Rb Den Haag 010217 Mislukte sterilisatie (Essure). vlgs klachtencie was nacontrole onvoldoende, vlgs rechter geen aansprakelijkheid ziekenhuis.

Rb Den Haag 010217 Mislukte sterilisatie (Essure). vlgs klachtencie was nacontrole onvoldoende, vlgs rechter geen aansprakelijkheid ziekenhuis.

3 Het geschil
3.1.
[eiseres] vordert – samengevat – een verklaring voor recht dat het ziekenhuis op grond van een toerekenbare tekortkoming in de aan [eiseres] verleende geneeskundige zorg aansprakelijk is voor de door haar geleden en nog te lijden schade. [eiseres] vordert voorts dat het ziekenhuis wordt veroordeeld tot vergoeding van de door haar geleden en nog te lijden schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet en dat het ziekenhuis wordt veroordeeld in de proceskosten.

3.2.
Het ziekenhuis voert verweer.

3.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling
4.1.
[eiseres] stelt zich op het standpunt dat de zorg die zij tijdens en na afloop van de sterilisatie-ingreep in het ziekenhuis heeft ontvangen, onvoldoende is geweest en dat het ziekenhuis daarom aansprakelijk is voor de door haar geleden en nog te lijden schade.

Aansprakelijkheid door ziekenhuis erkend?
4.2.
[eiseres] stelt allereerst dat de aansprakelijkheid van het ziekenhuis niet ter discussie kan staan, nu deze reeds door het ziekenhuis is erkend. Zij heeft daartoe gesteld dat [A] haar na de ontdekking van de zwangerschap heeft gezegd dat zij, toen zij op de X-BOZ zag dat de rechter Essure hoger lag dan de linker, op basis van haar verslag van de tweede ingreep heeft aangenomen dat de baarmoeder van [eiseres] gekanteld is. Dit zou het hoogteverschil kunnen verklaren maar deze aanname was – naar zeggen van [eiseres] volgens [A] – achteraf bezien een inschattingsfout. Daarnaast heeft [eiseres] erop gewezen dat zowel de klachtencommissie als de Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft erkend dat de nacontrole onvoldoende is geweest. Daaruit kan, aldus nog steeds [eiseres] , de conclusie worden getrokken dat het ziekenhuis zijn aansprakelijkheid jegens [eiseres] heeft erkend. Het ziekenhuis heeft de lezing van [eiseres] bestreden.
4.3.
Ter zitting heeft [eiseres] meegedeeld dat zij meent dat sprake is van een buitengerechtelijke erkenning van aansprakelijkheid door het ziekenhuis. Met het ziekenhuis is de rechtbank van oordeel dat dit niet het geval is. De mededeling van [A] houdt niet méér of anders in dan dat zij de X-BOZ achteraf bezien onjuist heeft geïnterpreteerd. Uit deze mededeling – wat daar ook van zij – kan niet worden afgeleid dat [A] heeft erkend dat haar ten aanzien van haar handelen tijdens en na de ingreep juridisch een verwijt kan worden gemaakt. Datzelfde geldt voor de uitlatingen van de klachtencommissie en de Raad van Bestuur. Deze twee instanties hebben aan [eiseres] toegegeven dat de nacontrole na de ingreep onvoldoende is geweest. Uit die uitlatingen kan weliswaar worden afgeleid dat volgens die instanties bij de nacontrole een fout is gemaakt, maar niet dat daarmee de aansprakelijkheid van het ziekenhuis een gegeven is, en evenmin dat de vordering van [eiseres] wordt erkend.

