Rb Noord-Holland 130716

Rb Noord-Holland 130716

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2016/rb-noord-holland-130716

vonnis 

RECHTBANK NOORD-HOLLAND

Afdeling privaatrecht, sectie handel en insolventie, locatie Alkmaar 
AJB/SJ/H vE/ED 

zaaknummer / rolnummer. C/15/226132 / HA ZA 15-308 

Vonnis van 13 juli 2016 

in de zaak van 
toevoegingsnummer 4XXXXXX 
X, 
wonende te Z, 
eiseres, 
advocaat mr. F.W. Horstman te Velsen-Zuid, 

tegen 

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
RODE KRUIS ZIEKENHUIS B.V., 
gevestigd te Beverwijk, 
gedaagde, 
advocaat mr. O.L. Nunes te Utrecht. 
Partijen zullen hierna X en het ziekenhuis genoemd worden. 

1. De procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: 
- de dagvaarding van 22 april 2015; 
- de conclusie van antwoord; 
- het tussenvonnis van 29 juli 2015; 
- het proces-verbaal van de comparitie gehouden op 16 maalt 2016 met de daarin vermelde stukken; 
- de brief van 13 april 2016 van de zijde van X. 

1.2. Ten slotte is vonnis bepaald. 

2. De feiten 
2.1. Op 11 mei 2010 is X, in een poging om te voorkomen dat een vallende glazen pot op haar nichtje terecht zou komen, met haar rechterpols tegen een scherpe houten rand van een vitrinekast aan gestoten. Daardoor is een diepe, bloedende wond aan de binnenzijde van haar pols ontstaan. 

2.2. Op dezelfde dag is X naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gegaan. Daar heeft SEH-arts-assistent P de wond schoongemaakt en gehecht en paracetamol gegeven ter stilling van de pijn. 

2.3. Op 12 mei 2010, de volgende dag dus, is X opnieuw naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gegaan. Daar heeft SEH-arts Q de bloedwaarden van X en de functie van haar rechterhand gecontroleerd. 

2.4. Op 18 mei 2010 is X opnieuw naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gegaan. Arts-assistent chirurgie R heeft in overleg met zijn supervisor chirurg S een plastisch chirurg in consult gevraagd, waarna een afspraak is gemaakt voor een controlebezoek van X aan de polikliniek Plastische Chirurgie. 

2.5. Op 25 mei 2010 heeft plastisch chirurg T (hierna: T) geconstateerd dat er mogelijk sprake was van letsel aan de middelste armzenuw (de nervus medianus). Er is een operatie gepland op 3 juni 2010 teneinde meer inzicht te krijgen in de ernst van het letsel. 

2.6. De operatie heeft, na een dag uitstel in verband met een spoedoperatie, plaatsgevonden op 4 juni 2010. Tijdens deze operatie heeft T geconstateerd dat de middelste armzenuw ter hoogte van de rechterpols volledig 
doorgesneden was. T heeft bindweefsel verwijderd en de zenuw gehecht. Aansluitend is een gipsspalk aangelegd. 

2.7. Vervolgens heeft X een revalidatietraject doorlopen. Vanwege aanhoudende klachten heeft T in april 2012 een MRI-scan laten maken van de pols van X. Daarop was littekenweefsel zichtbaar rond de gehechte zenuw. Naar aanleiding daarvan werd een vervolgoperatie ingepland. 

2.8. In mei 2012 heeft de vervolgoperatie plaatsgevonden. T heeft het littekenweefsel verwijderd en een stukje vet uit de pols getransplanteerd naar de aangedane zenuw teneinde te voorkomen dat zich opnieuw bindweefsel aan de zenuw zou hechten. 

2.9. X heeft thans nog steeds klachten aan haar hand. Ze kan met haar hand nauwelijks meer kracht zetten en een groot deel van het gevoel is verdwenen. Daarnaast heeft ze veel pijn, met name aan haar duim. 

