeven in een therapeutische dosering. In dit geval was dat op 1 augustus ’s avonds om 23.00 uur.
Uit het interne protocol “Epiduraalcatheter bij antistollingsmiddelen” blijkt dat het advies van de intensivist in dit geval leidend is. De commissie is van mening dat ten onrechte is afgeweken van het beleidsadvies van de intensivist en beoordeelt de klacht daarom als gegrond.
De commissie wil daarbij wel aantekenen dat niet vast staat dat de te lage dosering Clexane de enige oorzaak is geweest van de latere gevolgen (afsluiting in de stent). Bedacht moet worden dat ook op 29, 30, 31 juli en 1 augustus al sprake was van een – bewust gekozen – sub-optimale ontstolling.
Uitspraak
Samenvattend oordeelt de Klachtencommissie de klacht als gegrond.(…)”

2.10.
Bij brief van 17 mei 2011 heeft de (voormalig) advocaat van [verzoeker] naar aanleiding van de uitspraak van de klachtencommissie het CWZ (alsmede de artsen [naam] en [naam]) aansprakelijk gesteld voor de [verzoeker] geleden schade.

2.11.
CentraMed, de aansprakelijkheidsverzekeraar van het CWZ, heeft bij brief van 6 juni 2011 als volgt gereageerd:
“Wij ontvingen uw brief van 17 mei 2011. Namens het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis kunnen wij erkennen dat bij de behandeling van de heer [verzoeker] een verkeerde, althans andere dan afgesproken dosering Clexane is toegepast. De eventuele schade die hieruit is ontstaan, zullen wij vergoeden. Omdat op dit moment niet duidelijk is of er gevolgen causaal zijn met de fout en zo ja welke, stellen wij voor om hiervoor een medische expertise aan te vragen bij (waarschijnlijk) twee deskundigen, te weten een internist-haematoloog en een vaatchirurg.(…)”

2.12.
Het CWZ heeft bij verzoekschrift van 16 januari 2012 de rechtbank Gelderland (destijds Arnhem) verzocht een voorlopig deskundigenbericht te gelasten naar de causaliteit tussen de op 1 augustus 2010 postoperatief gegeven profylactische dosering Clexane (1 x 0.4 ml per dag) en de nadien opgetreden trombose. Uit dat verzoekschrift wordt het volgende geciteerd:

“ B. HET GESCHIL
Het geschil tussen het CWZ en de heer [verzoeker] betreft de (mate van) causaliteit tussen de erkende tekortkoming (niet de afgesproken dosering Clexane postoperatief) en de trombose die op 3 augustus 2010 plaatsvond.”

2.13.
[verzoeker] heeft in die procedure verweer gevoerd, met name gericht tegen de voorgestelde vraagstelling.

2.14.
Op 15 maart 2012 heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden van het verzoek van het CWZ. Mr. [naam] heeft het standpunt van het CWZ destijds nader toegelicht aan de hand van een pleitnota. Uit die pleitnota wordt het volgende geciteerd:

“3. (…) Mede gelet op dit oordeel van de klachtencommissie heeft het CWZ erkend dat een fout is gemaakt bij het voorschrijven van medicatie, omdat het beleid van de intensivist bepalend had moeten zijn, maar dat beleid uiteindelijk niet is gevolgd.
4. Dat die ‘fout’ tot schade heeft geleid, staat daarmee natuurlijk geenszins vast, zoals overigens ook de klachtencommissie uitdrukkelijk overweegt. Bezien dient te worden of er, gelet op alle specifieke omstandigheden van dit geval, medisch gezien een relevant verschil bestaat tussen het medicatiebeleid dat volgens de intensivist gekozen had moeten worden en het beleid dat uiteindelijk gekozen is. Het enkele feit dat het beleid van de intensivist ten onrechte niet is gevolgd, betekent niet dat het uiteindelijk gevolgde beleid ‘dus’ extra risico’s in het leven heeft geroepen. Onduidelijk is in dat kader (bijvoorbeeld) of het enkele feit dat gedurende een beperkt langere periode een lagere dosis Clexane is gehandhaafd überhaupt enig risico in het leven heeft geroepen (mede gelet op het feit dat de gebruikelijke antistollingsmedicatie vanaf dat moment ook weer opgestart werd). Dergelijke vragen zullen beantwoord moeten worden.
5. Door het oordeel van de klachtencommissie te volgen heeft het CWZ – anders dan de heer [verzoeker] stelt in zijn verweerschrift – evident geen (volledige) aansprakelijkheid erkend. Het CWZ heeft de fout erkend, in de zin dat het beleid van de intensivist niet is gevolgd, en heeft toegezegd de eventuele schade die het gevolg is van deze fout te zullen vergoeden. (…)
6. Het beroep van de heer [verzoeker] op de omkeringsregel is in dit kader bepaald onterecht. (…) Er is in casu geen sprake van de schending van een dergelijke veiligheidsnorm. De norm die geschonden is, is de binnen het CWZ bestaande norm dat het beleid van de intensivist bepalend is. Vanuit die achtergrond is erkend dat in casu een “verkeerde, althans anders dan afgesproken dosering Clexane” is toegepast. Of daarmee sprake is van een toerekenbare tekortkoming staat strikt genomen niet eens vast. In ieder geval is geen sprake van de schending van een veiligheidsnorm. (…)”

2.15.
Bij beschikking van 1 mei 2012 (zaaknummer/rekestnummer 225195 / HA RK 12-11) heeft de rechtbank Arnhem prof. dr. [naam] tot deskundige benoemd. Uit die beschikking wordt het volgende geciteerd:
“3.6. Het verzoek van het CWZ strekt er toe het causale verband te doen onderzoeken tussen het erkend foutieve handelen enerzijds en de opgetreden complicaties en bijgevolg daarvan schade van [verzoeker] anderzijds. Dat het CWZ foutief heeft gehandeld, wordt ook door haar en haar verzekeraard onderkend, mede naar aanleiding van het beslissing van de Klachtencommissie.(…)”

2.16.
Na ontvangt van de reacties van (de advocaten van) beide partijen heeft[naam] op 14 maart 2013 zijn definitieve rapportage aan de rechtbank toegestuurd. Uit de begeleidende brief wordt het volgende geciteerd:
“In de mij toegestuurde beschikking van de rechtbank Arnhem dd 01.05.12 wordt onder punt 3.9 op bladzijde 6 van de rechtbank vermeld “de rechtbank zal de deskundige vooralsnog alleen opdragen onderzoek te verrichten naar de toedracht en de mate van causaliteit. Aan de deskundige zullen dan ook in de beslissing vermelde vragen worden voorgelegd”. Op bladzijde 6 wordt van de deskundige dan ook niet gevraagd de uitspraak van de klachtencommissie en erkenning van aansprakelijkheid als uitgangspunt te nemen. Dien ten gevolge verschil ik van mening met [naam], revalidatie-arts, verwoord door Brunet Advocaten.(…)”