Tekortschieten behandelend arts?
4.4.
Bij de beantwoording van de vraag of het ziekenhuis jegens [eiseres] aansprakelijk is, stelt de rechtbank het volgende voorop. Ingevolge het bepaalde in artikel 7:453 BW dient een medisch hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vaste jurisprudentie dat de hulpverlener (minimaal) die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Daarbij geldt dat indien en voor zover zich tijdens of na een operatie van een (goed geïnformeerde) patiënt complicaties voordoen die inherent zijn aan de desbetreffende ingreep, die omstandigheid op zichzelf beschouwd niet tot aansprakelijkheid van de arts (dan wel, op grond van artikel 7:446 of 7:462 BW, van het ziekenhuis) leidt.

4.5.
De rechtbank moet derhalve de vraag beantwoorden of [A] als behandelend arts van [eiseres] in de verschillende fasen van de behandeling – te weten de voorfase (informed consent), de hoofdfase (de ingreep) en de nafase (de nacontrole) – de zorgvuldigheid heeft betracht die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog in dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht (HR 9 november 1990, ECLI:NL:HR:1990:AC1103, NJ 1991/26).

Handelen voorafgaand aan ingreep
4.6.
Ten aanzien van de fase voorafgaand aan de ingreep heeft [eiseres] gesteld dat zij er niet van op de hoogte was dat deze wijze van sterilisatie, in combinatie met de in het ziekenhuis gebruikelijke wijze van nacontrole (die afweek van de landelijke standaard), onvoldoende zekerheid bood over het succes van de operatie. Hierdoor heeft het ziekenhuis gehandeld in strijd met de informatieverplichting die krachtens artikel 7:448 BW jegens [eiseres] op hem rustte. Doordat [eiseres] niet wist dat het ziekenhuis niet werkte volgens de landelijke standaard en zij geen volledig beeld had van de verschillende behandelopties, heeft zij geen toestemming voor haar behandeling gegeven in de zin van artikel 7:450 BW, aldus nog steeds [eiseres] .

4.7.
De verwijten van [eiseres] zijn gebaseerd op het uitgangspunt dat in het ziekenhuis in 2009 een afwijkende standaard gold ten aanzien van de nacontrole ten opzichte van de landelijke norm. Blijkens de toelichting van [eiseres] ter zitting stelt zij zich op het standpunt dat het protocol van het ziekenhuis aan de arts de keuze bood voor een nacontrole door middel van ofwel een X-BOZ ofwel een HSG, terwijl het landelijke voorschrift was dat altijd een HSG diende plaats te vinden.

4.8.
De rechtbank merkt allereerst op dat het protocol van het ziekenhuis ten tijde van de ingreep (zie 2.19) voorschreef dat een eerste controle diende plaats te vinden door middel van een echo, zoals het ziekenhuis heeft aangevoerd. Wanneer deze echo onvoldoende uitsluitsel bood, schreef het protocol een nadere controle voor door middel van een X-BOZ en zo nodig een HSG. Van de door [eiseres] geschetste keuzemogelijkheid was dus geen sprake.

4.9.
Bovendien is de rechtbank, met het ziekenhuis en anders dan [eiseres] , die heeft verwezen naar de rapportages van [C] (zie 2.12 ad 4 onder b) en [D] (zie 2.14 sub 3) op dit punt, van oordeel dat het protocol van het ziekenhuis ten tijde van de behandeling van [eiseres] niet afweek van de landelijke praktijk. Uit het artikel van [C] en anderen (zie 2.16), waarvan tussen partijen niet ter discussie staat dat dit het meest gezaghebbende artikel is over de gewenste wijze van nacontrole na een sterilisatie door middel van de Essure-methode, blijkt dat in 2005 werd aanbevolen een nacontrole uit te voeren door middel van een X-BOZ, maar dat volgens de schrijvers met een echo minstens zo goede resultaten behaald konden worden. In het artikel wordt dan ook aanbevolen om slechts ingeval een echo geen uitsluitsel biedt over de plaatsing van de Essure, een X-BOZ uit te voeren. Aanbevolen wordt vervolgens een HSG voor te behouden voor gevallen waarin sprake is geweest van problemen gedurende de ingreep. Het protocol van het ziekenhuis was dus in 2009 in overeenstemming met de aanbevelingen uit het artikel van [C] en anderen.