2.10. Het ziekenhuis heeft erkend dat het onderzoek op 12 mei 2010 niet geheel zorgvuldig is uitgevoerd en dat de betrokken artsen bedacht hadden moeten zijn op nervus mediaruis letsel. Het ziekenhuis heeft echter betwist dat de behandeling van X op 11 en 18 mei 2010 verwijtbaar onzorgvuldig is geweest en voorts heeft het ziekenhuis het causaal verband tussen de gestelde tekortkoming en de gevorderde schade alsmede de aard en de omvang van de schade betwist. 

2.11. Teneinde antwoord te krijgen op onder meer de vraag hoe het ziektebeloop, het behandelresultaat en de prognose zouden zijn geweest als het zenuwletsel reeds op 12 mei 2010 was onderkend, hebben partijen op 24 mei 2013 handchirurg J. van Lieshout (hierna: Van Lieshout) opdracht gegeven als deskundige een expertise te verrichten en een rapport uit te brengen. 

2.12. In september 2013 heeft Van Lieshout een concept-deskundigenbericht aan partijen verzonden.

2.13. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld aanvullende vragen te stellen aan Van Lieshout.

2.14. Op 7 januari 2014 heeft Van Lieshout zijn definitieve deskundigenbericht aan partijen verzonden. Zijn antwoorden op de aanvullende vragen zijn hierin verwerkt. Het definitieve deskundigenbericht vermeldt onder meer: 
(...) 
[Vraag] 10: Kunt u aangeven hoe het ziektebeloop. het behandelresultaat en de prognose zou zijn geweest als het letsel reeds op 12 mei 2010 was onderkend? Wilt u uw antwoord in deze zo goed mogelijk met literatuur onderbouwen? 

Antwoord: 
Verschillende factoren beïnvloeden de uitkomsten van een zenuwherstel. Delay, de tijd tussen het letsel en de operatie, is een belangrijke factor die van invloed is op het resultaat van het motorisch en sensibel herstel. In 2005 werd een grote meta-analyse gepubliceerd over de resultaten na herstel van de nervus medianus en de nervus ulnaris. Het moment van herstel werd ingedeeld als primair (binnen 24 uur na het letsel), primair uitgesteld (1 dagen tot 1 maand na het 
letsel), vroeg secundair herstel (1 tot 3 maanden na het letsel) en secundair herstel (3 tot 6 maanden na het letsel). Uit dit artikel blijkt dat een minder goede uitkomst geassocieerd is met een delay van tussen de 6 en 12 maanden. 
Sommige auteurs vonden zelfs iets betere resultaten na een vroeg secundair herstel (1-3 maanden na het letsel) dan na een primair herstel (binnen 24 uur). Er was geen significant verschil in uitkomst tussen de groep die primair, uitgesteld primair of vroeg secundair behandeld werden wat betreft de resultaten van het herstel. 

De ingreep bij betrokkene is verricht 3,5 week na het letsel. Op basis van dit delay kan ik niet zeggen of het post-operatieve beloop anders zou zijn geweest. Het is mogelijk dat betrokkene dezelfde mate van klachten zou hebben gehad als zij op de dag van het letsel zelf geopereerd was. 

Referentie: Ruijs AC, Jaquet JB, Kalmijn S, Giele H, Hovius SE. Median and ulnar nerve injuries: a meta-almlysis ofpredictors of motor and sensory recovery after modem microsurgical repair. Plast Reconstr Surg 2005; 116: 484-494.

[Vraag] 11. Welke klachten, afwijkingen, percentage functieverlies (volgens de AMA guide 6e editie) en beperkingen op uw vakgebied zouden er ook zijn geweest bij een behandeling, die aan de professionele standaard voldoet, als het letsel op 12 mei 2010 was onderkend en dit letsel kort daarna was behandeld? 
Wilt u deze klachten, afwijkingen, etc. zo uitgebreid mogelijk beschrijven, de kans hierop op semi-kwantitatieve wijze weergeven en zo nodig toelichten en e.e.a. zo mogelijk met literatuur onderbouwen. 

Antwoord: 
Op basis van een delay van drie en een halve week kan ik niet zeggen ofhet post-operatieve beloop anders zou zijn verlopen. Het is mogelijk dat betrokkene dezelfde mate van klachten zou hebben gehad als zij op de dag van het letsel 
zelf geopereerd was. 
(...) 

