RBGEL 090119 Medische aansprakelijkheid. Deskundigenbericht. Geen causaal verband tussen medische fout en herseninfarct.
- Meer over dit onderwerp:
RBGEL 090119 Medische aansprakelijkheid. Deskundigenbericht. Geen causaal verband tussen medische fout en herseninfarct.
in vervolg op rb-gelderland-011117-onzorgvuldig-handelen-huisarts-bij-herseninfarct-benoeming-neuroloog-mbt-causaal-verband
2.1.
In het tussenvonnis heeft de rechtbank in deze zaak een deskundigenbericht bevolen aangaande, kort gezegd, de vraag of het CVA dat [eiseres] op 8 juli 2010 heeft geleden en de gestelde geleden schade die daaruit zou zijn voortgevloeid (bestaande uit verminderd arbeidsvermogen, zorgkosten en immateriële schade) in causaal verband staan met het door deskundige [naam 2] vastgestelde onzorgvuldig handelen van [gedaagde sub 1] ten tijde van het huisartsconsult op 5 juli 2010. Het gaat daarbij dus kort gezegd om de vraag of een niet-onzorgvuldige behandeling door [gedaagde sub 1] een CVA had kunnen voorkomen.
2.2.
Van den Doel heeft in zijn rapport ter beantwoording van de aan hem door de rechtbank voorgelegde vragen onder andere het volgende geschreven:
1.ls het klinische beeld van mee de huisarts zich op 5 juli 2010 geconfronteerd zag naar uw oordeel kenmerkend of suggestief voor migraine, voor een TIA, een CVA of een andere diagnose?
Het beeld is niet suggestief voor een TIA, het past niet bij migraine. Er zou sprake kunnen zijn van een CVA, echter, zoals verwoord in de beschouwing, andere diagnoses zijn ook mogelijk.
2. Wat pleit er voor en wat pleit er tegen voornoemde diagnose?
Dit is door mij verwoord in de beschouwing.
3. Welke interventies of onderzoeken waren er nodig geweest om nader onderscheid te maken tussen voornoemde diagnoses?
Beeldvorming door middel van CT-scan en/of MRI, onderzoek van het bloed, onderzoek van de halsvaten, onderzoek van het hart. Dit kan in het algemeen binnen enkele dagen worden verwerkelijkt.
4.Op welke termijn zouden die interventies en of onderzoeken kunnen zijn verricht?
Dit hangt af van de Organisatie binnen een ziekenhuis en het oordeel van de behandelend neuroloog (en eventueel cardioloog).
5. Voor zover de huisarts op 5 juli 2010 geconcludeerd zou hebben tot een TIA, waaruit had haar beleid dan moeten bestaan?
De dosering Ascal had kunnen worden verhoogd en betrokkene zou zijn doorverwezen naar de TIA polikliniek. Daarvoor bestond destijds in Zevenaar blijkbaar een toegangstijd van enkele dagen.
6. Voor zover het in te stellen beleid zag op aanpassing van de antistolling die betrokkene reeds gebruikte, op welke termijn zou dit een voldoende of optimaal effect gesorteerd hebben?
Dit is niet met zekerheid aan te geven, maar een periode van minstens enkele dagen moet worden aangenomen, en naar alle waarschijnlijkheid langer. Ook moet worden bedacht dat iedere behandeling na TIA en herseninfarct na de acute fase bestaat uit risicoreductie en het risico derhalve nooit nul is.
7. Voor zover de huisarts besloten zou hebben tot overleg met een dienstdoende neuroloog op 5 juli 2010 op basis van de op dat moment ter beschikking staande gegevens, wat zouden daarvan gegeven het klinische beeld de vermoedelijke conclusies zijn geweest met betrekking tot het verder te volgen beleid?
Dit heb ik geschetst in mijn beschouwing. Ook dit is niet met zekerheid te zeggen. Uit het beleid van 8 juli 2010 kan worden afgeleid dat er dan niet direct een behandeling zou zijn ingesteld, anders dan aanpassing van de dosering van de Ascal.
8. Op welke termijn zou betrokkene, uitgaande van de professionele standaard zoals die gold in 2010, in het geval van een verwijzing door een neuroloog zijn gezien?
Dit varieerde blijkbaar in deze periode nog per ziekenhuis. In de meeste ziekenhuizen in Nederland zou betrokkene binnen 24 uur door een neuroloog zijn gezien.
9. Als de huisarts tijdens het consult van 5 juli 2010 zou hebben gehandeld op de wijze waarop een redelijk handelend redelijk bekwaam huisarts in de gegeven omstandigheden zou hebben gehandeld, zoals omschreven in het medisch expertiserapport van door partijen ingeschakelde deskundigen [naam 2], huisarts in ruste, zou er dan een CVA hebben plaatsgevonden?