4.10.
De fabrikant van Essure schreef in 2009 voor dat de standaard nacontrole diende plaats te vinden door middel van een X-BOZ (zie 2.17). Slechts in bepaalde afwijkende situaties werd een aanvullende HSG voorgeschreven. Tot slot werd in de “User meetings” voor Essure-gebruikers geadviseerd te controleren door middel van een echo of een X-BOZ, en slechts in afwijkende situaties een nadere controle te verrichten door middel van een HSG (zie 2.18).

4.11.
Anders dan [eiseres] betoogt, was het landelijk gebruik in 2009 dus niet dat de nacontrole na een Essure-sterilisatie standaard moest plaatsvinden door middel van een HSG. Een HSG was voorbehouden aan gevallen waarin de standaard nacontrole (door middel van een echo of X-BOZ) geen uitsluitsel bood over de juiste plaatsing van de Essures, of waarin tijdens de plaatsingsprocedure problemen waren gerezen. Het protocol van het ziekenhuis sloot in zoverre aan bij het landelijk gebruik. De stellingen van [eiseres] dat het ziekenhuis haar ten onrechte niet heeft geïnformeerd over het feit dat het ziekenhuisprotocol afweek van de landelijke voorschriften, en dat daardoor geen sprake was van een “informed consent” aan de zijde van [eiseres] , falen derhalve.

4.12.
Gesteld noch gebleken is dat [A] of het ziekenhuis voorafgaand aan de procedure op andere wijze niet hebben voldaan aan de op hen rustende zorgverplichting jegens [eiseres] . Dat het ziekenhuis in de voorfase van de behandeling van [eiseres] is tekortgeschoten, is dus niet komen vast te staan.

Handelen ten tijde van ingreep
4.13.
Indien en voor zover de stellingname van [eiseres] zó moet worden begrepen dat uit de omstandigheid dat zij – ondanks de uitgevoerde sterilisatie – zwanger is geworden, volgt dat [A] is tekortgeschoten bij het uitvoeren van de sterilisatie-ingrepen, faalt deze stelling. Tussen partijen is immers niet in geschil dat geen enkele wijze van sterilisatie 100% betrouwbaar is, en dat [eiseres] daarover voorafgaand aan de ingreep door het ziekenhuis ook is geïnformeerd. De enkele omstandigheid dat [eiseres] zwanger is geworden (en dat de sterilisatie dus niet is geslaagd), brengt daarom niet zonder meer met zich dat [A] juridisch een verwijt kan worden gemaakt.

4.14.
Voor zover [eiseres] heeft gesteld dat het medisch dossier incompleet is en dat [A] door haar summiere wijze van verslaglegging onzorgvuldig heeft gehandeld, passeert de rechtbank deze stelling als onvoldoende onderbouwd. [eiseres] heeft haar verwijt ten aanzien van de verslaglegging onderbouwd door te verwijzen naar de conclusies van [D] dienaangaande (zie 2.14 sub 4). Ter zitting is komen vast te staan dat bepaalde informatie, die volgens [D] in de verslaglegging van de ingrepen ontbreekt, wel degelijk is vermeld in de aantekeningen die [A] van die ingrepen heeft gemaakt. Vervolgens heeft [eiseres] niet inzichtelijk gemaakt op welke gebieden haar medisch dossier dan wél incompleet is. De rechtbank verwerpt derhalve de stelling van [eiseres] dat het ziekenhuis niet heeft voldaan aan zijn verplichting een compleet en zorgvuldig dossier bij te houden. Hetzelfde geldt voor het op die stelling voortbouwende standpunt van [eiseres] dat het ziekenhuis niet heeft voldaan aan de op hem rustende (“verzwaarde”) stelplicht ten aanzien van de behandeling. De vraag hoe het oordeel van [D] (die eenzijdig door [eiseres] is aangezocht) zich verhoudt tot dat van de gezamenlijk benaderde deskundige [C] , die het standpunt van [D] ten aanzien van de verslaglegging klaarblijkelijk niet deelt, kan bij die stand van zaken onbesproken blijven.