2.17.
Uit de rapportage van[naam] van 14 maart 2013 wordt als volgt geciteerd:
“3. Kunt u aangeven wat volgens u de oorzaak is geweest van deze complicatie?
(…)
N.B. De klachtencommissie uit het CWZ heeft zich ook over deze problematiek gebogen en een uitspraak gedaan dat het advies van de intensivist t.a.v. het interne protocol “Epidurale katheter bij antistollingsmiddelen” leidend is.
Dit is waar, voor zover de patiënt zich bevindt op de intensive care, en de intensivist ‘hoofdbehandelaar’ is. Op het moment dat de patiënt de IC verlaat en hij weer wordt toevertrouwd aan de zorg van de hoofdbehandelaar, de chirurgie, heeft het advies van de intensivist het karakter van een advies, doch het is aan de hoofdbehandelaar of deze zich hieraan conformeert dan wel om hem cq haar moverende redenen er van afwijkt (patiënt recent geopereerd, geen therapeutische antistolling i.v.m. de kans nabloedingen etc).
Wat de hoofdbehandelaar cq chirurgie op dat moment voor overwegingen heeft om af te wijken van het advies, is in de mij ter beschikking staande gegevens niet duidelijk. In die zin is dit onzorgvuldig en met een groot woord verwijtbaar, doch in principe wel juist. Immers, de chirurg is hoofdbehandelaar en is verantwoordelijk voor het antistollingsbeleid zodra de patiënt van de IC weg is. Indien er een richtlijn is, die bindend voorschrijft dat een patiënt met een combinatie van een intravasculaire stent in de a. iliaca, een status na een CABG en klepplastieken, die een longoperatie wegens een maligniteit moest ondergaan, zoals bij deze patiënt, een profylactische dosering Clexane zou moeten hebben dan mag de chirurg hiervan alleen afwijken mits gedocumenteerd. Die richtlijn is er niet en derhalve is het handelen niet verwijtbaar.
In dit kader is het niet interessant of de uitvoering zoals vermeld in de correspondentie van Brunet Advocaten door een zaalarts is verricht. Uit de mij ter beschikking staande gegevens is niet duidelijk geworden of er wel of geen overleg is geweest tussen de supervisor/hoofdbehandelaar en de zaalarts. De facto werkt een zaalarts via de zg. verlengde arm constructie onder supervisie van de hoofdbehandelaar en is de hoofdbehandelaar QQ verantwoordelijk voor het gevoerde beleid. Daarnaast heeft een zaalarts een ‘eigen verantwoordelijkheid’. Dit komt alleen in het gedrang indien een zaalarts een ander beleid uitvoert dan volgens de richtlijn van de betreffende afdeling cq anders handelt dan de uitdrukkelijk te verifiëren opdrachten van de hoofdbehandelaar. Dit is niet het geval.
(…)
De vraag spitst zich op het volgende toe: in hoeverre is het verwijtbaar dat de intensivist adviseert om, conform de preoperatieve fase, twee keer clexane 0,6 voor te schrijven en te adviseren om te starten met orale anticoagulantia en moet de behandelend chirurg dit advies uitvoeren of mag hij/zij dit advies negeren en start een eigen antistollingsbeleid instellen?
De patiënt krijgt conform het vigerende Stroomschema Keuzebeleid in de preoperatieve fase, vastgesteld door de longarts, 2 x 0,6 mg Clexane. Vóór de operatie wordt dit gestaakt en wordt overgegaan op 1 dd 0,4 ml conform de indeling van deze patiënt in de zg. middelhoge risicogroep voor operaties (normaal 1 dd 0,2 ml s.c.), doch gezien de comorbiditeit (actieve maligniteit) verhoogd tot 1 x 0,4 ml, een verdubbeling van de normale profylactische dosis. Dit is volgens het vigerende schema.
