Rb Utrecht 081210 pijn en tintelingen in linkerhand,-elleboog en schouder; miskend hartinfarct

Rb Utrecht 081210 pijn en tintelingen in linkerhand,-elleboog en schouder; miskend hartinfarct
2.1. [eiseres], geboren op [1966], kreeg in juli 2003 pijnklachten in haar linkerhand, -elleboog en -schouder die in rust begonnen en uren konden aanhouden, soms zelfs dagen. Op 9 juli 2003 heeft zij zich in verband daarmee in een telefonisch consult gericht tot haar huisarts [gedaagde sub 1], die toen Celebrex heeft voorgeschreven.

2.2. Op 17 juli 2003 nam [eiseres] opnieuw telefonisch contact op met [gedaagde sub 1] en deelde hem mee dat haar klachten niet minder waren geworden en dat zij moeite had met het bewegen van haar vingers. [gedaagde sub 1] heeft haar toen de pijnstillers Arcoxia en paracetamol/codeïnefosfaat voorgeschreven en fysiotherapie geadviseerd.

2.3. Op zaterdag 23 augustus 2003 is [eiseres] met haar echtgenoot naar de huisartsenpost in het ziekenhuis in [woonplaats 2] gegaan vanwege een pijnlijke schouder, tintelende vingers en benauwdheid. [eiseres] gaf toen aan dat zij bang was dat zij hartproblemen had. De huisarts in [woonplaats 2] heeft vervolgens het hart van [eiseres] beluisterd, geconstateerd dat het regelmatig klopte en [eiseres] verzekerd dat er geen sprake was van hartproblemen. Hij nam aan dat er sprake was van hyperventilatie en adviseerde [eiseres] contact op te nemen met haar eigen huisarts.

2.4. Op maandag 25 augustus 2003 bezocht [eiseres] [gedaagde sub 1] in zijn praktijk. Tijdens dit consult deelde [eiseres] aan [gedaagde sub 1] mee dat zij de huisartsenpost in [woonplaats 2] had bezocht en dat de arts van dienst haar had meegedeeld dat zij hyperventileerde en dat de hyperventilatie geen verband hield met hartproblemen. [gedaagde sub 1] zag op dat moment geen aanwijzingen voor hyperventilatie, en stelde als diagnose tendo-myogene symptomen (spier- en peespijn). Hij adviseerde haar door te gaan met de pijnmedicatie en schreef tevens de spierverslapper Xanax voor.

2.5. In het ter comparitie door [gedaagde sub 1] overgelegde huisartsenjournaal met betrekking tot [eiseres] in de periode van 1996 tot en met 17 september 2003 staat over de door [eiseres] op 9 juli 2003, 17 juli 2003 en 25 augustus 2003 meegedeelde klachten het volgende vermeld:

“090703 S – tel: in schouder elleboog hand links, 4dg […]
170703 S – tel: klachten niet minder vingers niet te buigen […]
250803 S – zeer veel pijn in li schouder/nek
S – hypertonie nek/schouder intercostaal li ”.

2.6. In de avond van vrijdag 29 augustus 2003 kreeg [eiseres] hevige pijn in haar linkerarm, nek en vingers, gepaard gaand met misselijkheid, zweten en grauw zien. In verband hiermee nam haar echtgenoot dezelfde avond contact op met de huisartsenpost in [woonplaats], waarop een gesprek met doktersassistente [X] volgde. Naar aanleiding van dat gesprek belde de dienstdoende arts, [gedaagde sub 2], terug. Hij nam telefonisch de anamnese bij [eiseres] af en stelde vervolgens de diagnose slijmbeursontsteking. Ondanks uitdrukkelijk verzoek daartoe van [eiseres] deelde [gedaagde sub 2] mee dat lichamelijk onderzoek niet nodig was.

2.7. In het huisartsenjournaal van [gedaagde sub 1] en het zogenoemde Edi-factbericht is met betrekking tot de in 2.5 vermelde telefoongesprekken het volgende vermeld:

“[…]
WAARNEEMBERICHT van: [gedaagde sub 2]
Datum: vrijdag 29 augustus 2003 […]
Verrichtingen:
telefonisch consult tijdens diensturen […]
oproep gegevens:
aangenomen door [X] om 29-8-2003 23:34:53 […]
Afhandelsgegevens:
afgehandeld door [X] om 29-8-2003 23:38:06
gewijzigd door [gedaagde sub 2] om 30-8-2003 0:03:22 […]”

2.8. In de ochtend van zaterdag 30 augustus 2003 had [eiseres] nog steeds dezelfde klachten als de avond daarvoor. Samen met haar echtgenoot ging zij naar de Spoedeisende Eerste Hulp van het Rijnland ziekenhuis in Leiderdorp, waar door middel van een elektrocardiogram (ECG) een groot voorwandinfarct van het hart (myocardinfarct) werd geconstateerd. [eiseres] werd vervolgens met spoed per ambulance overgebracht naar het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), waar zij omstreeks 09.30 – 10.00 uur arriveerde. Vervolgens is zij binnen 90 minuten na aankomst gedotterd. Later is bij [eiseres] in het LUMC ook een inwendige defibrillator aangebracht.