Handelen na afloop van ingreep
4.15.
[eiseres] heeft ten slotte gesteld dat de nacontrole die [A] heeft uitgevoerd, niet voldoet aan de eisen die daaraan gesteld mochten worden.

4.16.
Voor zover [eiseres] ervan uitgaat dat in het ziekenhuis een andere (en lagere) standaard voor de nacontrole gold dan landelijk het geval was, geldt dat dit uitgangspunt onjuist is. De rechtbank verwijst in dit verband kortheidshalve naar hetgeen zij hiervoor overwoog in 4.9 tot en met 4.11.

4.17.
[eiseres] heeft voorts gesteld dat [A] kan worden verweten dat zij op basis van de X-BOZ, waarop was te zien dat de rechter Essure zich aanzienlijk hoger in de buikholte bevond dan de linker, heeft aangenomen dat de sterilisatie geslaagd was. Als gevolg van deze verwijtbaar onjuiste aanname, is [eiseres] de mogelijkheid van een nader onderzoek waaruit zou zijn gebleken dat de eileider nog altijd doorgankelijk was, ontnomen, zo heeft [eiseres] gesteld. Bovendien heeft [A] nagelaten de mogelijkheid van nader onderzoek aan [eiseres] voor te leggen. Het ziekenhuis heeft de stellingen van [eiseres] gemotiveerd weersproken.

4.18.
Tussen partijen is niet in geschil dat [A] de X-BOZ onjuist heeft geïnterpreteerd, omdat zij op basis van de foto (waarop was te zien dat de rechter Essure hoger lag dan de linker) heeft geconcludeerd dat de sterilisatie was geslaagd, terwijl is gebleken dat deze Essure de eileider heeft geperforeerd en elders in de buikholte van [eiseres] terecht is gekomen. Voor de vraag of het ziekenhuis aansprakelijk is tegenover [eiseres] , is evenwel niet van belang of [A] – met de kennis van nu, derhalve achteraf bezien – een inschattingsfout heeft gemaakt. Beoordeeld moet worden of [A] op het moment waarop zij de X-BOZ heeft beoordeeld een andere beoordeling heeft gemaakt dan van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Gelet op deze maatstaf is niet van belang of [A] op basis van de foto had kunnen zien dat de Essure de eileider had geperforeerd, maar of zij dat had moeten zien. De rechtbank beantwoordt deze vraag ontkennend. Daartoe is het volgende redengevend.

4.19.
De rechtbank stelt voorop dat uit de rapportage van [C] – die [eiseres] in dit verband niet heeft betwist en die ook door [D] op dit punt niet is weersproken – blijkt dat het bijzonder lastig is om op een röntgenfoto een verkeerd geplaatste Essure te herkennen, te meer omdat de meeste gynaecologen hiermee weinig ervaring hebben (zie 2.13). Anders dan [eiseres] lijkt te stellen, leidt de enkele omstandigheid dat [C] en [B] de X-BOZ van [eiseres] wél goed hebben beoordeeld, niet automatisch tot het oordeel dat dat ook van [A] had mogen worden verwacht. Tussen partijen is immers niet in geschil dat [C] en [B] beiden werkzaam zijn als trainer van Essure en dat zij meer ervaring en deskundigheid hebben in het lezen en interpreteren van röntgenfoto’s van (verkeerd) geplaatste Essures dan een redelijk bekwame gynaecoloog die de Essure gebruikt. Zij gelden dus niet als “maatman” voor de redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog, aan wiens handelen dat van [A] moet worden getoetst.