Zoals in mijn beschouwing betoogd: dan zou het herseninfarct van 8 juli 2010 niet zijn voorkomen.
2.3.
Onder het kopje “Beschouwing” heeft Van den Doel overwogen:
Allereerst wens ik te benadrukken dat de klachten van betrokken die op 4 juli 2010 ontstonden de linker lichaamshelft betroffen en dus uit de rechter hersenhelft afkomstig zouden moeten zijn (voor zover er sprake was van cerebrale verschijnselen), of vanuit de hersenstam en dat het infarct van 8 juli 2010 de linker hersenhelft betrof en dus in feite onafhankelijk moet worden gezien van de klachten van 4 juli, waarbij de enige van belang zijnde vraag is of de klachten van 4 juli tot een behandeling hadden kunnen leiden die het infarct van 8 juli zou hebben voorkomen.
Betrokkene is een thans 61-jarige vrouw die op 4 juli 2010 hoofdpijnklachten krijgt waarbij zij aangeeft dat er een ritmestoornissen bestonden, atriumfibrilleren, waarvan zij vanaf 1992 al in periode last had. Hierover staan verder geen gegevens ter beschikking, behalve de gegevens door betrokkene zelf verstrekt. Betrokkene geeft aan in de jaren daarvoor instructie te hebben gekregen dan hulp te zoeken, zij doet dit echter niet. Omdat zij last blijft houden van hoofdpijn bezoekt zij de volgende ochtend de huisartspraktijk, waar zij die middag wordt gezien. Ze wordt onderzocht door de huisarts. Er wordt een ECG gemaakt. Er wordt geen bloeddruk gemeten. De huisarts vindt geen afwijkingen en concludeert dat er waarschijnlijk sprake is van migraine. De huisarts geeft aan dat betrokkene bij blijvende klachten weer contact moet opnemen. Gegevens hierover ontbreken. Betrokkene geeft aan de volgende dag de huisarts te hebben gebeld en hiervoor bewijzen te hebben. Ook dit ontbreekt bij de huidige stukken.
[ ... ]
Alles overziende waren er op dat moment dus redenen om met een neuroloog te overleggen over eventueel verder onderzoek. De huisarts geeft aan dat dit niet is gebeurd omdat zij betrokkene kende, op de hoogte was van haar sociale situatie en ook wist dat betrokkene eerder hoofdpijn klachten had gehad na een auto-ongeval. Dit mag mijns inziens echter geen rol spelen, ook niet bij beschouwing achteraf.
Bij juist handelen was er dus overlegd met een neuroloog. Als een neuroloog met een dergelijke anamnese geconfronteerd zou worden, zou niet worden gedacht aan een TIA, op grond van het bestaan van hoofdpijn, wat daarvoor ongebruikelijk is, en op grond van het feit dat er al meer dan 24 uur klachten bestonden. Idealiter zou betrokkene dan diezelfde dag of uiterlijk de dag erop in het ziekenhuis zijn onderzocht. Uit de ter beschikking staande gegevens kan dan worden opgemaakt dat er bij betrokkene geen hartritmestoornissen zouden zijn gevonden, evenmin neurologische uitvalsverschijnselen en dat bij beeldvorming van de hersenen dan geen afwijkingen zouden zijn gezien. De uitvalsverschijnselen betroffen immers de rechter hemisfeer, terwijl het infarct van 8 juli de linker hemisfeer betrof. Bij beeldvorming door middel van de MRI kon in de rechter hemisfeer geen afwijking worden aangetoond, noch op 8 juli, noch op 9 augustus 2010. Dit kan dus met zekerheid worden aangenomen.
Dit impliceert dat betrokkene dan weer naar huis zou zijn gezonden. De behandelend neuroloog zou dan voor het dilemma hebben gestaan of er verder therapeutische maatregelen genomen hadden moeten worden. Of dit zou zijn gebeurd zou hebben afgehangen van het feit of er in de opinie van de neuroloog aanwijzingen waren voor een herseninfarct, omdat bij een herseninfarct met paroxismaal atriumfibrilleren zou zijn overgegaan tot het voorschrijven van anticoagulantia. Ook hier kan weer worden geconcludeerd dat het onwaarschijnlijk is dat de neuroloog hier direct toe zou zijn overgegaan, omdat dit op donderdag 8 juli immers ook niet is gebeurd, toen betrokkene uitgesprokener verschijnselen had van geheel andere aard, die toen veel meer pasten bij een herseninfarct; zij is toen zelfs poliklinisch naar de cardioloog verwezen met een interval van 14 dagen. Dit zou bij de minder uitgesproken verschijnselen op maandag 5 juli dus zeker ook het geval zijn geweest.