2.9. [eiseres] heeft bij de Klachtencommissie huisartsenzorg Rijnland & Midden-Holland (hierna: de klachtencommissie) een klacht ingediend tegen [gedaagde sub 1]. Bij schriftelijke uitspraak van 20 juni 2004 concludeerde de klachtencommissie als volgt:

“[…] De commissie is daarom nagegaan of de voorgeschiedenis van het consult [rechtbank: van 25 augustus 2003] van dien aard is dat de arts de focus niet tot een spier-pees probleem had mogen beperken, ongeacht of die voorgeschiedenis bij het consult indringend voor het voetlicht is gebracht. De pijnklachten dateren al van vier dagen voor het telefonisch consult op 9 juli 2003. De toen voorgeschreven medicatie bleek bij telefonisch contact op 17 juli 2003 geen verandering teweeg te hebben gebracht. De medicatie is toen gewijzigd zonder dat de patiënte is gezien. Hoewel deze aanpak op zich zelf niet zonder meer als ondermaats kan worden bestempeld, verdient het bij het aanhouden van klachten na de medicatie in het algemeen de voorkeur de patiënte te zien, en deze observatie is daarom voor de commissie ondanks begrip voor de werkdruk van bijkomende relevantie bij de beoordeling van de handelwijze van de arts over het geheel van het ziekteproces genomen. De in [woonplaats 2] geconstateerde hyperventilatie, waarvan tegenover de arts is melding gemaakt, is weliswaar geen rechtstreekse aanwijzing voor een cardiaal probleem, maar beslist wel een uit de medische praktijkervaring bekende indicatie van het risico van een cardiaal probleem die dan ook in de differentiaaldiagnose behoort te worden betrokken. […] Bij het consult is tendomyalgie als diagnose gesteld, hoewel niet aannemelijk is dat aan de arm bijzonderheden zijn geconstateerd, aangezien de oorzaak van de klachten cardiaal was. Alles overziende - de lange duur van het aanhouden van de klachten; het falen van de medicatie; het genegeerde signaal van hyperventilatie en de discutabele diagnose van tendomyalgie - kan de commissie niet tot een ander oordeel komen dan dat de arts is tekortgeschoten. Zij zal de klacht dan ook gegrond verklaren.”

2.10. VvAA, de aansprakelijkheidsverzekeraar van [gedaagde sub 2] heeft erkend dat [gedaagde sub 2] een beroepsfout heeft gemaakt door op 30 augustus 2003 te beslissen [eiseres] niet zelf lichamelijk te onderzoeken.

2.11. Prof. Dr. F.W.A. Verheugt, cardioloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen, heeft [eiseres] op gemeenschappelijk verzoek van [eiseres] en VvAA in 2006 onderzocht. Hij stelde vast dat er bij [eiseres] sprake is van tekenen van belangrijke hartschade, met als gevolg een sterk verminderd inspanningsvermogen.

2.12. In zijn rapport van 4 oktober 2006 heeft Verheugt het volgende vermeld:

“[…] Mw. [eiseres] was in 2003 37 jaar oud, huisvrouw en moeder van twee kinderen en had een blanco voorgeschiedenis en twee normaal gedragen zwangerschappen. In juli 2003 begon pijn in de linkerarm, nek en vingers die in rust begon en uren kon aanhouden, soms zelfs dagen. Zij kreeg hiervoor een COX-2 blokker zonder veel effect. Op 24 augustus 2003 [rechtbank: bedoeld zal zijn 23 augustus 2003] werden de klachten veel erger en werd zij gezien in het ziekenhuis te [woonplaats 2] alwaar werd gedacht aan hyperventilatie. Er werd geen ECG gemaakt en zij werd verwezen naar de huisarts die Xanax voorschreef. Op vrijdag 29 augustus 2003 recidiveerde de pijn om 20.30 uur en nu met grote hevigheid gepaard gaand met misselijkheid, zweten en grauw zien.
[…]
Naar mijn mening waren er bij patiënte belangrijke klachten die mede door een aspecifieke karakter niet zijn herkend als angineuze bezwaren. Waren deze wel geduid als cardiaal, dan was met grote waarschijnlijkheid een myocardinfarct van deze omvang voorkomen en daarmee de negatieve gevolgen voor de functie van de linker hartkamer. Als op de avond van 29 augustus 2003 een elektrocardiogram was vervaardigd door de ingeschakelde huisartsenpost, was wellicht het myocardinfarct gediagnostiseerd geweest en was eerdere behandeling mogelijk geweest. Dit had kunnen leiden tot een belangrijke beperking van het nu uiteindelijk grote voorwandinfarct. Het myocardinfarct is waarschijnlijk op die avond opgetreden, omdat er de volgende ochtend in het Rijnland ziekenhuis reeds sprake was van een grote enzymuitstort in het plasma (CK 1800 U/l). Patiënte meldde zich telefonisch bij de huisartsenpost vrijwel onmiddellijk nadat de klachten waren opgetreden. Ervan uitgaande dat bij het verrichten van een ECG prehospitale call naar het LUMC mogelijk was geweest, zou patiënte binnen één uur een dotterbehandeling kunnen ondergaan, hetgeen tot een zeer aanzienlijke 50%-reductie van de infarctgrootte had kunnen leiden.
[…]
Al met al was er ook bij adequaat handelen van de waarnemend huisarts op de huisartsenpost een voorwandinfarct opgetreden, waarvan achteraf de grootte is gebleken afhankelijk te zijn geweest van de waarnemend huisarts. Anderzijds zijn er ook voldoende signalen bij patiënte geweest van mogelijk ischaemische aard dat de behandelend huisarts hier ook niet geheel vrijuit gaat. […]”