3. Het geschil 
3.1.. X vordert na vermindering eis ter zitting dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
I. voor recht verklaart dat het ziekenhuis gehouden is 80%, althans 57%, ofwel een door de rechtbank in goede justitie te bepalen percentage van de geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade van X opgekomen door de in het lichaam der dagvaarding genoemde tekortkomingen [te vergoeden, rechtbank], nader op te maken bij staat; 
II. het ziekenhuis veroordeelt om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan X te betalen een bedrag van € 7.215,15, althans een in goede justitie te bepalen bedrag, nog te vermeerderen met de wettelijke rente op grond van artikel 6:119 BW daarover, te rekenen vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening; 
III. het ziekenhuis veroordeelt in de kosten van de onderhavige procedure, te voldoen binnen 14 dagen na de dag van de uitspraak van het vonnis, en - voor het geval voldoening binnen de bedoelde termijn niet plaatsvindt- te vermeerderen met de wettelijke rente daarover te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening, 
alsmede met veroordeling van het ziekenhuis in de nakosten ad € 131,-, 
dan wel, indien betekening van het vonnis plaatsvindt, ad € 199,-. 

3.2. Het ziekenhuis voert verweer. 

3.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 

4. De beoordeling 
4.1 . De rechtbank zal allereerst de onder I. van het petitum gevorderde verklaring voor recht beoordelen. Ter onderbouwing van deze vordering heeft X het volgende gesteld. Het ziekenhuis is primair reeds op 11 mei 2010 (bij het eerste bezoek van X aan de spoedeisende hulp van het ziekenhuis) tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst die tussen partijen geldt. Er was een sterke aanwijzing 
voor zenuwletsel aangezien X op duidelijke en ondubbelzinnige wijze kenbaar maakte dat zij geen gevoel meer in haar rechterhand had. Dit had voor de arts aanleiding moeten zijn om alert te zijn op zenuwletsel en, in het verlengde 
daarvan, extra onderzoek te, doen, onder meer aan de vingers van de getroffen hand, verder navraag te doen naar de klachten en door te verwijzen naar een specialist. Dat heeft de arts echter niet gedaan. Zij heeft de opmerkingen van 
X genegeerd, de klachten toegeschreven aan de klap van het ongeval en X naar huis gestuurd. De arts heeft de in het handletsel-handboek voorgeschreven onderzoekshandelingen niet uitgevoerd. Dit handletsel-handboek kan worden beschouwd als behandel protocol, welke door de arts is geschonden. Onder meer staat in dit handboek vermeld dat bij elke verdenking van zenuwletsel een handchirurg moet worden geconsulteerd. X stelt subsidiair dat bet ziekenhuis op 12 mei 2010 (bij het tweede bezoek van X aan de spoedeisende hulp waarbij ook niet naar een specialist werd verwezen) en meer subsidiair op 18 mei 2010 (bij het derde bezoek van X aan de spoedeisende hulp waarna weliswaar een verwijzing volgde, maar alleen omdat X daar zelf op aandrong) is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkornst die tussen partijen geldt. Hierdoor is een vertraging in de behandeling ontstaan. 

Om te bepalen tot welke schade deze vertraging heeft geleid heeft een deskundige, de hiervoor genoemde handchirurg Van Lieshout, op gezamenlijk verzoek van partijen een deskundigenbericht opgesteld. Van Lieshout komt na bet 
doen van literatuuronderzoek tot de conclusie dat geen significant statistisch verschil in uitkomst bestaat tussen de groep patiënten waarbij het letsel primair wordt hersteld (herstel binnen 24 uur na letsel), primair uitgesteld wordt hersteld (herstel binnen een periode van 1 dag tot 1 maand na letsel), vroeg secundair wordt hersteld (herstel binnen 1 tot 3 maanden na het letsel) of secundair wordt hersteld (herstel binnen 3 tot 6 maanden na het letsel). Gelet hierop komt Van Lieshout tot de conclusie dat hij niet kan zeggen of het postoperatieve beloop zonder de vertraging in medische behandeling anders zou zijn geweest. Hij acht het mogelijk dat X dezelfde mate van klachten zou hebben gehad als zij op de dag van het letsel zelf was geopereerd. 