In het uiterste geval zou betrokkene door de neuroloog zijn beoordeeld als hebbende een herseninfarct op maandag 9 juli, direct naar de cardioloog zijn doorverwezen en zou direct zijn gestart met sterke werkende bloedverdunnersmiddelen. Het zou echter enige dagen hebben geduurd voor hiervan een effect zou zijn uitgegaan, en dat zou dat nog alleen op de bloedstolling zijn geweest en niet onmiddellijk tot risicoreductie voor een herseninfarct hebben geleid. Ook op het moment dat de bloedverdunning ideale waarden heeft bereikt is immers niet direct de mogelijkheid tot het naar de hersenen schieten van reeds bestaande bloedpropjes verdwenen. Dit impliceert dat ook bij de snelst denkbare verwijzing en het snelst denkbare aanvullend onderzoek de verschijnselen zoals die zich hebben geopenbaard op donderdag 8 juli 2010 niet zouden zijn voorkomen. Dit kan ook worden afgeleid uit de zogenaamde CHA2DS2VASc score (ter beoordeling van het risico op het krijgen van een herseninfarcten bij patiënten met atriumfibrilleren) waaruit blijkt dat het risico bij betrokkene na zondag 4juli 2010 op het krijgen van een herseninfarct dan 3.2% zonder medicatie per jaar was. Hieruit kan worden afgeleid dat ook bij direct voorschrijven van anticoagulantia op 5 juli, gezien het trage werkingsmechanisme van deze medicatie, een herseninfarct op 8 juli niet zou zijn voorkomen.
Betrokkene geeft aan dat haar leven in ernstige mate negatief is beïnvloed door het herseninfarct. Dergelijk ernstig functieverlies kan ik als neuroloog niet verbinden aan de aard van het doorgemaakte herseninfarct. Betrokkene geeft aan in belangrijke mate door moeheidsklachten te worden gehinderd, zowel geestelijk als lichamelijk, dit kan in die mate niet worden gekoppeld aan het doorgemaakte kleine herseninfarct zoals dat bij beeldvorming wordt gezien. In hoeverre de herhaaldelijke behandelingen voor ritmestoornissen hier een rol spelen kan ik als neuroloog niet beoordelen.
2.4.
Op de vragen die partijen naar aanleiding van mijn rapportage hebben gesteld heeft Van den Doel geantwoord:
Bovenstaand rapport werd in conceptvorm naar betrokkene gezonden. Zij gaf aan geen gebruik te maken van het blokkeringrecht. Vervolgens werd het rapport naar partijen gezonden. De ontvangen reacties zijn bijgevoegd. Hierin tref ik geen argumenten aan om mijn rapport bij te stellen of te corrigeren. [ ... ]
In reactie op de visie van collega [naam 1], niet praktiserend, het volgende.
De gemelde fouten zijn in de huidige definitieve versie gecorrigeerd. Collega [naam 1] stelt terecht dat de werking van coumarinederivaten na enkele dagen kan intreden (soms duurt dit langer). Dit wil echter niet zeggen dat er dan, zoals verwoord in de beschouwing, direct een volledige risicoreductie bereikt is. De enige gegevens over risicoreductie bij atriumfibrilleren wat betreft herseninfarcten gaan over langere perioden en niet over enkele dagen. Dit nog afgezien van mijn conclusie, zoals verwoord in de beschouwing, dat bij verwijzing op 5 juli ook nog eens niet direct coumarinederivaten zouden zijn voorgeschreven Toediening van heparine en laag moleculaire heparine speelt al jaren geen rol meer in een dergelijk risicoreductie. Tenslotte: er kan wel sprake zijn van poststroke faitigue, die inderdaad onafhankelijk is van de grootte van een infarct, de klachten van betrokkene zijn echter zo uitgebreid, invaliderend en persisterend dat dit niet gemakkelijk als “ poststroke fatigue” kan worden omschreven. Het beschreven neuropsychologisch onderzoek, dat ik in mijn rapport heb vermeld, dateert daarbij van 2010. Uit de beschrijving maak ik ook nog eens op dat er geen symptoomvaliditeitstest zijn gedaan. Hoe dan ook, dit speelt geen rol in de causaliteitsvraag.
2.5.
De rechtbank komen dit deskundigenoordeel, de beantwoording van de aanvullende vragen en de door de deskundige gebezigde motivering, die inzichtelijk zijn en die mede gebaseerd zijn op diens bijzondere kennis en ervaring, overtuigend voor.
2.6.