4.20.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft [A] , in aanmerking genomen de genoemde maatstaf, op basis van de X-BOZ van [eiseres] mogen oordelen dat de sterilisatie was geslaagd en mocht van haar niet worden verwacht dat zij op basis van de X-BOZ zou hebben geconcludeerd dat de Essure de rechter eileider van [eiseres] mogelijk had geperforeerd. In dit verband merkt de rechtbank allereerst op dat [A] ter zitting onweersproken heeft toegelicht dat zij niet slechts de röntgenfoto heeft beoordeeld, maar – toen zij zag dat de rechter Essure hoger lag dan de linker – ook het operatieverslag heeft geraadpleegd om de X-BOZ te interpreteren. Blijkens het operatieverslag (zie 2.3) was aan de rechterzijde sprake van een “lastige aanvliegroute”. Op basis daarvan heeft [A] aangenomen dat de baarmoeder van [eiseres] gekanteld was, wat het hoogteverschil zou kunnen verklaren. Tegen de achtergrond van de omstandigheid dat een kanteling van de baarmoeder voorkomt bij ongeveer 10% van de patiëntes, zoals [A] ter zitting eveneens onweersproken heeft opgemerkt, acht de rechtbank de aanname van [A] dat dat ook bij [eiseres] het geval was, op zichzelf gerechtvaardigd.

4.21.
Bovendien staat op basis van het operatieverslag vast dat sprake was van een snelle plaatsing van de Essure, dat [eiseres] geen pijn heeft ondervonden en geen last heeft gehad van complicaties (hetgeen ingeval van een perforatie wel voor de hand had gelegen) en dat na de plaatsing aan de rechterzijde – conform voorschrift van de fabrikant – drie windingen van de Essure zichtbaar waren. Nu derhalve ook op basis van het verloop van de ingreep geen verdenking op een perforatie bestond, kan het [A] naar het oordeel van de rechtbank juridisch niet worden verweten dat zij heeft aangenomen dat de sterilisatie was geslaagd en dat het hoogteverschil tussen de beide Essures het gevolg was van de anatomie van [eiseres] .

4.22.
Gelet op het vorenstaande kan [A] – anders dan [eiseres] stelt – niet worden verweten dat zij niet met [eiseres] heeft overlegd over eventuele mogelijke vervolgonderzoeken. Voor vervolgonderzoeken zou immers alleen aanleiding bestaan wanneer bij [A] wél twijfel bestond of had moeten bestaan over de juiste plaatsing van de Essures. Nu ten tijde van de beoordeling van een dergelijke twijfel geen sprake was en naar het oordeel van de rechtbank ook niet behoefde te zijn, hoefde de mogelijkheid van vervolgonderzoek niet ter sprake gebracht te worden. De enkele omstandigheid dat [A] de X-BOZ van [eiseres] naar aanleiding van de afwijkende positie van de rechter Essure met extra zorg (namelijk: door het raadplegen van het operatieverslag nadat zij de foto had bekeken) heeft beoordeeld, maakt het voorgaande niet anders. Gelet op de uiteindelijk door [A] getrokken conclusie dat de ingreep was geslaagd, rustte op haar geen verplichting de mogelijkheid van eventueel nader onderzoek aan [eiseres] voor te leggen.

4.23.
De slotsom is dat geen van de door [eiseres] aan [A] en het ziekenhuis gemaakte verwijten slaagt. Dat de door [eiseres] gewenste sterilisatie niet het boogde effect heeft gehad, valt zeker te betreuren. Dat [A] of het ziekenhuis daarbij, kort gezegd, een juridisch verwijtbare rol heeft gespeeld, is echter niet komen vast te staan. De rechtbank komt dan ook tot het oordeel dat de vorderingen van [eiseres] niet toewijsbaar zijn.

4.24.
[eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van het ziekenhuis worden begroot op € 1.381,00 (te weten € 613,- aan griffierecht en € 768,- aan salaris advocaat (2 punten x tarief € 384,-)). ECLI:NL:RBDHA:2017:827