Uit het ook door Van Lieshout aangehaalde onderzoek van Ruijs blijkt echter dat in het algemeen moet worden vastgesteld dat een vertraging in de medische behandeling van zenuwletsel van negatieve invloed is op het motorisch en 
sensibel herstel. Uit de onderzochte statistieken volgt dat bevredigend herstel van het gevoel bij primair herstel wordt bereikt in 47% van de gevallen tegenover slechts 39% bij primair uitgesteld herstel, en dat bevredigend herstel van de 
motoriek bij primair herstel wordt bereikt in 67% van de gevallen tegenover slechts 60% bij primair uitgesteld herstel. De herstelpercentages zijn bovendien nog beter indien uitsluitend gekeken wordt naar nervus' medianus-letsel aan de 
lage onderarm. Deze conclusie kan eveneens worden getrokken uit de onderzoeken van Murovic van oktober 2009 en Mohseui van maart 2010. Murovic komt tot de conclusie dat bij direct herstel in 91% van de gevallen de uitkomst goed is tegenover 78% bij secundair herstel. Mohseni komt tot de conclusie dat bij primair herstel de uitkomst in alle gevallen succesvol was tegenover ongeveer 30% niet succesvol bij vertraagd herstel. Gelet op deze statistieken is X vanwege de vertraging in de medische behandeling een reëlere kans op beter behandelresultaat ontnomen. Bij een juiste diagnose en daarmee zo spoedig mogelijk ingreep, althans binnen 24 uur, zou zij immers hebben behoord tot de groep primair herstel, aldus X. 

4.2. Het ziekenhuis heeft gemotiveerd betwist dat bij de behandeling van X op 11 mei 2010 en/of 18 mei 2010 verwijtbaar onzorgvuldig is gehandeld. Wel is namens hetziekenhulserkend dat het onderzoek op 12 mei 2010 niet geheel zorgvuldig is uitgevoerd en dat de betrokken artsen bedacht hadden moeten zijn op nervus medianus letsel. Omdat dit laatste wel werd onderkend op 18 mei 2010, is volgens het ziekenhuis sprake van een delay van niet meer dan 6 dagen in cle behandeling van het letsel. Anders dan X stelt kan uit het rapport van Van Lieshout niet worden geconcludeerd dat X een kans op een beter behandelresultaat is ontnomen als gevolg van het erkende delay in de behandeling. De desbetreffende stelling van X berust volgens het ziekenhuis op een onjuiste lezing van het rapport van Van Lieshout en de daarin aangehaalde medisch-wetenschappelijke literatuur. Het ziekenhuis concludeert dat de door X gestelde schade, klachten en beperkingen zijn veroorzaakt door het primaire trauma, waarvoor het ziekenhuis niet verantwoordelijk is. 

4.3. De rechtbank zal de stellingen en verweren van partijen, voor zover relevant) hierna bespreken.

4.4. De concrete verwijten van X in de dagvaarding zien op het niet onderkennen van zenuwletsel en in het verlengde daarvan het niet doorverwijzen naar een specialist op 11 en 12 mei 2010, en op het niet onderkennen van zenuwletsel en pas doorverwijzen naar een specialist na aandringen hierop van X zelf op 18 mei 2010. De verwijten zien niet concreet op de tijdsperiode van 7 dagen tussen verwijzing en onderzoek door de handchirurg (18 tot 25 mei 2010) en de daaropvolgende tijdsperiode van 10 dagen tussen het onderzoek door de handchirurg en de operatie (25 mei tot 4 juni 2010), zij het dat X ter comparitie nog wel naar voren heeft gebracht dat het feit dat het ziekenhuis de operatie pas op 3 juni 2010 heeft ingepland en daarna nog een keer heeft uitgesteld tot de volgende dag, geheel voor rekening en risico komt van het ziekenhuis en dat het delay derhalve een periode heeft bestreken van 3 1/2 week. Uitgaande van het rapport van Van Lieshout stelt de rechtbank vast dat er sprake is geweest van een primair uitgesteld herstel, wat ook het geval zou zijn geweest bij een operatie op een moment, gelegen na het verstrijken van 24 uur na het ongeval en voor 4 juni 2010. Gesteld noch gebleken is dat X, ook wanneer het zenuwletsel direct zou zijn onderkend, volledig zou zijn hersteld. Het gaat in onderhavige zaak dus om een eventueel verlies van een kans op een beter herstel.