In haar conclusie na deskundigenbericht stelt [eiseres] dat bij juist handelen van [gedaagde sub 1] overleg zou hebben plaatsgevonden met een neuroloog die dan een Poststroke Fatigue zou hebben geconstateerd, waarna direct gestart zou zijn met bijvoorbeeld antistolling. [eiseres] acht de beantwoording van vraag 7 door Van den Doel daarom niet juist en stelt dat dat de beschouwing van Van den Doel niet meer te volgen is omdat “dit onderdeel compleet ontbreekt”. De rechtbank overweegt dat de stelling van [eiseres] dat een door de huisarts op 5 of 6 juli 2010 geraadpleegde neuroloog een Poststroke Fatigue zou hebben geconstateerd niet is onderbouwd. Weliswaar heeft [eiseres] als productie een brief van medisch adviseur [naam 1], neuroloog niet praktiserend (verder: [naam 1]), overgelegd, waarin deze schrijft dat hij het bestaan van een Poststroke Fatigue bij [eiseres] aanneemt, [naam 1] schrijft echter niet dat bij [eiseres] al vóór het CVA van 8 juli 2010 een Poststroke Fatigue optrad, laat staan dat dit verschijnsel toen al bij raadpleging van een neuroloog zou zijn vastgesteld. Andere onderbouwing is niet gegeven. Voor zover [eiseres] stelt dat Van den Doel in het geheel geen aandacht heeft besteed aan eventuele Poststroke Fatigue klopt dat niet, gelet op hetgeen hij daarover heeft geschreven naar aanleiding van de vragen daarover van [eiseres] (zie rov. 2.4.). Hij schrijft echter dat het al dan niet hebben opgetreden van Poststroke Fatigue geen rol speelt in de causaliteitsvraag. Dat oordeel wordt in de brief van [naam 1] niet weersproken en is door [eiseres] ook overigens niet onderbouwd betwist.
2.7.
[eiseres] voert voorts aan dat de conclusie uit het deskundigenrapport van Van den Doel niet juist is nu daarin staat het effect van anticoagulantia “enige dagen” op zich laat wachten terwijl tussen 5 en 8 juli 2010 ook “enige dagen” zitten. De rechtbank is van oordeel dat uit het enkele gebruik van de woorden “enige dagen” niet kan worden afgeleid dat het benodigde effect ook al op 8 juli zou zijn bereikt, ook al ligt 8 juli enige dagen na 5 juli 2010. De conclusie van de deskundige is juist dat dit niet het geval zou zijn, nog daargelaten dat daarmee volgens het oordeel de deskundige de mogelijkheid van een herseninfarct daarmee nog niet zou zijn verdwenen gelet op het risico van het in de hersenen schieten van al bestaande bloedpropjes. De enige gegevens over risicoreductie bij atriumfibrilleren wat betreft herseninfarcten gaan, aldus Van den Doel, over langere perioden en niet over enkele dagen. Daarbij komt dat Van den Doel niet aannemelijk acht dat bij raadpleging van een neuroloog al direct tot toediening van anticoagulantia was overgegaan. De conclusie van de deskundige dat een herseninfarct niet zou zijn voorkomen is naar het oordeel van de rechtbank met de combinatie van bevindingen en met inachtneming van de ervaring en deskundigheid van de Van den Doel, voldoende onderbouwd en, zoals overwogen, overtuigend.
2.8.
Het vorenstaande leidt er toe dat de rechtbank op basis van het deskundigenrapport van Van den Doel van het volgende uitgaat. Als de huisarts juist had gehandeld en een neuroloog had geraadpleegd, had dit er idealiter toe geleid dat [eiseres] dezelfde dag of uiterlijk de dag erop zou zijn onderzocht in het ziekenhuis. Bij een dergelijk onderzoek zouden echter geen hartritmestoornissen of neurologische uitvalverschijnselen zijn gevonden en zouden bij beeldvorming van de hersenen geen afwijzingen zijn gezien, zodat [eiseres] dan weer naar huis zou zijn gezonden. In het uiterste geval zou dat tot doorverwijzing naar een cardioloog en het direct starten met sterk werkende bloedverdunningsmiddelen hebben geleid, maar ook dan zou het herseninfarct op 8 juli 2010 niet zijn voorkomen, omdat het effect enige tijd op zich laat wachten en bloedverdunning tot ideale waarden bovendien de mogelijkheid niet voorkomt dat reeds bestaande bloedpropjes doorschieten naar de hersenen. De conclusie is daarom dat aannemelijk is dat ook indien [gedaagde sub 1] geen fout zou hebben gemaakt het herseninfarct zou zijn opgetreden. De rechtbank komt daarom tot het oordeel dat het causaal verband tussen de fout van [gedaagde sub 1] en het CVA en de gevolgen daarvan ontbreekt.
2.9.
Nu, zoals overwogen in het tussenvonnis, dit causaal verband vereist is voor het aannemen van aansprakelijkheid van [gedaagde sub 1] voor de schade van [eiseres] zoals gevorderd, betekent het ontbreken daarvan dat de vordering dient te worden afgewezen. ECLI:NL:RBGEL:2019:1145