2.13. In een aanvullend rapport van 9 juni 2008 schreef Verheugt:

“[…] 1. Betreffende het telefoontje dat betrokkene op 29.08.2003 om 20.30 uur naar de huisartsenpost zou hebben gedaan, kan ik u mededelen dat patiënte mij dit zelf heeft verteld […]. Maar ervan uitgaande dat dit telefoongesprek niet heeft plaatsgehad en patiënte pas om 00.30 u in de praktijk is onderzocht, is er van de totale vertraging van 20.30 u tot 10.00 u 's ochtends (13,5 uur) ongeveer 4 uur afgegaan, en resteert er een totale vertraging van 9 uur. Op grond hiervan moet de term zeer aanzienlijke 50% reductie van de infarctgrootte uit mijn schrijven van 4 oktober 2006 worden afgezwakt naar schattenderwijs 30-35% reductie van de infarctgrootte. Immers, er is nog altijd een delay van 9 uur als patiënte om 00.30 u onmiddellijk per ambulance was vervoerd naar het LUMC. Ook in die periode bestond er reeds prehospitale triage op de ambulance in de regio Rijnland.

2. Als de eigen huisarts betrokkene op 26.08.2003 [rechtbank: bedoeld zal zijn 25.08.2003] had gezien en doorverwezen naar een cardioloog, was mogelijk eerder een diagnose van ischaemische hartziekte gesteld. […]”

2.14. In het artikel Publiekscampagne Haaglanden ‘Hartaanval? Bel 1-1-2’, gepubliceerd in het epidemiologisch bulletin, 2009, nummer 1, staat het volgende:

“[…] Sinds juni 2005 zijn er ruim 700 patiënten op basis van dit protocol vervoerd en uiteindelijk gedotterd. Uit analyse blijkt dat door de voorgeschreven en op elkaar afgestemde samenwerking in de hulpverleningsketen ‘CPA- Ambulancediensten-Hartcentrum’, voor de patiënt een tijdwinst van ruim 90 minuten kon worden bereikt. […]”

2.15. VvAA heeft ook informatie ingewonnen bij cardioloog Dr. T.A. Bruning. In een rapport gedateerd op 29 mei 2009 schreef hij:

“[…] U verschillende onderzoeken, waaronder onderzoeken met behulp van MRI waarbij het dode littekenweefsel (lees: schade) aangekleurd kan worden, blijkt dat na 3 tot 4 uur 75 tot 80 procent van het myocard (wanddikte) is afgestorven (Hahn et al. Am J. Cardiol. 2008 Nov 1;102 (9):1163-9. Epub 2008 Aug 19.).

“… Infarct transmurality increased significantly with a delay of symptom onset-to-balloon time (73 +/- 22% for <180 minutes, 78 +/- 14% for 180 to 360 minutes, and 86 +/- 14% for >360 minutes, p= 0.04) …” […]”

3. Het geschil

3.1. [eiseres] vordert, samengevat, dat de rechtbank, bij uitvoerbaar bij voorraad verklaard vonnis,

1) [gedaagde sub 1] veroordeelt tot betaling aan [eiseres] van EUR 447.569,--, te vermeerderen met wettelijke rente;
2) [gedaagde sub 2] en VvAA hoofdelijk veroordeelt tot betaling van EUR 223.784,50 (50% van EUR 447.569,--), althans een in goede justitie te bepalen aandeel in haar schade, te vermeerderen met wettelijke rente;
3) de veroordelingen uit te spreken onder de verplichting dat alle gedaagden een fiscale garantie jegens [eiseres] afgeven;
4) Gedaagden hoofdelijk te veroordelen in de kosten van de procedure.

