Miraculeus oordeel over mislukte sterilisatie Uitspraak rechter berust op verkeerde voorlichting

Miraculeus oordeel over mislukte sterilisatie Rechterlijke uitsrpaak berust op verkeerde voorlichting
Onvoldoende bewijs. Dat oordeelde het Amsterdamse gerechtshof in de zaak van een patiënte die haar ongewenste zwangerschap weet aan een verkeerd geplaatste Filshie-clip. Een analyse van de uitspraak en waarom deze niet deugt. (...)

Rechters weten dat hun oordeel bij een meningsverschil tussen deskundigen verkeerd kan zijn, maar moeten nu eenmaal beslissen en dus een keuze maken. Het hof oordeelt dat de patiënte er onvoldoende in is geslaagd te bewijzen dat de clip verkeerd was geplaatst. De Hoge Raad verwerpt het cassatieberoep van de patiënte. (...)

Restloos herstel
Ondanks het deskundigenrapport op basis waarvan de rechtbank de vordering toewees, achtte het hof de vrouw niet geslaagd in het bewijzen van een beroepsfout. Het hof heeft daarbij een aantal onderdelen in overweging genomen die pleitten voor het standpunt van het ziekenhuis. Dat luidt dat ‘een correct geplaatste goed gesloten Filshie-clip van de tuba kan afglijden met een restloos tubair herstel’. Hierbij gaat het om de volgende zaken:

1. de tekst van de Nota Sterilisatie NVOG;20
2. het geschrift van ziekenhuispartij­deskundige 1, waarin hij de zijns inziens hier meest waarschijnlijke oorzaak beschrijft, (een correct geplaatste goedgesloten Filshie-clip kan van de tuba afglijden met een restloos tubair herstel);
3. het geschrift van ziekenhuispartij­deskundige 1, waaruit blijkt dat mislukkingen ondanks goed geplaatste clips kunnen optreden;
4. het conceptartikel door het ziekenhuis in het geding gebracht;
5. het rapport van ziekenhuispartij­deskundige 2 waarin hij een conclusie trekt over de indeuking op de rechtertuba.21

Elk van deze onderdelen is, na kennisname van de deskundigenrapporten en verklaringen, voor kritiek vatbaar.

Method failure
Ad 1. In de Nota Sterilisatie van de NVOG staat: ‘Uit deze observaties wordt in ieder geval duidelijk dat een clip of ring die zich niet op de tuba bevindt, niet altijd een operator failure, maar ook een method failure kan inhouden. Indien een clip of ring niet op de tuba is gelokaliseerd en voorts blijkt dat de doorgankelijkheid van de tuba intact is en/of de tuba onbeschadigd is, zal niet met hoge mate van zekerheid gesteld kunnen worden dat er sprake is van een operator failure. Een operator failure kan derhalve alleen duidelijk worden vastgesteld indien blijkt dat de verkeerde structuur is gecoaguleerd of is voorzien van een clip of ring.’20

Deze nota is echter gedateerd en niet van toepassing op Filshie-clips.13 20 22 Ter zitting verklaarde een van de auteurs van de nota dat deze, gezien de huidige inzichten, een verkeerde indruk wekt. Oorzaak hiervan is dat in de nota geen onderscheid wordt gemaakt tussen ringen en clips.

De richtlijn Sterilisatie bij de vrouw stelt dat ‘uit diverse casuïstische mededelingen (13-15) blijkt dat een goed geappliceerde ring of clip postoperatief kan afglijden, zodat in deze gevallen, zelfs als de doorgankelijkheid van de tuba intact is en/of de tuba onbeschadigd is, niet altijd sprake hoeft te zijn van een operator failure.’23 24 Dit suggereert dat zowel een Filshie-clip als een fallopering van de tuba kan afglijden zonder deze te beschadigen. Dat is onjuist. Een intacte en doorgankelijke tuba kan wél worden aangetroffen na afglijden van een fallopering ondanks een goede applicatie, maar bij een Filshie-clip is dat ondenkbaar. Deze kan pas van de tuba afglijden als het omvatte tubafragment necrotisch is, waardoor de clip geen houvast meer heeft in het weefsel. Vanzelfsprekend toont de tuba in zo’n geval de sporen van doorgemaakte necrose. Het losspringen van een clip is wel beschreven, maar in dat geval wordt de clip open - en dus niet gesloten - teruggevonden.8

Uitgesloten
Ad 2. Het hof begrijpt uit het geschrift van partijdeskundige 1 dat ‘de clip ook kan afschuiven indien de clip bij plaatsing de tuba geheel omvatte, dat de clip vervolgens in de onmiddellijke omgeving kan komen vast te zitten en dat zulks hier zijns inziens de meest waarschijnlijke oorzaak is.’25