Daarnaast vermeldt het stroomschema uitdrukkelijk: p.m. de hoofdbehandelaar beslist t.a.v. onderstaande punten het beleid en legt dit vast in de protocollen van de betreffende ingreep. Derhalve is het aan de hoofdbehandelaar (na ontslag van de Intensive Care) om te besluiten of de al verhoogde dosering Clexane profylaxe moet worden omgezet in een therapeutische dosis. Conform de status besluit de afdeling chirurgie dit niet te doen maar wel te starten met de orale anticoagulantia.
(…)
Conform het schema heparinegebruik hetgeen vigeert in het Canisius-Wilhelmina ziekenhuis heeft hij gekozen voor stoppen van de Sintrommitis en een dosering van 2 x 0,6 Clexane voorgeschreven. Dit is goed gedaan tot aan de operatie waarna de dosering Clexane is verminderd naar 0,4, 2 x de geadviseerde dosis mede op basis van de maligniteit. Ook dit is conform het stroomschema anticoagulantiagebruik.
Vervolgens ontvangt patiënt gedurende twee dagen (van ’s avonds 30.07 tot ’s middags 31.07) op de IC een profylactische dosering (0,4) voordat hij wordt overplaatst naar de verpleegafdeling met het advies van de intensivist om na het verwijderen van de epiduraal katheter de volgende dag op te schalen naar een therapeutische dosis orale anticoagulantia. Dit laatste wordt door de behandelend chirurg cq hoofdbehandelaar niet overgenomen. Dit is conform de richtlijnen, dat een hoofdbehandelaar bepaalt of hij de adviezen van de intensivist zou moeten overnemen, waarbij hij moet overwegen de potentiele voordelen van een therapeutische dosis Clexane versus de potentiele bijwerkingen van nabloedingen in de thorax, gecombineerd met de niet bestaande noodzaak voor een therapeutische dosis Clexane bij een a. femoralis superficialis die een aantal maal geoccludeerd is geweest en behandeld met een tweetal stent en PTA, doch bij de laatste controle, < 1 maand voor de operatie van de thorax, er geen hemodynamisch significante stenosen aantoonbaar zijn. In dit geval is het te billijken dat de potentiele kans op een nabloeding in de thorax een groter gevaar is quoad vitam dan een eventuele occlusie van de a. femoralis superficialis ter hoogte van de a. poplitea.
Derhalve acht ik, ondanks geen duidelijke motivering in de status om af te wijken van het beleid gesuggereerd door de intensivist, verdedigbaar, hoewel niet zorgvuldig beargumenteerd vastgelegd.
(…)
4. In welke mate is antistollingsmedicatie in staat om een trombose te voorkomen?
a. De medicatie (dosering) die in casu is toegepast
b. De medicatie (dosering) die toegepast had moeten worden (therapeutische i.p.v. profylactische dosering van Clexane vanaf de avond van 1 augustus 2010).
(…) In 2012 hebben Vetter et all (5) nog eens onderzoek gedaan naar de peri-operatieve behandeling van patiënten met een coronaire stent en hebben ervaren klinici zoals cardiologen, anesthesisten en chirurgen gevraagd wat hun peri-operatieve beleid zou zijn ter preventie van een acute arteriële trombose van de coronaire stent. Ook hieruit kwam naar voren dat er geen enkele consensus is onder deze behandelaars en derhalve bij grote vaten zoals de a. femoralis superficialis en stenting cq PTA die al enige maanden tevoren zijn uitgevoerd nauwelijks literatuur voor handen is die hierover uitsluitsel geeft.
(…) Derhalve is er geen consensus omtrent de juiste dosering antistolling ter preventie van een potentiële occlusie van een atherosclerotische laesie in de a. femoralis superficialis, waar tevoren een aantal PTA’s en stents zijn ingebracht.(…)