3.2. [eiseres] legt aan haar vorderingen ten grondslag dat [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] niet de zorg hebben betracht die onder de gegeven omstandigheden van hen als redelijk en zorgvuldig handelend huisarts mocht worden verwacht. Gelet op haar verwijzing naar de artikelen 7:453 Burgerlijk Wetboek (BW), 6:162 BW en 6:74 BW beroept zij zich zowel op onrechtmatige daad als op wanprestatie. De vorderingen op VvAA zijn daarnaast mede gebaseerd op artikel 7:954 BW. [eiseres] begroot haar materiële schade op EUR 337.569,--, waarvan EUR 307.038,-- betrekking heeft op verlies van arbeidsvermogen, en haar immateriële schade op EUR 100.000,--.

3.3. [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] voeren verweer en concluderen elk tot niet ontvankelijkverklaring van [eiseres], dan wel tot (gedeeltelijke) ontzegging van haar vorderingen, met veroordeling van [eiseres] in de kosten van het geding.

3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1. Gelet op de volgorde van de gebeurtenissen zal de rechtbank eerst ingaan op de vorderingen van [eiseres] tegen [gedaagde sub 1].

met betrekking tot [gedaagde sub 1]:

4.2. [eiseres] betoogt dat uit het oordeel van de klachtencommissie (zie 2.9) volgt dat [gedaagde sub 1] niet de zorg heeft betracht die onder de gegeven omstandigheden van hem als redelijk en zorgvuldig handelend huisarts had mogen worden verwacht. Volgens [eiseres] had [gedaagde sub 1] haar, gelet op de voorgeschiedenis, op 25 augustus 2003 met spoed moeten verwijzen naar een cardioloog voor nader onderzoek, zeker nadat op 23 augustus 2003 de arts op de huisartsenpost dacht aan hyperventilatie. Volgens [eiseres] had het infarct dan wellicht voorkomen kunnen zijn.

4.3. [gedaagde sub 1] neemt het standpunt in dat hij heeft gehandeld als een goed hulpverlener en dat hij de zorgvuldigheid heeft betracht die onder de gegeven omstandigheden van hem mocht worden verwacht. Gelet op de toestand van [eiseres] op 25 augustus 2003 en op wat zij vertelde over het bezoek aan de huisartsenpost, waren er volgens [gedaagde sub 1] geen aanwijzingen voor een acuut hartprobleem en was er geen aanleiding om aan te nemen dat zij met spoed nader moest worden onderzocht. Als [gedaagde sub 1] op 25 augustus 2003 al aan hartproblemen zou hebben gedacht en hij [eiseres] zou hebben doorverwezen naar een cardioloog, had hij haar niet met spoed doorverwezen. [eiseres] zou in dat geval dan ook niet voor 29 of 30 augustus 2003 zijn gezien door een cardioloog, laat staan behandeld, zodat bij [eiseres] ook in dat geval in de nacht van 29 op 30 augustus 2003 een hartinfarct zou zijn opgetreden. Volgens [gedaagde sub 1] ontbreekt daarom tussen zijn handelen en het hartinfarct het causaal verband en kan de schade ten gevolge van het hartinfarct niet aan hem worden toegerekend.

4.4. De rechtbank overweegt als volgt. In de kern gaat deze zaak over de vraag of een redelijk en zorgvuldig handelend huisarts [eiseres] op 25 augustus 2003 (met spoed) naar een cardioloog zou hebben doorverwezen en zo ja, of dat ertoe zou hebben geleid dat het hartinfarct van 29-30 augustus 2003 (deels of geheel) zou zijn voorkomen. De rechtbank kan deze vragen op basis van de thans beschikbare processtukken niet beantwoorden. Volgens Verheugt zijn er bij [eiseres] voldoende signalen geweest van mogelijk ischaemische aard, zodat de behandelend huisarts, [gedaagde sub 1], hier ook niet geheel vrijuit gaat (zie 2.12). Tevens heeft Verheugt geconcludeerd dat als de eigen huisarts ([gedaagde sub 1]) [eiseres] op 25 augustus 2003 had gezien en had doorverwezen naar een cardioloog, mogelijk eerder een diagnose van ischaemische hartziekte was gesteld (zie 2.13). Signalen van mogelijk ischaemische aard zijn tekenen van onvoldoende doorbloeding als gevolg van vernauwing van de kransslagader. Omdat het hartinfarct van [eiseres] in de avond van 29 augustus 2003 is ontstaan gaat de rechtbank er van uit dat Verheugt met zijn conclusie dat bij doorverwijzing naar een cardioloog op 25 augustus 2003 mogelijk eerder een diagnose van ischaemische hartziekte was gesteld, heeft bedoeld: mogelijk eerder dan in de avond van 29 augustus 2003. Uit de hiervoor weergegeven conclusies van Verheugt kan niet worden afgeleid dat [gedaagde sub 1] [eiseres] op 25 augustus 2003 met spoed naar een cardioloog had moeten verwijzen, maar tot het tegendeel kan op grond hiervan ook niet worden geconcludeerd. Dit geldt ook voor de vraag of het hartinfarct zou zijn voorkomen ingeval van een spoeddoorverwijzing naar een cardioloog, bijvoorbeeld doordat [eiseres] in dat geval al voor de avond van 29 augustus 2003 was gedotterd. Verheugt is door partijen verzocht te rapporteren over het handelen van [gedaagde sub 2] en hij is niet gespecialiseerd in de huisartsengeneeskunde. Ook de klachtencommissie heeft zich niet uitgelaten over de vraag of een spoedverwijzing geïndiceerd was en of in dat geval het hartinfarct zou zijn voorkomen (zie 2.9).

