Hof Den Haag 210513 diep veneuze trombose; tekortschieten ha in onderzoeks- en informatieplicht; echo-onderzoek betrouwbaar

Hof Den Haag 210513 diep veneuze trombose; tekortschieten ha in onderzoeks- en informatieplicht; echo-onderzoek betrouwbaar; deskundigenbericht; vraagstelling huisarts

Verdere beoordeling van het hoger beroep
1.
In zijn tussenarrest van 8 maart 2011 heeft het hof geoordeeld dat, indien komt vast te staan dat de uitslag van het echo-onderzoek aan de kuitvenen zoals dit bij [appellante] is uitgevoerd - naar de stand van de medische wetenschap in 1997 en gelet op het verslag van dit onderzoek - als betrouwbaar moet worden aangemerkt, [geïntimeerde] in beginsel op dit onderzoek heeft mogen vertrouwen, en niet is tekortgeschoten door te volstaan met tegen [appellante] te zeggen dat deze moest terugkomen op het spreekuur als de klachten niet verminderden. Het hof heeft in dit verband de volgende – hier relevante - vraag aan de deskundige prof. Laméris voorgelegd:

In welke mate kan de uitslag van het echo-onderzoek aan de kuitvenen (en de vena poplitea) zoals dit op 1 december 1997 bij [appellante] is uitgevoerd - naar de stand van de medische wetenschap in 1997 en gelet op het verslag dat van dit onderzoek bij [appellante] is opgemaakt (“goed doorgankelijke vena poplitea. Toename van de flow bij compressie van de kuit. Geen aanwijzingen voor een DVT. Ook locaal in de spierloge hoog in de kuit g.a. aantoonbaar”) - als betrouwbaar worden aangemerkt? Wilt u uw oordeel zo mogelijk toelichten met gegevens over dit onderwerp uit de (toenmalige) vakliteratuur, studies of richtlijnen?

Toelichting: Partijen zijn het er over eens dat de uitslag van een dergelijk onderzoek in zijn algemeenheid betrouwbaar is waar het de proximale venen (waaronder de vena poplitea rond de knie) betreft, maar verschillen van mening over de betrouwbaarheid van het onderzoek waar het de kuitvenen betreft. [geïntimeerde] heeft in dit verband aangevoerd dat uit het verslag van het echo-onderzoek bij [appellante] blijkt dat de venen goed zichtbaar zijn geweest op de echo, hetgeen volgens [geïntimeerde] betekent dat de uitslag van het onderzoek bij [appellante] betrouwbaar is geweest.

2.
Prof. Laméris heeft op deze vraag geantwoord dat de uitslag van het bij [appellante] uitgevoerde echo-onderzoek naar zijn deskundige mening als betrouwbaar kan worden aangemerkt. In zijn toelichting bij dit antwoord merkt hij – kort en zakelijk weergegeven – op dat bij een dergelijk echo-onderzoek voor een goede afbeelding van de vena poplitea (ader in de knieholte) zachtjes in de kuit wordt geknepen, waardoor men het bloed uit de kuit naar de afvoerende vaten hogerop verplaatst. Hierdoor ontstaat een stroomversnelling van het bloed en is de vena poplitea goed te beoordelen. Hoewel trombose van kuitvenen minder accuraat aantoonbaar is dan trombose in het traject hogerop wordt echografisch onderzoek van de kuit ook verricht om andere oorzaken voor een gezwollen kuit uit te sluiten (bv. spierbloedingen en gerupteerde cyste in de knieholte). In het verslag van het onderzoek dat bij [appellante] is uitgevoerd meldt de betreffende radioloog dat de vena poplitea goed doorgankelijk is en dat er bij compressie toename van flow bestaat. De radioloog heeft de kuit tenminste gedeeltelijk (“in de spierloge hoog in de kuit”) onderzocht en geen bijzonderheden ontdekt. Deze formulering doet vermoeden dat de radioloog naast trombose ook andere oorzaken van de klachten uitsloot. Dat de verwijzende huisarts het verslag ook als zodanig heeft geïnterpreteerd lijkt prof. Laméris in deze periode gerechtvaardigd. Daarbij merkt hij op dat in 1997 nog de richtlijn uit 1986 (bron: Centraal BegeleidingsOrgaan / Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) van kracht was, die nog sterk leunde op invasief radiologisch en nucleair onderzoek. Echografie werd als veelbelovende nieuwe methode genoemd. Echografie was in 1997 al wel gebruikelijk, maar wetenschappelijk onderzoek naar de waarde ervan, ook in relatie met de klinische bevindingen, vond vooral plaats in de negentiger jaren en vormde de aanleiding en basis voor de latere CBO richtlijn van 1999.