2 .18.
De medisch adviseur (dr. [naam] [naam]) van [verzoeker] heeft bij brief van 21 oktober 2013 het navolgende aan de advocaat van [verzoeker] geschreven:

“(…) Collega[naam] heeft een deskundigenbericht uitgebracht, waarin deze collega zich heeft uitgelaten over de aansprakelijkheid en heeft gesteld dat het therapeutische beleid met betrekking tot de antistolling te verdedigen is.
Collega[naam] was niet gevraagd om zich hierover uit te laten. De aansprakelijkheid was al aanvaard.
Bovendien is het zo dat wij naar mijn idee ook niet moeten vergeten, voor wat dit aspect aangaat, dat het niet zo is dat één of andere zeer ervaren vaatchirurg is afgeweken van het antistollingsbeleid dat was opgesteld door een internist, maar dat dit een arts-assistent was. Wij weten niet of deze arts-assistent in opleiding was voor vaatchirurgie of hoelang deze arts-assistent al werkzaam was in de vaatchirurgie en verder heeft de arts-assistent deze beslissing zonder overleg met zijn supervisor gedaan.
Het is dus niet zo dat er aan het niet opvolgen en daarmee wijzigen van het beleid met betrekking tot de antistolling uitgebreide professionele overwegingen ten grondslag liggen.
In ieder geval blijkt uit het verslag van collega[naam] dat er geen andere aandoeningen en afwijkingen aanwezig zijn die het optreden van de arteriële trombose kunnen verklaren.
Het rapport van collega[naam] kan dus uiteindelijk toch nog dienen om aan te tonen dat er in ieder geval geen andere oorzaak dan het niet opvolgen van het voorgestelde antistollingsbeleid, reden is geweest voor het optreden van de trombose.
In het rapport worden dan ook enige opmerkingen gemaakt over de aanwezigheid van risicofactoren, waardoor er, ondanks antistolling, een trombose kan optreden.
Deze risicofactoren, althans de risicofactoren die door collega[naam] worden benoemd, zijn bij jouw cliënt alle niet aanwezig.(…)”

2.19.
Bij brief van 5 maart 2014 heeft dr. [naam] aan de advocaat van [verzoeker] geschreven dat het letsel van [verzoeker] (amputatie van rechter onder- en bovenbeen) overeenkomt met een percentage blijvende functionele invaliditeit van 40% van de gehele persoon.

3 Het verzoek en het verweer daar tegen

3.1.
[verzoeker] verzoekt, na ter zitting zijn verzoek te hebben verminderd, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
voor recht te verklaren dat als vaststaand moet worden aangenomen dat de postoperatief – na de longoperatie van 30 juli 2010 – opgetreden trombose in causaal verband staat met het van de zijde van het CWZ erkend toerekenbaar tekortschieten;
het CWZ te veroordelen om als voorschot op de schadevergoeding aan [verzoeker] te vergoeden een bedrag van € 75.000,00, althans een bedrag door de rechtbank nader vast te stellen;
het CWZ te veroordelen in de kosten van dit geding, met het verzoek ter zake van honorarium advocaat deze kosten aan de zijde van [verzoeker] te begroten conform de door [verzoeker] in het geding gebrachte begroting, te vermeerderen met redelijke kosten – te begroten op basis van gewerkte uren x uurtarief advocaat, te vermeerderen met 21% BTW – betreffende de (voorbereiding van) mondelinge behandeling van de deelgeschilprocedure.