4.5. Van primair herstel zou alleen sprake kunnen zijn geweest als X binnen 24 uur na het ongeval zou zijn geopereerd. Voor zover X heeft bedoeld te zeggen dat opereren binnen 24 uur de norm is die is geschonden (de inhoud van de dagvaarding onder punt 45 "althans binnen 24 uur" en de opmerking ter zitting "als X direct adequaat was behandeld" zoals vermeld in het proces-verbaal in de derde alinea op bladzijde 3 lijken daar enigszins op te duiden), geldt het volgende. De door partijen gezamenlijk aangezochte deskundige Van Lieshout komt op basis van literatuuronderzoek, te weten een grote meta-analyse over de resultaten na herstel van de nervus rnedianus en de nervus ulnaris, verricht door A.C.J. Ruijs e.a. (Median and ulnar injuries: a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern micosurgical repair, gepubliceerd in Plastic and reconstructieve surgery, augustus 2005, bladzijden 484-494, overgelegd als productie 16 bij dagvaarding) tot de conclusie dat er geen significant verschil in uitkomst is tussen de patiëntgroepen die primair, uitgesteld primair of vroeg secundair behandeld werden. Van Lieshout kan op basis van een delay van 3 1/5 uur niet zeggen of het post-operatieve beloop bij X anders zou zijn geweest als zij op de dag van het letsel zeffwas geopereerd. De stelling van X dat uit de meta-analyse wel naar voren komt dat sprake is van een significant verschil in de statistische gegevens van de onderscheiden groepen komt, zoals het ziekenhuis terecht opmerkt, in feite neer op een betwisting van de inhoud van bet deskundigenbericht van Van Lieshout, en dan met name het gedeelte hiervoor geciteerd onder 2.14.

4.6. De rechtbank stelt in dat kader het volgende voorop. Het staat X vrij om achteraf kritiek te hebben op het deskundigenbericht, maar van belang is daarbij wel dat het deskundigenbericht is uitgebracht op gezamenlijk verzoek van het ziekenhuis en X. In een dergelijk geval zal de rechtbank het oordeel van de deskundige, die juist vanwege zijn specifieke deskundigheid en ervaring op het terrein van het gewenste onderzoek door partijen is benaderd, dan ook niet snel naast zich neerleggen. Van een partij die een dergelijk rapport bekritiseert, mag worden verlangd dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen, waarin de conclusies van de door partijen benoemde deskundige op overtuigende wijze worden weersproken. Er zal sprake moeten zijn van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het rapport moeten zijn, wil de rechtbank besluiten dat zij een dergelijk rapport naast zich neerlegt. De rechtbank overweegt met inachtneming van deze maatstaf als volgt. 

4.7. De kritiek van X richt zich in essentie op de gevolgtrekking van Van Lieshout dat er wat betreft de resultaten na herstel geen significant verschil in uitkomst is tussen de groepen die primair, uitgesteld primair of vroeg secundair behandeld zijn (vermeld onder 2.14). Volgens X is dat wel het geval. Daarbij verwijst X naar gegevens in tabel VI op bladzijde 489 in de meta-analyse van Ruijs, een kort uittreksel uit een onderzoek van J.A. Murovic verricht aan de Louisiana State University naar, zoals de rechtbank begrijpt, zenuwletsel aan de handen en armen, alsmede naar een nog korter uittreksel van een onderzoek van M.A. Mohseni verricht aan de Tabriz Universiteit in Iran naar, zoals de rechtbank begrijpt, herstel van zenuwletsel aan de arm of hand.