3.
Voorts heeft prof. Laméris, in antwoord op commentaar van mr. J. van de Mortel, advocaat van [appellante], op het concept-deskundigenrapport, als repliek – kort en zakelijk weergegeven – nog het volgende opgemerkt. Betrouwbaarheid van testuitslagen is een belangrijk onderwerp in de geneeskunde. Literatuur hierover vertrekt vooral vanuit het epidemiologisch perspectief. Er moet inderdaad rekening gehouden worden met specificiteit en sensitiviteit, maar dit is slechts een deel van het medische verhaal. De statistische wetmatigheden en de macht van de grote getallen in het epidemiologisch perspectief zijn vaak onvoldoende voor de behandeling van de individuele patiënt. Naast – de betrouwbaarheid van – een testuitslag is ook een klinische beoordeling (op basis van ervaring en resultaten van o.a. lichamelijk onderzoek) bepalend voor diagnostiek en medisch beleid. In het verslag van de bij [appellante] verrichte doppler echografie wordt de manier waarop het onderzoek is verricht vermeld (lichamelijk onderzoek en compressie van de kuit, met een normale respons, dat wil zeggen toename van de flow) en er wordt aangegeven dat er geen afwijkingen werden geconstateerd. In het algemeen wordt, zo nodig, door radiologen in het contact met huisartsen laagdrempelig aanvullend onderzoek en of herhaling van onderzoeken geadviseerd. Dit advies wordt opgenomen in het verslag. In dit geval heeft de radioloog hiertoe blijkbaar geen aanleiding gezien. Prof. Laméris merkt op dat het hem gerechtvaardigd lijkt dat de huisarts op basis van dit verslag het onderzoek als betrouwbaar heeft beschouwd. De CBO richtlijn uit 1999, die nog niet gold in 1997, maakt gebruik van studies die in de jaren ervoor in diverse internationale medisch specialistische tijdschriften zijn gepubliceerd. De medisch specialist die geconsulteerd wordt heeft de verantwoordelijkheid nieuwe gevalideerde inzichten ook vóór het verschijnen van richtlijnen toe te passen. Indien de radioloog twijfelde over de betrouwbaarheid van de uitslag op basis van de echo in combinatie met de klinische gegevens, zou in die periode in de verwachting hebben gelegen dat de radioloog degene had moeten zijn die de huisarts hierop had gewezen.

4.
Het hof acht het rapport van de deskundige duidelijk en overtuigend, en neemt de conclusie over. Met betrekking tot de door [appellante] bij memorie na deskundigenrapport naar voren gebrachte bezwaren tegen het rapport overweegt het hof nog het volgende.

5.
Het hof merkt allereerst op dat het de suggestie van mr. van de Mortel dat sprake zou zijn van partijdigheid en vooringenomenheid van prof. Laméris volstrekt ongefundeerd acht.