4.5. Omdat voor de beoordeling van doorslaggevend belang is of [gedaagde sub 1] [eiseres] (met spoed) had moeten doorverwijzen en op basis van de nu beschikbare gegevens niet reeds duidelijk is dat zij ook in dat geval niet tijdig zou zijn onderzocht en behandeld, heeft de rechtbank behoefte aan deskundige voorlichting op dat punt. De rechtbank is dan ook van plan een deskundigenbericht te gelasten en denkt daarbij aan een hoogleraar huisartsgeneeskunde. Deze kan bij zijn/haar onderzoek in ieder geval uitgaan van de feiten beschreven in 2.1 tot en met 2.4 van dit vonnis. Ter vaststelling van de overige door [eiseres] aangevoerde feiten en omstandigheden overweegt de rechtbank het volgende.

4.6. Volgens [eiseres] had zij al sinds begin 2003 pijn aan armen en schouder en klachten van kortademigheid en vermoeidheid, en heeft zij [gedaagde sub 1] in verband met die klachten diverse malen bezocht. [gedaagde sub 1] betwist dat [eiseres] hem al sinds begin 2003 heeft bezocht met klachten van kortademigheid en vermoeidheid en voert aan dat zij alleen in december 2000 heeft geklaagd over vermoeidheid. Volgens [gedaagde sub 1] ontving hij de eerste klacht over pijn aan de linker schouder, elleboog en hand pas op 9 juli 2003 en heeft [eiseres] tijdens de telefonische consulten op 9 en 17 juli 2003 geen klachten geuit die in verband konden worden gebracht met hartproblemen, zoals kortademigheid, chronische vermoeidheid of druk op de borst. Ter onderbouwing hiervan verwijst [gedaagde sub 1] naar het door hem overgelegde huisartsenjournaal.

4.7. De rechtbank stelt vast dat in het huisartsenjournaal niets is vermeld dat erop duidt dat [eiseres] al voor 9 juli 2003 klachten heeft geuit over pijn aan armen en schouder. Evenmin is daarin iets vermeld over klachten van (chronische) vermoeidheid sinds begin 2003 en, tot 25 augustus 2003, ook niets over kortademigheid. Terugkijkend in het huisartsenjournaal vanaf begin 2003 dateert de enige vermelding over vermoeidheid inderdaad van december 2000. [eiseres] heeft verder geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan de rechtbank reden heeft om aan te nemen dat [gedaagde sub 1] in zijn huisartsenjournaal de door haar in de periode van 1 januari 2003 tot en met 17 juli 2003 meegedeelde klachten niet volledig heeft weergegeven. In deze procedure wordt het er dan ook voor gehouden dat [eiseres] vóór 9 juli 2003 geen relevante klachten heeft geuit en de deskundige dient hiervan uit te gaan.

4.8. Met betrekking tot het consult op 25 augustus 2003 heeft [gedaagde sub 1] het volgende aangevoerd. [eiseres] was zelf met de auto naar de praktijk gekomen en had daar toen ongeveer 30 traptreden beklommen. Zij zag er niet ziek uit. Het consult duurde ongeveer 15 minuten en vond in alle rust plaats, met alle ruimte voor discussie en vragen. [eiseres] klaagde over de aanhoudende pijn in haar schouder en gaf geen klachten aan die aan hartproblemen konden worden gerelateerd, zoals pijn op de borst, vermoeidheid, overgeven of zweten. [eiseres] vertelde [gedaagde sub 1] dat bij de huisartsenpost op 23 augustus 2003 was aangenomen dat er sprake was van hyperventilatie, maar dat zij zich niet kon voorstellen dat haar klachten daardoor veroorzaakt werden. Ook vertelde zij dat het volgens de dienstdoende arts in [woonplaats 2] niet aan haar hart lag. [gedaagde sub 1] heeft tijdens dit consult geen hyperventilatie vastgesteld. [eiseres] heeft geen van deze stellingen weersproken, terwijl in het huisartsenjournaal is vermeld dat [eiseres] op 25 augustus 2003 heeft verteld dat zij zeer veel pijn had in haar linker schouder/nek, zodat van de juistheid van de in deze paragraaf weergegeven stellingen van [gedaagde sub 1] kan worden uitgegaan. Dit brengt mee dat er - ook door de deskundige - van moet worden uitgegaan dat [eiseres] op 25 augustus 2003 geen klachten van kortademigheid/benauwdheid presenteerde.