4.8. De rechtbank overweegt als volgt. Het vakgebied van Van Lieshout is de handchirurgie. Hij heeft vanuit zijn expertise als handchirurg een literatuuronderzoek verricht naar de resultaten na herstel van specifiek zenuwletsel zoals dat van X. Van Lieshout heeft de gevonden gegevens in de relevante context geplaatst en geïnterpreteerd en vanuit die bevindingen een antwoord gegeven op de vraag naar het behandelresultaat en de prognose als het letsel op 12 mei 2010 was onderkend en kort daarna behandeld. Van Lieshout is door X gewezen op de studies van Murovic en Mohseni, maar heeft daarin geen aanleiding gezien zijn conclusies te wijzigen. 

4.9. X heeft daarentegen, hoewel dat wel op haar weg had gelegen, geen contra-expertise door een andere handchirurg laten verrichten, en evenmin door iemand met, bijvoorbeeld, medisch-statistische kennis. X, althans haar advocaat, heeft een onderdeel van de statistische gegevens die aan het deskundigenbericht van Van Lieshout ten grondslag liggen, uit het rapport gelicht en naar eigen inzicht geïnterpreteerd, en daarnaast twee uittreksels van andere onderzoeken overgelegd. Het gaat hier echter om een oordeel op medisch-statistisch vlak en gesteld noch gebleken is dat X dan wel haar advocaat op dit punt deskundig is. X heeft de statistische gegevens van Ruijs niet in een relevante medisch-statische context geplaatst, en datzelfde geldt voor de onderzoeken van Murovic en Mohseni. 

4.10. Naar het oordeel van de rechtbank heeft X het deskundigenbericht van Van Lieshout hiermee niet op overtuigende wijze weersproken. De conclusie van Van Lieshout dat er geen significant verschil is vastgesteld in de resultaten na herstel tussen de patiëntgroepen die primair, uitgesteld primair, of vroeg secundair behandeld zijn en dat daarom niet gezegd kan worden dat het post-operatieve beloop bij X anders zou zijn geweest als zij op de dag van het letsel zelf was geopereerd, blijft daarom onverkort overeind. 

4.11. Het voorgaande betekent dat de stelling van X dat zij schade heeft geleden doordat haar een reële kans op een beter behandelresultaat dan feitelijk gerealiseerd is ontnomen onvoldoende is onderbouwd. Daarmee ontbreekt het vereiste causale verband tussen enerzijds het gestelde (en voor een deel door het ziekenhuis erkende) delay en anderzijds de schade (bestaande uit het verlies van genoemde kans). De vorderingen van X onder I. en II. van het petitum komen om die reden niet voor toewijzing in aanmerking. De stellingen, voor zover betrekking hebbende op toepassing van de omkeringsregel en het in dat verband genoemde hand letsel-handboek en de daaraan door X gegeven betekenis, kunnen gelet op het voorgaande buiten bespreking worden gelaten. 

4.12. X zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten van het ziekenhuis worden veroordeeld. De kosten van de procedure aan de zijde van het ziekenhuis worden begroot op: 
- betaald griffierecht € 613,00 
- salaris advocaat (2 punten tarief II à €452) € 904.00 
Totaal € 1.517,00. 

4.13. De rechtbank heeft na de zitting van 16 maart 2016 een brief ontvangen van X met betrekking tot de inhoud van het proces-verbaal. De rechtbank merkt thans op dat de opmerkingen in deze brief niet relevant zijn (geweest) voor de beoordeling door de rechter, zodat de rechtbank geen aanleiding heeft gezien om op de opmerkingen in te gaan. De brief is toegevoegd aan de processtukken. 

5. De beslissing 

De rechtbank 

5.1. wijst de vorderingen af. 

5.2. veroordeelt X in de proceskosten, tot op heden aan de zijde van het ziekenhuis begroot op € 1.517,00. 

5.3. verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad. 

Dit vonnis is gewezen door mr. S.M. Jongkind-Jonker, mr. H.E. van Erp-van Harten en mr. E. Deen en in het openbaar uitgesproken op 13 juli 2016.