6.
[appellante] voert in haar memorie na deskundigenbericht aan dat de deskundige ten onrechte heeft geoordeeld dat echografie een betrouwbare methode is om een kuitvene-trombose uit te sluiten. Zij verwijst hierbij allereerst naar de consensus diagnostiek DVT 1986 (bijlage 5 bij de memorie na deskundigenbericht), waarin is vermeld “dat ook de Dopplertest (…) een geringe sensitiviteit (heeft) voor de kuitvenetrombose in één kuitvene”. Ook wijst zij op de richtlijn “consensus diagnostiek longembolie” uit 1993 (bijlage 7 bij de memorie na deskundigenbericht) en op diverse wetenschappelijke publicaties. Het hof verwerpt dit verweer. Nog daargelaten dat de publicaties waarop [appellante] zich beroept gedeeltelijk dateren van na 1997, miskent zij dat de deskundige geenszins heeft gezegd “dat echografie een betrouwbare methode is om een kuitvene-trombose uit te sluiten”. De deskundige schrijft immers expliciet in zijn rapport dat trombose van kuitvenen minder accuraat aantoonbaar is dan trombose in het traject hogerop. Daarbij wijst het hof er op dat ook tussen partijen vast staat dat ondanks de uitslag van het echografisch onderzoek een diep veneuze trombose bij [appellante] niet volledig kon worden uitgesloten, zie rov. 5 van het tussenarrest van 3 april 2012. Prof. Laméris schrijft echter in zijn rapport dat voor de beoordeling van de betrouwbaarheid van het verslag van het echografisch onderzoek dat bij [appellante] is uitgevoerd mede (en naar het hof begrijpt: in niet onbelangrijke mate) de klinische beoordeling door de radioloog (op basis van ervaring en resultaten van onder andere lichamelijk onderzoek) van belang is. Uit het verslag van het onderzoek blijkt dat de radioloog ook een lichamelijk onderzoek heeft verricht. Daarbij merkt prof. Laméris op, en het hof heeft geen aanleiding om aan zijn deskundige mening te twijfelen, dat indien de radioloog – die als medisch specialist op de hoogte mag worden geacht van de meest recente ontwikkelingen op zijn vakgebied – aanleiding had gehad om een aanvullend onderzoek of een herhaling van het onderzoek wenselijk te achten, het gebruikelijk was om dit in het verslag aan de huisarts te vermelden. Nu de radioloog dit niet heeft gedaan mag hieruit worden geconcludeerd dat hij hier geen aanleiding toe zag. De huisarts mocht daarom het verslag als betrouwbaar beschouwen, met dien verstande dat zij wist – zoals ook door [geïntimeerde] is erkend en in deze procedure vast staat –dat ondanks de uitslag van het echografisch onderzoek een diep veneuze trombose bij [appellante] niet volledig kon worden uitgesloten. Zij mocht er, gelet op het voorgaande, echter redelijkerwijs mee volstaan tegen [appellante] te zeggen dat deze moest terugkomen op het spreekuur als de klachten niet verminderden.

7.
Uit het bovenstaande vloeit voort dat het verwijt dat [appellante] aan [geïntimeerde] maakt als genoemd in rechtsoverweging 3 van het tussenarrest van het hof van 8 maart 2011 onder b wordt verworpen.

8.
Het hof komt vervolgens toe aan de beoordeling van het laatste verwijt van [appellante] als genoemd in de onder 7 vermelde rechtsoverweging sub c, inhoudende dat [geïntimeerde] [appellante] ten onrechte niet op 1 december 1997 heeft geïnstrueerd dat zij het gebruik van Marvelon onmiddellijk diende te staken. Zoals het hof reeds heeft overwogen in zijn tussenarrest van 3 april 2012 onder 5, zal het hof op dit punt een huisarts benoemen als deskundige. Het hof stelt zich voor om aan deze deskundige de volgende vraag voor te leggen:

Had [geïntimeerde], als redelijk handelend en redelijk bekwaam huisarts en naar de stand van de wetenschap op dat moment gelet op de destijds vigerende richtlijnen, [appellante] op 1 december 1997 moeten instrueren dat zij het gebruik van Marvelon onmiddellijk diende te staken? U dient er bij de beoordeling van deze vraag van uit te gaan dat [geïntimeerde] het verslag van het echografisch onderzoek dat diezelfde dag bij [appellante] had plaatsgevonden en waaruit geen aanwijzingen voor een DVT naar voren kwamen als betrouwbaar mocht beschouwen, maar dat – naar [geïntimeerde] wist – ondanks de uitslag van het echografisch onderzoek een diep veneuze trombose bij [appellante] niet volledig kon worden uitgesloten.
Hebt u vanuit uw deskundigheid verder nog opmerkingen die volgens u voor de beoordeling van bovenstaande vraag relevant kunnen zijn?

9.
Het hof zal de zaak naar de rol verwijzen zodat partijen zich (bij voorkeur na voorafgaand overleg) bij akte kunnen uitlaten over de persoon van de te benoemen huisarts, de hierboven vermelde (concept)vragen en de (maximale) hoogte van het (vooralsnog door [appellante] te betalen) voorschot. Het hof gaat er daarbij uitdrukkelijk van uit dat partijen vooraf over en weer kennis hebben genomen van elkaars akte, zodat zij daarop in hun eigen akte desgewenst direct kunnen reageren. ECLI:NL:GHDHA:2013:1488