3.2.
[verzoeker] heeft aan zijn verzoek het navolgende ten grondslag gelegd. Het CWZ (althans de artsen [naam] en [naam]) is jegens hem toerekenbaar te kort geschoten doordat het door de intensivist dr.[naam] opgestelde antistollingsbeleid niet is nageleefd en/of dat de CWZ-voorschriften betreffende de therapeutische dosering Clexane niet zijn nageleefd en/of dat het interne protocol ‘Epiduraal katheter bij antistollingsmiddelen’ niet is nageleefd. Ter onderbouwing van dat standpunt heeft [verzoeker] zich gebaseerd op de uitspraak van de klachtencommissie van 7 april 2011 waarin met zoveel woorden is gezegd dat ten onrechte is afgeweken van het beleidsadvies van de intensivist. Op grond van die uitspraak heeft het CWZ, althans haar aansprakelijkheidsverzekeraar CentraMed, bij brief van 6 juni 2011 (rov. 2.11.) ook aansprakelijkheid erkend, aldus [verzoeker]. Dat het CWZ aansprakelijkheid heeft erkend volgt ook uit haar opstelling in het nadien door haar verzochte voorlopige deskundigenbericht (rov. 2.12.), zo vervolgt [verzoeker]. Een en ander levert een gerechtelijke erkentenis in de zin van artikel 154 lid 1 Rv op en op grond daarvan staat in rechte vast dat het CWZ aansprakelijk is voor de gevolgen van het niet-naleven van het specifieke voor [verzoeker] opgestelde antistollingsbeleid en/of het niet naleven van de CWZ-voorschriften betreffende de therapeutische dosering Clexane en/of het niet naleven van het interne protocol ‘Epiduraal katheter bij antistollingsmiddelen’.
Dit niet naleven is volgens [verzoeker] juridisch te kwalificeren als schending van een veiligheidsnorm. De norm (het voor [verzoeker] opgestelde antistollingsbehandelingsplan/ de CWZ-voorschriften betreffende de therapeutische dosering Clexane/ het interne protocol Epiduraal katheter bij antistollingsmiddelen) is gericht op het voorkomen van trombose. Nu dat risico zich heeft verwezenlijkt is het causaal verband tussen de medische fout en de daarna bij [verzoeker] opgetreden trombose in beginsel een gegeven. Het is dan aan het CWZ te stellen en te bewijzen dat met correcte naleving van het voorgeschreven antistollingsbeleid en van de voorgeschreven protocollen [verzoeker] op hetzelfde moment eenzelfde soort van trombose zou hebben gekregen met vergelijkbare gevolgen in de vorm van een amputatie van het onder- en bovenbeen (de omkeringsregel), aldus [verzoeker]. [verzoeker] heeft zich ten slotte beroepen op het rapport van[naam] waaruit volgens hem volgt dat er geen andere oorzaken zijn die reden kunnen zijn geweest voor het optreden van trombose. Voorts volgt uit het rapport van[naam] volgens [verzoeker] dat in de preoperatieve fase tot 4 augustus 2010 een te lage dosering antistollingsmedicatie is toegediend en dat [verzoeker] op 3 augustus 2010 pijnklachten heeft gekregen die duiden op een vaatafsluiting. De klachten van [verzoeker] en de afwijkingen bij het onderzoek pasten op dat moment bij een door een te lage toegediende antistollingsdosering veroorzaakte vaatafsluiting. Gelet daarop staat vast dat het CWZ er niet in is geslaagd te bewijzen dat de schade ook zonder de medische fout zou zijn ontstaan, aldus [verzoeker].
Voorzover het rapport van[naam] ingaat op de vraag of het CWZ jegens [verzoeker] aansprakelijk is en of de behandelend artsen verwijtbaar jegens [verzoeker] hebben gehandeld, dient daaraan - gelet op de hierboven beschreven gerechtelijke erkentenis - voorbij te worden gegaan, aldus [verzoeker].
[verzoeker] heeft de door hem geleden schade begroot tot ver boven de € 200.000,00. Nu hij tot op heden geen vergoeding van het CWZ heeft ontvangen, maakt hij in deze procedure aanspraak op een voorschotbedrag van € 75.000,00. Ter onderbouwing van zijn letsel en schade heeft [verzoeker] gewezen op de brief van zijn medisch adviseur dr. [naam] van 5 maart 2014 waarin hij komt tot een percentage blijvende functionele invaliditeit van 40% van de gehele persoon.