4.9. [eiseres] stelt ook dat [gedaagde sub 1] bij het consult op 25 augustus 2003 geen lichamelijk onderzoek heeft verricht. Volgens [gedaagde sub 1] heeft hij [eiseres] toen wel lichamelijk onderzocht en daarbij geconstateerd dat de spieren van haar rug, schouder en nek gespannen waren en dat er drukpijn was tussen de ribben (intercostaal). Dit vindt bevestiging in de vermelding in het huisartsenjournaal van “hypertonie nek/schouder intercostaal li” (zie 2.5), zodat de rechtbank ervan uitgaat dat [gedaagde sub 1] de door hem genoemde spierspanning en drukpijn heeft geconstateerd. Omdat [gedaagde sub 1] niet heeft gedacht aan mogelijke hartproblemen kan echter ook als vaststaand worden aangenomen dat hij geen lichamelijk onderzoek heeft verricht dat op hartproblemen gericht was.

4.10. Voordat de rechtbank overgaat tot de benoeming van een of meer deskundige(n) zal zij partijen in de gelegenheid stellen zich bij akte uit te laten de wenselijkheid van een deskundigenbericht, over het aantal en het specialisme van de te benoemen deskundige(n) en over de aan de deskundige(n) voor te leggen vragen. Indien partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige(n), dienen zij daarbij aan te geven over welke deskundige(n) zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. De rechtbank zal de zaak in verband hiermee naar de rol verwijzen.

4.11. De rechtbank is voorlopig van oordeel dat kan worden volstaan met de benoeming van één deskundige op het gebied van de huisartsengeneeskunde en dat de navolgende vragen moeten worden voorgelegd:

1) Had een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts [eiseres] op 25 augustus 2003 (met spoed) doorverwezen naar een cardioloog?
2) Indien het antwoord op vraag 1 bevestigend luidt: zou dat naar uw mening ertoe hebben geleid dat het hartinfarct van 29-30 augustus 2003 waarschijnlijk zou zijn voorkomen? Wilt u bij de beantwoording hiervan ingaan op de mate van waarschijnlijkheid?
3) Heeft u verder nog opmerkingen die naar uw mening voor de beoordeling van deze zaak van belang zijn?

4.12. Nu [eiseres] zich beroept op het rechtsgevolg van haar stelling dat [gedaagde sub 1] haar (met spoed) had moeten verwijzen naar een cardioloog rust op grond van de hoofdregel van artikel 150 Wetboek van burgerlijke rechtsvordering op haar de bewijslast van die stelling. Gelet hierop ziet de rechtbank vooralsnog geen aanleiding af te wijken van het uitgangspunt van de wet, dat het voorschot op de kosten van de deskundige(n) in beginsel door de eisende partij, dus door [eiseres], zal moeten worden gedeponeerd.

met betrekking tot [gedaagde sub 2] en VvAA:

4.13. [eiseres] betoogt dat ten gevolge van het verwijtbaar handelen van [gedaagde sub 2] sprake is van een gemiste kans op reductie van het uiteindelijke hartinfarct tot 50% en dat, indien tijdige diagnostiek door [gedaagde sub 2] zou zijn verricht, er een kans zou zijn geweest van 50% dat de uiteindelijke restgevolgen niet zouden zijn opgetreden omdat die restgevolgen in dat geval behandelbaar of in ieder geval beheersbaar zouden zijn geweest en dat [eiseres] ook in die situatie arbeid zou hebben kunnen verrichten. Op grond daarvan neemt [eiseres] het standpunt in dat [gedaagde sub 2] en VvAA naast elkaar (dus hoofdelijk) aansprakelijk zijn voor 50% van haar schade. [eiseres] baseert dit op het rapport van Verheugt van 4 oktober 2006 (zie 2.11).

4.14. [gedaagde sub 2] en VvAA betogen dat alleen [gedaagde sub 1], indien hij een beroepsfout heeft gemaakt, aansprakelijk is voor de schade van [eiseres]. In verband hiermee voeren zij aan dat [eiseres] zonder beroepsfout van [gedaagde sub 1] al voorafgaand aan 29 augustus 2003 adequaat zou zijn behandeld, als gevolg waarvan zij in de avond van 29 augustus 2003 geen contact zou hebben opgenomen met de huisartsenpost in [woonplaats], waar [gedaagde sub 2] toen werkzaam was. Subsidiair betogen [gedaagde sub 2] en VvAA dat de schade van [eiseres] slechts voor 14% in causaal verband staat tot de beroepsfout van [gedaagde sub 2] en dat haar vordering moet worden afgewezen voor zover deze het genoemde percentage te boven gaat. In verband daarmee betogen zij dat [eiseres], de fout van [gedaagde sub 2] weggedacht, op 30 augustus 2003 omstreeks 03.00 - 03.30 uur een dotterbehandeling in het LUMC zou hebben ondergaan en dat op dat moment al ongeveer 86% van de uiteindelijke beschadiging van het hart van [eiseres] zou zijn ingetreden.