Deze veronderstelling achten wij uitgesloten. Het is nog nooit onomstotelijk vastgesteld dat tubastompen elkaar opzoeken en zodanig vergroeien dat het lumen doorgankelijk wordt en de tuba van buitenaf weer een normaal aspect kan vertonen.
Deze aanname getuigt van een onvoorwaardelijk geloof in de onfeilbaarheid van de operateur, maar negeert de mechanica van de Filshie-clip en de pathofysiologie van humaan necrotiserend weefsel. Zou de hypothese kloppen, dan moest er histopathologisch aantoonbaar sprake zijn van fibrose, verminderde mucosale plooivorming, stromaveranderingen en spiercellaesies en zou er daarmee bewijs zijn - dat er nu niet is.10 11 15 Geen enkele van de 19 literatuur­referenties in de vier deskundigen­rapporten ondersteunt dit echter. Filshie zelf kent evenmin wetenschappelijke bronnen die dit denkbeeld onder­bouwen.26

Knik
Ad 3. Dat mislukkingen zouden kunnen optreden in weerwil van een goed geplaatste clip, is in deze zaak onderbouwd met slechts één onderzoek.27 Dat was echter alleen bedoeld om het mislukkingspercentage vast te stellen, maar niet de oorzaak ervan. Uit het onderzoek blijkt dat 29 van de 73 mislukkingen plaatsvonden bij een ‘visueel juist geappliceerde Filshie-clip’. Dat snijdt echter geen hout: de macroscopische beoordeling kan immers bij microscopisch onderzoek onjuist blijken - en dát onderzoek werd niet vermeld.

Bij zo’n drogbeeld lijkt de clip aan de achterkant ogenschijnlijk juist geplaatst. Van voren bezien blijkt dat echter geenszins (zie afbeelding 3). Oorzaak van een dergelijke verkeerde beoordeling kan zijn dat een niet onderkende ‘knik’ in de kronkelende tuba buiten een ogenschijnlijk correct geplaatste clip valt. Die valkuil is vermijdbaar bij zorgvuldige controle van de voor- en achterzijde van de tuba.4

Theoretisch
Ad 4. Het conceptartikel dat door het ziekenhuis is ingebracht, is een nimmer gepubliceerd manuscript dat niet door vakgenoten is getoetst. De auteur heeft er zelfs ter zitting in een soort­gelijke zaak afstand van genomen.28 In die zaak beschouwde een andere kamer van hetzelfde hof, voorgelicht door diezelfde deskundigen, de mogelijkheid dat een goed gesloten juist geplaatste clip kan afglijden slechts als ‘een theoretische mogelijkheid (…), door sommigen denkbaar geacht (…), hoewel dat nog niet (wetenschappelijk) is aangetoond.’28 Het is vreemd dat dit conceptartikel in de zaak is gebruikt.

Ad 5. De conclusie van ziekenhuispartijdeskundige 2 over de indeuking op de rechtertuba is gebaseerd op de Nota Sterilisatie NVOG en het geschrift van ziekenhuispartijdeskundige 1 (ad 1 en 2), die hierboven als ‘niet van toepassing’ zijn beoordeeld.

Vernietigd
Achteraf gezien was het beter geweest als er een laparoscopische tubectomie was uitgevoerd om onweerlegbaar de oorzaak van de mislukte sterilisatie micro­scopisch vast te stellen. Vanzelfsprekend zou dit dan met informed consent van de patiënte en op atraumatische wijze moeten gebeuren, waarbij de relatie tussen clip en tuba intact blijft. De tuba had dan met behulp van seriecoupes kunnen worden onderzocht.29 Tubectomie wordt tot nu toe echter alleen geadviseerd als de mislukte sterilisatie berust op een tuboperitoneale fistel.20

Inmiddels zijn er meer voor­standers om bij hersterilisatie tot tubectomie over te gaan.28 30 Aan de hier beschreven zaak zal dat echter niets meer veranderen. Omdat sommige deskundigen zich daarbij op een onjuiste nota en richtlijn beriepen, is het hof verkeerd voorgelicht. Hierdoor kon de patiënte niet bewijzen dat de door andere deskundigen genoemde enig juiste verklaring, namelijk een foutief geplaatste Filshie-clip, de oorzaak van de mislukte sterilisatie was. Het is de vraag of het hof zonder die onjuiste voorlichting het rechtbankvonnis ook zou hebben vernietigd. Wat in ieder geval duidelijk is, is dat de Nota Sterilisatie en de richtlijn Sterilisatie bij de vrouw toe zijn aan herziening.

dr. A.T.M. Verhoeven, vrouwenarts n.p.
dr. W.M. Ankum, gynaecoloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Prof. dr. F.B. Lammes en prof. dr. J.M.W.M. Merkus gaven commentaar op het manuscript. W.M. Ankum verrichtte de hersterilisatie. De auteurs fungeren als medisch deskundige/adviseur. Medisch Contact