3.3.
Het CWZ heeft verweer gevoerd. Primair heeft zij zich op het standpunt gesteld dat de verzoeken van [verzoeker] zich niet lenen voor een behandeling in de deelgeschilprocedure. [verzoeker] heeft namelijk feitelijk nagenoeg het gehele geschil aan de rechter ter beoordeling voorgelegd, en daarvoor is de deelgeschilprocedure niet bedoeld, aldus het CWZ.
Subsidiair heeft het CWZ op inhoudelijke gronden verweer gevoerd tegen hetgeen [verzoeker] heeft verzocht. Daarbij heeft zij voorop gesteld dat zij zowel in als buiten rechte nimmer aansprakelijkheid heeft erkend.
Nu aansprakelijkheid niet vast staat – zo vervolgt het CWZ – dient beoordeeld te worden of drs. [naam] gerechtvaardigd mocht afwijken van het advies van de intensivist om na verwijdering van de epiduraal katheter bij [verzoeker] Clexane toe te dienen in een therapeutische dosering (2 x 0,6 ml per dag). Het antwoord op die vraag is gegeven door[naam] in zijn rapportage waar hij schrijft dat hij het beleid van de zaalarts [naam] verdedigbaar vindt en niet verwijtbaar.
Voorzover wordt uitgegaan van een toerekenbare tekortkoming heeft het CWZ betwist dat het niet toedienen van de door de intensivist geadviseerde dosering Clexane postoperatief de trombose inclusief de daaruit voortgevloeide schade bij [verzoeker] heeft veroorzaakt. In dat kader heeft het CWZ betwist dat in casu de omkeringsregel van toepassing is. Er is immers geen sprake geweest van schending van een norm die strekte tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade. De norm die is geschonden is namelijk dat drs. [naam] het advies van de intensivist om de therapeutische dosering na verwijdering van de epiduraal katheter te hervatten heeft genegeerd. Dit betreft geen veiligheidsnorm zoals is vereist voor toepassing van de omkeringsregel. Bovendien volgt uit het rapport van[naam] dat de zaalarts wel degelijk heeft mogen afwijken van het advies van de intensivist. Ook volgt uit het rapport dat er geen norm bestaat die inhoudt dat altijd een therapeutische dosering moet worden toegepast na het verwijderen van een epiduraal katheter, aldus het CWZ.
Voorzover de omkeringsregel wel zou worden toegepast heeft het CWZ aangevoerd dat uit de rapportage van[naam] volgt dat niet aannemelijk is dat de trombose niet was ontstaan als drs. [naam] het advies van de intensivist wél had opgevolgd en na het verwijderen van de epiduraal katheter op 1 augustus 2010 een therapeutische dosering had gegeven. Daarnaast heeft het CWZ gewezen op de pre-existente medische voorgeschiedenis van [verzoeker]. Ook heeft het CWZ aangevoerd dat het toedienen van adequate antistollingsmedicatie niet altijd voorkomt dat er een vaatafsluiting optreedt. Ten slotte is in het kader van de causaliteit aangevoerd dat het antistollingsmedicatiebeleid van [verzoeker] reeds enkele dagen voor de operatie was gewijzigd en verlaagd.
Vanwege het ontbreken van causaal verband dient ook het tweede verzoek (dat strekt tot betaling van een voorschot) te worden afgewezen, aldus het CWZ.
Het CWZ heeft voorts nog aangevoerd dat uit de door [verzoeker] overgelegde brieven van zijn medisch adviseur [naam] niet volgt dat sprake is van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren die eventueel tot gevolg zouden kunnen hebben dat de rapportage van[naam] terzijde geschoven zou moeten worden.
Het CWZ heeft ten slotte inhoudelijk verweer gevoerd tegen het verzochte voorschotbedrag en de verzochte begroting van de kosten van het geding.

4 De beoordeling

4.1.
Artikel 1019w Rv biedt de persoon die een ander aansprakelijk houdt voor zijn letselschade, de mogelijkheid, ook voordat de zaak ten principale aanhangig is, de rechter te verzoeken te beslissen over een geschil omtrent of in verband met een deel van hetgeen ter zake tussen hen rechtens geldt en waarvan de beëindiging kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering in de hoofdzaak. Gezien de ratio van de deelgeschilprocedure om de buitengerechtelijke onderhandelingen te bevorderen, dient de rechtbank te toetsen of de verzochte beslissing voldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een dergelijke vaststellingsovereenkomst. De investering in tijd, geld en moeite moeten aldus worden afgewogen tegen het belang van de vordering en de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling kan leveren (Kamerstukken II, 2007-2008, 31518, nr. 3, p. 18).
Voorts geldt dat het voorleggen van meerdere deelgeschillen in één procedure in beginsel mogelijk is. Daarbij moet echter wel voor ogen worden gehouden dat de deelgeschilprocedure er niet op is gericht de rechter over een groot aantal deelgeschillen te laten oordelen. Het verder onderhandelen, al dan niet met behulp van een mediator, of het instellen van een bodemprocedure, is dan een meer geëigende weg (Kamerstukken II, 2008-2009, 31518, nr. 8, p. 7). De rechter wijst het verzoek af voor zover de verzochte beslissing naar zijn oordeel onvoldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst (artikel 1019z Rv).