4.15. De rechtbank verwerpt het primaire verweer. Voor de beoordeling van de aansprakelijkheid van [gedaagde sub 2] en VvAA jegens [eiseres] is niet relevant of het hartinfarct voorkomen had kunnen worden indien [gedaagde sub 1] geen beroepsfout had gemaakt; het komt aan op de vraag of er causaal verband bestaat tussen de fout van [gedaagde sub 2] en de schade van [eiseres] [gedaagde sub 2] heeft erkend dat hij had moeten beslissen [eiseres] zelf lichamelijk te onderzoeken. Gelet op de bevindingen van Verheugt (zie 2.11) kan worden geconcludeerd dat [gedaagde sub 2] toen heeft nagelaten onderzoek te doen op een wijze die volgens de voor zijn beroepsgroep geldende normen mag worden verwacht. Hierdoor heeft hij de diagnose acuut hartinfarct gemist, als gevolg waarvan [eiseres] niet enkele uren later maar pas laat in de ochtend van 30 augustus 2003 werd gedotterd. Het hart van [eiseres] heeft door het infarct aanzienlijke schade opgelopen. Als de schade aan het hart al volledig onafwendbaar was op het moment dat [gedaagde sub 2] werd geconsulteerd, kan deze hartbeschadiging niet geacht worden te zijn veroorzaakt door [gedaagde sub 2] en is hij niet aansprakelijk voor de schade die een gevolg is van die beschadiging van het hart. Was die schade echter op het moment dat [gedaagde sub 2] werd geconsulteerd volledig of gedeeltelijk te voorkomen geweest, dan zijn [gedaagde sub 2] en VvAA voor de daaruit voortvloeiende schade wel (eventueel slechts gedeeltelijk) aansprakelijk. Dit laatste wordt niet anders indien komt vast te staan dat ook [gedaagde sub 1] aansprakelijk is.

4.16. Het voorgaande brengt mee dat de vraag of [gedaagde sub 2] en VvAA al dan niet gedeeltelijk aansprakelijk zijn voor de schade van [eiseres] afhankelijk is van de beoordeling van hun subsidiaire verweer. Naar aanleiding daarvan overweegt de rechtbank het volgende.

4.17. Verheugt heeft vastgesteld dat [eiseres] op 29 augustus 2003 om 20.30 uur hevige pijnklachten kreeg, gepaard gaand met misselijkheid, zweten en grauw zien (zie 2.11). Partijen verschillen niet van mening over dit aanvangstijdstip, zodat ook de rechtbank daarvan uit zal gaan. Verheugt verkeerde in de veronderstelling dat [eiseres] vrijwel onmiddellijk nadat de klachten waren opgetreden, dus kort na 20.30 uur, telefonisch contact heeft opgenomen met de huisartsenpost waar [gedaagde sub 2] toen dienst had en dat zij binnen één uur een dotterbehandeling in het LUMC had kunnen ondergaan. Dit had volgens hem tot een vermindering van 50% van de infarctgrootte kunnen leiden (zie eveneens 2.11). Volgens [eiseres] heeft zij die avond omstreeks 22.30 uur telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost in [woonplaats] en werd zij omstreeks 23.30 uur door [gedaagde sub 2] teruggebeld. [gedaagde sub 2] en VvAA betogen dat [eiseres] op 19 augustus 2003 pas om 23.30 uur telefonisch contact heeft opgenomen met de doktersassistente van de huisartsenpost, dat [gedaagde sub 2] [eiseres] vervolgens heeft teruggebeld en dat dit telefoongesprek werd beëindigd om 00.03 uur (30 augustus 2003). Dit vindt steun in het huisartsenjournaal van [gedaagde sub 1] en het Edi-factbericht (zie 2.6). De rechtbank ziet geen reden om te twijfelen aan de juistheid van de door doktersassistente [X] en [gedaagde sub 2] in hun computersysteem ingevoerde tijdstippen, zodat zij er van uitgaat dat het telefoongesprek tussen [eiseres] en [gedaagde sub 2] inderdaad om 00.03 uur is afgerond.