4.2.
Anders dan het CWZ heeft betoogd is de rechtbank van oordeel dat [verzoeker] niet het gehele geschil aan de rechtbank heeft voorgelegd. [verzoeker] gaat immers uit van aansprakelijkheid aan de zijde van het CWZ en verzoekt enkel de causaliteit tussen de medische fout van het CWZ en de nadien opgetreden trombose vast te stellen. Daarnaast is verzocht om een voorschot op de door het CWZ te betalen schadevergoeding. Daarvan kan niet gezegd worden dat dat het gehele geschil betreft, reeds omdat bij eventuele toewijzing van deze verzoeken de definitieve schadebegroting nog zal moeten volgen. Aan het primaire verweer van het CWZ wordt dan ook voorbij gegaan.

4.3.
Dan ligt ter beoordeling voor (3.1. onder 1) de verzochte verklaring voor recht dat er causaal verband is tussen de opgetreden trombose en het verwijtbaar afwijken van het door de intensivist voorgeschreven antistollingsbeleid.

4.4.
[verzoeker] is er bij dat verzoek vanuit gegaan dat tussen partijen vaststaat dat het CWZ aansprakelijkheid voor de medische fout heeft erkend. [verzoeker] baseert zich daarvoor op de brief van CentraMed van 6 juni 2011 (rov. 2.11.) en op de standpunten en uitlatingen van het CWZ in het door haar aanhangig gemaakte verzoek tot het gelasten van een voorlopig deskundigenbericht (rov.2.12., 2.14. en 2.15.).

4.5.
Of uit voornoemde uitlatingen volgt dat CWZ aansprakelijkheid heeft erkend – CWZ bestrijdt dit – kan in het midden blijven. Feit is dat CWZ nu in ieder geval geen aansprakelijkheid (meer) erkent. De uitlatingen en stellingen van het CWZ in het door haar verzochte voorlopige deskundigenbericht leveren in deze deelgeschilprocedure geen gerechtelijke erkentenis op, zoals is bedoeld in artikel 154 lid 1 Rv. Een gerechtelijke erkentenis geldt immers als zodanig slechts in het geding waarin zij is afgelegd. Alle andere erkentenissen gelden als buitengerechtelijke, ook wanneer zij in een ander geding zijn afgelegd (Parl. Gesch. Bewijsrecht. p. 114). Op de vraag of het overigens toelaatbaar is dat CWZ - volgens de stelling van [verzoeker] - terugkomt op een erkenning van aansprakelijkheid, was het verzoek in deze deelgeschilprocedure niet gericht en, in het verlengde daarvan, is daarover ter zitting onvoldoende (diepgaand) gedebatteerd. Bij die stand van zaken kan niet als uitgangspunt worden genomen dat aansprakelijkheid voor hetgeen CWZ wordt verweten, vaststaat.

4.6.
De met het verzoek onder 3.1. 1 voorgelegde causaliteitsvraag kan naar het oordeel van de rechtbank - onder meer uit oogpunt van toepasselijke bewijsregels - niet los worden gezien van de vraag of, en, zo ja, voor welk medisch (foutief) handelen CWZ aansprakelijk moet worden gehouden. Het feit dat in deze procedure niet als vaststaand kan worden aangenomen dat CWZ aansprakelijk is voor hetgeen [verzoeker] haar verwijt, heeft derhalve tot gevolg dat de vordering onder 3.1. 1 niet kan worden toegewezen. Met het niet vast staan van de aansprakelijkheid en causaal verband is ook het verzoek tot vaststelling van een voorschotbedrag niet toewijsbaar.

ECLI:NL:RBGEL:2014:8177