4.18. De rechtbank gaat er voorts vanuit dat [eiseres] op 30 augustus 2003 omstreeks 00.30 in de huisartsenpost had kunnen zijn en dat [gedaagde sub 2] haar tussen dat tijdstip en omstreeks 00.45 uur had kunnen onderzoeken. Verheugt verkeerde in de veronderstelling dat destijds al de procedure was ingevoerd dat indien [gedaagde sub 2] een ambulance had laten komen, het ambulancepersoneel al ter plekke zelf een ECG had gemaakt, welke naar het LUMC zou zijn gefaxt, waarna zij vrijwel direct naar het LUMC zou zijn vervoerd voor een spoeddotterbehandeling. [gedaagde sub 2] en VvAA betogen echter terecht dat deze veronderstelling van Verheugt onjuist is, omdat voornoemde procedure pas in 2004/2005 is ingevoerd in de regio waar [eiseres] woonde. Dit blijkt uit het Mission-protocol van het LUMC op de internetsite einthoven.nl en het artikel “Tijd telt” in het tijdschrift Cicero van het LUMC van 21 januari 2005. [gedaagde sub 2] en VvAA voeren ook aan dat [eiseres] op grond van de destijds geldende procedure eerst per ambulance naar het Rijnland ziekenhuis in Leiderdorp zou zijn vervoerd, waar een ECG zou zijn gemaakt. Vervolgens zou zij per ambulance naar het LUMC zijn vervoerd waar zij om 03.00 – 03.30 uur een spoeddotterbehandeling zou hebben ondergaan. Gelet op de onderbouwing van dit tijdstip door [gedaagde sub 2] en VvAA en op de omstandigheid dat [eiseres] de door hen aangevoerde procedure niet heeft weersproken, zal ook de rechtbank van die (hypothetische) gang van zaken uitgaan. De rechtbank houdt het er dan ook voor dat [eiseres], de fout van [gedaagde sub 2] weggedacht, omstreeks 03.00 – 03.30 uur zou zijn gedotterd.

4.19. Gelet op de bevindingen van Verheugt en bij gebrek aan andere aanknopingspunten veronderstelt de rechtbank dat het hartinfarct van [eiseres] om 20.30 uur is begonnen. Indien zij om 03.00 – 03.30 uur was gedotterd, zou het hartinfarct dus 6,5 tot 7 uur hebben geduurd. [gedaagde sub 2] en VvAA betogen dat na het tijdsverloop van 6,5 – 7 uur al ongeveer 86% van de uiteindelijke beschadiging aan het hart van [eiseres] zou zijn ingetreden. [eiseres] heeft deze stelling, die door [gedaagde sub 2] en VvAA is onderbouwd met een rapport van cardioloog Bruning (zie 2.15), niet weersproken. Dat een beschadiging van het hart van [eiseres] zich in die orde van grootte zou hebben voorgedaan, de fout van [gedaagde sub 2] weggedacht, vindt ook steun in het rapport van Verheugt 4 oktober 2006. Volgens Verheugt had de infarctgrootte immers 50% minder kunnen zijn indien [eiseres] binnen één uur nadat de klachten waren opgetreden een dotterbehandeling had ondergaan (zie 2.11).

4.20. Op grond van deze omstandigheden kan niet meer dan ongeveer 14% van de beschadiging van het hart van [eiseres] aan de beroepsfout van [gedaagde sub 2] worden toegerekend. Op dit moment kan de rechtbank echter niet vaststellen welke gevolgen dit heeft voor de hoogte van de immateriële schade (smartengeld) van [eiseres] en de door haar opgevoerde materiële schadecomponenten (waaronder het verlies van arbeidsvermogen). De vorderingen van [eiseres], voor zover deze strekken tot toewijzing van een bepaald bedrag, zullen dan ook in de onderhavige procedure niet kunnen worden toegewezen. De rechtbank volgt evenmin het standpunt van [gedaagde sub 2] en VvAA, dat erop neerkomt dat de door [eiseres] gevorderde hoofdsom voor niet meer dan 14% van EUR 223.784,50 kan worden toegewezen.

4.21. Op grond van het voorgaande concludeert de rechtbank vooralsnog dat bij nog te wijzen eindvonnis voor recht kan worden verklaard dat [gedaagde sub 2] en VvAA hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de schade van [eiseres], nader op te maken bij staat, voor zover deze het gevolg is van de omstandigheid dat het hart van [eiseres] voor ongeveer 14% méér is beschadigd in vergelijking met de situatie dat [gedaagde sub 2] geen beroepsfout zou hebben gemaakt. Gelet op de verwevenheid van de tegen [gedaagde sub 2] en VvAA ingestelde vorderingen met de vorderingen op [gedaagde sub 1], zal de rechtbank echter alle beslissingen in deze zaak aanhouden.

met betrekking tot [gedaagde sub 1], [gedaagde sub 2] en VvAA:

4.22. Hetgeen de rechtbank ten aanzien van Gemeren en VvAA heeft overwogen verhindert niet dat met betrekking tot [gedaagde sub 1], afhankelijk van de uitkomst van het deskundigenonderzoek, de conclusie mogelijk is dat hij volledig aansprakelijk is voor de schade van [eiseres]. In dat geval zijn [gedaagde sub 1] enerzijds en [gedaagde sub 2] en VvAA anderzijds naast elkaar aansprakelijk, waarbij de aansprakelijkheid van [gedaagde sub 2] en VvAA niet verder kan reiken dan voor zover de schade van [eiseres] het gevolg is van een beschadiging van het hart van ongeveer 14%. LJN BO6888